DIABETES

Lo primero que yo quiero que uds se graben es que lo que quiere uno con medicamentos, dieta y ejercicio, es obtener unas
metas en la parte de Diabetes y esas metas son:

 HEMOGLOBINA GLICOSILADA POR DEBAJO DE 7: Es como realiza uno de forma trimestral el control glicemico, es
lo que le dice a uno si su paciente viene bien o mal controlado en los últimos 3 meses. ¿porque se produce eso?
Porque hay una glicosilacion de tipo no enzimático.

 TENSION ARTERIAL MINIMO DE 130/80: En pacientes con Proteinuria que es un marcador de daño renal y eso
tiene varios estadios; por ejemplo en los primeros estadios de daño renal son Hipertrofia e Hiperfiltracion y uno
de los estadios se llama MICROALBUMINURIA el valor que debo tener para que diga que NO tengo
microalbuminuria es por debajo de 30 a 300mg/dl por encima de este valor es macroalbuminuria.

 LDL MENOR DE 100: META PRIMARIA y si ha tenido infarto de miocardio, enfermedad cerebrovascular,
enfermedad arterial periférica, aneurisma o aorta abdominal deben ser MENOR DE 70. (SE TRATA CON ESTATINAS
para llevarlo a metas).

 TRIGLICERIDOS POR DEBAJO DE 50.

 HDL EN HOMBRES MAYOR DE 40 Y EN MUJERES MAYOR DE 50.

 Yo debo tener en cuenta en el manejo del paciente diabético el RENENE Y Enfermedad Macrovascular como
Infarto de miocardio, enfermedad arterial periférica, ACV:
 REtinopatia
 NEfropatia RENENE
 NEuropatia

La Neuropatía se valora además de HC con un aparato que se llama MONOFILAMENTO que ejerce 10gr de presión y se lo
ponen en los dedos y valora los reflejos de su paciente sobretodo el Aquileano (S1).

NOTA: ¿Pq la Diabetes hace daño?: Hay varias teorías, una es la que ya les dije hay Glicosilacion no enzimática o sea que lo
que se hace a través de enzimas normalmente cuando el azúcar esta elevada se realiza glicosilacion no enzimática, hay
productos avanzados de la glicosilacion hay producción de sustancias que son dañinas para el endotelio como el
diacilglicerol, hay teorías sobre las vías de las hexosas y la vía del sorbitol y todo esto a lo que lleva es a daño endotelial.
Los Px Diabéticos Se Mueren De Infarto!!

Ahora ¿porque a los pacientes les da más enfermedades o porque se infectan mas los diabéticos?, porque los diabéticos
tienen compromiso de la inmunidad humoral y celular, es como si fuera un paciente inmunosuprimido, tiene compromiso
del sistema inmunológico.

¿Porque el proceso de cicatrización de los pacientes diabéticos es inadecuado?, porque tienen enfermedad
ateroesclerótica, porque el proceso de opsonizacion es inadecuado y está alterada la vía de activación del complemento,
fuera de esto el flujo sanguíneo a sitios distantes puede estar comprometido entonces los pacientes se amputan.

INSULINA
Es la piedra del tratamiento para todos los tratamientos de Diabetes, tanto para la diabetes tipo I (es un mecanismo
autoinmune) como la tipo II (resistencia a la insulina y agotamiento de las células Beta del páncreas).

Ahora si yo quiero saber si mi paciente es tipo I o tipo II le pido Anticuerpos contra los Islotes pancreáticos ¿porque?
Porque la fisiopatología es diferente; por ejemplo, si yo tengo un paciente que pesa 100 kilos y le empezó la diabetes a los
18 años ¿que tipo será? No sé!, Posiblemente sea tipo II, pero le pudiese entrar a uno la duda de si es tipo I porque le
empezó a muy temprana edad, entonces para estar seguros le pedimos Anticuerpos contra los Islotes Pancreáticos y si
tengo los anticuerpos soy tipo I pq es un mecanismo autoinmune si no los tengo soy tipo II y posiblemente el mecanismo
sea resistencia a la insulina y agotamiento de la célula B.

Igualmente en cualquier momento de la Diabetes tipo I o II el paciente va a necesitar Insulina y esta puede ser
administrada OJO de forma Endovenosa y la UNICA que se administra por esa vía es la INSULINA CRISTALINA, las otras se
administran IM o SC. Principalmente en los ttos a largo término la vía de admon es la vía SC.

TIPOS DE INSULINA:
 ANALOGOS DE INSULINA DE CORTA ACCIÓN: Vida media corta, tiene un pico acción rápido, su pico máximo de
acción es 50 min a 1.5 hrs, su máxima duración de acción son 3 a 4 hrs y su acción termina rápidamente. Su inicio
de acción es menor a 25 min, me explico su inicio de acción entre 5 y 15 min Igualmente así se deben aplicar,
como su acción es tan rápida el paciente se la aplica de 5 a 15 min antes de comer o termina de comer e
inmediatamente se la inyecta porque controla los picos postprandiales.
o Glulicina = Apidra
o Lispro = Humalog
o Aspartato = NovoRapid

 INSULINA CRISTALINA O REGULAR: Su inicio de acción es alrededor de 50 min a 1 hr, se debe administrar siempre
30 min antes de cada comida, su pico de acción esta alrededor de 2 a 3 hrs y su máxima duración de acción esta
alrededor de 4 a 6 hrs.

 INSULINA NPH (Neutral Protamine Hagedorn): Insulina de acción intermedia, su inicio de acción es alrededor de
2 hrs, su pico de acción esta alrededor de 6 a 8 hrs y su máxima duración esta alrededor de 16 a 18 hrs. Este tipo
de insulina se aplica para hacer corrección de la glicemia basal, entonces usualmente las insulinas de acción
intermedia tipo NPH se aplican a las 6am y a las 10pm. No Se Aplica En Relación Con Los Alimentos.

Si yo aplico la insulina a las 10pm su máximo pico de acción usualmente es hacia las 6am que es lo que más o
menos yo quiero que ocurra y donde la gente o la gran mayoría de personas se levantan y desayuna.

