PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

FISIOPATOLOGÍA

Definición:
Afección que se produce a consecuencia de un impacto físico en la bóveda craneal con
una gravedad determinada, la cual puede ir desde una simple contusión sin afección
neurológica hasta el coma o el estado vegetativo. (1)
Los traumatismos se suelen producir directamente en el cráneo, provocando así una
lesión primaria (contusión cerebral, fisura, fractura, etc.) que genera una lesión focal,
localizada en un territorio determinado (forma menos frecuente) o bien, al mismo
tiempo, lesiones difusas debidas a las fuerzas de aceleración, compresión cizallamiento
o rotación. Estas lesiones afectaran a la masa cerebral, así como a las estructuras
neuronales y vasculares. Se considerarán leves si no hay pérdida de la conciencia, pero
cuando la hay, o cuando hay lesiones múltiples, pueden producirse importantes
complicaciones e incluso la muerte. Como consecuencia de esta afección inicial pueden
aparecer lesiones secundarias que suponen un agravamiento del cuadro con pérdida
adicional de neuronas debido a la hipoxia, isquemia, edema, presión intracraneal y
alteraciones de la barrera hematoencefálica, que se manifiestan horas o días después
del traumatismo. (2)
El daño axonal difuso (DAD), es el mecanismo más común producido por la
desaceleración súbita del encéfalo; consiste en la destrucción de estructuras a lo largo
del eje encefálico, especialmente axones y pequeños vasos. El daño axonal produce
fallas del trasporte axonal que causa edema y en ocasiones lisis del axón con
degeneración waleriana; ello libera neurotransmisores que son factores de lesión
celular adicional. El DAD, parece ser el responsable de las deficiencias de atención y
desempeño motor en casos de traume craneoencefálico leve. En el Trauma
craneoencefálico severo hay desconexión, degeneración y pérdida de la integridad
anatómica y funcional cerebral. Las contusiones corticales focales producen más
deficiencias funcionales a largo plazo que las fracturas lineales o los hematomas extra-
axiales.

Etiología:
 Accidentes automovilísticos
 Accidentes laborales
 Caídas
 Agresiones físicas
 Práctica de deportes de contacto

Cuadro Clínico
Síntomas
Cada paciente un trauma craneoencefálico (TCE) presenta una sintomatología propia
debido a las múltiples combinaciones de déficit que suelen aparecer en este tipo de
lesiones. Por tanto, pueden resultar afectados los sistemas motor, sensitivo, etc., y al
mismo tiempo puede haber alteraciones cognitivas, conductuales y emocionales.
Los signos y síntomas más característicos en los traumatismos craneoencefálicos son
las lesiones físicas en la cabeza:
 Cuero Cabelludo.
 Cráneo.
 Tejido cerebral.
Además, los daños cerebrales o en el tejido nervioso podrán producirse en el momento
del impacto o desarrollarse posteriormente. Algunas de las lesiones físicas
consecuentes al traumatismo craneoencefálico son:
 Sangrado superficial en el cuero cabelludo.
 Hematoma en la superficie del cuero cabelludo.
 Acumulación de sangre en áreas intracraneales e intracerebrales.
 Interrupción del flujo sanguíneo y de oxígeno en áreas intracerabrales.
 Desarrollo de coágulos sanguíneos.
 Fractura craneal con posible hundimiento de regiones óseas.
 Fractura de las capas meníngeas.
  Conmoción o concusión cerebral: choque violento del cerebro contra las paredes
del cráneo debido a un trauma externo.
 Laceración y/o desgarro del tejido cerebral.
 Edema cerebral (acumulación de líquido en áreas encefálicas).
 Hipertensión intracraneal (incremento de la presión sanguínea).
 Infección encefálica, hidrocefalia, episodios convulsivos, etc.

Además de estos signos que son evidentes en el momento del impacto o trauma,
existen los traumatismos craneoencefálicos pueden tener importantes consecuencias
físicas u neurológicas. A pesar de que el curso clínico es bastante heterogéneo, se han
identificado un conjunto de síntomas que aparecen de forma frecuente inmediatamente
después del evento traumático o unos días más tarde.

Específicamente, en función de la gravedad de la lesión traumática podremos distinguir

diversos síntomas:

Traumatismo Craneoencefálico Leve

Los signos y síntomas relacionados con el traumatismo craneoencefálico leve podrán
afectar al área física, sensorial y cognitiva.

a) Síntomas Físicos
 Alteración del nivel de conciencia: pérdida de conciencia, aturdimiento,
confusión, desorientación temporo-espacial, etc.
 Dolor de cabeza.
 Fatiga, cansancio o somnolencia.
 Mareo, pérdida de equilibrio.
 Náuseas, vómitos.

b) Síntomas Sensoriales
 Visión borrosa o doble.
 Zumbido auditivo.
  Sensibilidad lumínica y auditiva.
 Cambios en la percepción de los sabores u olores.

c) Síntomas Cognitivos y Neuropsiquiátricos

 Problemas de concentración y atención.
 Déficits de memoria.
 Cambios de humor.
 Sensación de ansiedad

Traumatismo Craneoencefálico Moderado-Severo

En el caso de los signos y síntomas relacionados con el traumatismo craneoencefálico
moderado-severo, afectarán principalmente al área física y/o cognitiva y podrán incluir
todos aquellos relacionados con el traumatismo craneoencefálico leve.

a. Síntomas Físicos
 Alteración del nivel de conciencia: pérdida de conciencia, aturdimiento,
confusión, desorientación temporo-espacial, etc.
 Episodios convulsivos.
 Dilatación pupilar.
 Presencia sustancia líquida en oídios y/o nariz.
 Debilidad y entumecimiento de las extremidades superiores e inferiores.
 Náuseas y vómitos recurrentes.

b. Síntomas Cognitivos Y Neuropsiquiátricos

 Estado de confusión profundo.
 Agitación, agresividad.
 Patrones de comportamientos anormales.
 Déficits lingüísticos.

DIAGNÓSTICO
El protocolo de diagnóstico para pacientes con trauma craneoencefálico debe incluir lo
siguiente:
 Evaluación Clínica: la vigilancia del estado de conciencia es importante, sobre
todo en los casos que requieren abordaje quirúrgico donde los estudios
radiológicos no son contundentes.
 Historia Clínica: en el caso de TCE es conveniente recabar datos desde el
momento en que ocurrió el suceso, hora, tiempo transcurrido entre la misma y el
ingreso a emergencias, si el paciente pudo comunicarse en algún momento, si
recibió atención médica previa y algún tipo de medicación.
 Anamnesis: el primer dato a recabar es si el hecho fue por un accidente o
consecuencia de un síncope, crisis convulsiva u otras causas. Al paciente o
algún testigo capaz de relatar todos los hechos, consultar si ¿Hubo pérdida del
conocimiento?, ¿Cuánto tiempo?, ¿Ha padecido de vómitos y/o cefalea desde el
accidente?, ¿ingerido algún medicamento o bebida alcohólica?
 Signos Vitales: alteraciones en la presión arterial, patrón respiratorio y pulso,
pueden ser indicadores de compromiso intracraneal.
 Valoración Neurológica: evaluación de la piel en la región del cráneo en
búsqueda de desgarros en el cuero cabelludo o signos de fractura,
determinación del estado de conciencia por medio de la escala de Glasgow,
importante para determinar la clasificación entre leve, moderado y severo
(grados I, II y III respectivamente). Cabe tomar en cuenta que dicha evaluación
pierde validez si el paciente ha consumido alcohol o drogas. Evaluación de pares
craneales, habla, evaluación motora.
 Evaluación radiológica en región de columna vertical y cráneo.
 Tomografía axial computarizada
 Resonancia magnética
 Angiografía Cerebral

Pronóstico
Los pacientes que sobreviven a un TCE con frecuencia presentan una variedad de
secuelas cognitivas, conductuales y/o físicas. El tipo y severidad de las mismas están
en función de la gravedad del traumatismo, de la localización de las lesiones focales, de
la edad del paciente y, como sugieren estudios recientes, de la susceptibilidad genética
a los efectos de la lesión cerebral traumática. Una puntuación inicial baja en la ECG, la
presencia de pupilas no reactivas, una mayor duración de la amnesia postraumática y
del coma y una mayor edad son todos ellos factores pronósticos relevantes que se han
relacionado con un peor resultado tras el traumatismo
Los factores clínicos adicionales que intervienen en el pronóstico de un TCE son:
 Enfermedades sistémicas asociadas previas al TCE
 Lesiones intracraneales con efecto de masa
 Disfunción respiratoria, cardio circulatoria o metabólica cerebral consecuentes al
TCE
 Estado clínico neurológico
 Presión intracraneana

