Código PRIMASS:

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

NOMBRE DEL ACCIDENTADO / INVOLUCRADO: Ferrer Álvarez Miguel Abraham

Cargo/experienci Días Sobre
DNI Edad Gerencia Empresa Guardia Turno D/N
a en la tarea trabajados tiempo
Mtto
115990872 35 Soldador Concentrad CICA INGENIEROS 1 N 8 No
ora
TIPO DE Casi-accidente x Lesión Personal Daño a la Propiedad Medio Ambiente
INCIDENTE:
Pérdida en el Proceso Casi-accidente Ambiental
CLASIFICACIÓN MÉDICA (Sólo la define el Médico del Policlínico)
x Primeros Auxilios (PA) Atención Médica (AM) Accidente con Tiempo Perdido (ATP) Accidente Fatal (AF)
DATOS DEL INCIDENTE
Fecha que se reportó el evento: 16/11/20187 Fecha del reporte de investigación: 21/11/2018
Hora de reporte del evento: 7:00 am
Fecha del evento: Hora del evento:
Lugar exacto: Tanque STP013 Remolienda Cu 16/11/2018 02:00 a.m.
(dd/mm/aaaa) (24 hrs HH:MM)
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:

En la Orden de Servicio 3755 Cambio completo de Tanque remolienda cu; siendo las 2:00 am aproxidamente, Diego Cam Montalgo realizaba
la maniobra de montaje de Spool del tanque y se encontraba ubicado en la parte superior de la tubería, empieza a golpear la vitaulic 24” del
lado izquierdo con un martillo tipo uña (20 oz.) que contaba con driza sujetada con la mano derecha. Al tercer martillazo no golpea el perno de
la vitaulic, si no golpeando la parte superior de la boca (dientes) del trabajador Ferrer Álvarez Miguel que se encontraba en posición de
cunclillas lado izquierdo sujetando la vitaulic 24”, el trabajador Ferrer Álvarez se retira inmediatamente del área y comunica al supervisor
operativo de lo sucedido.

X Bajo Moderado Severo

TABLA 1: Naturaleza de lesión TABLA 2: Parte Cuerpo Afectado
Contusión Boca
TABLA 3: Mecanismo de la Lesión TABLA 4: Agente de la Lesión
Golpeado por un martillo Herramienta manual
ACCIONES INMEDIATAS
Listar las acciones correctivas y/o de protección tomadas de manera inmediata (ejemplo: Comunicar, colocar barreras, inmovilizar, etc.)
1. Se comunicó al supervisor
2. El trabajador fue trasladado al centro médico, para su evaluación.

EQUIPO/VEHÍCULO/DAÑOS A LA PROPIEDAD/MEDIO AMBIENTE

EQUIPO INVOLUCRADO: Compañía Contratista Tercera Parte
PÉRDIDA ESTIMADA (US$): < 1,000 1,000 – 10,000 10,000 – 100,000 100,000 – 1M > 1M
VEHÍCULOS/EQUIPOS/PROPIEDAD PLACA DAÑOS
-- -- --

TIPO DE INCIDENTE AMBIENTAL

Derrame Turbidez del agua/Descarga no controlada Muerte animal Otros (especificar)

FUGA, DERRAME DE MATERIAL CONTAMINADO O PELIGROSO
Tipo material Vol. Derrame Vol. recuperado ¿El material ha llegado a un curso de agua? SI NO
-- -- -- Nombre del cuerpo de agua: --

Nombre y Firma del Supervisor (Reportante): Quesada Lino César

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 Nombres de testigos Cargo/Experiencia Departamento Compañía Guardia
Diego Cam Montalvo Operario Mecánico Área mecánica CICA noche

ANÁLISIS DEL POR QUÉ

Ítem Descripción

¿Qué paso? Lesión de trabajador por golpe con martillo en la boca.

¿Por qué? Por la posición de los trabajadores al momento de ajustar la vitaulic de 24”
Debido a la posición indebida que ejecutaba el trabajador al momento de dar el martillazo al perno.
¿Por qué? El trabajador que tenía el martillo con la mano derecha golpeando la parte izquierda del perno para ajustar
la vitaulic

¿Por qué? Mala coordinación y comunicación de la tarea a realizar

¿Por qué? No se efectuó una adecuada identificación de peligros y evaluación de riesgos inicial previo a la actividad.

