CIRURGIA – VOLUME 8

03.08.2016
Trauma
CASO 1:
1) Seguir o ABCDE.
2) Sim, por TCE grave (Glasgow <=8).
3) Cricotireoidostomia Cirúrgica.
Se presença de fratura de laringe indicaria uma traqueostomia.
4) Cricotireoidostomia por punção.
5) Carbonarcose (retenção de CO2).

ATENDIMENTO INICIAL
Primeira ação frente a um atendimento de trauma  GARANTIR A SEGURANÇA DA CENA!
 Ambiente Extrahospitalar: Avaliar se a cena é segura, realizar sinalização
 Ambiente Intrahospitalar: Utilizar a paramentação adequada
A Coluna cervical + Via aérea
B Respiração
C Circulação + Controle da hemorragia
D Disfunção neurológica
E Exposição + Controle do ambiente

A: Coluna cervical + Via aérea

1. Estabilizar coluna cervical com COLAR CERVICAL + PRANCHA RÍGIDA
2. Via aérea está pérvia?

SIM NÃO
Fonação preservada
Afastar corpo estranho
Oferecer O2 12l/min
(letra B) Via aérea artificial

Indicações de Via Aérea Artificial

 Apneia
 Proteção de VA (pacientes com sangramento facial)
 Incapacidade de manter oxigenação
 TCE grave (avaliado através da Escala de Coma de Glasgow  <= 8)

Tipo de VA
 Definitiva (protege a VA natural do paciente, logo apresenta um balonete insuflado dentro da
traqueia). Tipos de VA definitiva:
 Intubação orotraqueal
 Intubação nasotraqueal  O paciente deve ser cooperativo
  Cricotireoidostomia Cirúrgica
 Traqueostomia  Sempre considerar como procedimento eletivo, quase nunca em
pacientes vítimas de trauma
 Temporária (não protege a VA natural). Tipos de VA temporária:
 Cricotireoidostomia por punção

Intubação Orotraqueal (IOT)

Sequência rápida: Etomidato (0,3mg/kg) e Succinilcolina (1mg/kg)
Manobra de Sellick: Compressão do esôfago. Diminui as chances de broncopaspiração.
 Avaliação do tubo:
 Visualização
 Exame físico (ausculta pulmonar e em epigastro)
 Capnografia
 Radiografia de tórax

Não ouso ou não consigo intubar  Distorção anatômica (fraturas), incapacidade de visualização,
sangramento

Cricotireoidostomia Cirúrgica

Cricotireoidostomia Cirúrgica
Incisão da membrana cricotireoidea e coloca-se um balonete dentro da traquéia  Via Aérea Definitiva

Cricotireoidostomia por Punção

Utilizado nas crianças com < 12 anos (ainda não desenvolveu o sistema de cartilagem, logo pode
desenvolver estenose esofágica) ou no SUFOCO.
Realiza-se uma punção com jelco calibroso.
 Características da Crico por Punção:
 40 – 50 PSI
 15 l/min de O2
 1:4 segundos
 Tempo máximo de uso de 30 – 45 minutos  Se fizer por mais tempo pode ocorrer carbonarcose

Traqueostomia
A única grande indicação é a fratura de laringe (presença de rouquidão, enfisema subcutâneo e fratura pela
palpação). Na ultima edição do Sabiston e do ACLS  PODE tentar a Intubação Orotraqueal inicialmente na
fratura de laringe e se não conseguir realiza-se a traqueostomia.

B: Respiração
1. Oferecer O2
2. Exame do aparelho respiratório
3. Oxímetro de pulso
Se não for observado nenhum problema, apenas esses passos são realizados.
C: Circulação + Controle da Hemorragia
Todo paciente vítima de trauma encontra-se, até que se prove ao contrário, em “choque hemorrágico
hipovolêmico”.
Principalmente fratura de tórax, abdome, pelve e ossos longos.
1. Acesso venoso PERIFÉRICO
a. Veia central (com jelco 14 – 16), dissecção safena, punção intraóssea
2. Reposição com cristalóide (SF 0,9% ou Ringer Lactato)
a. Volume no Adulto  Até 1 – 2 litros
b. Volume na criança  20 ml/kg
AVALIAÇÃO DA RESPOSTA
Resposta rápida Resposta Transitória Resposta Mínima ou ausente
Perda de 10 – 20% Perda de 20 – 40% Perda > 40%
SINAIS VITAIS Não necessita de Talvez seja necessário Deve realizar hemoderivados
hemoconcentrado hemoconcentrado ou de forma imediata e cirurgia
cirurgia provavelmente
 Adulto (0,5ml/kg/dia)
DIURESE  Criança (1ml/kg/dia)  Deve-se sondar o paciente
 < 1 ano (2ml/kg/h)