Evaluaciones en Terapia Física

 Test de Glasgow
 Escala de Espasticidadde ASHWORTH
 Evaluación lóbulos pulmonares
 Fuerza muscular diafragmática y de expansión pulmonar
 Reflejo adultos miembros superior e inferior
 Evaluación pares craneales
 Prueba para deglución
 Escalaconductual Behavioral Pain Scale (BPS)
 Evaluación postural estática
ÁRBOL DE PROBLEMAS

• impacto en la bóveda craneana

causa

• lesion en masa encéfalica, estructuras vasculares y axonales

problema • hipoxia, isquemia, edema, aumento de presión intracraneana

•deficits fisicos, neuropsicilógicos, conductuales,

•alteraciones musculo esqueléticas
•alteraciones de equilibrio y coordinacion
•alteraciones de deglución
efecto •efectos mecánicos en piel y tejido subcutáneo
•alteraciones en la función respiratoria

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
Trauma Craneoencefálico Grado III

Objetivo General:
 Prevenir deformaciones articulares y úlceras por presión

Objetivos Específicos:
 Alineación de lossegmentoscorporales
 Promoción de higiene postural adecuada
 Mejorar rangos articulares
 Normalizar el tono muscular
 Promover procesos respiratorios adecuados
 Facilitar control cefálico y de tronco
 ABORDAJE TERAPÉUTICO
Método: Terapia Respiratoria
Técnica: Cambios Posturales
Beneficios: eliminar acortamientos músculotendinosos, relajar musculatura
contracturada, e hipertónica, así como a activar la hipotónica y restaurar la amplitud de
movimiento articular.
Aplicación: realizar cambios posturales cada dos horas, tomando en cuenta aspectos
relevantes en la piel del paciente, especialmente aquellas áreas a padecer úlceras por
presión, colocando extremidades en posturas funcionales. Promoviendo posiciones en
decúbito supino, lateral, decúbito ¾ dorsal, ¼ ventral.

Técnica: drenaje postural, percusión.

Beneficios: movilizar y evacuar secreciones mucosas pulmonares, evitando infecciones
respiratorias.
Aplicación de la Técnica: se requiere de un conocimiento operativo del equipo de
oxigeno terapia y humidificación de los respiradores mecánicos.
Las posturas de drenaje no son toleradas por los pacientes intubados, por lo que deben
adaptarse de acuerdo a las necesidades tras la aplicación de broncodilatadores que
faciliten la técnica. La percusión se realizara en las áreas donde previamente se
detectaron secreciones por medio de auscultación.

Método: Cinesiterapia
Método: Pasivo – asistido y estiramientos
Beneficios de los estiramientos: ayudan a reducir la tensión muscular y relajar los
segmentos corporales, evitan rigidez y contracturas articulares, promueven retorno
venoso adecuado.
Beneficios cinesiterapia: mejora el tono y actividad neuromuscular, mantiene la longitud
y flexibilidad muscular, evitando retracciones y acortamientos. Activación sensitiva de
los receptores de las cápsulas articulares y ligamentos. Favorece el retorno venoso,
aumento de frecuencia cardíaca por medio del estímulo del sistema nervioso
vegetativo. En tórax favorece la función respiratoria y mejora la ventilación pulmonar.
Aplicación: Paciente en decúbito supino, realizar movimientos rectilíneos tomando en
cuenta deformidades y limitaciones del paciente, desde miembros superiores a
inferiores, realizando apoyo pasivo al finalizar la trayectoria de movimiento. Dos series
de ocho movimientos cada una, cinco veces a la semana.
Aplicación estiramientos: en acompañamiento a ejercicios rectilíneos y previo a su
aplicación se sugiere realizarlos en los flexores de cadera y de rodilla, hombro codo y
manos. Realizando maniobras de estiramientos sostenidos durante al menos 6
segundos en los músculos indicados.

Método: Masoterapia
Técnica: neuromuscular y relajante
Beneficios: influye positivamente sobre las funciones: respiratoria, digestiva, circulatoria,
reguladora del equilibrio térmico y recambio orgánico. Efectos mecánicos sobre el dolor,
reflejos, músculos, piel y tejido subcutáneo.
Aplicación: Paciente en decúbito supino o lateral según área a tratar, realizar técnica a
elección de manera superficial en espalda, abdomen, miembros superiores e inferiores.
Tres sesiones por semana, duración aproximada de 15 minutos alternando área por día
y en combinación con ejercicios de cinesiterapia.
 Trauma de Craneoencefálico en Niño

Definición

Traumatismo craneoencefálico (TCE) cualquier alteración física o funcional producida

por fuerzas mecánicas que actúan sobre el encéfalo o alguna de sus cubiertas.

Epidemiología

Las causas de los traumatismos están ligadas a la edad de los sujetos que los sufren.
Las caídas constituyen el mecanismo etiológico más frecuente. Los accidentes de
tráfico son la segunda causa en frecuencia, pero ocupan el primer lugar en lesiones
graves y fallecimientos. El maltrato es una causa de TCE potencialmente grave, que
afecta con mayor frecuencia a los menores de dos años. Aunque su incidencia es
incierta, se ha estimado que la mitad de los TCE que producen la muerte o secuelas
irreversibles en lactantes son secundarios a daño intencional.

Etiología

 Accidentes automovilísticos
 Accidentes laborales
 Caídas
 Agresiones físicas
 Práctica de deportes de contacto
Fisiopatología

Los pacientes pediátricos presentan con mayor frecuencia lesión intracraneal, en

especial cuanto menor es la edad del paciente. Esta mayor susceptibilidad de los niños
ante los TCE se debe a una superficie craneal proporcionalmente mayor, una
musculatura cervical relativamente débil, un plano óseo más fino y deformable, y un
mayor contenido de agua y menor de mielina, lo que origina daño axonal difuso en los
accidentes de aceleración y desaceleración.
Un TCE genera distintos tipos de daño cerebral según su mecanismo y momento de
aparición. Esta diferenciación ha de ser considerada en el manejo diagnóstico y
terapéutico del paciente:

– Daño cerebral primario. Se produce en el momento del impacto, a consecuencia del

traumatismo directo sobre el cerebro, o por las fuerzas de aceleración o desaceleración
en la substancia blanca. Incluyen la laceración y contusión cerebral y las disrupciones
vasculares y neuronales. Una vez producidas estas lesiones, son difícilmente
modificables por la intervención terapéutica.

– Daño cerebral secundario. Resulta de los procesos intracraneales y sistémicos que

acontecen como reacción a la lesión primaria, y contribuyen al daño y muerte neuronal.
A nivel intracraneal pueden aparecer edema cerebral, hemorragias intracraneales
(axiales o extraxiales), convulsiones, etc., con un intervalo variable de tiempo desde el
traumatismo. A nivel sistémico, debido a la lesión cerebral primaria u otras lesiones
asociadas, se pueden producir alteraciones que comprometen aún más la perfusión
neuronal, como hipotensión arterial, hipoxemia, hipercapnia o anemia. El daño cerebral
secundario, a diferencia del primario, es potencialmente tratable y en su mayoría
anticipable.

Manifestaciones Clínicas
La mayoría de los traumatismos no producen daño cerebral y cursan con ausencia de
síntomas o signos exploratorios. Los distintos tipos de daño cerebral pueden
correlacionarse con una serie de manifestaciones clínicas. Apartir de los dos años los
hallazgos físicos y los síntomas sugerentes de lesión intracraneal han demostrado tener
un valor predictivo positivo de lesión intracraneal similar al de los adultos (nivel de
evidencia B). Estas manifestaciones son las siguientes:

– Alteraciones de la consciencia. La pérdida de consciencia inmediata al traumatismo

es relativamente frecuente, y sólo ha demostrado ser un factor de riesgo independiente
si su duración supera los 5 minutos. Sin embargo las variaciones del nivel de
consciencia en el medio sanitario son el mejor indicador de la intensidad del
traumatismo y de la función general del cerebro.

– Alteración de las funciones vitales. Con relativa frecuencia, en los momentos

iniciales de los TCE se producen alteraciones transitorias de la frecuencia cardiaca y la
tensión arterial, que se normalizan en un corto espacio de tiempo. Estas
manifestaciones pueden ser desencadenadas por una reacción vagal, que suele
acompañarse de vómitos, cefalea y obnubilación leve, que mejoran paulatinamente.
Pasado este primer momento, las alteraciones del ritmo cardiaco, la tensión arterial o la
frecuencia respiratoria deben considerarse como un motivo de alarma.