Anteriormente la insulina NPH se colocaba a las 5 o 6pm y su máximo pico de acción más o menos era hacia las
3am y a esa hora ud fisiológicamente está durmiendo, entonces los pacientes hacían hipoglicemia a esa hora y por
la mañana a eso de las 6am entonces podía haber hiperglicemia, entonces porque ocurre ese fenómeno porque
cuando uno hace hipoglicemia uno tiene unas hormonas que se llaman hormonas contrareguladoras (cortisol,
glucagon, ACTH, catecolaminas y Hormona del crecimiento) y entonces el actuar de esas hormonas hacen que el
paciente tenga hiperglicemia.

 INSULINA DE ACCION PROLONGADA: Son insulinas de acción lenta y tienen varios beneficios entre ellos que se
pueden aplicar a cualquier hora del día, no tienen picos su efecto es plano, su inicio de acción esta alrededor de 2
a 4 hrs pero NO hay picos de acción, pueden llegar a durar tanto como 20 a 24 hrs. Se pueden aplicar Am o Pm.
o Glargina = Lantus: Duración de acción de 24hrs.
o Detemir = Levemir: Duración de acción entre 18 a 20hrs
La Insulina Lispro (Humalog) es exactamente idéntica a la insulina humana excepto porque hacen cambios en la posición
B28 y B29, hay una cadena Alfa y una cadena Beta en la cadena B28 y B29 donde la secuencia de 2 residuos ha sido
cambiada para parecerse a la secuencia del IGF1 que es la Hormona del Crecimiento.

Como la insulina regular o sea la Cristalina, la Insulina lispro existe como hexámeros y una de las cosas importantes que
hay que recordar es que dependiendo del proceso de absorción de la insulina depende a como se encuentra por ejemplo;
la insulina Cristalina o Regular se encuentra en hexámeros y para poder que se absorba eso necesita que se convierta en
monómeros.

Entonces estas insulinas por ejemplo la Lispro se disocia a monómeros de forma casi instantánea posterior a la inyección,
entonces por ejemplo los análogos de insulina lo que hacen son modificaciones en la insulina nativa y eso puede alterar el
perfil farmacocinética de la insulina, por ejemplo cambiando de manera inversa el aminoácido 28 y 29 de la cadena B sale
el nombre LISPRO (Lisina y Prolina).

Ahora por ejemplo se sustituye Aspartato por Prolina y de ahí sale el nombre de Insulina Aspartato y también por ejemplo
alterando Aspartato en la posición 18 a Lisina en la posición 29 y Lisina a Glulina se produce la insulina GLULICINA y así es
como se genera los nombres de las insulinas y dependiendo del cambio del aminoácido el perfil farmacocinética cambia o
se convierte en muy rápida acción o se convierte en acción muy lenta.

Igual para la Glargina, sustituyendo Glicina por ASN en la posición 21 de la cadena a y alargando la cadena B provisional a
Arginina 11 y 12 produce la GLARGINA, la cual tiene una solubilidad de aproximadamente de 7.4 un pH de 7.4 que se
absorbe más lentamente y actúa sobre un periodo de tiempo mayor.

Por ejemplo para el Detemir lo que se hace es adicionar un grupo que se llama Miristoil a un grupo E amino de la Lisina en
la posición 28 de la cadena B y se forma la insulina DETEMIR.

La absorción es eso la conversión en hexámeros y monómeros los análogos rápidamente se convierten en monómeros y se
absorben más rápido la insulina cristalina esta en forma de hexámeros entonces de hexámeros tiene q pasar a monómeros
pero si se absorbe, por el contrario las otras insulinas o sea las de acción larga esa disociación es más lenta por eso no se
puede absorber rápidamente.

La mayoría de las insulinas, de estas que hemos hablado, la gran mayoría la aplicación es subcutánea y hay lapiceros de
insulina (Detemir, Glargina… etc), no requieren refrigeración hasta por 1 mes, entonces para las personas diabéticas han
diseñado esos lapiceros que son muy prácticos porque incluso tienen sonido, porque mucho diabéticos han perdido la
visión, no pueden ver o no alcanzan a divisar las letras y las rayitas del lapicero, entonces ud lo gira y el suena “click” y cada
click es una unidad, entonces el paciente pone el lapicero en 0 devuelve la rosquita hasta que no gire mas y empieza a
contar los “Clicks” hasta que complete las unidades recetadas y se lo aplica; los lapiceros pueden tener e tipo de insulina
que ud quiera NPH, Glargina, Lispro, combinaciones, etc…

¿Uno como sabe que insulina escoger?, Ud tiene un paciente que está en el pos para este año ya tiene acceso a TODAS las
insulinas.

Entonces por ejemplo para los diabéticos tipo I los estudios han demostrado que los análogos y que la insulina Lantus y
Detemir son mejores para el control metabólico que las otras y las indicaciones serian:
1. Edad Avanzada porque entre más viejo el riesgo de hipoglicemia es mayor y si se hace hipoglicemia en una
persona anciana es mas riesgoso porque la reserva coronaria puede ser menor.
2. Pacientes Renales.
3. Pacientes Con Mal Control Metabólico.
 4. Pacientes En Los Que Quiero < El # De Chuzones porque Detemir y Glargina se aplican 1 vez, Detemir puede
llegar a requerir 2 dosis si pero en gral es una, entre menos se tenga que chuzar el paciente posiblemente la
adherencia del paciente al tratamiento sea mayor.
5. Hipoglicemia.

Por el contrario para los tipo II uno debe escoger el tipo de insulina, por ejemplo cuando usar Lantus y Glargina: tiene un
perfil farmacocinética diferente a las otras, son planos, no tienen picos de acción y su mayor ventaja es que no producen
hipoglicemia tanto como las otras.

Entonces ud escoge la insulina también dependiendo del perfil de su paciente, entonces, por ejemplo Ud tiene un paciente
que está perdiendo peso a pesar del tratamiento con antidiabéticos orales muy posiblemente es un paciente que tiene
falla de la célula Beta y necesita insulina.