Se sangue no meato, hematoma perineal, retenção urinária, fraturas de pelve, deslocamento cefálico da
próstata  Sinais de lesão de uretra  NÃO SONDAR o paciente.
Para a confirmação de lesão deve-se utilizar uma Uretrocistografia Retrógrada.

Fraturas de pelve
Pensar quando encontrar sinais característicos de lesão de uretra.
Testar a estabilidade da pelve UMA única vez.
 Fratura de “livro aberto” (open book)  Sangramento venoso contínuo

D: Disfunção Neurológica
1. Escala de glasgow
2. Avaliar pupilas
3. Movimentos das extremidades

E: Exposição + Controle do ambiente

1. Exposição  Tem que virar o paciente
2. Controle do ambiente  Prevenir a hipotermia

CASO 2:
1) Pneumotórax Hipertensivo.
2) Não.
3) Toracocentese de alívio.
4) Drenagem em selo d’água.
 5) Lesão de brônquio fonte (pneumotórax hipertensivo  drenou  não melhorou  primeiro ver a
posição do dreno  presença de fuga aérea muito expressiva).
6) Broncoscopia.
7) Conduta imediata  Colocação de um segundo drenou ou IOT seletiva
Conduta definitiva  Toracotomia com reparo da lesão

TRAUMA DE TÓRAX
1. Pneumotórax
2. Tórax Instável e Contusão Pulmonar
3. Hemotórax
4. Tamponamento cardíaco

Pneumotórax
Pneumotórax Hipertensivo
A principal causa é ventilação com pressão positiva com paciente com lesão pleuropulmonar.
 Trauma contuso  “Lesão em saco de papel”
Os alvéolos se enchem de ar e no impacto há lesão de múltiplos alvéolos. Durante a respiração o ar sai
pelos alvéolos lesados, formando uma bolha de ar que comprime o pulmão lesado.

o Clínica:
 Murmúrio diminuído ou abolido
 Hipertimpanismo Acometimento ventilatório e
 Desvio de traquéia hemodinâmico
 Turgência jugular
 Hipotensão
Exame de imagem NÃO é realizado  Diagnóstico é CLÍNICO.

o Conduta:
1. Imediata
a. Toracocentese de alívio  2º EIC na Linha Hemiclavicular do lado acometido na borda superior
da costela inferior.
2. Definitiva
a. Toracostomia (drenagem em selo d’água)

Pneumotórax Aberto
É necessário que haja uma lesão > 2/3 de diâmetro da traquéia.
Durante a inspiração, há distensão da caixa torácica com diminuição da pressão intratorácica.
Quando ocorre uma lesão grande, o ar na inspiração entra na caixa torácica através da lesão, por ser um
espaço de menor resistência.

o Clínica:
Não há balanço de mediastino, apenas distúrbio ventilatório.
 Hipertimpanismo
 Ausculta com murmúrio reduzido

o Conduta:
1. Imediata
a. Curativo de 3 pontas (diminui o diâmetro da lesão aumentando a resistência)
2. Definitiva
a. Toracostomia

Tórax Instável e Contusão Pulmonar

Tórax Instável
Fratura em 2 ou mais arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada um desses arcos.

o Clínica:
 Dor importante
 Respiração paradoxal
Na inspiração há distensão da caixa torácica diminuindo a pressão no interior. Mas, na presença de um
segmento instável, ele retrai enquanto a caixa torácica expande e na expiração o segmento se expande.

