UNIVERSIDAD PRIVADA FRANZ TAMAYO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA

FILIACIÓN

CAMA 5
SERVICIO Traumatología
NOMBRES Jhon Michael Huanca Zanga
SEXO Masculino
EDAD 15 años
OCUPACIÓN Estudiante
ESTADO CIVIL Soltero
NACIONALIDAD Boliviano
RELIGIÓN Católica
DIRECCIÓN com. Achacmacata – El Alto - La Paz
NFORMANTE Paciente
FECHA DE INTERNACIÓN 11/03/19
FECHA DE ELABORACION DE 15/03/19
HISTORIA CLÍNICA
EXAMINADOR Edmundo Castillo Ortega
Moises Huanca Aduviri

MOTIVO DE CONSULTA

 Dolor de hombro izquierdo.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino que acude a nuestro hospital por cuadro clínico de aproximadamente
5 días de evolución caracterizado por presentar dolor en hombro izquierdo con una
intensidad de 5/10 EVA, sin irradiaciones, misma que sede al reposo y se intensifica al
movimiento. Paciente refiere q cuadro clínico inicia posteriormente a un accidente con una
unidad motorizada de tipo lineal (moto)en la cual describe al realizar una mala maniobra se
produce una caída contusa al piso en contacto directo con hombro derecho, posterior a este
evento paciente se retira a su domicilio, en la cual presenta una limitación funcional a los
movimientos de rotación, aducción, abducción, esto a horas 20.pm motivo por el cual
acuden a centro de salud San Andres, en el cual es valorado por el personal médico y se
le administra un analgésico, motivo por el cual se decide su transferencia a la ciudad del
Alto y acuden al servicio de emergencia de nuestro hospital.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

Vivienda Favorable habita en una casa de ladrillo, cuenta

con servicio básico, pozo ciego.

Consumo de alcohol No refiere

Consumo de tabaco No refiere
Animales en casa Can
Ocupación de la madre estudiante
Ocupación del padre Fallecido
Alimentación Carbohidratos, carnes rojas, verduras

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades congénitas No refiere

Enfermedades propias de la Varicela
infancia
Quirúrgico Luxación de muñeca
Alérgicos No refiere
Hospitalizaciones: No recuerda

Medicamentos No refiere
Transfusiones No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES

Familiares maternos aparentemente sanos.

Padre fallecido aparentemente por un infarto agudo de miocardio.

Hermano mayor fallecido por accidente traumatico.

ANAMNESIS POR SISTEMAS

Cardiovascular: No refiere
Respiratorio: No refiere
Genitourinario: No refiere
Gastrointestinal No refiere
Musculo esquelético No refiere
Endocrinológico No refiere
Nervioso No refiere
EXAMEN GENERAL

Signos Vitales:

Peso: 53 kg talla: 157 cm. T: 37 *C FC: 74 l/m Pulso: 88 lpm FR: 22 R/M
PA: 120/80

Paciente en regular estado general activo, Piel y mucosas: hidratada, leve palidez, posición
en decúbito dorsal.

EXAMEN FISICO

Cabeza Normocéfalico sin presencia de lesiones, ni deformaciones.

Cara Simétrica sin lesiones externa al momento
Ojos Movimientos oculares conservados, con pupilas isocoricas foto
reactivas
Nariz piramidal
Orofaringe Adecuados.
Cavidad oral Mucosa oral hidratada no se observa lesiones a nivel de la mucosa
Cuello Sin alteraciones, Pulsos carotideos normales, Yugulares sin
alteraciones, Tiroides no palpable.

Tórax Simétrico con movimientos respiratorios conservados

Pulmones No valorado
Corazón Rítmicos normo fonético sin soplos
Abdomen Plano, ombligo umbilicado, depresible e indoloro a la palpación
Genito – urinario No valorado.

Extremidades Se observa férula en región de hombro izquierdo. tono y trofismo

conservado en extremidades inferiores, movimientos de
articulaciones de codo muñeca y dedos conservados
Sistema motor:

 Tono muscular: Conservado

 Fuerza muscular: según escala de Daniels
 Segmento  Derecho Izquierdo
 Brazo  5/5  No valorado
 Antebrazo  5/5  No valorado
 Mano  4/5  No valorado
 Muslo  5/5  5/5
 Pierna  5/5  5/5

 Reflejos osteotendinosos: presentes y simétricos.

Sistema nervioso:
Funciones cerebrales superiores:

Conciencia Vigil
Lenguaje Espontaneo, fluido sin parafasias, obedece ordenes
Praxia Adecuada
Gnocia adecuada
Memoria Conservada
inteligencia Adecuada para grado de instrucción

Sistema sensitivo:

 Sensibilidad superficial: conservada

 Sensibilidad profunda: Conservada

Sistema vestíbulo – cerebeloso:

 Conservada, sin ataxia, sin dismetría.

Marcha:

 No valorable.

Signos meníngeos:

 Negativos.