– Particularidades clínicas de los menores de dos años. Los lactantes constituyen

un grupo de particular riesgo de lesión intracraneal. En ocasiones, la forma de
presentación de las lesiones cerebrales significativas puede ser sutil, con ausencia de
los signos o síntomas de alarma neurológica. Como en los demás grupos de edad, los
lactantes presentan alto riesgo de lesión intracraneal ante la presencia de alteración del
nivel de consciencia y focalidad neurológica. Además, en menores de 2 años la fractura
de cráneo se ha mostrado como un factor de riesgo independiente de lesión
intracraneal. A su vez se ha establecido la asociación entre la presencia de
cefalohematoma y de fractura craneal.

Traumatismo Craneoencefálico Leve

Los signos y síntomas relacionados con el traumatismo craneoencefálico leve podrán
afectar al área física, sensorial y cognitiva.

Síntomas Físicos

 Alteración del nivel de conciencia: pérdida de conciencia, aturdimiento,

confusión, desorientación temporo-espacial, etc.

 Dolor de cabeza.
  Fatiga, cansancio o somnolencia.

 Mareo, pérdida de equilibrio.

 Náuseas, vómitos.

Síntomas Sensoriales

 Visión borrosa o doble.

 Zumbido auditivo.

 Sensibilidad lumínica y auditiva.

 Cambios en la percepción de los sabores u olores.

Síntomas Cognitivos y Neuropsiquiátricos

 Problemas de concentración y atención.

 Déficits de memoria.

 Cambios de humor.

 Sensación de ansiedad

Traumatismo Craneoencefálico Moderado-Severo

En el caso de los signos y síntomas relacionados con el traumatismo craneoencefálico
moderado-severo, afectarán principalmente al área física y/o cognitiva y podrán incluir
todos aquellos relacionados con el traumatismo craneoencefálico leve.

Síntomas Físicos

 Alteración del nivel de conciencia: pérdida de conciencia, aturdimiento,

confusión, desorientación temporo-espacial, etc.
  Episodios convulsivos.

 Dilatación pupilar.

 Presencia sustancia líquida en oídios y/o nariz.

 Debilidad y entumecimiento de las extremidades superiores e inferiores.

 Náuseas y vómitos recurrentes.

Síntomas Cognitivos Y Neuropsiquiátricos

 Estado de confusión profundo.

 Agitación, agresividad.

 Patrones de comportamientos anormales.

 Déficits lingüísticos.

Listado de Evaluaciones.

 Fuerza muscular con escala de Daniels y Daniels modificada

 Balance muscular del niño y del lactante

 Goniometria

 Dermatomas

 Miotomas

 Reflejos arcaicos y reacciones de maduración

 Gross motor function measure GMFM

 Evaluación postural estática EPE

 Marcha en ambulatorio
 Tinetti

 Test de Romber

 Dolor

 Escala de tono Ashwort y Ashwort modificada

 Prueba muscular extraocular

 Prueba muscular de la boca y de la cara

 Prueba muscular de la masticación

 Prueba de los músculos de la lengua

 Test de Glasgow

 Evaluacion de traslados bajos y altos

 Árbol de problemas

• impacto en la bóveda craneana

causa

• lesion en masa encéfalica, estructuras vasculares y axonales

• hipoxia, isquemia, edema, aumento de presión intracraneana
problema

• deficits fisicos, neuropsicilógicos, conductuales,

• alteraciones musculo esqueléticas
• alteraciones de equilibrio y coordinacion
• alteraciones de deglución
efecto • efectos mecánicos en piel y tejido subcutáneo
• alteraciones en la función respiratoria

Objetivo General
Evitar complicaciones neuromúsculo-esqueléticas

Objetivos Específicos
 Normalizar el tono muscular.
 Mejorar los rangos articulares.
 Facilitar el control cefálico y del tronco.
 Adaptación del paciente a la verticalización pasiva.
 Mantener la higiene postural.
 Prevenir deformaciones articulares.
 Facilitación de reacciones de enderezamiento, apoyo y equilibrio en sedestación
y bipedestación
 Facilitación del paso a bipedestación y transferencias de cargas
 Reeducación de la marcha
 Tratamiento TCE grado I en niño

Método de tratamiento: Hidroterapia.

Técnica: Relajación.

Tiempo: 30 minutos a 45 minutos.

Ejecución:

POSICIÓN HORIZONTAL:

- Supino: De pie, por detrás de la cabeza del niño, las manos agarrando desde los
hombros hasta la escapula, conseguir la atención del paciente e intentar y lograr el
contacto ocular, cuando él bebe mire hacia arriba se estimulará la extensión. Añadir
facilitación neuromuscular, para aumentar el movimiento con movimientos rectilíneos en
miembros inferiores y superiores.

De pie, mirando al niño, una mano sujeta la cabeza, el otro brazo sujeta la parte alta de
los muslos, desde la posición horizontal levantar al bebe un poco hacia la posición de
sentado. Al principio del movimiento él paciente puede intentar empujar la cabeza hacia
atrás, permanecer en este punto durante unos segundos o hasta que la presión cese,
repetir varias veces.

-Sumersión:

Cuando él paciente está sumergido en posición horizontal levantará su cabeza

utilizando los músculos extensores, es capaz de hacerlo gracias a la reducción del peso
de la cabeza dentro del agua.

POSICION VERTICAL: La mayoría del trabajo se realizara en esta posición:

Sujetar bajo las axilas, de frente al niño, los hombros al nivel del agua, intentar
mantener la posición en la cual el niño sostenga la cabeza alineada, nos movemos
lentamente hacia atrás, el niño obtendrá la estimulación vestibular de movimiento hacia
delante y activará los extensores del cuello y extremidades superiores. También se
realizaran movimientos hacia atrás y hacia los lados.
Moviendo al niño hacia arriba y hacia abajo: sujetar al niño, con el agua por encima de
los hombros, subir al niño unos 10 cm. Y bajarlo de nuevo, aumentar la velocidad
lentamente.

Resultados esperados: Relajación y aumentar la amplitud articular.

Método: Terapia respiratoria

Técnica: Drenaje postural:

Tiempo: 5 minutos.

Adoptando diferentes posturas, facilita a la expulsión de líquidos y mucosidades de los

pulmones. En lactantes los cambios posturales se realizan en el regazo del adulto y en
los niños mayores se emplean almohadas. El drenaje postural se puede hacer en
diferentes posiciones: sedente. Decúbito supino, prono o lateral. Es recomendable
realizar esta técnica en los momentos en que el estómago esté más vacío, por ejemplo
antes de comer o tras la digestión.

Técnica: Percusión torácica:

Tiempo: 5 minutos.

La percusión ayuda a disminuir el espesor de las secreciones. Se trata de un golpeteo

repetido con la punta de los dedos en lactantes, la mano hueca en niños mayores. Se
debe escuchar un sonido hueco, sin que produzca dolor. Se puede combinar con la
percusión torácica y con el drenaje postural.

Técnica: Vibración torácica:

Tiempo: 5 minutos.

Se aplica una mano plana sobre el tórax del niño, sin despegarla se sigue la respiración
y se genera una leve vibración durante la espiración (expulsión del aire).

Técnica: Tos provocada:

Tiempo: 3 minutos.
El objetivo de la tos provocada es disminuir la acumulación de secreciones. Se provoca
la tos aplicando una suave presión en la parte inferior de la tráquea al final de la
inspiración (inhalación del aire), la otra mano se coloca en la zona abdominal del niño,
si el niño puede colaborar se le pide que intente toses a la vez que el profesional ejerce
la presión.

Técnica: Cambios posturales

Tiempo: A cada 2 horas.

Puede ser necesario disminuir o aumentar el tiempo en algunas posiciones, pero no las
prolongaremos más de tres horas. Es necesario vigilar el estado de la piel en cada
cambio de posición, especialmente en las zonas con más predisposición a aparecer
úlceras o heridas por presión. Se puede colocar al niño boca arriba o de lado hacia la
izquierda y hacia la derecha.

Volteos pasivos

Se realizan moviendo al niño a su derecha y a su izquierda, para que gire en la cama.

Si el niño es consciente, se le puede pedir que colabore, de esta manera irá
aprendiendo y practicando los volteos. Es recomendable ir alternando los lados hacia
los que se gira para que el niño aprenda a ir hacia ambos lados por igual.

