DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. No KTP/ SIM

3. Tempat/ Tanggal Lahir/ Umur

4. Jenis Kelamin

5. Agama

6. Alamat Email

7. Alamat Rumah a. Jalan

b. Kelurahan/ Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten

e. Propinsi

8. Keterangan Badan a. Tinggi ( Cm )

b. Berat badan ( Kg )

c. Riwayat Kesehatan

9. Kegemaran ( hobby ) :

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal.
TAHUN
No SEKOLAH/ UNIVERSITAS TEMPAT KETERANGAN
KELULUSAN
1.

2.

3.

4.

5.

Judul Skripsi :
 2. Kursus/ Latihan didalam dan diluar negeri

LAMANYA
NAMA KURSUS/
No (TGL/BLN/THN TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN
s.d. TGL/BLN/THN)
1.

2.

3.

4.

5.

III. RIWAYAT PEKERJAAN

DESKRIPSI
No NAMA PERUSAHAAN MULAI - BERAKHIR JABATAN
TUGAS
1.

2.

3.

4.

5.

1. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

MULAI
PENGALAMAN GOL. RUANG DESKRIPSI TUGAS DAN
No DAN
KERJA TANGGUNG JAWAB
SAMPAI
IV. PENGALAMAN

1. Kunjungan Keluar Negeri

No NEGARA TUJUAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

KUNJUNGAN

2. Simposium/ Seminar/ Panitia

No NAMA KEDUDUKAN/ BULAN/THN INSTANSI TEMPAT

PERANAN PENYELENGGARAAN PENYELENGGARA

V. KETERANGAN KELUARGA

1. BAPAK DAN IBU KANDUNG

No NAMA TGL. LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

2. SAUDARA KANDUNG

No NAMA JENIS TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR/ UMUR
VI. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

No NAMA KEDUDUKAN DARI THN TEMPAT NAMA

ORGANISASI DALAM s.d. TAHUN PIMPINAN
ORGANISASI ORGANISASI

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

No NAMA KEDUDUKAN DARI THN TEMPAT NAMA

ORGANISASI DALAM s.d. TAHUN PIMPINAN
ORGANISASI ORGANISASI

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN NAMA
NAMA DARI THN
No DALAM TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI s.d. TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Yang membuat,

( )
*Coret yang tidak perlu