SUMARRY INDUCTION AND DISTRIBUTION PPE

Lokasi Kerja / Workplace : Garawangi and Sunyaragi (CP-12)

Tahun / Year : 2014

Alat Pelindung Diri / Personal Protective Equipment

NO Safety Nama Divisi
Num Induction Name Division Ear Plug/ Coverall/ Safety
Helmet Googles
Muff
Masker
Vest
Gloves
Shoes Etc Remark

1 19/09/14 Miskiran Penyelidikan Tanah √ √ √

2 19/09/14 Anang Penyelidikan Tanah √ √ √
3 19/09/14 Mukri Penyelidikan Tanah √ √ √
4 19/09/14 Suryana Anggar Kusuma Soil Resistivity √ √ √
5 19/09/14 Saepudin Soil Resistivity √ √ √
6 19/09/14 Agus Penyelidikan Tanah √ √ √
7 19/09/14 Asep Irawan Topography √ √ √
8 19/09/14 Uci Sanusi Topography √ √
9 19/09/14 Ade karna Topography √ √ √
10 19/09/14 Erik Pebriana Topography √ √ √
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Acknowledge by,

(……………………………)
 No Dok :
Revisi : 0

PERNYATAAN PENERIMAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Statement of Acceptance of Personal Protective Equipment (PPE)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

The undersigned with information below :

Nama / Name :
Jabatan / Occupation :
Departemen / Department :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya telah menerima APD dengan rincian sebagai berikut :
Herewith stated that I have received and accepted the following PPE :

Alat Pelindung Diri (APD)

Nomor Number Personal Protective Equipment
(PPE)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dengan ini saya bersedia menjaga APD tersebut dari kerusakan dan kehilangan.
Jika terjadi kehilangan, saya bersedia mengganti APD tersebut, dengan kualitas yang sama.

The undersigned agree to keep and secure the assigned PPE from any damage or loss.
If such events occurred, the undersigned hereby, is responsible to replace the respective items.

……………,2019
Saya yang menyatakan, Diketahui oleh,
Undersigned, Acknowledge by,

(……………..……....) (HSE DEPARTEMENT)

 STOK ALAT PELINDUNG DIRI (APD) GARAWANGI CP-12

NO PERALATAN SAFETY JUMLAH TOTAL YANG DIPAKAI PERSEDIAAN (SISA)

1 Safety Helmet Biru 29 Ea
2 Safety Helmet Putih 15Ea
3 Safety Googles 30 ea
4 Ear Plug/ Muf 30ea
5 Masker 36ea
6 Coverall 100ea 2ea 98ea
7 Hand Gloves. 20lsn
8 Boot Safety 30 Ea
9 Safety Shoes
10 Barricade
11 Apar
 SAFETY BOOTS
Ukuran Jmlah Total Yg Dipakai Persediaan
40 10
41 10
42 10

Coverall (Fire Protection)

Ukuran Jmlah Total Yg Dipakai Persediaan
S
M
L 2
XL