Ahora ud tiene 2 pacientes 1. Paciente gordo que está tomando dosis topes de Glibenclamida 1omgs (2tbs) + Metformina
2550mgs (3tabls) y su paciente tiene hemoglobina glicosilada de 9 y tiene el paciente 2. Que tiene el mismo tratamiento
pero está perdiendo peso ¿cual de los dos tiene posiblemente falla de la célula Beta?, Pues el que esta perdiendo peso y es
el candidato para insulina pq esta es una hormona anabólica que hace que uno gane peso y yo no quiero que mi paciente
siga perdiendo peso así que le administro insulina y lo regulo, el otro es un gordo que bajando de peso seguramente va a
mejorar mucho incluso hasta curar.

¿Todas las Insulinas hacen que uno gane peso?, si, posiblemente unas tal vez pueden ser un poco menos que las otras que
puede ser un problema, tal vez la insulina que puede tener un poco de ventaja sobre la otra es la insulina DETEMIR parece
que tiene menos ganancia de peso que las otras insulinas, pero se gana peso, menos que los otros pero se gana peso.

Por el contrario ud tiene un regordete y quiere que pierda peso porque está muy gordo entonces ud pudiese escoger un
Análogo del GLP1 porque estos inducen la pérdida de peso como el Exenatide y el Liraglutide, entonces ud usa los
medicamentos de acuerdo al perfil del paciente.

Por ejemplo la Metformina tal vez es el medicamento antidiabético que NO es HIPOGLICEMIANTE es un

ANTIHIPERGLICEMIANTE, es tal vez el fármaco de elección en todos los diabéticos, pero va a servir más en los gordos
porque induce la pérdida de peso.

La UNICA Insulina que se aplica vía IV es la CRISTALINA y usualmente cuando ud la administra es porque el paciente está en
una complicación aguda de la diabetes = CETOACIDOSIS DIABETICA o un estado HIPEROSMOLAR o que requieren un
cambio rápido en el nivel de la glicemia.

MEZCLAS DE INSULINA:
 NPH O PROTAMINA (75%) + ANALOGOS: LISPRO (25%): Aplicar rápidamente para el inicio de acción de la Lispro.
(Dependiendo de la necesidad de cada paciente puede aplicarse una vez o varias veces en el día).

 NPH O PROTAMINA (70%) + ANALOGOS: ASPARTATO (30%): Aplicar rápidamente para el inicio de acción del
Aspartato.

 NPH O PROTAMINA (50%) + ANALOGOS: LISPRO (50%): Aplicar rápidamente para el inicio de acción de la Lispro.
(Dependiendo de la necesidad de cada paciente puede aplicarse una vez o varias veces en el día).

 NPH O PROTAMINA (70%) + CRISTALINA (30%): Aplicar 30 min antes de los alimentos porque tiene cristalina.
Si su paciente está en dosis topes de Glibenclamida 1omgs (2tbs) + Metformina 2550mgs (3tabls) y su paciente tiene
hemoglobina glicosilada de 9 su paciente no está en metas y lo que ud debe hacer es posiblemente perseguir un esquema
que se llama BASAL PLUS que es INSULINA + ANALOGOS Y ANTIDIABETICOS ORALES.

Así como hay algunos diabéticos que pueden estar controlados solo con dieta y ejercicio o glibenclamida dieta y ejercicio
hay también algunos diabéticos de difícil manejo.

El pilar del tto de la Diabetes es Dieta, ejercicio y medicamentos un paciente q se limita a la terapia farmacológica va a
perder la batalla.

Los pacientes q inician tto y empiezan a perder mucho peso sufren de algo que se llama falla de la célula beta del páncreas
que ya no libera insulina, entonces el paciente se empieza a emaciar por ende empieza a perder peso y es una indicación
clara de insulina.

FACTORES QUE AFECTAN LA ABSORCION DE LA INSULINA: Los factores que afectan la absorción después de la
administración subcutánea incluyen:
1. Sitio De Inyección: No es lo mismo aplicarla en un brazo que en una pierna que en el abdomen, etc. Por ejemplo:
soy diabético y soy bulteador si me aplico la insulina en los brazos y me voy a trabajar el grado de absorción de la
insulina será muy alto porque está en un miembro muy activo.
2. Tipo De Insulina.
3. Flujo Sanguíneo Subcutáneo.
4. Fumador o No.
5. Actividad Muscular Regional: Si soy diabético y me pongo la insulina en el abdomen y soy entrenador de fitness y
hago mil abdominales diarias pues me va a dar hipoglicemia por el grado de absorción.
6. Grado De Hidratación: Si yo estoy deshidratado el tejido celular subcutáneo también pierde hidratación, tan es así
que la primera medida en un paciente con cetoacidosis diabética es hidratación del paciente; jamás inicien
Insulina en un paciente con cetoacidosis diabética que está francamente deshidratado, porque ud le pone la
insulina subcutánea que se puede usar pero usualmente es endovenosa y el paciente esta deshidratado entonces
no se absorbe, cuando el paciente se hidrate toda esa insulina que estaba allí se absorbe y el paciente puede
hacer hipoglicemia.
7. El Volumen Y La Concentración De Insulina.
8. La Profundidad De La Inyección De Insulina: porque la insulina tiene más rápida acción cuando se aplica de forma
IM que cuando se aplica SC.
9. Masaje Del Punto De Inyección: NO es lo que se debe hacer la insulina se aplica y ya no se hace masaje.
10. Ubicación De La Aguja: Se debe aplicar a 90° y las zonas de aplicación son brazos, piernas y abdomen, se debe
aplicar lejos de las sitios de inserción ósea contando aprox 4 dedos haciendo una especia de cuadricula para variar
los puntos de inyección, para evitar la Lipodistrofia.

Si su paciente es un atleta de alto rendimiento o atleta diabético tipo I, entonces es diferente porque si ud se aplica
insulina y hacer ejercicio el riesgo de hipoglicemia es mayor y ud debe saber eso, ud debe preguntarle a su paciente cuáles
son sus hábitos.

La absorción tal vez es más rápida en la pared abdominal, el sitio de más rápida absorción es la pared abdominal (es el sitio
indicado para aplicación en la mañana ya que la insulina se absorbe 20 o 30% más rápido que en otras zonas),
posteriormente los brazos luego las nalgas, y los muslos.
Si el paciente se rehúsa a inyectarse en el abdomen se debe seleccionar una inyección consistente que sea acorde al
componente del tratamiento con insulina, por ejemplo: antes del desayuno puede ser en los muslos, en la noche puede ser
en los brazos y la rotación de la insulina es recomendado.

