KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG

HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK SIPIL
Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

Formulir Pendaftaran BITS

Identitas diri
a. Nama Lengkap :…………………………………………………………….
b. Prodi : …………………………………………………………….
c. NIM/Kelas : …………………………………………………………….
d. No. Telp/HP :…………………………………………………………….
e. Alamat Asal :…………………………………………………………….
f. Alamat Tinggal Sekarang :…………………………………………………………….
g. Pilihan divisi :
a) DIVISI LKTI/PKM
b) DIVISI KJI KBGI
c) DIVISI INOVASI

Malang, ______________2019
Peserta,

(……………………………..)

CP : Syafira Oktaviani (081234512072) 2 MRK 4

M. Iqbal (085741934467) 3 MRK 5