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Dalam hal ini bertindak sebagai Dokter Jaga IGD , dengan ini menyatakan
bahwa pasien tersebut dibawah ini :
Nama : .......................................................................................
No. RM : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Diagnosa : .......................................................................................
........................................................................................
Indikasi rawat inap : .......................................................................................
.......................................................................................
Tabanan, ...................................
Dokter Jaga IGD ,
dr..............................................
RSIA “Bunda arif”
Jl. Jatiwinangun no. 16 purwokerto
TELP : (0281) 630966 FAX : (0281) 630966
E-mail : bunda_arif@ymail.com
Dalam hal ini bertindak sebagai Dokter Penanggung Jawab Pasien, dengan ini
menyatakan bahwa pasien tersebut dibawah ini :
Nama : .......................................................................................
No. RM : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Diagnosa : .......................................................................................
........................................................................................
Indikasi rawat inap : .......................................................................................
.......................................................................................
Tabanan, ...................................
Dokter Penanggung Jawab Pasien,
dr..............................................
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