CAUSAS Y ACCIONES CORRECTIVAS (Verifique la tabla de combinación de causas Inmediatas y básicas actualizado, el Estándar Relacionado y
coordine antes, las Acciones Correctivas con la persona a quien se las va a asignar)

Fecha
Causas Desc. Fecha
Causas Básicas Estándar Acción Correctiva Requeri % Avance Responsable
Inmediatas Causas Ejecutada
da

El señor Diego
Cam Montalgo y
el sr. Miguel
Ferrer serían
reubicados
saliendo del
trabajo de
montaje del
5 FP-Falta de
002 A-No Conocimiento 140 DC140 tanque SPT 013 a
advertir el 1.1. FP-Falta de PROCED.DE funciones 20/11/201
20/11/2018 100% Daniel Silva
peligro. TRABAJO Y OBS.DE logísticas 8
experiencia TAREAS
(almacén).
El Reemplazar al
persona señor Diego Cam
l no
el mecánico
evaluó
montajista
el
trabajo Anthony Pérez
a Vásquez de 10
realizar años de
experiencia.
Capacitación
sobre programa
de seguridad
010 A-Posic. basado en el
Tarea / DC145 comportamiento(
5. FP - Falta de 26/11/201
Levantamiento HERRAMIENTAS Y SBC) para el 0% Tatiana Choque
Conocimiento EQUIPOS
8
inadecuado personal del
servicio
Yanacancha (Cica)
a cargo de
nuestra

Código PRIMASS: Página 2 de 8

 psicóloga organiz
acional.
1.-Reforzar la
supervisión de
noche: Daniel
20/11/201
Silva estaría como 8
supervisor en el
20/11/2018
turno noche. Se
No se ha desmovilizará al
identific sr. César Quezada
ado como supervisor
controla del turno noche
do los reemplazándolo
riesgos
con Daniel silva.
8 FT-Liderazgo inherent
y/o Supervisión es a la
inadecuada manipul 2.- Se tendría 02
20/11/201
ación supervisores de 8
FT- del seguridad tanto 20/11/2018

Ident./eval.defi martillo en el turno día y

ciente y la en el turno
013 A-No seguir 140 DC140 Daniel Silva
exposición exposici PROCED.DE noche. Oscar Navarro
estándar/proce
perdida ón a la TRABAJO Y OBS.DE 100% Juan Puma
dimientos TAREAS Lissette
línea de 3.- Revisión 18/11/201 Mendoza
FT- fuego y actualización 8 18/11/2018
Polit,Proc.,Prac del PETS e
t.,pautas/inade El IPERC base del
cuadas procedi
trabajo del
miento
cambio de
no cubre
,los tanque STP 013
riesgos 18/11/2018
que 4.- Se
18/11/201
generar realizará charlas 8
on el todo el día, de
accident difusión de
e. riesgos críticos
identificados en el
IPERC de línea
base.

INFORMACIÓN GRÁFICA DEL EVENTO

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Indicar el tipo de información adicional y escribir el número de anexos de cada tipo en el cuadro correspondiente

Código PRIMASS: Página 4 de 8

Croquis / Planos Fotografías Declaraciones Instrucciones de Planes/Procedi Registros de Registros de Documentos Test de Alcohol y
trabajo mientos Mantenimiento Entrenamiento Médicos Drogas
x x x x
Encuentro este reporte satisfactoriamente completado: Firmar sólo si todas las medidas de control han sido implementadas.
Nombre impreso y firma del investigador:
Comentarios del Supervisor Mecánico:
- La maniobra que se realizó de una manera muy arriesgada, no se identificó al inicio o en la planificación del trabajo, causándose así el
golpe con el martillo a la cara del trabajador

Nombre: Quesada Lino César Firma: Fecha: 18/11/2018

Comentarios del Representante de los Trabajadores:
-

Nombre: Firma: Fecha:

Comentarios de la Gerencia/Residente:
- Todo evento por más leve que sea debe reportarse a la supervisión; se debe tener mayor coordinación en la realización de trabajos
específicos y que el personal no se exponga a la línea de fuego.