Resultados a esperar: Liberación pulmonar de líquidos en el tracto respiratorio para

mejorar la función ventilatoria.

Método: Cineciterapia
Técnica: Cinesiterapia pasiva de M.I.

Tiempo: 20 minutos

- Movilizaciones pasivas de cadera.

- Movilizaciones pasivas de rodilla.

- Movilización de rótula: ascenso-descenso, lateralizaciones

Ejecución: Paciente en decúbito supino sobre una camilla, se realizará movilizaciones
pasivas de cadera y rodilla así como rótula en ascenso, descenso y lateralizaciones
hasta llegar a la articulación del tobillo.

Técnica: Cinesiterapia activa y activa-asistida de cadera y rodilla.

Tiempo: 20 minutos

Ejecución:

- Movimiento activo-selectivo de la cintura pélvica hacia la extensión de cadera:

pedimos al paciente que eleve la pelvis, manteniendo la posición 10 segundos,
incluyendo detenciones del movimiento en el recorrido medio y realizando descansos.
De esta forma se produce una activación de los glúteos y de los músculos abdominales
por una contracción en dirección craneal.

- Movilización activa y activo-asistida de tobillo y pie, a partir de la colocación de una

cuña bajo ambos pies para corregir el equinismo si en dado caso presenta, incidiendo
en los últimos grados de flexión dorsal y eversión.

- Estimulación del pie con ayuda de un cepillo: Para facilitar la flexión dorsal, pasamos
cuidadosamente un cepillo suave sobre los dedos del pie, desde el dedo pequeño en
dirección al dedo gordo a lo largo del extremo de sus falanges. Esto estimula la
extensión del pie, como el músculo tibial anterior. Esta estimulación se debe realizar
con especial atención a la aparición de reacciones asociadas en el dedo gordo, señal
que marcaría el límite de la estimulación.

Técnica: Estiramientos

Tiempo: 12 minutos.

Son maniobras manuales que pretenden colocar los músculos en su máxima extensión
para evitar o disminuir la rigidez muscular. Si se combinan los estiramientos con las
movilizaciones pasivas, conseguimos flexibilizar los músculos del niño.
Se pueden realizar en cualquier músculo del cuerpo, que dependerá de las
necesidades del paciente. En las primeras fases, los estiramientos se aplicaran
pasivamente al niño, si este puede colaborar se le pedirá que el mismo estire sus
músculos mediante diferentes ejercicios con o sin materiales.

Los estiramientos que se explican a continuación, necesitan la colaboración del niño.

Algunos de estos estiramientos son:

Sin materiales:

El niño puede estar sentado o de pie, le pedimos que estire las piernas y los brazos y
que se intente tocar los pies con las manos, con este ejercicio estirará los músculos de
las piernas, los brazos y la espalda. Si queremos que estire los gemelos, le indicamos
que doble el pie aproximando los dedos hacia sus manos.

De pie, le indicamos al niño que levante un brazo e incline la cintura a la derecha y a la

izquierda, así estirará músculos de la espalda, de las costillas y de los brazos. Este
estiramiento ayuda a mejorar la respiración.

En posición decúbito prono, el paciente tiene que estirar los brazos, doblas las piernas y
aguantar la posición, estirando así los músculos de los brazos y sobre todo los de la
espalda.

Con materiales:

Pelota: podemos hacer diversos estiramientos, por ejemplo. el niño se pone boca abajo
o boca arriba sobre la pelota de Bobath y lo ayudamos a desplazarse sobre la pelota
hacia delante, hacia atrás y hacia los lados.

Pelota pequeña: El niño puede estar sentado, tumbado, boca arriba o boca abajo.
Enseñamos al paciente a pasarse una pelota pequeña (preferiblemente blanda) por la
espalda, por los lados del cuerpo y a moverla en varias direcciones, haciendo así un
estiramiento global del cuerpo.

Resultados a esperar:
Son maniobras manuales que pretenden colocar los músculos en su máxima extensión
para evitar o disminuir la rigidez muscular. Si se combinan los estiramientos con las
movilizaciones pasivas, conseguimos flexibilizar los músculos del niño.

Activación de los músculos y las conexiones neuronales en el paciente.

Método: Neurodesarrollo
Ver anexo.

Método: Mecanoterapia

Tècnica: Verticalización:
Tiempo: 30 minutos.

Ejecución: Se realizan bloqueos en las rodillas para evitar que se flexionen y se coloca
al paciente en una tabla terapéutica asegurándose de que los pies queden rectos y en
contacto con el suelo de la tabla.

Tècnica: Frenkel.

Tiempo: 25 minutos.

Trabajo de Miembros inferiores en sedestación

- Control del movimiento del miembro inferior con referencias de objetos en el suelo,
pidiendo a la paciente que los alcance, trabajando de ese modo la flexo-extensión de
rodilla, corrigiendo el equinismo, además del control de tronco. Ambas manos puede
encontrarse apoyadas en camilla o entrecruzadas.

- Coaptación de miembro inferior y control de rango medio rodando una pelota bajo el
pie afecto en dirección anterior-posterior, lateralizaciones, circunducciones.

Trabajo en Bipedestación:

Una vez finalizado el trabajo en sedestación, y tras la puesta en pie comenzamos una
serie de actividades en bipedestación para la reeducación de la marcha.
 1. Paso de Sedestación a Bipedestación.
Facilitación de los movimientos pélvicos selectivos para levantarse: Dar información a la
paciente de que se incline hacia delante (pidiendo por ejemplo, que nos dé un abrazo)
mientras que el fisio facilita la acción de levantarse a partir del punto clave esternal y,
mediante la estimulación de la musculatura glútea la paciente consigue la extensión
completa de cadera, con rotación externa y estabilidad aductora.

2. Trabajo de reacciones de enderezamiento, apoyo y equilibrio en bipedestación

Coaptaciones de miembro superior afecto y control del rango medio dibujando círculos
con un pelota contra la pared.

Trabajo en pared:

Transferencias de peso en bipedestación.

Facilitación de la flexión de rodilla con extensión de cadera para permitir el correcto

avance del pie.

Trabajo de las rotaciones del tronco en bipedestación: con la misma posición, pedimos
la paciente que alcance objetos colocados en diferentes puntos con una mano o ambas
entrecruzadas.

Reeducación de la marcha

Pasos laterales, hacia delante, hacia atrás sobre diferentes superficies tales como una
colchoneta o sobre el mismo suelo.

Técnica: Trabajo propioceptivo

Tiempo: 3 series de 10 repeticiones.

Se pueden utilizar de nuevo materiales como pelotas de distintos tamaños bajo el pie
afecto en dirección anterior-posterior, lateralizaciones, circunducciones… insistiendo
además en las reacciones de equilibrio. También puede utilizarse toallas para el trabajo
de la flexo-extensión de dedos, actividad aplicable tanto en sedestación como en
bipedestación.
Flexo-extensión activa de cadera, rodilla y tobillo: para ello utilizamos escalones de
diferentes alturas, pidiendo a la paciente que suba y baje el escalón realizando series
de 10 repeticiones con pequeños descansos.

Técnica: Marcha en paralelas

Tiempo: 10 minutos:

Ejecución: Cuando el paciente es capaz de iniciar la marcha, incluimos el trabajo en

paralelas, dificultando el paso introduciendo pequeños obstáculos que la paciente tenga
que sobrepasar.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sanz Hoya, Beatriz. Tratamiento de Fisioterapia en el Traumatismo Craneoencefálico

en la Unidad de Cuidados Intensivos. España, 2013.

2. Aguilera Luiz, Beatriz, Programa de Tratamiento de Fisioterapia en un Traumatismo

Craneoencefálico. Universidad de Almería. España, 2014.
PREMATUREZ

Definición
Un recién nacido prematuro es aquel que nace antes de completar la semana 37 de
gestación2 , siendo la gestación una variable fisiológica fijada en 280 días, más menos
15 días.