Não mata diretamente. Entretanto, o paciente pode entrar em Insuficiência Respiratória, devido à dor
intensa ou morrer por Contusão Pulmonar.

o Conduta:
Acompanhamento e controle da dor.

Contusão Pulmonar
Inicialmente só realizamos acompanhamento, entretanto se o paciente mantiver a hipóxia (satO2 < 90% ou
PaO2 <=65)  IOT.

Hemotórax
Presença de sangue no espaço pleural.
Ocorre por lesão dos vasos Intercostais ou do parênquima.
Geralmente o sangramento é autolimitado.

o Clínica:
 Murmúrio diminuído
 Macicez à percussão
 Hipotensão por choque hemorrágico hipovolêmico, dependendo do sangramento

o Conduta:
1. Drenagem em selo d’água  Pode infectar ou causar dor intensa.
2. Toracotomia  Toda vez que o sangramento não for autolimitado, só a drenagem não será
suficiente. Indicações:
 a. Hemotórax maciço > 1500 ml
Indicações clássicas
b. Drenagem constante (> 200 ml/h)
c. Necessidade persistente de transfusão

Toracotomia de Reanimação
Quando o paciente evolui para PCR e a reanimação torácica NÃO é suficiente  Toracotomia.
Indicações:
 Lesão penetrante
 Sinais de vida (pupilas reagentes, ECG com atividade organizada ou movimentos de extremidades)

Tamponamento Cardíaco
Geralmente entre o coração e o pericárdio há um espaço virtual. Quando há uma lesão do coração, o
sangue extravasa para o saco pericárdico e o pericárdio não se distende facilmente, logo o coração fica
“apertado”.
o Clínica:
O paciente não consegue receber o retorno venoso.
 Turgência jugular
 Hipotensão Tríade de BECK
 Hipofonese de bulhas

o Diagnóstico:
Clínica + FAST

o Conduta:
1. Imediata
a. Pericardiocentese (10 – 20 ml)
2. Definitiva
a. Toracotomia com reparo da lesão
A conduta atual é realizar inicialmente a Toracotomia com reparo da lesão, sendo a pericardiocentese
apenas uma conduta PROVISÓRIA.

CASO 3:
1) Tamponamento cardíaco.
2) Pericardiocentese.
3) FAST.
4) Toracotomia com reparo da lesão.

CASO 4:
1) Hemotórax. Lesão de vasos intercostais ou parênquima.
2) Não, drenagem imediata < 1500 ml.
3) Sim, drenagem persistente de 200 – 300 ml por hora.
CASO 5:
1) Fígado.
2) Não. Abdome não é cirúrgico
3) Intestino delgado. Nesse caso teríamos indicação de laparotomia.

TRAUMA ABDOMINAL
o Tipos de lesão e principal víscera acometida:
Contuso  Baço
Penetrante (aberto)  Fígado
Fogo (PAF)  Intestino Delgado
Arma Branca  Fígado
Sinal do “cinto de segurança”  Intestino Delgado

o Exames complementares:
Tomografia computadorizada
Avalia as lesões específicas e o retroperitônio.
Apenas na ESTABILIDADE HEMODINÂMICA.

Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)

Exame mais sensível para detectar sangue no peritônio.
Geralmente utilizado o cateter de diálise peritoneal
o Positivo:
 Aspirado inicial  >= 10 ml de sangue ou de conteúdo do TGI
 Pós-lavagem  Gram +, hemácias > 100.000/mm3, leucócitos > 500/mm3, fibras alimentares ou bile

FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)

Procura líquido livre no abdome do paciente.
Onde procurar:
1. Saco pericárdico
2. Espaço hepatorrenal
3. Espaço esplenorrenal
4. Pelve e o fundo de saco
FAST extendido (E-FAST)  Procura-se nos 4 pontos anteriores + Espaço pleural.

Quando indicar a laparotomia?