Nombre: Daniel Silva Firma: Fecha: 18/11/2018

Comentarios del Supervisor de Seguridad Industrial:
- Establecer los conceptos básicos de seguridad con el uso de las herramientas manuales y la exposición a la línea de fuego

Nombre: Jorge Bazalar Changana Firma: Fecha: 18/11/2018

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TABLA 1: Naturaleza de lesión TABLA 2: Parte Cuerpo Afectado
 Herida Contusa  Rodilla  Muñeca
 Estiramiento  Pantorrilla  Mano
 Bursitis  Tobillo  Pulgar
 Esguince  Pie  Dedo2
 Luxación  Vías Respiratorias  Dedo 3
 Abrasión  Oído  Dedo 4
 Herida Lacerante  Cráneo  Dedo 5
 Herida Penetrante  Frente  Pecho
 Cuerpo extraño  Rostro  Pulmón
 Quemadura Térmica  Ojo  Costillas
 Quemadura Química  Nariz  Abdomen
 Fractura  Boca  Espalda Superior
 Amputación  Lengua  Espalda Media
 Inhalación Sustancia Toxica  Dientes  Espalda Inferior
 Poli contusión  Barbilla/mentón  Nalgas
 Escoriación  Cuello  Pelvis
 Atricción  Clavícula  Ingle
 TEC  Hombro  Pierna
 Queratitis Actínica  Brazo  Cadera
 Ulcera Corneal  Codo  Muslo
 Trauma Acústico  Antebrazo  En Evaluación
 Traumatismos Multi.
 Asfixia
 Mordeduras/Picaduras
 Infecciones
 Lumbago
 Cervicalgia
 Hernia
 Intoxicación
 Electrocución
 En Evaluación
TABLA 3: Mecanismo de la Lesión TABLA 4: Agente de la Lesión
 Golpeado Por  Maquinaria de Planta
 Golpeado contra  Equipos de fuerza
 Atrapado Dentro  Herramientas eléctricas
 Atrapado Sobre  Condición de equipos / fallas
 Atrapado Entre  Herramientas manuales
 Resbalón  Camiones
 Caída a un mismo nivel  Químicos
 Caída a distinto nivel  Equipos para manejo de cargas
 Sobre esfuerzo  Otros equipos móviles
 Contacto Con  Equipo de movimiento de tierra
 Contacto con electricidad  Gases y Vapores de Proceso
 Contacto con temp. ext. altas  Desprendimiento de Roca
 Contacto con temp. ext. bajas  Material de Trabajo
 Contacto con cáusticos  Vehículo de Transporte de Personal
 Contacto con ácidos  Vehículo Liviano
 Contacto con Filo Cortante  Estructura permanente (T. Tipo)
 Ruido  Estructura Temporal (T. Tipo)
 Sustancias toxicas  Piso o Suelo
 Sustancias no toxicas  Partículas Volantes Ambiente
 Objetos extraños  Objetos Varios
 En Evaluación  En Evaluación