Ud puede ponerle insulina a su paciente desde el inicio, NO existe un esquema de que primero va un medicamento luego
otro y así hasta llegar a la insulina.

Dosis: Yo necesito comenzarle insulina a un paciente, la dosis recomendada es dependiendo del tipo de insulina que yo
elija y del tipo de diabetes que tenga el paciente, me explico: Yo voy a iniciarle insulina a un paciente anciano, los pacientes
ancianos son más propensos a la hipoglicemia entonces usualmente las dosis en los pacientes ancianos debe ser pequeña,
la dosis recomendad es de 0.2Un/Kg para iniciar, la recomendación es que en una persona anciana o una persona con falla
renal la dosis sea baja o si no quieren hacerlo por calculo aproximadamente son 10Un, si su paciente pesa 70Kg pues ud
multiplica 0.2 x 7 = 14Un pero ud dice no es q está muy viejito entonces inicie con 10 que es lo que los libros recomiendan
para iniciar. Detemir y Lantus se inician a 0.1 o 0.2Un/Kg

En general todas las insulinas se pueden iniciar así, pero dependiendo del perfil del paciente anciano y renal o una de las
dos las dosis son más bajas.

En un paciente francamente obeso posiblemente las dosis de inicio no serán de 0.1 o 0.2Un/Kg si no que será de 0.4 a
0.5Un/Kg, si el paciente tiene un síndrome metabólico es un paciente con un perímetro abdominal de 100cm, con
triglicéridos de 600, glicemia de 500, P/A de 160/100 y es una persona de 32 años, entonces ud le aplica a ese paciente
entre 0.4 y 0.5Un/Kg o sea que se pudiese empezar hasta con 50Un de insulina, pero la recomendación es iniciar no tan
alto y titularlo rápidamente, es decir, iniciarlo a 0.3 o 0.4Un/Kg e irlo titulando hasta que regule los niveles de glicemia.

Si ud va a iniciar con NPH que tiene un máximo de duración de acción de aprox 18Hrs, ud puede colocar 2 dosis de NPH o 1
sola dependiendo del paciente, la recomendación es: si ud va a poner insulina NPH en la noche y si el paciente tiene
antidiabéticos orales deje estos últimos en el día, o si ud va a poner solamente insulina ud puede colocar la insulina partida
en 2/3 – 1/3.

Me explico: (esto no aplica para Lantus y Detemir pq esas tiene una vida muy larga y con las unidades a la misma hora es
suficiente) La dosis total del paciente calculada es si el paciente pesa 70kg a 0.2Un/Kg pues serán 14Un y yo le voy a
colocar al paciente NPH (vida de 18hrs aprox) y digo bueno ¿como se las pongo?, pues tengo varias opciones:
1. Poner las 14Un a las 10pm
2. 2/3 en la noche y 1/3 en la mañana
3. 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche

A todos los pacientes diabéticos se les administra metformina sean gordos o flacos TODOS deben usar metformina, pero
metformina aproximadamente el 50% de los pacientes incluso menos se controlan con monoterapia, recuerden que esto
va de la mano siempre con actividad física y dieta, es necesario cambiar hábitos porque el tratamiento farmacológico solo
no es muy efectivo, un diabético debe hacer mínimo 150 min de actividad física por semana o sea 30min de lunes a
viernes.

Este es más o menos el esquema de lo que ud debe hacer con un paciente diabético:
1. Metformina (Se puede combinar con casi todos los demás medtos para tto de diabetes).
2. Dieta y ejercicio.
3. Insulina de entrada si hay Hb glicosilada de 10 o 10.5.
 4. Politerapia en Hb glicosiladas de 8 y 8.5 con monoterapia no se llega a metas
5. La insulina puede usarse sola pero es MÁS potente cuando se combina con Metformina.

Si voy a iniciar Insulina sola tengo varias opciones:

1. Lantus o Detemir: Inicio con 10Un en pct de novo o se lo calculo 0.1 o 0.2Un/Kg
2. NPH: Inicio a 0.3 o 0.4Un/kg o sea 14Un en promedio, pero como esta insulina no cubre las 24Hrs yo puedo partir
en 2/3 en la noche y 1/3 en la mañana o viceversa, o sea 9Un en la noche (10PM) y 5 en la mañana (6AM).

Si el paciente tiene Metformina 3 dosis y voy a iniciar Insulina:

1. NPH: 14Un en la noche (porque en el día tiene metformina que lo cubre).

O puedo usar el Esquema insulina Basal Plus: a insulina basal es la que ud tiene normalmente mientras no come, es decir,
Yo estoy en ayunas = eso es insulina basal porque no he comido, pero cuando yo como después de comer hago un pico de
glicemia y ese pico de glicemia también es seguido por un pico de insulina en las personas normales, y con esto les estoy
tratando de decir que es necesario el estimulo de comer para la liberación de insulina. Los diabéticos comen y liberan muy
poca insulina o no la liberan entonces la poca que se libera no es suficiente para la carga de glucosa que ud ingirió,
entonces lo que buscan las insulinas es una similitud en la fisiología en la diabetes.

Entonces la insulina basal es la insulina entre comidas, me levanto y no he desayunado y estoy existiendo eso es la insulina
basal.

Ahora ¿cuanto manejo yo de glicemia en ayunas?, ese valor es basal y para la gente normal debería ser, lo ideal sería por
debajo de 100 y esa es la primera basal, ¿Cuál es la siguiente basal?, Antes de almuerzo ¿Por qué? Porque cuando yo
desayuno hay una carga de alimentos o sea hay una carga glicemica y hago un pico de insulina para contrarrestar esa carga
de glucosa y mantener los niveles adecuados, pero a las 2Hrs después de que ud ha comido ese efecto cae, y la siguiente
Basal seria la antes de la Cena por el mismo efecto fisiológico que ya explicamos y lo denominamos PREPRANDIAL, Por el
contrario apenas yo como eso es POSTPRANDIAL. Entonces lo que buscan los esquemas de la insulina es semejar la
fisiología del páncreas, ud come y necesita insulina y ud no come y necesita una cantidad de insulina basal que mantenga
sus niveles de glicemia en el rango normal.

