PRONTUÁRIO Nº __________

FISIOTERAPIA – ÁREA DE NEUROLOGIA ADULTA

FICHA DE AVALIAÇÃO

Início de tratamento _____/_____/______.

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Endereço:
Data de nascimento: Idade: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Profissão:
Estado Civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) divorciado ( ) viúvo ( ) outros:
Raça: ( ) branca ( ) preta ( ) parda ( ) amarela ( ) indígena
Escolaridade: ( ) educação infantil ( ) ensino fundamental I ( ) ensino fundamental II
( ) ensino médio ( ) ensino profissionalizante ( ) ensino superior
Conclusão: ( ) completo ( ) incompleto
Diagnóstico do Médico:

Estagiário:

2. SINAIS VITAIS:
PA: FC: FR:

3. ANAMNESE:
Queixa Principal:

HDA (Medicamentos, exames complementares, cirurgias, patologias associadas):

4. EXAME FÍSICO:
4.1 Apresentação do Paciente:
4.2 Padrão Postural (Estático e Dinâmico):
Decúbito dorsal:

Decúbito ventral:

Decúbito lateral:

Sentado:

Gato:

Semi-ajoelhado:

Ajoelhado:

Em pé:

5. REFLEXOS

PROFUNDO D E
Biciptal
Triciptal
Patelar
Aquileu
Superficiais
5.1 Reações Posturais
Reações de Equilíbrio (sentado, gato, em pé):

Reações de Endireitamento:

5.2 Sensibilidade
Tátil: ( ) Normoestesia ( ) Hipoestesia ( ) Hiperestesia ( ) Anestesia
Área:
Dolorosa: ( ) Normoalgesia ( ) Hipoalgesia ( ) Hiperalgesia ( ) Analgesia
Área:

6. EXAME FUNCIONAL:
6.1 ADM Ativa:

6.2 ADM Passiva:

7.0 TÔNUS:
( ) Normotônia ( ) Hipertônia ( ) Espástica ( ) Hipotônia
( ) Rígida
7.1 Distúrbios relacionados ao tônus:
( ) Atáxia ( ) Atetose ( ) Coréia ( ) Balismo

8.1 Propriocepção:
Artroestesia: ( ) Presente ( ) Ausente
Cinestesia: ( ) Presente ( ) Ausente
Esterognosia: ( ) Presente ( ) Ausente

8.3 Manobras Deficitárias:

Manobras dos braços estendidos: ( ) Positivo ( ) Negativo
Queda dos membros inferiores em abdução: ( ) Positivo ( ) Negativo
Manobra de Mingazzini: ( ) Positivo ( ) Negativo
Manobra de Barre: ( ) Positivo ( ) Negativo

8.4 Coordenação:
Prova de Index – Nariz: ( ) Eumetria ( ) Hipometria ( ) Hipermetria
Prova Calcanhar Joelhos: ( ) Eumetria ( ) Hipometria ( ) Hipermetria
Prova de Diadococinesias: ( ) Diadococinesia ( ) Disdiadococinesia ( ) Adiadococinesia
Sinal de Romberg: ( ) Positivo ( ) Negativo
8.5 Análise da Marcha:

8.6 Funções Tróficas:

8.7 AVD’s e Neurovegetativas:

8.8 Observações Gerais:

9. DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO (disfuncional):

10. OBJETIVOS:

11. CONDUTA TERAPÊUTICA:

Assinatura do estagiário (a): ___________________________________________________

Assinatura do orientador (a): ___________________________________________________

Assinatura do supervisor (a): ___________________________________________________