BAB III

LAPORAN ANESTESI

3.1 Ilustrasi Kasus

Laporan kasus ini membahas pasien seorang laki-laki, usia 70 tahun dengan
diagnosis Tumor Laring, jenis tindakan Mikro Laring dengan rencana anastesi
umum.

 Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Tinggi / Berat badan : 160 cm / 55 kg
No. RM : 01.06.67.34
Alamat : Jalan eka prasetya no.30 Medan
MRS : 18 September 2018
Tanggal Operasi : 19 September 2018

 Anamnesis (Autoanamnesis) (18 September 2018)

 Keluhan utama : Benjolan di leher
 Riwayat penyakit sekarang : Hal ini dialami pasien ± 1 tahun ini,
benjolan disertai rasa nyeri. Riwayat keluarga mengalami keluhan yang sama
tidak dijumpai. Pada pasien sudah dilakukan tracheostomy (sabtu, 14
September 2018) di RSUD Pirngadi, Batuk (+). Riwayat operasi sebelumnya
tidak dijumpai. BAB (+) dalam batas normal. BAK (+) dalam batas normal.

 Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat sakit serupa : disangkal
 Riwayat dirawat : dijumpai
 Hipertensi : disangkal
 Asma : disangkal
 Alergi obat-obatan dan makanan : disangkal
 Alergi udara dingin : disangkal
 Diabetes : dijumpai
 Penyakit Jantung : disangkal
 Penyakit Paru : disangkal
 Kejang : disangkal
 Penyakit Hati : disangkal
 Penyakit Ginjal : disangkal
 Riwayat Operasi dan Anestesi :-

 Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit serupa : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal
 Riwayat kencing manis : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal

 Riwayat Kebiasaan
 Merokok : disangkal
 Minum alkohol : disangkal
 Narkotik : disangkal
 Olahraga :-
Keadaan Pra Bedah (Follow Up Anestesi 27 agustus 2018)

B1 (Breath)
Airway : Clear
Frekuensi pernafasan : 22 x/i
Suara pernafasan : Vesikuler
Suara tambahan : (-)
Riwayat asma/sesak/batuk/alergi: -/-/+/-
Pernapasan cuping hidung : -
JMH : 3 jari
Malapati : 1
Buka mulut : 3 jari
Gerak leher : Terpasang tracheostomy
Gerakan Dada : Bebas
Maxillofacial injury : -

B2 (Blood)
Akral : Hangat/merah/kering
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/i
T/V : Cukup
Temperatur : 37,2oC
Konj.palp inferior pucat/hiperemis/ikterik : -/+/-

B3 (Brain)
Sensorium : Compos Mentis
RC : +/+
Pupil : Isokor
Reflek fisiologis : +/+
 Reflek patologis : -/-
Riwayat kejang/ muntah proyektil/ nyeri kepala/ pandangan kabur : -/ -/ -/ -

B4 (Bladder)
Urine :+
Volume : Cukup
Warna : Kuning
Kateter :-

B5 (Bowel)
Abdomen : soepel (+), distensi (+), nyeri tekan (-), teraba
massa (-)
Peristaltik : (+)
Mual/Muntah : -/-
BAB/Flatus : +/+
NGT :-

B6 (Bone)
Fraktur :-
Luka bakar :-
Oedem :-

Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Hematologi
Hb : 14,0 gr/dl (N: 12-16 gr/dl)
Ht : 40,0 % (N : 37-47 %)
Leukosit : 15.22/ul (N: 4800-10800/ul)
Trombosit : 279.000/ul (N: 150000-400000/ul)
 Koagulasi
INR :-
Waktu Protombin :-
APTT :-

Kimia klinik
SGOT (AST) : 12,00 mU/dl (N: 0-32 mU/dl)
SGPT (ALT) : 10,00 mU/dl (N: 0-33 mU/dl)
Ureum : 57,00 mg/dl (N: 20-50 mg/dl)
Creatinin : 0,89 mg/dl (N: 0,5-1,5 mg/dl)
Natrium : 14 mmol/dl (N : 136-155 mmol/dl)
Kalium : 5,30 mmol/dl (N:3,5-5,5 mmol/dl)
Chlorida : 111,00 mmol/dl (N: 95-103 mmol/dl
CA125 : 11,50 U/ml (N: 0,00-35,00)
 Rontgen Thorax : Ateroslerosis aorta.
 EKG :-
 USG :-
 CT-SCAN : Nasopharingeal
Massa di daerah larynx yang mendesak esofagus
ke kanan dan menyebabkan penyempitan caliber
lumen larynx.