Abdome CIRÚRGICO:
 Choque
 Peritonite
 Evisceração

Trauma penetrante NÃO cirúrgico

Não tem choque, peritonite ou evisceração.
1. Arma de fogo
Laparotomia.
2. Arma branca
Abdome é cirúrgico?  SIM  LAPAROTOMIA
NÃO  Exploração digital da ferida  Negativa (não violou o peritônio)  ALTA
 Positiva ou Duvidosa  Observação por 24
horas com exame físico seriado + Hb 8/8 horas
ALTERAÇÃO?  NÃO  Reiniciar a dieta + alta

CASO 6:
1) Laparotomia. Trauma abdominal contuso + peritonite.
2) Baço.
3) Fratura de arcos costais e sinal de Kher (dor referida escapular).
4) TC para avaliar possíveis lesões.

Trauma Contuso NÃO cirúrgico

NÃO tem peritonite.
1. Avaliar a hemodinâmica
a. Instável  Não Politrauma  Laparotomia
 Politrauma  FAST + ou LPD +  Laparotomia
b. Estável  TC com contraste  Avaliar o GRAU da lesão. Seria bom realizar um FAST antes
da TC para comprovar nenhuma gravidade.

Cirurgia para controle de dano

Prevenir tríade letal: Hipotermia + coagulopatia + acidose.
Estratégias para pacientes que necessitam de realizar cirurgia abdominal complexa:
1. Cirurgia inicial breve
2. Reanimação em UTI
3. Reoperação planejada

Síndrome Compartimental Abdominal (SCA)

 PIA normal: 5 – 7 mmHg
 HIA: PIA >=12 mmHg
 Grau I: 12 – 15 mmHg
 Grau II: 16 – 20 mmHg
 Grau III: 21 – 25 mmHg
 Grau IV: > 25 mmHg
Síndrome Compartimental Abdominal  PIA >= 21 mmHg + lesão de órgãos  IRA, IRPa (dificuldade de
ventilação), hipotensão, HIC.
o Tratamento:
1. SCA com HIA Grau III  Inicialmente tratamento conservador: SNG, posição supina, reposição
cautelosa, drenagem das coleções intra-abdominais, analgesia e sedação.
Descompressão se o paciente não melhorar, IR, IRPa.
2. SCA com HIA Grau IV  Medidas conservadoras + Descompressão (peritoneostomia).
3. HIA Grau III ou IV + TCE com HIC  Descompressão.

CASO 6:
1) Escala de Coma de Glasgow.
2) Hematoma epidural agudo  Imagem biconvexa.
3) Artéria meníngea média.
4) Intervalo lúcido.
5) Hematoma subdural agudo.
6) Idoso, alcoólatra e coagulopatia.
7) Dranegm do hematoma. Desvio >= 5 mm da linha média.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

ABERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA
Espontânea 4 Orientada 5 Obedece a comandos 6
Estímulo verbal 3 Confusa 4 Localiza a dor 5
Estímulo doloroso 2 Inapropriada 3 Retira o membro 4
Ausente 1 Incompreensível 2 Flexão anormal 3
Ausente 1 Extensão anormal 2
Ausente 1

LESÕES CEREBRAIS
Lesões cerebrais difusas
CONCUSSÃO CEREBRAL LESÃO AXONAL DIFUSA (LAD)
“Nocaute”. “Lesão por cisalhamento”.
o Clínica: o Clínica:
Perda súbita da consciência (por até 6 horas). Perda súbita da consciência que dura por mais de 6
o Conduta: horas.
Observação.  Atenção: Glasgow baixo + TC inocente

Lesões cerebrais focais

o Anatomia:
1. Calota craniana
2. Espaço epidural  Artéria Menígea
3. Dura máter
4. Espaço Subdural  Veias Ponte
5. Aracnóide
6. Espaço Subaracnoideo  LCR
7. Pia máter
 HEMATOMA SUBDURAL HEMATOMA EXTRADURAL ou EPIDURAL
Espaço Subdural Espaço Epidural
Vaso: Veias Ponte Vaso: Artéria Menígea
Mais comum: Atrofia córtex (idoso, alcoólatra, Mais raro: Trauma intenso no osso temporal.
coagulopatia)  Clínica: Intervalo lúcido.
 Clínica: Progressiva.  Neuroimagem: Imagem “biconvexa”
 Neuroimagem: Imagem “crescente”