Etiología
Por lo general, en un paciente dado se desconoce la causa específica del trabajo de
parto y el parto prematuros, sea precedido de rotura prematura de membranas o no.
Hay muchos factores de riesgo maternos conocidos, que pueden abarcar:
Factores Socioeconómicos:
Bajo estado socioeconómico
Las madres con menos educación formal
Madres solteras
Tabaquismo
Antecedentes obstétricos:
Partos prematuros
Embarazos múltiples previos
Múltiples abortos terapéuticos previos o abortos involuntarios
Factores relacionados con el embarazo actual:
Embarazo logrado mediante fertilización in Poca o ninguna atención prenatal
Mala nutrición durante la gestación
Las infecciones no tratadas (infección intraamniótica o bacteriana)
Embarazo múltiple
Preeclampsia

CUADRO CLÍNICO
El recién nacido prematuro es pequeño, en general de < 2,5 kg
Piel delgada, brillante, rosada, a través de la cual es fácil visualizar las venas.
Hay escasa grasa subcutánea, pelo o cartílago del pabellón auricular.
Reducción de la actividad espontánea y el tono, y los miembros no adoptan la posición
en flexión típica de los recién nacidos de término.
En los varones, el escroto puede presentar pocos pliegues, y los testículos a veces no
han descendido.
Insuficiencia respiratoria por inmadurez muscular

COMPLICACIONES
La mayoría están relacionadas con disfunción de sistemas orgánicos inmaduros. En
algunos casos, las complicaciones se resuelven completamente; en otros, hay
disfunción orgánica residual.
CARDÍACAS
La complicación cardíaca más común es
Conducto arterioso persistente (CAP)
En los recién nacidos prematuros, es más probable que el conducto arterioso no se
cierre después del nacimiento. La incidencia de conducto arterioso persistente aumenta
cuanto mayor es la prematurez; Si los niños tienen ≥ 30 semanas de gestación al
nacer, el conducto se cierra de forma espontánea en el 98% en el momento del alta
hospitalaria.

SNC
Las complicaciones del SNC incluyen
Pobres reflejos de succión y deglución
Episodios apnéicos
Hemorragia intraventricular
Retrasos en el desarrollo o cognitivos
Los recién nacidos de menos de 34 semanas de gestación presentan coordinación
inadecuada de los reflejos de succión y deglución, y deben ser alimentados por vía
intravenosa o por sonda nasogástrica. La inmadurez del centro respiratorio del tronco
encefálico provoca episodios de apnea La apnea también puede deberse a obstrucción
hipofaríngea sola (apnea obstructiva). Pueden estar presentes ambos tipos (apnea
mixta).

Los recién nacidos prematuros, en particular aquellos con antecedentes de sepsis,

enterocolitis necrosante, hipoxia y hemorragias intraventriculares o periventriculares,
están expuestos a retrasos madurativos y cognitivos. Estos lactantes requieren un
seguimiento cuidadoso durante el primer año de vida para detectar retrasos auditivos,
visuales y neuromadurativos. Hay que prestar cuidadosa atención a las pautas de
desarrollo, el tono muscular, las aptitudes de lenguaje y el crecimiento (peso, longitud,
perímetro cefálico). Los lactantes con retrasos identificados de las aptitudes visuales
deben ser derivados a un oftalmólogo infantil. Aquellos con retrasos auditivos y
neuromadurativos (como mayor tono muscular y reflejos protectores anormales) deben
ser derivados a programas de intervención temprana que suministran terapia física,
ocupacional y del lenguaje. Los lactantes con problemas neuromadurativos graves
pueden requerir una derivación a un neurólogo infantil.

OJOS
Las complicaciones oculares incluyen
Retinopatía del prematuro
Miopía y/o estrabismo
La vascularización retiniana no se completa hasta cerca del término. El parto pretérmino
puede interferir con el proceso de vascularización normal, lo que determina un
desarrollo vascular anormal y, en ocasiones, defectos de la visión que incluyen la
ceguera (retiponatía de la prematurez. La incidencia de retinopatía de la prematurez es
inversamente proporcional a la edad gestacional. La enfermedad se manifiesta
generalmente entre 32 y 34 semanas de edad gestacional.
La incidencia de miopía y estrabismo aumenta independientemente de la retinopatía del
prematuro.

TUBO DIGESTIVO
Las complicaciones GI incluyen
Intolerancia alimentaria, con un aumento del riesgo de aspiración
Enterocolitis necrosante
La intolerancia alimentaria es muy frecuente porque los lactantes prematuros tienen un
estómago pequeño, reflejos de succión y deglución inmaduros, y una motilidad gástrica
e intestinal insuficiente. Por lo general, la enterocolitis necrosante se manifiesta por
deposiciones sanguinolentas, intolerancia alimentaria y abdomen distendido, doloroso a
la palpación.

INFECCIÓN
Las complicaciones infecciosas incluyen
Sepsis
Meningitis
La sepsis o la meningitis son alrededor de 4 veces más probables en el recién nacido
prematuro, la mayor probabilidad se debe a catéteres intravasculares permanentes y
tubos endotraqueales, zonas de solución de continuidad de la piel y concentraciones
notoriamente reducidas de inmunoglobulinas

RIÑONES
Las complicaciones renales incluyen
Acidosis metabólica
Retraso del crecimiento
La función renal es limitada, de manera que hay disminución de la capacidad de
concentración y dilución de la orina. La incapacidad de los riñones inmaduros de
excretar ácidos fijos, que se acumulan cuando se administran fórmulas ricas en
proteínas y como consecuencia del crecimiento óseo, puede causar acidosis metabólica
tardía por la orina, se pierden Na y HCO3.

PULMONES
Las complicaciones pulmonares incluyen
Síndrome de dificultad respiratoria
Displasia broncopulmonar
A menudo, la producción de agente tensioactivo es inadecuada para prevenir el colapso
alveolar y las atelectasias, que causan síndrome de dificultad respiratoria. Para prevenir
y tratar este síndrome está indicado un tratamiento de reemplazo de agente
tensioactivo. Pese a este tratamiento, muchos recién nacidos prematuros presentan
una forma crónica de enfermedad pulmonar conocida como displasia broncopulmonar
un requerimiento prolongado de ventilador y O2 suplementario más allá de las 36
semanas.

PROBLEMAS METABÓLICOS
Las complicaciones metabólicas incluyen
Hipoglucemia
Hiperbilirrubinemia

REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA
La complicación más frecuente de la regulación de la temperatura es
Hipotermia
Los recién nacidos prematuros tienen un cociente entre superficie y volumen corporal
excepcionalmente grande. Por lo tanto, cuando están expuestos a temperatura
inferiores al ambiente térmico neutro, pierden calor rápidamente y tienen dificultad para
mantener la temperatura corporal.

DIAGNÓSTICO
La edad gestacional estimada por la nueva escala de Ballard
Examen de detección de rutina para complicaciones metabólicas, del SNC y oculares
Los hallazgos del examen físico se correlacionan con la edad gestacional. La fecha
probable de parto y la ecografía prenatal, si se realiza, también determinan la edad
gestacional.

PRONÓSTICO
Varía según la presencia y la gravedad de las complicaciones, pero en general la
mortalidad y la probabilidad de complicaciones disminuyen mucho con el aumento de la
edad gestacional y el peso de nacimiento (1)

EVALUACIONES EN TERAPIA FÍSICA

Test de Ballard
Test de reflejos arcaicos y reacciones de maduración
Antropometría para neonatos
Sistema de grados musculares hospitalarios para niños enfermos
Escala de evaluación de la succión nutricia
Evaluación de lóbulos pulmonares
Prueba para la deglución
Prueba de Tamizaje del Desarrollo de Denver
Estado de la piel
Test de Apgar
Tono muscular en neonatos
ÁRBOL DE PROBLEMAS

OBJETIVOS

Objetivo General:
Favorecer maduración de sistemas orgánicos inmaduros.

Objetivos Específicos:
Promover un patrón respiratorio estable
Facilitar la aparición de patrones de movimiento sistematizados
Adquisición de alineamiento postural adecuado
Prevenir deformidades musculo esqueléticas
Estimular actividad oro-motoras
Alcanzar nivel adecuado en escala de desarrollo.

ABORDAJE TERAPÉUTICO

Consideraciones especiales:

Todo abordaje terapéutico en fisioterapia se realiza previa prescripción del médico

neonatólogo a cargo e indicado por parte del médico rehabilitador siempre y cuando el
estado del niño lo permita.

Equipamiento y Planta Física:

Planta física:
Las plantas han de ser diáfanas, sin tabiques, con espacio de 2.5 a 3 metros cuadrados
por incubadora, de 16 a 18 tomas de corriente, tres bombas de oxígeno. Dos para aire
comprimido y dos para aspiración. Deben tener estantes y mesas y temperatura
ambiental constante de 25ºC y ventanas de doble pared.