Diagnosa Kerja
Tumor Ganas Laring

Penggolongan Status Fisik Pasien Menurut ASA

ASA III (Geriatri,Aterosklerosis Aorta)

Rencana Tindakan
Mikrolaring
Rencana Anestesi
Anestesi Umum dengan General Anastesi Trakeostomi
Premedikasi : Fentanyl 100 mcg, Midazolam 3 mg, Ondansentron 4 mg
Induksi : Propofol 70 mg, isovluran 1,5%
Relaksan : Rocuranium 40 mg

Kesimpulan
Pasien laki-laki usia 70 tahun, berat badan 55 kg, status fisik ASA III
(Geriatri, Aterosklerosis Aorta), diagnosis Tumor Ganas Laring yang akan
dilakukan tindakan mikrolaring, rencana anastesi umum dengan General
Anastesi Tracheostomy,

FOTO KLINIS:
 Persiapan Pasien
Sebelum Operasi (18 september 2018)
 Pasien di konsultasikan ke spesialis anestesi dari bagian THT untuk menilai
kondisi fisik pasien, apakah pasien dalam kondisi fisik yang layak untuk
dilakukan tindakan operasi.
 Setelah mendapatkan persetujuan dari spesialis anestesi, pasien di periksa 1
hari sebelum operasi (kunjungan pre-operatif), hasil dari kunjungan pre-
operatif ini telah dijabarkan sebelumnya.

Diruang perawatan (18 september 2018)

 Informed consent : Bertujuan untuk memberitahukan kepada pasien dan
keluarga pasien tindakan medis apa yang akan dilakukan kepada pasien
bagaimana pelaksanaannya, kemungkinan hasilnya, resiko tindakan yang akan
dilakukan.
 Surat persetujuan operasi : merupakan bukti tertulis dari pasien atau keluarga
pasien yang menunjukkan persetujuan tindakan medis yang akan dilakukan
sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan keluarga pasien tidak akan
mengajukan tuntutan.
 Pasien dipuasakan sejak pukul 00.00 WIB tanggal 19 september 2018,
tujuannya untuk memastikan bahwa lambung pasien telah kosong sebelum
pembedahan untuk menghindari kemungkinan terjadinya muntah dan aspirasi
isi lambung yang akan membahayakan pasien.
 Pengosongan kandung kemih pada pagi harinya pada pukul 06.00 WIB.
 Pembersihan wajah dan kuku pasien dari kosmetik agar tidak mengganggu
pemeriksaan selama anastesi, misalnya bila ada sianosis. Gigi palsu dilepaskan
agar tidak mengganggu kelancaran proses intubasi dan bila ada perhiasan
sebaiknya diberikan kepada keluarga pasien.

Di Ruang OK (19 september 2018)

 Identifikasi Pasien
 Memakai pakaian operasi yang telah disediakan di ruang persiapan.
 Pemeriksaan fisik pasien di ruang persiapan : TD=117/72 mmHg, nadi =
72x/menit, suhu=36.50C, RR = 20x/menit
 Pendataan kembali identitas pasien di ruang operasi. Anamnesa singkat
kepada keluarga yang meliputi BB, umur, riwayat penyakit, riwayat alergi,
riwayat kebiasaan, dan lainnya.
 Pasien masuk kamar operasi dan dibaringkan di meja operasi kemudian
dilakukan pemasangan EKG, manset, infus, dan oksimeter.
 Pemeriksaan tanda tanda vital.

