A.

Defenisi cedera otak traumatik (Traumatic Brain Injury = TBI)

Cedera otak traumatik (Traumatic Brain Injury = TBI) merupakan salah satu penyebab
kematian dan kecacatan pada dewasa muda, dengan konsekuensi adanya kecacatan fisik
hingga gangguan kognitif, pola kebiasaan, psikologi, dan gangguan sosial, akibatnya
menjadikan TBI sebagai masalah kesehatan publik. Cedera otak traumatik (Traumatic
Brain Injury = TBI) bukan degeneratif ataupun kongenital, yaitu merupakan akibat
kerusakan mekanik luar yang menyebabkan disfungsi syaraf menetap atau permanen
sehingga mengganggu fungsi kognitif, fisik, dan psikososial (Bondanelli. et al, 2005).

Secara keseluruhan, insiden TBI pada negara berkembang mencapai 200 dari 100.000
populasi per tahun. Insiden tertinggi pada kelompok umur 15-24 tahun atau lebih dari 75
tahun, dengan insiden puncak pada kelompok umur 5 tahun atau lebih kecil. Angka
insidensi pada laki-laki dua kali lebih besar dari perempuan, dengan ratio perbandingan
dewasa muda dan orang tua sekitar 1.2:1 atau 4.4:1 pada populasi yang berbeda. Lima
puluh persen kasus disebabkan oleh kecelakaan motor, sepeda, atau kecelakan pejalan
kaki. Kecelakaan akibat jatuh merupakan penyebab kedua TBI (Bondanelli. et al, 2005).

Klasifikasi keparahan TBI telah dilaporkan pada bebrapa literatur. Pembagian menurut
skor Glasgow Coma Scale (GCS) paling sering dipakai. Glasgow Coma Scale (GCS)
berdasarkan respon membua mata, verbal, fungsi motorik pada beberapa stimulasi. Skor
13-15 dikatakan ringan, 9-12 dikatakan sedang, dan kurang dari 8 dikatakan berat.
Tingkat keparahan dari TBI dilihat dari lama pasien mengalami penurunan kesadaran,
kehilangan memori sebelum atau sesudah trauma (post-traumatic amnesia) dan
identifikasi lesi intrakranial. Penemuan radiologi berdasarkan CT-Scan membantu dalam
mengevaluasi keparahan TBI (Bondanelli. et al, 2005).

Cedera otak traumatik (Traumatic Brain Injury = TBI) dalam beberapa waktu ini menjadi
salah satu penyebab kehilangan fungsi pituitari, pada satu persen dari semua kasus
hipoptuitarisme. Cedera otak traumatik (Traumatic Brain Injury = TBI) merupakan
masalah kesehatan umum penyebab kecacatan dan kematian pada dewasa muda dan
orang tua, dan baru-baru ini dikenal menyebabkan gangguan endokrin. Meskipun
berdasarkan textbook menjadi salah satu penyebab hipopitutarisme, data terakhir
menyebutkan hipopituitarisme yang disebabkan oleh TBI dikatakan sering (Tanriverdi, et
al, 2007; Marianne dan Ulla, 2012).
B. Patofisiologi Cedera otak traumatik (Traumatic Brain Injury = TBI)

Kerusakan serebral akibat trauma didapatkan dari cedera otak primer dan sekunder.
Cedera otak primer mengarah pada kerusakan jaringan otak pada saat trauma. Cedera
otak sekunder terjadi dalam beberapa jam sampai hari saat trauma dan menyebabkan
kerusakan dan perburukan dari status neurologis. Faktanya, pada cedera otak primer dapat
terjadi edema otak dan hambatan alian darah otak, sedangkan cedera otak sekunder
menyebabkan hipoksia hingga peningkatan tekanan intrakranial. Mediator inflamasi
(sitokin, radikal bebas, asam amino, dan nitrit oksida) dan asam amino eksitatori keluar
dalam cedera otak sekunder. Sitokin –bagian dari IL6- yang menstimulasi pengeluaran
vasopresin, menyebabkan sindrome ketidakseimbangan hormon pengeluaran antidiuretik
(SIADH) setelah TBI (Bondanelli. et al, 2005).

C. Hipothalamus-Pituitari-Adrenal Axis (HPA Axis)

Komunikasi antara otak dan sistem imun, dimana sistem imun memberi sinyal pada otak
melalui sitokin, dan otak merespon melalui regulasi sistem imun yang merupakan bagian
dari HPA axis akibat pengeluaran glukokortikoid. Respon lain dari sistem saraf pusat
yaitu sistem saraf simpatis, parasimpatis, dan perifer juga memainkan peran. Seperti pada
respon inflamasi serta stimulasi fisik dan psikologis, sel inti paraventikuler terjadi
pengeluaran hypothalamus corticotropin- releasing hormone (CRH). Akibatnya akan
menstimulasi kelenjar anterior hipopituitari mengeluarkan hormon adrenokortikotropin
(ACTH) dalam aliran darah. Pada adrenal, ACTH menstimulasi pembentukan dan
pengeluaran glukokortikoid. Perjalanan ini, dengan adanya feedback dari glukokortikoid,
menstimulasi hipotalamus dan pituitari untuk menstimulasi HPA axis. Kortisol
merupakan endogen glukokortikoid. Mereka semua akan melakukan regulasi hemeostatis
pada tubuh, termasuk sistem saraf pusat, pembuluh darah, dan homeostatis metabolik
(Webster dan Sternberg, 2004).
D. Defisit neuroendokrin pascatrauma