Equipamiento
Cunas térmicas: con una fuente de calor radiante.
Incubadora: destinada a mantener la temperatura corporal del recién nacido mediante
aire caliente circulando alrededor del niño y aislamiento para protegerlo de agresiones
externas. Ésta debe estar equipada con: colchón antiescaras, rodillos, útero artificial
para mantener la postura fetal con flexión de las extremidades en recién nacidos de
muy bajo peso), pulsímetro, sensores cutáneos para electrocardiografía, cajón con:
termómetro, fonendoscopio, manguito para el control de la presión arterial, gasa y
barreras de protección estériles. Respirador- humidificador, monitor de saturación de
oxígeno y frecuencia cardíaca, salida de aspiración. Junto a la incubadora debe
encontrarse la historia clínica actualizada por el neonatólogo y demás equipo
interdisciplinario.

Para realizar el tratamiento de fisioterapia, el niño debe estar en una posición

adecuada, sobre un colchón antiescaras y con un rodillo bajo el cuello, tanto en
decúbito supino como lateral, para facilitar la apertura de las vías respiratorias.
Si el niño posee alimentación por sonda, solicitar al personal de enfermería que
suspenda el paso de alimento durante el tratamiento; hay niños monitorizados que no
pueden estar en ciertas posiciones, lo que se debe tomar en cuenta para adaptar el
tratamiento; vigilar continuamente la saturación de oxígeno en el monitor y no perder de
vista la coloración y gestos del niño; algo que no se debe olvidar es el lavado minucioso
de manos antes de entrar en la unidad de neonatología, y entre niño y niño para sortear
al máximo los contagios. El fisioterapeuta no debe portar joyas ni objetos que impidan el
correcto manejo del neonato.

Método: Ejercicios para succión

Técnica: Reflejo de succión
Beneficios:
Favorecen la maduración del neonato en los reflejos de succión y búsqueda.
Procedimiento:
El fisioterapeuta realiza la estimulación orofacial haciendo uso de un chupete especial
de tamaño pequeño, o un mamón guardados en la nevera para que el frío aumente la
estimulación, o bien un dedal o guante estéril, estimulando suave y lentamente las
comisuras de los labios, el filtrum y labio inferior (cuatro puntos cardinales),
preservando las reacciones ante el estímulo y si el paciente desea hacerlo, de ser así
se abre la boca y se palpa la parte interior de los labios y lengua, descartando signos
que indiquen parálisis facial. Realizar finalmente un masaje en círculos con las yemas
de los dedos en el área de mejillas y mentón que favorecen la apertura de la boca.

Tiempo:
5 a 7 minutos, dos veces al día.

Método: Ejercicios para deglución

Técnica: Reflejo de deglución.
Beneficios:
Favorece la maduración del reflejo de deglución autónoma en el neonato.

Procedimiento:
El fisioterapeuta activa el reflejo deslizando el dedo (con un guante estéril, dedal o
mamón estéril) desde la comisura de los labios hacia la base de la lengua, presionando
suavemente y observando cómo deglute el neonato.

Tiempo:
5 a 7 minutos, dos veces al día.

Método: Terapia Respiratoria

Técnica: Drenaje Postural

Beneficios:
Con su aplicación se persigue lograr una mayor ventilación, favoreciendo el intercambio
de aire en los pulmones y liberado de secreciones a las vías respiratorias.

Técnica:
Luego de auscultar y estudiar las radiografías del niño para localizar secreciones, se
coloca al neonato en la postura de elección para drenar los lóbulos afectados, se realiza
percusión sobre la caja torácica con un dedo o bajalenguas, y vibraciones con las
yemas de los dedos en sentido ascendente para concluir con la aspiración de
secreciones con sonda. Tras el tratamiento, se debe auscultar al niño de nuevo para
evaluar la eficacia del tratamiento.
La técnica se realiza suave y rítmicamente, evitando zonas hipersensibles como
pueden ser traumatismos, intervenciones quirúrgicas, columna vértebra, y zona renal;
teniendo en cuenta las contraindicaciones que puedan aparecer.

Recomendaciones:
Se debe cambiar la técnica manual por el uso de bajalenguas que suavemente realicen
los movimientos de percusión o vibración en el recién nacido, los mismos se realizan de
manera suave. Así mismo según las consideraciones especiales ya descritas modificar
los cambios posturales según las necesidades del niño.

Técnica: Expansión Costal

Procedimiento:
Utilizada al final de cada sesión de drenaje, colocando al niño en decúbito lateral
(posición ¾), se eleva y se baja el brazo del bebé percutiendo ligeramente en el
costado que queda libre para ayudarle a expulsar el aire.

Técnica: Cambios Posturales

Beneficios:
Eliminar acortamientos músculotendinosos, relaja musculatura contracturada, e
hipertónica, así como a activar la hipotónica y restaurar la amplitud de movimiento
articular.
Procedimiento y Tiempo:
El niño debe estar en un colchón antiescaras, a pesar de esto, dichos cambios se
realizan cada dos horas manteniendo postura adecuada y deseada con rodillos de
distintos tamaños y con las siguientes variantes:
Decúbito supino
Decúbito prono
¾ supino derecho e izquierdo

Técnica: Posicionamiento en Nido

Beneficios:
Evita en niños pre término, que no han adquirido el tono adecuado, adoptar postura en
extensión, se busca simular la forma del vientre materno para promover en el neonato
sensación de inseguridad, así como evitar el gasto calórico, actividad motora y la
irritabilidad.
Técnica:
Requiere el uso de nidos confeccionados para recordar el útero materno prefabricados
o confeccionados con mantas y toallas pequeñas, así como la alternancia de distintos
decúbitos: supino, prono, lateral derecho e izquierdo. Tras cada una de las
manipulaciones, se debe revisar la postura del niño y verificar que la misma es
confortable, con cierto grado de flexión y con los miembros superiores próximos a la
línea media.

Técnica: Masoterapia
Beneficios:
Esta práctica es relajante para el neonato ya que le proporciona estímulos sensoriales
agradables y obtiene efectos como distensión de musculatura contraída, mejora la
circulación periférica, estimulación táctil y aumento de la temperatura cutánea.
Procedimiento:
Existen tipos variados, pero todos persiguen la relajación del bebé
El más frecuente define círculos en sentido de las agujas del reloj o en forma de U en la
zona abdominal: estimulando la zona intestinal, aliviando molestias derivadas de gases
así como el apoyo al estreñimiento. También se puede iniciar el masaje bajo la zona
costal derecha, después pasar a la izquierda e ir descendiendo lentamente. Del mismo
modo masajear otras zonas del cuerpo, evitando la planta del pie y teniendo en cuenta
una vez más las contraindicaciones como: presencia de lesiones cutáneas,
inflamaciones, traumatismos, afección cardíaca o fiebre.
Tiempo:
7 a 10 minutos.
Método: Cinesiterapia
Técnica: Pasiva – asistida y estiramientos

Beneficios de los estiramientos:

Ayudan a reducir la tensión muscular y relajar los segmentos corporales, evitan rigidez
y contracturas articulares, promueven retorno venoso adecuado.

Beneficios cinesiterapia: mejora el tono y actividad neuromuscular, mantiene la longitud

y flexibilidad muscular, evitando retracciones y acortamientos. Activación sensitiva de
los receptores de las cápsulas articulares y ligamentos. Favorece el retorno venoso,
aumento de frecuencia cardíaca por medio del estímulo del sistema nervioso
vegetativo. En tórax favorece la función respiratoria y mejora la ventilación pulmonar.

Aplicación: Paciente en decúbito supino, realizar movimientos rectilíneos tomando en

cuenta deformidades y limitaciones del paciente, desde miembros superiores a
inferiores, realizando apoyo pasivo al finalizar la trayectoria de movimiento.

Aplicación estiramientos: en acompañamiento a ejercicios rectilíneos y previo a su

aplicación se sugiere realizarlos en los flexores de cadera y de rodilla, hombro codo y
manos. Realizando maniobras de estiramientos sostenidos durante al menos 6
segundos en los músculos indicados.

Neurodesarrollo
Ver anexo neurodesarrollo.

