Diabetes

Menurut laporan WHO tahun 2016, DM menyerang 8.5% orang dewasa, meningkat 2 kali lipat dari tahun
1980 dengan total 422 juta orang. Peningkatan serupa dengan overweight dan obesitas, tidak dipengaruhi
daerah geografi maupun status ekonomi. Pada tahun 2012 , kelainan gula darah menyebabkan 3.7 juta
kematian, di mana DM menyebabkan 1.5 juta kematian dan pre diabetes menyebabkan 2.2 juta kematian,
43% kematian terjadi pada populasi berusia kurang dari 70 tahun

Sementara di Amerika, menurut National Diabetes Statistic Report tahun 2014, DM diperkirakan
didapatkan pada 12.3% populasi orang dewasa, di mana 27.8% belum pernah ditegakkan diagnosisnya
sebelumnya, 36.6% memiliki pre DM, dan 90% dari penderita prediabetes yang tidak modifikasi gaya
hidup akan berkembang menjadi DM

Laporan USRDS-ADR tahun 2015 memperkirakan 39.2% orang dewasa dengan CKD stage 1-4 memiliki DM.
DM juga merupakan penyebab utama CKD secara global. Penyakit ginjal dapat memperburuk diabetes
pada 25-40% populasi setelah 20 tahun, dan sepertiga akan menjadi CKD stage V yang memerlukan terapi
pengganti ginjal. Laporan ini juga menunjukkan bahwa DM merupakan penyebab 43.9% CKD stage V.

Dislipedemia

Menurut AHA, pada tahun 2015 terdapat 31.7% orang dewasa yang memiliki kolestrol tinggi, di mana
48.1% sedang berada dalam pengobatan, dan hanya 29.5% yang mencapai control optimum. Pada pasien
dengan CKD, dyslipidemia sering ditemukan dan tergantung dengan derajat keparahan CKD, ekkresi
protein dalam urin, dan penyakit DM

Merokok

Menurut survei NHANES tahun 2014, 16.8% orang dewasa berusia 18 tahun keatas adalah peroko aktif,
dan merokok merupakan penyebab kematian utama kedua tertinggi dari penyakit jantung coroner. Usaha
telah dilakukan untuk mengatisi pengguanaan rokok, namun hal ini terganggu oleh munculnya
penggunaan rokok elektronik.

Obesitas

Lebih dari 1 dari 3 orang dewasa memilliki status overweight dan lebih dari 1 di antara 10 orang obesitas
pada tahun 2014. Rata-rata peningkatan BMI 0.4 kg/m2 pada laki-laki dan 0.5 kg/m2 pada wanita setiap
decade dari tahun 1980 sampai 2008

Latihan

Menurut NHANES survey tahun 2014 menunjukkan bahwa 49.2% orang dewasa di Amerika telah
memenuhi kriteria aktivitas aerobik santai menurut 2008 Federal Physical Activity Guideline, namun
hanya 20.8% memenuhi kriteria aktivitas aerobik santai dan aktivitas otot

CKD

CKD menyerang 10% populasi orang dewasa di dunia, di Amerika, 10% orang dewasa memiliki CKD,
dengan peningkatan insidensi dan prevalensi terutama terdapat pada usia 60 tahun keatas, kira-kira
sepertiga dari pasien diabetes memiliki CKD, dan seperlima dari pasien hipertensi memiliki CKD. Terdapat
kesenjangan penanganan CKD di berbagai belahan dunia, akses penanganan di negara berkembang sangat
terbatas bila dibandingkan dengan negara maju.

Tantangan diagnosis CVD pada pasien CKD

Manifestasi klinis CVD pada CKD berbeda dan atipikal, sering tidak jelas dan tidak khas, sehinga dapat
menjadi salah diagnosis. Pada pasien CKD dapat terjadi AMI secara langsung tanpa gejala peringatan
seperti angina,pasien CKD juga lebih rentan mengalami sesak napas

Cardiac Biomarker

Biomarker jantung yang secara rutin diperiksa pada pasien dengan AMI dan HF akan meningkat pada
pasien biarpun tanpa gejala, hal ini lebih dikarenakan oleh penurunan eGFR dan klirens, atau karena
kelainan jantung structural dibandingkan oleh kerusakan miokard atau overload cairan. Banyak penelitian
telah menunjukkan bahwa pemeriksaan troponin T jantung dan atrial natridiuretic peptide merupakan
biomarker yang dapat meningkatkan prediksi kejadian CVD pada pasien CKD. Peningkatan level troponin
yang diikuti oleh penurunan sangat mungkin disebabkan oleh sindroma coroner akut pada pasien CKD,
sementara kadar troponin yang terus menerus tinggi lebih mungkin disebabkan oleh kelebihan volume,
atau kelainan structural jantung yang disebabkan oleh hipertensi tidak terkontrol, atau disfungsis sistolik,
diisfunngsi diastolic atau hipertrofi ventrikel kiri. Pemeriksaan lain yang baik untuk dilakukan adalah
pemeriksaan DSE (Dobutamine Stress Echocardiography) yang memiliki sensitivitas 44-89% dan
spesifisitas sampai 67-89%