Para ud poder controlar un paciente diabético con insulina el paciente tiene q hacer automonitoria, tiene que estarse
chuzando y su paciente debe apuntar los valores que se tome, y ¿cuales son los valores normales PREPRANDIALES?, entre
70 y 130 lo ideal es 100.

Cuando a ud le falla el esquema de NPH en la noche y Antidiabéticos Orales en el día pues ud empieza a usar el Esquema
Basal Plus:
1. Insulina + Contrarrestar de las 3 comidas la comida que mas hiperglicemia este causando: Su paciente diabético
se toma la glicemia antes de desayunar y está bien en 100, se la toma antes de almorzar y esta en 103 normal y se
la toma antes de la cena estoy en 108 que es normal o sea que estoy en las metas, pero le toman una Hb
Glicosilada y la tiene en 9 está fuera de metas ¿pero como? Si tiene todas las PREPRANDIALES normales, pues
deben estar alteradas las POSTPRANDIALES y esas sean las responsables de la Hb Glicosilada elevada.

Entonces tengo que empezar a monitorear las POSTPRANDIALES y estas se toman 2Hrs después de cada comida y
¿Cuál es el valor aceptable de estas?, Menor de 180. Entonces supongamos que mi paciente tiene las
PREPRANDIALES cuadradas y tiene 2hrs después del desayuno 146, 2hrs después del almuerzo esta en 240 y 2hrs
después de la cena tiene 150. O sea que el Esquema Basal Plus quiere decir que le voy a colocar una dosis de
 Insulina Cristalina o un Análogo en el almuerzo para este caso y así le voy a controlar el 240 que está haciendo
después del almuerzo.

Ahora mi paciente a pesar de eso no se controlo, entonces ¿Qué hago yo?, lo paso a un esquema intensivo que sería:
1. Lantus o Detemir, o NPH en la noche + 3 dosis de un Análogos (Apidra, Aspartato o Humalog) o Cristalina con
desayuno , almuerzo y comida.

2. NPH (6AM y 10PM) o Glargina o Levemir (en la noche) + Cristalina o Análogos después de cada comida.

En resumen: El Esquema Basal es insulina + Antidiabéticos orales o Antidiabéticos Orales solos , El esquema Basal Plus es
Insulina + Contrarrestar de las 3 comidas la comida que mas hiperglicemia este causando y el intensivo es una insulina de
larga acción (PM) + un Análogo o Cristalina después de cada comida.

Ojo en los ancianos y ojo en los pacientes renales, con los gordos ud tiene más libertad porque maneja glicemias muy altas
y no se corre el riesgo de que haga una hipoglicemia severa.

Los pacientes diabéticos pierden peso agudamente por perdida de líquidos porque la glucosa es un diurético osmótico,
luego de eso se empiezan a emaciar o sea se empieza a comer el musculo porque como la glucosa no entra a la célula
empieza a sacar energía de otra parte y la persona empieza a perder muchos peso.

Si su paciente tiene hemoglobinas glicosiladas muy altas lo adecuado es que ud le inicie insulina para que disminuya la
glucotoxicidad que genera la presencia de glucosa libre en la circulación, entre más alto sea el nivel de glicemia en sangre
mas glutoxicidad habrá, menos actividad de las células B habrá y pueden llegar al punto de atrofiarse. Además dieta y
ejercicio más antidiabéticos orales en un paciente con Hb de 10 o 10.5 no logra llegar a metas sin insulina.

Como Administrar La Insulina En Un Esquema Intensivo: Tengo un paciente que pesa 100Kgs y necesita un Esquema
intensivo y yo necesito colocarle al paciente Insulina Cristalina y NPH de inicio, entonces 0.5 x 100 = 50Un y le voy a colocar
el 50% de la dosis en NPH o Lantus o Levemir y el otro 50% se lo voy a poner en Apidra o lispro o Novorapid, o sea la mitad
se la voy a poner en una basal y la otra mitad en un análogo o de acción rápida.

Entonces el paciente quedaría con 25Un de NPH (o de una basal) en la noche + 8Un de Cristalina (o de un análogo) 30min
antes de desayuno, almuerzo y cena.

Como Se Hacen Los Incrementos De Insulina: El paciente que está tomando insulina tiene que traerles a uds glucometrias
y lo que necesita ud cuadrar primero son las glicemias PREPRANDIALES o sea la basal hasta llegar a metas que es de 70 a
130 lo ideal 100.

Entonces ud le explica a su paciente que en ayunas o sea a penas se levante y se tome la glucometria y registre el valor por
3 días consecutivos, es decir ya le puse la insulina al paciente, se la puse hoy con 25Un en la noche y 25Un partidas en 8
cada antes de cada comida y le digo que vamos a cuadrar las glicemias porque iniciar el esquema no significa que sea el
definitivo, le pido que registre las glicemias 3 días consecutivos 3 veces al día (después de cada comida) y las traiga a
consulta. El paciente le trae los resultados y ud va a ver: En ayunas 146, 172 y 180 ¿Cuál es la meta?, entre 70 y 130 y lo
ideal es 100, si ud promedia esas glicemias más o menos le da 166 o sea que esta fuera de la meta que ud quiere, entonces
¿ud a cual insulina le aumenta?, A LA DE LA NOCHE y se recomienda que aumente de a 2Un si el valor del promedio el
menor de 180 y si el valor del promedio es > a 180 se aumentan 4Un en la Insulina Basal o sea la de la noche y hago un
nuevo control para verificar si llegue a metas.
¿Porque se aumenta la Insulina de la noche?, porque es la que se controla la basal o sea la de la mañana. Si yo la aplico a
las 10PM su máxima acción será hacia las 6AM.

Lo mismo ocurre con la antes del almuerzo, el paciente llega con 150, 160 y 170 pero aquí yo tengo 2 opciones:
1. Incremento la NPH (o la basal) pero de la MAÑANA que es la que me va a regular la basal de todo el día.
2. Ponerle Cristalina a su paciente con la NPH de la mañana a las 6AM y desayuno a los 30min ¿Por qué?, si uds
recuerdan el inicio de acción es a los 30 min y su pico de acción es entre 4 y 6Hrs o sea hacia las 12M entonces
cuando el paciente se tome la glucometria antes de almorzar todavía va a haber el efecto de la Cristalina de la
mañana y regula la basal del medio día.