(2)

BIBLIOGRAFÍA

1. S. Rellan Rodríguez, C. García de Ribera y M. Paz Aragón García. El recién nacido

prematuro Asociación Española de Pediatría, Barcelona, España 2008. Capítulo 8
paginas 68-74
2. Arroyo María Olga. Guía Esencial de Rehabilitación Infantil. Editorial Panamericana.
Barcelona, España 2010. Capítulos 4 y 5.
 PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
ARTRITIS REUMATOIDE

FISIOPATOLOGÍA

Definición:

La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica caracterizada por

una inflamación crónica de las articulaciones sinoviales. Las manifestaciones de la
inflamación son el dolor, el aumento del volumen, el eritema y la rigidez matinal. La
sinovitis inflamatoria afecta habitualmente a las articulaciones diartrodiales con una
distribución simétrica. La inflamación sinovial produce la destrucción del cartílago con
erosiones óseas y deformidades articulares características en fases posteriores. Esta
destrucción de las articulaciones contribuye a un deterioro considerable de la función
física. (1)

Etiología:
Aunque la patogénesis de la enfermedad no está esclarecida en su totalidad, existen
factores genéticos y ambientales que predisponen a su desarrollo. La AR es resultado
de la activación de células T y B autorreactivas que actúan conjuntamente y producen
una inflamación sinovial con infiltración celular junto a un proceso de remodelado y
destrucción ósea. El proceso de destrucción ósea y del cartílago articular en la AR se
resume brevemente a continuación: Las células T CD4+ activadas como respuesta a un
antígeno extraño estimulan a monocitos, macrófagos y fibroblastos sinoviales para
producir las citoquinas IL-1, IL6 y TNF-α a través de procesos de señalización
intercelular por medio de antígenos de superficie CD69 y CD11 así como a través de la
liberación de mediadores solubles como interferon-γ e IL-17. Las citoquinas claves que
intervienen en el proceso inflamatorio de la enfermedad son IL-1, IL-6 y TNF-α. La IL-1
y el TNF-α estimulan a los fibroblastos sinoviales, osteoclastos y condrocitos que
liberan MMPs y diversas sustancias cuyo fin último es el daño del tejido conectivo de la
matriz extracelular de las articulaciones. Estos son los principales mediadores del daño
articular en la AR. (2)
Además, las células T CD4+ expresan los ligandos RANKL y OPGL que estimulan la
osteoclastogénesis produciendo la degradación del hueso. Los linfocitos, los
macrófagos y los fibrobastos activados pueden estimular también la angiogénesis; esto
explicaría la vascularización incrementada encontrada en el tejido sinovial de pacientes
con AR. Las células endoteliales en el tejido sinovial se activan y expresan moléculas
de adhesión que promueven el reclutamiento de células inflamatorias como neutrófilos
hacia las articulaciones. Los neutrófilos liberan elastasa y proteasa que degradan los
proteoglicanos en la capa superficial del cartílago. La erosión temprana del cartílago y
del hueso está asociada a la formación de un “pannus” proliferativo, es decir, tejido
inflamatorio de granulación vascular de origen sinovial que recubre el cartílago y que
está compuesto por células sinoviales proliferadas, pequeños vasos sanguíneos,
proteínas estructurales, proteoglicanos y células inflamatorias.

Cuadro Clínico
La AR es una enfermedad que se manifiesta como poliartritis de pequeñas
articulaciones y/o grandes articulaciones. Esta afectación de las grandes y pequeñas
articulaciones es de forma simétrica en la mayoría de casos. Las manifestaciones
articulares básicas se caracterizan por tumefacción, dolor y deformidad. En algunos
pacientes, el comienzo de la enfermedad se caracteriza por astenia y dolor musculo-
esquelético hasta que se hace evidente la sinovitis. (3)
El dolor inflamatorio de las articulaciones se caracteriza por ser de tipo continuo, más
intenso en reposo, de predominio nocturno y que va acompañado de rigidez matutina.
Los daños estructurales generalmente son irreversibles, están causados por la sinovitis
crónica y aparecen conforme avanza la enfermedad. Entre los daños estructurales
irreversibles encontramos pérdida de cartílago, presencia de erosiones óseas y
deformidades de manos.

1º Periodo de inicio:
En esta fase se observa los primeros síntomas.
Dolor, inflamación, afectación articular simétrica, Fiebre y escalofríos.
2º Periodo de estado:
Se afirman las características típicas de la patología.
Sinovitis: se manifiesta a través del dolor que aumenta con la presión y con el
movimiento.
Tumefacción, disminución de la movilidad, aumento de temperatura en la articulación
por la inflamación y rigidez articular.
3º Periodo de secuelas:
En esta fase el cartílago articular y el hueso que se encuentra debajo de él se ha
destruido, por lo que la articulación adoptará una postura antálgica para evitar el dolor.
Debido al dolor y a la rigidez de las fases anteriores la musculatura se encontrará
atrofiada.

Aunque la localización fundamental de las lesiones producidas en la AR es la

membrana sinovial, a veces se pueden ver afectadas otras estructuras lo que convierte
a la AR en una enfermedad sistémica y no órgano específica. Estas alteraciones que
afectan a órganos diferentes de las articulaciones se denominan manifestaciones
extraarticulares:

Nódulos reumatoides: son las manifestaciones extraarticulares más características de

la AR. Generalmente se asocian a enfermedad severa y FR positivo. Suelen ser
subcutáneos pero a veces aparecen en la sinovial y en otras zonas. Son de
consistencia firme y redondeados, pueden ser móviles sobre los planos profundos o
estar adheridos al periostio o los tendones.

Vasculitis: es una complicación rara y cualquier vaso del organismo puede resultar
afectado. El signo clínico más frecuente es la presencia de infartos digitales que en
ocasiones evoluciona a gangrena. En las manifestaciones secundarias de las vasculitis
encontramos úlceras crónicas en miembros inferiores, arteritis necrotizante de vasos
mesentéricos, coronarios y renales.
Manifestaciones pulmonares: las manifestaciones pulmonares son frecuentes. Dentro
de estas manifestaciones encontramos la pleuritis (con o sin derrame), fibrosis
intersticial progresiva, nódulos pulmonares. El líquido del derrame pleural se caracteriza
por ser un exudado con cifras muy bajas de glucosa, factor reumatoide positivo y
complemento bajo.

Manifestaciones cardiovasculares: se pueden presentar derrame pericárdico con o

sin pericarditis. Los nódulos reumatoides cardiacos se demuestran en estudios de
autopsia y se observan en el miocardio y las válvulas y pueden causar alteraciones en
la conducción aunque son una manifestación extraordinariamente rara.

Manifestaciones oculares: más del 25% de los pacientes pueden presentar

xeroftalmia y xerostomía pero sólo de un 10 a un 15% de ellos reúnen los criterios
necesarios para el diagnóstico del Síndrome de Sjögren (SS) Secundario.

Manifestaciones hematológicas: con frecuencia puede aparecer anemia normocítica

hipocrómica debido a pérdidas crónicas por vía gastrointestinal, niveles bajos de hierro,
absorción deficiente y eritropoyesis alterada. Otras alteraciones presentes pueden ser
leucocitosis y trombocitosis.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la enfermedad se basa en la historia clínica y los hallazgos de la
exploración en la que se debe objetivar sinovitis presente al menos durante 6 semanas,
apoyado por datos de laboratorio y radiológicos.Estos criterios fueron establecidos con
el objetivo de clasificar a los pacientes con AR, diferenciarlos de otras enfermedades y
no como una herramienta diagnóstica. Por lo tanto, sirven para definir poblaciones
homogéneas de pacientes para estudios clínicos, permiten comparar poblaciones y
generalizar los resultados de la población estudiada a otras poblaciones. Por ello, son
poco sensibles a la hora de diagnosticar pacientes en fase temprana de la enfermedad
y no son útiles para el diagnóstico y manejo individual de un paciente. El diagnostico
precoz de la enfermedad es fundamental para evitar la destrucción articular que
provoca erosiones óseas.
Uno de los principales retos del reumatólogo es el diagnóstico precoz de la AR junto
con un inicio del tratamiento rápido e intenso con FARMES. El daño articular provocado
por la AR se inicia de manera temprana y se ha demostrado que los tratamientos
aplicados de forma precoz son más efectivos que cuando se aplican de forma tardía.
Esta instauración precoz del tratamiento aumenta la probabilidad de controlar la
inflamación y el daño estructural. Así, se conoce como “ventana de oportunidad
terapéutica” al tiempo transcurrido desde el inicio de la clínica hasta la aparición de
alteraciones estructurales.

Las manifestaciones tardías de la enfermedad (erosiones y nódulos articulares) dejan

de formar parte de los criterios de clasificación al ser una expresión tardía ya que estos
criterios están destinados al diagnóstico precoz de la enfermedad. Aquellos pacientes
que presenten erosiones típicas de AR son clasificados como tales.

Los pacientes que presenten una enfermedad de larga evolución (activa o inactiva) pero
que el estudio de los datos retrospectivos del mismo permita su clasificación con estos
criterios, pueden ser clasificados como AR definitiva.

