Versión 01

Responsable
Fecha
FORMATO ACTA DE ENTREGA EPP Actualización
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De acuerdo con las políticas establecidas por la empresa, el reglamento interno de trabajo
y los demás controles establecidos para el desarrollo de las actividades se hace entrega
de:
Ingreso: ____________________ Reposición: __________________________

ELEMENTO DE PROTECCIÓN
SI NO OBSERVACIONES
PERSONAL
Camisa
Casco
Botas de Cuero con punta de
Acero/ Botas en acrílico.
Guantes de Vaqueta
Mono gafas
Protector auditivo de inserción
Zapato antideslizante
Dotación trabajos varios
Guantes de Caucho

___________________________________ identificado con Cedula de Ciudadanía

No______________________, quien se compromete a hacer buen uso de los EPP
entregados, a su vez es responsable por la pérdida y daños ocasionados por el mal uso
o descuido, de ser así autoriza a la empresa para que haga el descuento de su salario
mensual (nomina) por el costo de los anteriores EPP, de igual forma para facilitar efectos
de control de la dotación, devolverá la anterior al momento de recibir la del siguiente
periodo, la no utilización de los elementos de protección personal y el descuido de los
mismos, acarrea sanciones, administrativas.

Nombre Nombre Fecha

Firma de quien entrega Firma de quien recibe

Cargo Cargo

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