Ahora cuando ud ya cuadro todas la preprandiales, están todas en metas, pero la Hb Glicosilada sigue en 10, lejos de metas
entonces seguramente tiene las POSTPRANDIALES elevadas y el paciente se hace el registro nuevamente de todas las
postprandiales 2hrs después de cada comida y trae: 2hrs después del desayuno 300, 2hrs después del almuerzo 250 y 2hrs
después de las comidas 400, entonces ud promedia y eso le va a dar más o menos 316 muy fuera de metas.

Entonces ud le pone un Análogo y la dosis de inicio es aproximadamente 3Un con cada comida. Cuando hablamos de las
POSTPRANDIAL los ajustes se hacen en la misma comida. Si el paciente tiene 300 2hrs después de comer pues yo tengo
que hacer el ajuste ahí mismo en esa comida con un análogo que son de corta acción y de inicio rápido.

Para realizar el cambio es necesario que la alteración se mantenga en el tiempo, es decir que por lo menos 2 de 3 estén
alteradas, o sea que el cambio se realizaría cada 3 días y así evitamos el riesgo de hipoglicemia, si se realiza un cambio con
un solo valor alterado.

Después de que ud tenga los valores entre 70 y 130 de las PREPRANDIALES y si sigue alterada la Hb Glicosilada cuadre las
POSTPRANDIALES.

Si ud tiene un paciente entre 110 y 130 en ayunas le van a dar Hb glicosiladas alrededor de 7, pero si ud tiene su paciente
por debajo de 110 en las preprandiales le va a dar una glicosilada de alrededor 6.5 a 7, entonces entre mas baje a metas
las preprandiales las Hb glicosiladas van a mejorar y si no mejoran pues empiece a cuadrar las postprandiales hasta que
lleve su paciente a metas.

ESQUEMAS:
 ATIDIABETICOS ORALES
 INSULINA BASAL + ANTIDIABETICOS ORALES
 BASAL PLUS + ANTIDIABETICOS ORALES
 ESQUEMA INTENSIVO DE INSULINA (Múltiples dosis de insulina para tratar de mantener al px)

Recuerden que la Insulina es una hormona ANABOLICA y el tratamiento de la Diabetes tanto tipo I como tipo II está
asociado con ganancia de peso. Paradójicamente el control glicemico cuando mejora puede inicialmente llevar a deterioro
de la retinopatía en algunos pacientes pero esto es seguido por una reducción a largo plazo en las complicaciones
relacionadas con Diabetes, ya no hay tantas reacciones alérgicas relacionadas con la insulina debido a que ya la insulina q
hace es de tipo recombinante humana.

Puede producir también atrofia de la grasa subcutánea del sitio de aplicación de la inyección (Hipoatrofia), también han
sido atribuidos aumento de los depósitos de grasa por condiciones lipogenicas por concentraciones altas de insulina en el
sitio de inyección (callos de grasa) por lo cual es indicado variar los sitios de aplicación de la inyección dividiendo los sitios
de aplicación en una especie de cuadricula, para disminuir estos eventos.
Recuerden que de forma endovenosa se usa la insulina en los pacientes con cetoacidosis diabética y con los estados
hiperosmolares, la dosis a la cual se utiliza la insulina endovenosa es 0.1 Unidades/Kg. Entonces la insulina viene 1cm q
corresponde a 100 Unidades y viene en frascos por 10cm, entonces traen 1000 Unidades de insulina. Entonces ud diluye
100 unidades o sea 1cm en 100 cc de Ssn y si la dosis es a 0.1 Unidad/Kg pues ud pasaría 7cc/Hr.

100Un/100Cc Ssn = 1Un/cc

0.1Un x 70Kg = 7Un/Hr
Y si la dosis es a 0.1 y el paciente pesa 70 Kg serian 7 Un. O sea q ud pasaría 7 cc

O ud podría hacer lo siguiente también:

100Un/50Cc Ssn = 2Un/cc

Y si la dosis es a 0.1 y el paciente pesa 70 Kg serian 3.5 cc/Hr.

Cuando ud va a dar insulina para una cetoacidosis diabética ud NO la coloca pura si no que ud tiene que diluirla y la forma
de hacerlo es:

100Un = 1 cc esto se diluye en 100 cc Ssn

Por lo tanto quedaría 100Un/100CcSsn = 1Un/1cc
Si la dosis es 0.1 Un/Kg y su paciente pesa 70 Kg se deben adtrar 7cc/Hr por bomba de infusión, ud diría
1cc de Insulina + 1oo cc de Ssn para pasar por bomba de infusión a 7cc/Hr.

Pero en ocasiones son cantidades muy pequeñas y si ud quiere aumentar el volumen a pasar ud en vez de diluirlo 1 en 1,
ud lo diluye 1 en ½:

100Un/50cc Ssn = 2Un/cc

Y si la dosis es a 0.1 y el paciente pesa 70 Kg serian 3.5 cc/Hr.
1cc = 2Un
cc? = 7Un = 3.5 cc

Cuando ud la diluye a una menor concentración ud obtiene más concentración de la Insulina. Cuando ud la diluye en lo
mismo pues queda 1 a 1 ¿de acuerdo? Ahora si ud lo diluyera por ejemplo:

100Un/200CcSsn = 0.5Un/cc
Si la dosis es a 0.1 y el paciente pesa 70Kg serian 14cc/hr.
1cc = 0.5Un
Cc? = 7Un = 14 cc

ANTIDIABETICOS ORALES

La diabetes puede manejarse de diversas formas, inicialmente con Medicamentos Orales y los antidiabéticos orales son:

SULFONILUREAS: Estimula la liberación de insulina por las células del páncreas, uniéndose a un sitio especifico en la célula
Beta y a un canal de potasio sobre un receptor especifico para sulfonilureas por eso se llaman receptor SUR. Cuando se
une a este receptor inhibe la actividad del canal de potasio o sea que para que se libere insulina las sulfonilureas lo que
hacen es bloquear la apertura de los canales de potasio. Al bloquear la apertura de los canales de potasio cusa una
despolarización de la membrana celular (recuerden que todo esto se hace con potenciales de acción y despolarización) y
esto conlleva a una cascada de eventos que finalmente liberan insulina.