En escenarios de artritis de muy reciente comienzo denominada así a la que tiene inicio
de síntomas ≤3 meses, los individuos pueden que no cumplan en un momento dado los
criterios pero pueden ser reevaluados con el paso del tiempo y cumplir los criterios.

Pronóstico

La evolución y pronóstico clínico de los pacientes es una variable difícil de predecir

debido a que la mayoría de ellos presentan actividad mantenida en el tiempo aunque de
carácter fluctuante, acompañado de un grado variable de deformidad articular y
deterioro funcional. La progresión más rápida tiene lugar durante los seis primeros años
de la enfermedad y después la evolución es más lenta. Tras 10-12 años, más del 70%
de los pacientes presentan signos de incapacidad o de deformidad articular.

Existen una serie de factores que se pueden encontrar presentes en el momento del
diagnóstico y que suponen un peor pronóstico:
- FR positivo, sobre todo a títulos altos
- Sexo femenino
- Presencia de nódulos reumatoides 33
- Portador del EC HLA-DRB1 *0401/0404 positivo
- Recuento elevado de articulaciones dolorosas e inflamadas
- Presencia de erosiones radiológicas
- Bajo nivel de estudios
- Elevación de los reactantes de fase aguda (PCR y VSG)
- Anti-CCP positivos
- Presencia de manifestaciones extraarticulares
- HAQ elevado en la visita inicial

Evaluaciones en Terapia Física

Escala de Daniels y Daniels modificada

Goniometría
Mediciones centrimétricas
Dermatomas
Miotomas
Componentes de marcha
Escala de equilibrio de Berg
Escala del dolor
Cuestionario del dolor
Pruebas para determinar la calidad de los patrones de movimiento
Antropometría
Fuerza muscular en paciente geriátrico
Amplitud articular
Test de Radar
Contracturas y deformidades

ÁRBOL DE PROBLEMAS

• impacto en la bóveda craneana

causa

• lesion en masa encéfalica, estructuras vasculares y axonales

problema • hipoxia, isquemia, edema, aumento de presión intracraneana

• deficits fisicos, neuropsicilógicos, conductuales,

• alteraciones musculo esqueléticas
• alteraciones de equilibrio y coordinacion
• alteraciones de deglución
efecto • efectos mecánicos en piel y tejido subcutáneo
• alteraciones en la función respiratoria

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
Artritis reumatoide

Objetivo General:
Disminuir la inflamación del tejido articular.

Objetivos Específicos:
Disminuir dolor.
Corregir contracturas
Mantener tono muscular
Aumentar fuerza muscular
Incrementar amplitud articular.
Aliviar sobrecarga articular.
Mantener la movilidad articular.

ABORDAJE TERAPÉUTICO
Método: Termoterapia
Técnica: Parafina

Beneficios: eliminar acortamientos músculotendinosos, relaja musculatura

contracturada, e hipertónica, así como a activar la hipotónica y restaurar la amplitud de
movimiento articular.

Aplicación:

Método de inmersión
El segmento se le aplica un medio aislante seria aceite mineral, se sumerge en parafina
caliente por 1 ó 2 segundos y se saca. De manera inmediata la parafina empieza a
solidificarse, formando una película delgada. Esta película protege y aísla de la acción
térmica de otras inmersiones. Luego de unos pocos segundos, se vuelve a introducir el
segmento en la parafina líquida por 2 o 3 segundos y se retira. El proceso se repite por
8 ó 10 veces, hasta que se forme una capa gruesa de varios estratos. De inmediato se
cubre con una bolsa de plástico y encima se envuelve en toallas para evitar la pérdida
de calor.

Tiempo: 15 a 20 minutos de aplicación.

Efectos esperados:La preparación para desarrollar otras técnicas,disminución del tono

muscular y disminución del dolor.
Técnica: Hot pack

Se aplican los Hot packs en MMSS y MMII de seis a diez medios aislantes, después de
5 minutos, comprobar la temperatura de la piel a través del tacto cómo se siente el
paciente e inspeccionar la zona de tratamiento, ante cualquier signo de alarma como
eritema, flictenas u otros signos de quemadura retirar el empaque.

Tiempo de aplicación: 20 minutos, después retirar el empaque e inspeccionar la zona

tratada, es normal que el área se encuentre ligeramente enrojecida y que al tocarla este
caliente.

Resultados esperados: La preparación para desarrollar otras técnicas,disminución del

tono muscular y disminución del dolor.

Método: Hidroterapia
Técnica: Relajación

Beneficios: Relajación
POSICIÓN HORIZONTAL:
- Supino: De pie, por detrás de la cabeza del niño, las manos agarrando desde los
hombros hasta la escapula, conseguir la atención del paciente e intentar y lograr el
contacto ocular, cuando él bebe mire hacia arriba se estimulará la extensión. Añadir
facilitación neuromuscular, para aumentar el movimiento con movimientos rectilíneos en
miembros inferiores y superiores.
De pie, mirando al niño, una mano sujeta la cabeza, el otro brazo sujeta la parte alta de
los muslos, desde la posición horizontal levantar al bebe un poco hacia la posición de
sentado. Al principio del movimiento él paciente puede intentar empujar la cabeza hacia
atrás, permanecer en este punto durante unos segundos o hasta que la presión cese,
repetir varias veces.
-Sumersión:
Cuando él paciente está sumergido en posición horizontal levantará su cabeza
utilizando los músculos extensores, es capaz de hacerlo gracias a la reducción del peso
de la cabeza dentro del agua.
POSICION VERTICAL: La mayoría del trabajo se realizará en esta posición:
Sujetar bajo las axilas, de frente al niño, los hombros al nivel del agua, intentar
mantener la posición en la cual el niño sostenga la cabeza alineada, nos movemos
lentamente hacia atrás, el niño obtendrá la estimulación vestibular de movimiento hacia
delante y activará los extensores del cuello y extremidades superiores. También se
realizarán movimientos hacia atrás y hacia los lados.
Moviendo al paciente hacia arriba y hacia abajo: sujetar al paciente, con el agua por
encima de los hombros, subir al niño unos 10 cm. Y bajarlo de nuevo, aumentar la
velocidad lentamente.
Tiempo: 30 minutos
Resultados esperados: Relajación y aumentar la amplitud articular.
Método: Cinesiterapia
Técnica: Cinesiterapia pasiva

Beneficios de los estiramientos: ayudan a reducir la tensión muscular y relajar los

segmentos corporales, evitan rigidez y contracturas articulares, promueven retorno
venoso adecuado.
Beneficios cinesiterapia: mejora el tono y actividad neuromuscular, mantiene la longitud
y flexibilidad muscular, evitando retracciones y acortamientos. Activación sensitiva de
los receptores de las cápsulas articulares y ligamentos. Favorece el retorno venoso,
aumento de frecuencia cardíaca por medio del estímulo del sistema nervioso
vegetativo. En tórax favorece la función respiratoria y mejora la ventilación pulmonar.
Aplicación: Paciente en decúbito supino, realizar movimientos rectilíneos tomando en
cuenta deformidades y limitaciones del paciente, desde miembros superiores a
inferiores, realizando apoyo pasivo al finalizar la trayectoria de movimiento. Dos series
de ocho movimientos cada una, cinco veces a la semana.
Aplicación estiramientos: en acompañamiento a ejercicios rectilíneos y previo a su
aplicación se sugiere realizarlos en los flexores de cadera y de rodilla, hombro codo y
manos. Realizando maniobras de estiramientos sostenidos durante al menos 6
segundos en los músculos indicados.
Tiempo: 25 minutos.

Técnica: Cinesiterapia Activa

Activa Libre.
Procedimiento: Realizando movimientos rectilíneos (sucede cuando la masa muscular
hace un recorrido hace un recorrido de la línea recta con una velocidad constante),
promoviendo una flexión y extensión, abducción, aducción en miembros superiores e
inferiores
Tiempo: 2 series de 8-10repeticiones.
Resultados a esperar
Efecto Fisiológico: Mejora la circulación por una acción de bombeo mecánico que
contribuye al retorno venoso.
Efecto terapéutico: Mejora la amplitud articular
Fortalecimiento de los músculos y la resistencia.

Técnica: Stretching (VER ANEXO)

Método: Frenkel
Técnica: Ejercicios de Frenkel (VER ANEXO)

Método: Marcha
Técnica: Reentrenamiento de marcha(VER ANEXO)

Método: Masoterapia
Técnica: Relajación (VER ANEXO)
 BIBLIOGRAFÍA

1. Firestein G S. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis. In

textbookofrheumatology, 5th edition. Saunders co.Philadelphia 1997␣:851-2.
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