3.3 Persiapan Alat

 Spuit 3 cc, 5 cc dan 10 cc
 Sarung tangan
 Mesin anestesi
 EKG monitor
 Spigmomanometer digital
 Oksimeter/saturasi
 Infuse set dan cairan infus – Ringer Laktat
 Abocath no.18 G
 threeway
 Plester
 Alcohol
 Tourniquet

 Persiapan Obat-Obatan Anestesi

1. Premedikasi : Fentanyl 100 µg/2cc
Dosis : 2-5 µg/kgBB  110-275 µg
Pemberian : 100 µg

Midazolam 5 mg/5cc
Dosis : 0,05-0,1 mg/kgBB 3.1-6,2 mg
Pemberian : 5 mg

Ondansentron 4 mg
2. Induksi Propofol 200 mg/20cc
: Dosis : 2-2,5 mg/kgBB 124-155 mg
Pemberian : 50 mg

Isofluran 1,5%
4. Relaksan Rocuronium 40 mg
:
5. Maintenance IVFD RL 950 cc /jam
(rumatan)
:
Analgetik selama op Ketorolac 30 mg
:
Steroid -
 :
Anti emetic selama op Ondancentron 4 mg
:
Antifibrinolitik -
:
Anti emetic post op Ondancentron 4 mg/12 jam
:
Analgetik post op Ketorolac 30 mg/8 jam
:
Obat emergency -
:

PELAKSANAAN ANESTESI
Di Ruang Operasi
JAM (WIB)
09. 30  Pasien dari ruang tunggu masuk ke ruang operasi
 Pindahkan pasien ke meja operasi dengan posisi
supinasi
 Pasang infus pada tangan kanan menggunakan
abocath no.18G dengan cairan RL sejumlah 500 cc
 Memasang monitor EKG dan oksimeter pulse
 Mengukur tekanan darah, nadi, saturasi prainduksi
(TD: 160/90 mmHg, Nadi : 94x/m, SPO2 : 99%)
 Pemberian obat Fentanyl 100 µg, midazolam 3 mg,
dan ondansentron secara iv (premedikasi).
TD=110/70 mmHg, nadi = 72x/menit, SPO2 :
99%.
09.35  Induksi dengan propofol 70 mg iv, dan isofluran
1,5% secara inhalasi
 Memastikan pasien sudah tidak sadar dengan cara
 memeriksa refleks bulu mata
TD: 130/80 mmHg, Nadi : 103x/m, SPO2 :
99%.
09.38  Oksigenasi dengan nasal kanul menggunakan O2
sebanyak 2L/menit,
TD: 130/90 mmHg, Nadi : 98x/m, SPO2 : 99%.
09.40 Operasi dimulai
09.45 Mikrolaring
10.30  Operasi selesai
 Pemberian obat anastesi dihentikan, pemberian O2
dipertahankan
 Pasien dibangunkan
 TD 110/70 mmHg, Nadi 73x/menit, SPO2 99%,
 Setelah semua peralatan dilepaskan (EKG, manset
tensimeter, oksimeter) pasien dibawa ke ruang
Recovery Room.

Monitoring perdarahan
Perdarahan
Kassa basah : 0 x 10 cc = 0 cc
Kassa ½ basah : 5 x 5cc = 25 cc
Suction :0
Total : 25 cc
Infus RL o/t regio dorsum manus sinistra
Pre operasi : RL 500 ml ( 25 gtt/i makro)
Durante operasi : RL 500 ml (25 gtt/i makro)
Urine output :
Durante operasi : Terpasang kateter (cc)
KETERANGAN TAMBAHAN
- EBV : 70 x 55 kg = 3850 cc
- EBL : 10% = 385 cc
 20% = 770 cc
30% = 1155 cc

Post Operasi

Di Ruang Pemulihan
Setelah operasi selesai pukul 10.30, sekitar pukul 10.35 pasien dibawa ke
recovery room, lalu diberikan oksigen via nasal canul sebesar 2 liter/menit,
kemudian dilakukan penilaian terhadap tingkat kesadaran, pada pasien
kesadarannya adalah compos mentis. Dilakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital ditemukan tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 80x/menit, respirasi
20x/menit dan saturasi O2 100%.
Pasien di observasi di recovery room.
Instruksi Pasca Bedah :
 Bed rest,
 O2 2 L/i via nasal kanul
 Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
 Injeksi Ondansentron 4 mg/12 jam
 Antibiotik dan terapi lain sesuai TS Bedah
 Pantau vital sign per 15 menit selama 2 jam.