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CODIGO- Causas Inmediatas
001 A-Manejo/Oper. de equipo sin autorización
002 A-No advertir el peligro.
003 A-No Asegurar
004 A-Manejo a velocidad inadecuada
005 A-Hacer inoperativos elementos seguridad
006 A-Mal uso de equipos.
007 A-Uso inapropiado del EPP
008 A-Carga inadecuada
009 A-Almacenamiento inadecuado
010 A-Posic. Tarea/Levantamiento inadecuado
011 A-Mantenimiento de equipo en operación
012 A-Bromas
013 A-No seguir estándar/procedimientos
014 C-Protecciones Inadecuadas
015 C-Herramienta, equipo, mat. defectuoso
016 C-Congestión o acción restringida
017 C-Sistema de advertencia inadecuado
018 C-Peligro de explosión o incendio
019 C-Orden y Aseo
020 C-Exposición a agentes nocivos
021 C-Iluminación inadecuada
022 C-Cond. Ambientales / estructur. Peligrosas
CODIGO –Estándar
100 DC100 LIDERAZGO Y RESPONSABILIDAD S&SI
101 DC101 GESTION DE RIESGOS DE S&SI
102 DC102 REQ.LEG, COMPROM.,CTRL DOCs y REGs
103 DC103 AUDITORIA Y REVISION DEL SISTEMA
110 DC110 CONTROL DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO
111 DC111 MAQUINAS Y EQUIPOS DE IZAJE
112 DC112 EQUP.MOTORIZADO,TRANSP.Y SEG.VIAL
113 DC113 CONTROL DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
114 DC114 GUARDAS DE SEGURIDAD
115 DC115 BLOQUEO Y SEÑALIZACION
116 DC116 CONTROL DE CAIDA DE ROCAS
120 DC120 PREP.DE COMUNICADES PARA EMERGENC.
121 DC121 COMUNICACION, PARTICIP.Y CONSULTA
122 DC122 GESTION S&SI DE SOCIOS ESTRATEGICO
130 DC130 OBSERVACION PREVENTIVA
131 DC131 COMPETENCIA Y ENTRENAM.DE PERSONAL
140 DC140 PROCED.DE TRABAJO Y OBS.DE TAREAS
141 DC141 CTRL INCID, NO CONF, ACC.CORR/PREV
142 DC142 INSPECCION DE AREAS Y EDIFICIOS
143 DC143 CIL.GASES COMP.Y RECIP.A PRESION
144 DC144 SEÑALIZACION DE SEGURIDAD
145 DC145. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
146 DC146 EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
200 DC200 Gestión Salud Ocupacional
201 DC211 Control de Riesgos Ocupacionales
212 DC212 Ruido en el Lugar de Trabajo
213 DC213 Cal.Aire y Ventil.en lugar Trabajo
214 DC214 Iluminación
215 DC215 Radiación
216 DC216 Temperaturas extremas
230 DC230 Vigilancia Médica Ocupacional
250 DC250 Ergonomía
260 DC260 Psicología Ocupacional
280 DC280. Atención Básica de Salud
300 DC300 Evaluación y Planes de Emergencia
301 DC301 Prep.del Personal para Emergencias
302 DC302 Equipos para emerg. e Inspección
303 DC303 Controles Automáticos y Mant.
304 DC304 Brig.y Ejercicios para Emergencias
Código PRIMASS:
CODIGO- Causas Básicas
1. FP-Capacidad Física Inadecuada
2. FP-Cap. Mental / Psicológica inadecuada
3. FP-Tensión física
3.1. FP-Lesión o enfermedad
3.2. FP-Fatiga
3.3. FP-Exposición a riesgos contra la salud
4. FP-Tensión mental o sicológica
4.1. FP-Sobrecarga emocional
4.2. FP-Fatiga por carga/velocidad tarea mental
4.3. FP-Rutina, monotonía trabajos no importantes
4.4. FP-Direcciones y demandas confusas
4.5. FP-Problemas Person./Enfermedad Mental
5. 5 FP-Falta de Conocimiento
5.1. FP-Falta de experiencia
5.2. FP-Orientación deficiente
6. FP-Falta de Habilidad
7. FP-Motivación deficiente
7.1. FP-Premio/tolerar desempeño inadecuado
7.2. FP-Intento inap./ahorrar tiempo, esfuerzo
7.3. FP-Intento inap. de evitar la incomodidad
7.4. FP-Presión inapropiada de los compañeros
7.5. FP-Ejemplo inapropiado de supervisión
8. 8 FT-Liderazgo y/o Supervisión inadecuada
8.1. FT-Relac. jerarq. poco claras/conflictivas
8.2. FT-Polit,Proc.,Pract.,pautas/inadecuadas
8.3. FT-Prog./planif. inadecuada de trabajo
8.4. FT-Ident./eval.deficiente expos.perdida
8.5. FT-Conoc.Inad.trabajo Super./Administ.
8.6. FT-Asignac.inad.trabaj./exigencias tarea
9. 9 FT-Ingenieria Inadecuada
9.1. FT-Eval.Inad.Expos.perdida/Fact.Ergonom.
9.2. FT-Eval.Inadec.Condiciones Operacionales
9.3. FT-Controles inadecuados
9.4. FT-Monitoreo/Operación Inicial Inadec.
9.5. FT-Evaluación inadecuada del cambio
10. 10 FT-Adquisiciones Inadecuadas
10.1. FT-Especific.Deficientes-Ordenes/Pedidos
10.2. FT-Selec.Inadec.Material/Equipo/Contrata
10.3. FT-Inspeccion de recepcion deficiente
10.4. FT-Manejo inadecuado de materiales
10.5. FT-Identif.Deficiente Mat.Peligrosos
10.6. FT-Disposic.Inadec.Residuos,Desperdicios
11. FT-Mantenimiento Inadecuado
12. FT-Herramienta y Equipos Inadecuados
12.1. FT-Eval.Deficiente-Necesidades/Riesgos
12.2. FT-Consider.Inadec.Factor.Humanos/Ergon.
12.3. FT-Ajuste/Reparacion/Mtto.deficiente
12.4. FT-Inad.Remocion/Reemplazo-Artic.defic.
13. FT-Estándares de Trabajo Inadecuados
14. FT-Uso y desgaste excesivo
14.1. FT-Extensión inadecuada de la vida util
14.2. FT-Inspección y/o control deficiente
14.3. FT-Carga o proporción de uso deficiente
14.4. FT-Mantenimiento deficiente
14.5. FT-Uso por personas NoClasif./Entrenadas
14.6. FT-Uso para propósitos indebidos
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