APPLICATION FORM

NCORA TEAMCIMSA

2018/2019
 APPLICATION FORM FOR
NATIONAL COMMITTEE ONSEXUAL AND
REPRODUCTIVE HEALTH INCLUDING HIV/AIDS TEAM
CIMSA

applying for Project Team

for the period of 2018-2019

I have submitted the following documents together:

a. A filled out applicationform
b. Recommendation letter from Local Officer of SCORA
c. Statement letter, stating that you are still a member of your local
d. Curriculum Vitae
e. Motivation Letter
f. Assignment
(if any of the above mentioned documents has not been submitted at the application deadline, this applicants
will be considered invalid)

……Bireuen, 5 Agustus 2018

Sincerely,

Irma Suryani
 SURAT KETERANGAN
Nomor:

Dengan ini kami menyatakan bahwa Saudari Irma Suryani, anggota CIMSA
UNSYIAH terhitung pada hari ini tanggal 5 Agustus 2018 masih berstatus Mahasiswa di
Fakultas Kedokteran UNSYIAH

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergukanan sebagaimana
mestinya.

Banda Aceh, 5 Agustus 2018

(Signature)

Local Coordinator
CIMSA Lokal Unsyiah
( T. Az-Zikri Al Mukhtari)
SURAT REKOMENDASI LOCAL OFFICER ON SEXUAL AND REPRODUCTIVE
HEALTH INCLUDING HIV/AIDS
Nomor:

Dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan telah memberikan
persetujuan kepada Saudari Irma Suryani, anggota SCORA CIMSA Lokal UNSYIAH
Angkatan 2016 dengan nomor ID card CIMSA 0 untuk mengajukan diri sebagai Project
Team
Adapun pertimbangan dari kami untuk memberikan persetujuan kepada yang
bersangkutan ialah:
1......
2......
3......
Demikian surat ini kami buat agar dapat dijadikan bahan pertimbangan dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, 5 Agustus 2018

Local Officer on Sexual and Reproductive Health including HIV/AIDS

SCORA CIMSA Lokal UNSYIAH
(Dendri Yaneski)
 CURRICULUM VITAE

Personal Identification
Name(first/middle/last) IRMA SURYANI
Nickname IRMA
Gender PEREMPUAN
Place, Date of Birth JAROMMAH ME/ 28 Age 2O
DESEMBER 1997
Blood Type O
Religion ISLAM
3x4
Picture
Contact Information
Phone Number
Mobile Number 082362629528
Address JLN TGK JHIK DILAMYONG LR MUSALLA 2 NO 48 DESA
KOPELMA DARUSSALAM KEC. SYIAH KUALA KOTA BANDA
ACEH PROVINSI ACEH

e-mail Suryani1998irma@gmail.com

Member Identification
CIMSA ID number
Year join CIMSA 2017
Member of SCO SCORA
CIMSA National Meeting
Attendance

Education
Elementary School MIN PULO SIRON Year 2004-2010
Junior High School MTsN MODEL GANDAPURA Year 2010-2013
Senior High School SMAN 2 BIREUEN Year 2013-2016
University UNIVERSITAS SYIAH KUALA Year 2016
Informal Education 1.

Organizational Experience (including Committee)

Year(s) Organization/Event Position and Elaboration
2017 LDF ASYIFA MEMBER
2018 TBM FK UNSYIAH MEMBER
2018 CIMSA UNSYIAH MEMBER
2017 PELATIHAN DESAIN & JURNALISTIK KADIV KESTARI
2017 LUSTRUM FK UNSYIAH PENDANAAN
 2018 GENERAL ASSEMBLY CIMSA KADIV PENDANAAN
UNSYIAH

Achievements
Year(s) Achievement(s)
2015 Juara 2 OSN Biologi tingkat kabupaten
2016 Mahasiswa terbaik METAMORFOSIS FK UNSYIAH

Skills
Language Spoken ACEH, INDONESIA, INGGRIS
Hard Skills MENULIS, BASIC MICROSOFT OFFICE
Soft Skills DISIPLIN, KREATIF, DAPAT BERKOMUNIKASI DENGAN
BAIK

Bireuen, 5 agustus 2018

(Irma Suryani)
 MOTIVATION LETTER
(250 words min.)
Assalamualaikum Wr. Wb
Perkenalkan nama saya Irma Suryani. Saya mahasiswi Pendidikan Dokter angkatan 2016 FK
UNSYIAH. saya juga merupakan member Standing Committee on Sexual and Reproductive
Health including HIV/AIDS (SCORA) CIMSA UNSYIAH. sebagai seorang mahasiswi saya
menyadari bahwa organisasi itu penting bagi saya. organisasi menjadi tempat untuk
mendapatkan banyak pengalaman, relasi, belajar berkomunikasi dengan baik, menuangkan
ide ide kreatif dan masih banyak manfaat lain yang akan didapatkan.
Saya mulai mengenal organisasi sejak saya duduk di bangku MTsN, saat itu saya mengikuti
organisasi bernama Recycle. Kemudian saat SMA saya pernah menjadi ketua bidang seni
OSIS SMAN 2 Bireuen, anggota PMR dan juga Pramuka. Dari organisasi itu saya
mendapatkan pengalaman dan juga teman baru. Berlanjut ketika saya masuk Fakultas
Kedokteran UNSYIAH, saya mengikuti organisasi yang menarik bagi saya yaitu CIMSA (
Center for Indonesian Medical Student’s Activities) setelah mendaftar akhirnya saya terpilih
sebagai member SCORA. Namun, saya tidak ingin hanya menjadi member biasa. Tetapi,
saya ingin berperan lebih aktif dan memberikan kontribusi yang lebih baik kepada CIMSA,
yang akhirnya membawa saya untuk mendaftarkan diri untuk menjadi bagian dari NCORA
Team dengan posisi yang saya inginkan adalah Project Team. Saya sangat berharap dapat
bergabung dalam project team supaya saya dapat meningkatkan skill, pengetahuan dan
pengalaman saya dalam mengelola project , menambah relasi, melatih komunikasi, teamwork
dan juga kreativitas. Saya pantas dipilih sebagai bagian dari Project Team karena saya mau
berusaha dan belajar, disiplin, teliti dan bertanggung jawab terhadap tugas tugas saya.
Demikian surat motivasi ini saya buat untuk bisa dijadikan bahan pertimbangan untuk
menerima saya. jika saya diberi kepercayaan untuk bergabung sebagai bagian dari Project
Team Insya Allah saya akan menunjukkan dedikasi saya dengan bekerja secara optimal.
Surat ini saya buat dengan sebenar- benarnya. Mohon maaf apabila terdapat kesalahan.

Bireuen, 5 Agustus 2018

Irma Suryani
ASSIGNMENT