Las sulfinilureas se utilizan principalmente para la diabetes tipo II incrementa la liberación de insulina del páncreas, la
insulina de mar reduce la depuración hepática de insulina por lo tanto incrementa los niveles plasmáticos de insulina.

En los meses iniciales del tratamiento con sulfonilureas los niveles de insulina pancreáticos en ayunas y la respuesta a la
insulina a la glucosa oral están incrementadas (o sea que el medicamento ayuda a controlar los niveles de glicemia). Con la
administración crónica los niveles de insulina circulante declinan a aquellos que existían antes del tratamiento pero
curiosamente continua la glicemia permanente con niveles reducidos.

Entonces ud diría como el efecto hipoglicemiante sirve?.... pues curiosamente NO SE SABE cómo ni por qué sucede esto
allí, pero así funciona. Se cree que pasa lo mismo que con el paciente que debuta con una hemoglobina glicosilada de 9 ud
debe administrarle insulina así el paciente no continúe el tratamiento con insulina ¿y porque debe aplicarle insulina?
Porque existe un concepto de glucotoxicidad, o sea que el mismo valor alto de glucosa deteriora la liberación de insulina
por las células Beta del páncreas, o sea que ud debe romper ese efecto de toxicidad y ud administra la insulina para bajar
la toxicidad de los niveles altos de glucosa sobre la célula Beta para que trabaje mejor, o sea que la célula Beta se atonta a
niveles altos de glucosa ¿si? Si yo persisto con niveles altos de glucosa la célula Beta se atonta, se aturbe, trabaja mal,
cuando yo bajo los niveles de glucosa la célula Beta funciona mejor.

Absorción, Distribución y Eliminación: El % de absorción de las sulfonilureas varía, todos se absorben efectivamente a
través del tracto gastrointestinal, sin embargo, los alimentos y la hiperglicemia pueden REDUCIR la absorción.

OJO  Las sulfonilureas en plasma están fuerte y extensamente unidas a proteínas entre un 90 a un 99% especialmente
unidas a la ALBUMINA.

Deben administrarse antes de los alimentos porque estos interfieren con la absorción del medicamento, es un
medicamento PREPRANDIAL, por lo menos 30min antes de los alimentos.

Sus vidas medias son cortas entre 3 a 5 hrs pero sus efectos hipoglicemicos son evidentes por 12 a 24 hrs por lo tanto ellas
pueden ser administradas 1 sola vez al día. La discrepancia entre su vida media y la duración de acción NO es clara.

Son metabolizadas por el hígado y los metabolitos son excretados en la orina, por lo tanto las sulfonilureeas deben ser
administradas con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o renal  OJO CON ESTO y porque se los digo,
porque si yo le doy a un paciente una sulfonilurea con una creatinina de 3 (VN= 1.4 en mujeres 1.5 en hombres y en
términos prácticos 1 +/-) que ya indica injuria renal pues las sulfonilureas no se van a eliminar o depurar y se quedan
circulando o sea que el efecto ya no sería de 12 a 24 hrs si no que puede ser mas y los pacientes pueden hacer mayor
hipoglicemia por eso MUCHO CUIDADO CON ESTO.

Efectos Adversos: Obviamente su ppal efecto adverso es la Hipoglicemia incluido coma, puede haber una hipoglicemia tan
severa que lleve a un coma hipoglicemico, esto es ppalmente observado y de gran preocupación en los pacientes ancianos
con función hepática o renal deteriorada que están tomando sulfonilureas de larga acción.

OJO IMPO!! La ganancia de peso es aproximadamente 1 a 3 kg, menos frecuente los efectos adversos de las sulfonilureas
incluyen: nauseas, vomito, ictericia coloestacica, agranulocitosis, anemia hemolítica y aplasica, reacciones de
hipersensibilidad generalizada, reacciones dermatológicas.
Raramente los pacientes tratados con estas drogas desarrollan un Flush inducido por el alcohol, similar al que causa el
Disulfiram (efecto Disulfiram) que se produce sobretodo con el consumo de imidazoles o sea que yo no puedo consumir
metronidazol y alcohol, porque puede que no me mate pero puede ser supremamente molesto.

Los efectos hipoglicemicos de las sulfonilureas pueden ser aumentadas por varios mecanismos como: metabolismo
hepático disminuido, insuficiencia renal o excreción renal disminuida, desplazamiento de los sitios de unión a las proteínas,
por ejemplo algunas drogas como las sulfas, el clofibrato y los salicilatos desplazan las sulfonilureas del sitio de unión a
proteínas por lo tanto incrementando de forma transitoria la concentración de droga libre (recuerden que la que hace el
efecto terapéutico es la droga libre).

En adhision la hipoglicemia puede ser más frecuente en pacientes tomando sulfonilureas y uno de los siguientes agentes:
andrógenos, anticoagulantes, antifungicos (azoles), cloranfenicol, fencluramine, fluconazol, gengibrosil, antagonistas H2 de
histamina, sales de magnesio, metildopa, inhibidores de la MAO, probenexide, sulfonamidas, triciclicos y otros. O sea que
esto puede interactuar con una infinidad de drogas.

Otras drogas pueden disminuir el efecto hipoglicemiante de las sulfonilureas por incremento del metabolismo hepático e
incremento en la excreción renal o inhibición de la secreción de insulina como: calcionatagonistas, colestiramina, diasoxilo,
estrogenos, anticonvulsivantes tipo idantoina, isoniazida, acido nicotínico, fenitiazina, rifampicina, diuréticos y
alcanilizadores de la orina. Muchos también o sea que tiene bastantes interacciones este grupo de medicamentos.

Usos: Diabetes tipo II principalmente.

CLASIFICACION:
 Primera generación:
o Acetohexamida
o Clorpropamida: Duración de acción mayor de 48 hrs.
o Tolbutamida: Duración de acción entre 6 a 12 hrs.
o Tolazamida: Duración de acción entre 12 y 24 hrs.