Undertreatment

Pasien dengan CKD dan CVD lebih sering mendapat undertreatment, contohnya, pasien dengan CKD stage
III lebih cenderung untuk tidak mendapatkan terapi farmakologis seperti anti platelet, beta bloker atau
HMG CoA-reductase inhibitor karena pertimbangan beberapa hal seperti kontraindikasi, gagal ginjal.
Pasien juga lebih jarang menjalani operasi bypass bila dibandingkan pasien non CKD

Intervensi Terapeutik memiliki rate sukses yang rendah

Pasien dengan CKD memiliki mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan pasien non CKD, sehingga hal ini
dapat berdampak keengganan penyedia layanan kesehatan untuk memberikan terapi yang adekuat.
Contohnya pada pasien dengan STEMI yang mendapatkan terapi PCI, didapatkan bahwa pasien dengan
GFR yang lebih rendah memiliki mortalitas yang lebih tinggi dan prognosis yang buruk.

Diagnosisdan terapi yang terlambat

Pada pasien CKD dengan CVD, dapat terjadi keterlambatan diagnosis dan prosedur terapi yang
dikarenakan oleh pertimbangan dampak kontras radiografi pada ginjal. ERBP guideline menyarankan
bahwa pada psien CKD stage I sampai IIIA, pemeriksaan angiogram lebih baik tidak ditunda karena
pertimbangan dampak kontras pada ginjal. Beberapa cara yang dapat digunakan untuk mencegah
contrast induced nefropahty adalah dengan cara resusitasi cairan elektrolit dengan cairan isotonic,
dengan natrium bikarbonat untuk mempertahankan volume arteri yang cukup , penggunakan agen
krontras yang isoosmolar dengan volume minimal, dan menghindari pemakaian berulang. Penggunaan
inhibitor RAAS juga sebaiknya dihentikan 1-3 hari sebelum penggunaan kontras

Guideline

AHA merekomendasikan bahwa pasien CKD asimtomatik yang akan menerima terapi transplantasi ginjal
harus dikaji risiko-risikonya dan perlu dipertimbangkan untuk dilakukan tes pemeriksaan yang bersifat
non stress pada jantung, dan non invasif, meskipun pasien memiliki status fungsional lebih dari 4

Perlu juga dilakukan echocardiogram untuk mengevaluasi hipertensi pulmonal, dan jika ditemukan
hipertensi pulmonal, perlu dilakukan penyebab sekundernya. Jika tekanan ventrikel kanan melebihi 45
mmHg, dapat dipasang kateterisasi jantung kanan.

Manajemen non tradisional

Mencegah atau memperlambat perjalanan penyakit CKD

Strategi yang harus dilakukan untuk memperlambat perjalanan penyakit CKD harus berfokus pada
pengendalian tekanan darah, gula darah, lemak, penghentian rokok, pencapaian BMI ideal, pada pasien
CKD, penanganan anemia, koreaksi asam basa dan elektrolit, koreksi mineral dan penyakit tulang, restriksi
protein pada diet, dan penggunaan ACE inhibitor dan ARB terutama pada pasien dengan albuminuria A2
atau A3. CKD dan albuminuria memiliki hubungan dengan depresi dan gangguan kognitif, ditemukan
26.5% pasien CKD mengalami depresi

Penurunan dari urine albumin excretion rate(UAER)

UAER adalah factor independent CVD, yang juga merupakan prognostic yang baik dari perjalanan CKD dan
juga merupakan biomarker yang dapat diandalkan untuk melihat respon dari terapi. Beberapa terapi
seperti RAAS inhibitor telah didapatkan dapat menurunkan UAER

Tatalaksana anemia pada CKD

Anemia pada CKD dapat menandakan beberapa proses patofisiologi yang mendasarinya, seperti defisiensi
eritropoeitin, resistensi eritropoetin karena inflamasi kronik atau hiperparatiroid sekunder, kehilangan
darah, defisiensi besi, B12, ataupun defisiensi folat