Disfungsi neuroendokrin pascatrauma dapat muncul sebagai akibat langsung dari trauma
mekanik, proses sitotoksik atau keduanya, dengan target HPA axis pada sistem saraf
pusat. Cedera akselerasi/deselerasi menyebabkan jepitan atau tampak gambaran putih
pada kedua struktur, ketika efek cedera dalam dan mengenai struktur medial, termasuk
lobus temporomedial (komplek entorhinal-hippocampal, amygdala), dienchepalon, dan
jaringan otak. Manifestasi vaskular (hipoksia atau iskemia), edema, dan nekrosis
merupakan komplikasi biomekanik dan cedera sitoksik.
Defisit pada HPA axis dilaporkan setelah TBI. Lokasi dari sel spesifik dengan somatotrop
dan gonadotrop menjadi peneyabab cedera lateral, yang menjelaskan defisiensi growth
hormone dan gonadotropin setelah TBI.

a. Defisiensi gonadotropin
Central hypogonadism, dengan rendahnya level luteinizing hormone (LH), follicle
stimulating hormone (FSH), dan testosteron pada pria dan estradiol pada wanita,
dilaporkan pada beberapa jam setelah trauma, dengan perbaikan hipotalamus-
pituitari-gonadal (HPG) aksis. Dalam studi crossectional, pada 50 orang pria dengan
TBI sedang hingga berat dengan mengkaji hari ketujuh hingga keduapuluh pasca-TBI,
79% (N=30) subjek mengalami penurunan serum testosteron yang berkorelasi dengan
nilai GCS mereka. Studi ini termasuk menjelaskan adanya peningkatan hormon
prolaktin, dimana berkontribusi dengan penurunan kadar testosteron.

Terdapat banyak faktor yang menyebabkan supresi HPG aksis setelah TBI. Onset
akut, sakit yang berat, dan stres adalah efek negatif yang normal pada fungsi HPG
axis, sebagai disfungsi dan cedera otak. Cedera otak traumatik (Traumatic Brain
Injury = TBI) mengakibatkan hipogonadisme yang berefek pada penurunan pulsasi
amplitudo LH, dengan akibat cedera pada ptuitari. Cedera langsung pada neuron
hormon hipothalamic-gonadotropin releasing hormone (GnRH) atau efek stres, yang
menyebabkan penurunan frekuensi pulsasi LH.

b. Defisiensi Growth Hormone

Defisiensi Growth Hormone merupakan sekuele umum dari TBI dan menjadi masalah
tetap pada beberapa individu. Growth Hormone diproduksi dan dikeluarkan oleh sel
somatotropin pada kelenjar ptuitari anterior. Lokasi lateral dari sel dan faktor
predisposisi vaskular insufisiensi, cedera, atau anoxia dapat menyebabkan tingginya
frekuensi defisiensi Growth Hormone pascatrauma, dengan rentang 9% hingga 28%.

c. Defisiensi Adrenocorticotropin (ACTH)

Aktivasi berlebihan dan defisieni pada HPA aksis dilaporkan setelah TBI.
Corticotropin Releasing Hormone (CRH) dari aktivasi neuron hipothalamic ACTH di
ptuitari, dimana aksi dari kelenjar adrenal menyebabkan pengeluaran
mineralkortikoid, glukokortikoid, dan hormon prekursor adrenal,
 dehydroepiandrostenedione (DHEA). Insufisiensi adrenal didapat akibat defek central
atau perifer, tetapi pada pasien TBI menyebabkan defisiensi ACTH. Secara normal,
produksi kortisol dapat meningkat pada beberapa kasus stress atau penyakit yang
parah untuk mempertahankan tekanan darah dan melawan infeksi, dimana defisiensi
kortisol menyebabkan gangguan HPA axis yang dapat menyelamatkan kehidupan.

Perbedaan level kortisol dinilai dari keparahan dan durasi cedera otak. Pada penelitian
langsung pascatrauma menunjukkan penurunan akut dari kortisol yang dilihat dari
peningkatan 5 hari pascatrauma. Pada penelitian pasien dengan cedera otak yang
dirawat di ICU menujukkan level kortisol yang normal tetapi terjadi peningkatan level
kortisol bebas. Pasien diobservasi secara ketat, setelah adanya stres akibat sakit yang
akut, tedapat defisit HPA axis pada pasien TBI. Pada subjek yang diteliti pada 6 dan
12 bulan pasca cedera, 8 dari 50 terdiangnosis adanya defisit HPA aksis yang akut.

d. Defisiensi Thyrotropin (TSH)