 Segunda generación:
o Glipizida
o Glicazida (Diamicron): Tabs de 80mgs. La dosis mínima es de 40mgs y la dosis máxima esta alrededor de
160mgs, a dosis máxima que aparece en los libros es 320mgs entonces la dosis efectiva tal vez sea
160mgs.

o Glibenclamida (Euglucon):  Mayor unión a las Proteinas!. Viene en Tbs de 5mgs y la dosis máxima
(según la goodman) son 20mgs, o sea que la dosis mínima de inicio es de 2.5mgs, pero en términos
prácticos la dosis máxima de una sulfonilurea tal vez es la mitad de la dosis de la dosis máxima, en este
caso o sea 10mgs, se ha demostrado que administrar más de la mitad de la dosis máxima solo
incrementa efectos adversos y costos porque la rta terapéutica sigue siendo la misma no se incrementa.

o Gliburide: Es la misma glibenclamida pero es Americana, en USA se llama Diabeta.

o Gliquidona

 Tercera generación:
o Glimepirida (Amaril): Tabs 2 y 4mgs, la dosis mínima es de 1mgs y su dosis máxima es de 8mgs.
MEGLITINIDAS: Son familiares de las sulfonilureas (pero no son sulfonilureas), también son secretagogos (o sea que
estimulan la liberación de insulina por el páncreas).

Estimulan la liberación de insulina por cierre de los canales de potasio dependientes de ATP en las células Beta del
páncreas, uds dicen Noo! Pero eso actúa igual, realmente el mecanismo es muy similar pero la diferencia es que tienen un
efecto que se llama FAST-In / FAST-Out, las sulfonilureas se unen al receptor y se unen fuertemente y no se despegan, estas
se pegan rápidamente hacen el efecto y se despegan rápidamente también por eso se llama FAST-In / FAST-Out. Debido a
esto tiene un perfil un poco mejor que las sulfonilureas, pero su efecto igual es por bloqueo de los canales de potasio
dependientes de ATP.

La droga se absorbe bien en tracto gastrointestinal, los niveles picos en sangre se alcanzan alrededor de una hora, tiempo
de vida media es 1Hr a diferencia de las sulfonamidas que es de 3 a 5Hrs entonces estos hallazgos permiten uso
PREPRANDIAL MULTIPLE comparado con la 1 o 2 veces dosis de las sulfonilureas, o sea que ud este medicamento lo puede
usar más veces PREPRANDIAL.

CLASIFICACION:
 Repaglinida: Es un secretagogo oral de insulina de la clase Meglitinida, se metaboliza en el hígado por la CPY3A4 a
derivados inactivos, debe ser usada con precaución en pacientes con insuficiencia hepática debido a que una
pequeña proporción aproximadamente del 10% se metaboliza por el riñón. Entonces uds deben tener cuidado
con los pacientes que tienen insuficiencia hepática o renal.

Su principal efecto adverso es la Hipoglicemia, como las sulfonilureas la repaglinida se asocia con disminución en
la eficacia esto se llama falla terapéutica o falla secundaria, llega un momento que ud a su paciente le administra
el medicamento y ya no le funciona entonces ¿que debe hacer ud?, cambiar por otro medicamento o pasarlo a
insulina.

Ciertas drogas pueden potenciar la acción de la repaglinida por desplazamiento de los sitios de unión a la
albumina, estos son: cloranfenicol, betabloqiueadores, fumarinicos, AINES, progenixid, salicilatos y sulfonamidas.

Puede variar su dosis, tiene una dosis muy amplia, incluso en EU hay tabletas de 0.5, 1 y 2mgs y la dosis puede
variar tanto como de 0.5mgs hasta 15mgs.

 Nateglinida: (Starlix tabs 120mgs) la dosis mínima es de 60mgs y la dosis máxima es de 360mgs, también es un
secretagogo de insulina, estimula la secreción de insulina por bloqueo de los canales de potasio dependientes de
ATP en las células Beta pancreáticas.

La Nateglinida promueve una más rápida pero menos sostenida secreción de acción que otros agentes
antidiabéticos orales disponibles. Se administra en dosis de 120mgs 1tab 10min antes de las comidas. El efecto
terapéutico mayor es reducción de elevaciones de la glicemia POSTPRANDIAL en diabetes tipo II.

BIGUANIDAS:
 Metformina (Glucophage):  Prototipo! Medicamento de PRIMERA LINEA para Diabetes tipo II, pero está en
monoterapia solo controla un 50% de los pacientes, entonces esta usualmente se combina con sulfonilureas,
tiazolidinedionas, insulina, meglipinidas, inhib dpp4. Es útil en monoterapia y en combinación con casi todos los
demás agentes para tratamiento de Diabetes tipo II.
Incrementa la actividad de AMPK que es una proteinquinasa dependiente de AMP , esta AMPK es activada por
fosforilacion cuando los depósitos de energía celular están reducidos, o sea, bajas concentraciones de ATP y
fosfocreatinina, la AMPK activada estimula la oxidación de ácidos grasos, la captación de glucosa y el metabolismo
NO oxidativo, reduce la lipogenesis y la gluconeogenesis tal vez ESTE sea uno de sus principales efectos, también
bloquea un poquito la glucogenolisis, pero su ppal efecto es bloqueo de la gluconeogenesis.

Si a ud le preguntan cuál es el efecto más marcado de la metformina pues ud debe decir que es la Inhibición De La
Gluconeogenesis.

El efecto neto de todas las acciones que acabamos de nombrar es un incremento en los depósitos de glicógeno en
musculo esquelético, disminución de la glucosa hepática, incremento en la sensibilidad a la insulina y por lo tanto
disminución de los niveles de glucosa sanguínea. Por eso está indicada en los obesos.

El mecanismo molecular de la Metformina no es bien conocido, la metformina tiene un efecto pequeño sobre la
glucosa sanguínea en los estados normoglicemicos y no afecta la liberación de insulina u otras hormonas de los
isletes pancreáticos.

Raramente causa hipoglicemia, por lo tanto no se considera un hipoglicemiante oral, sino un antihiperglicemiante.

Absorción, Distribución y Eliminación: la Metformina se absorbe primariamente en el intestino delgado, la droga

es estable y NO se une a las proteínas plasmáticas, se excreta sin cambios en la orina.

Tiene una vida media en la circulación de aproximadamente 2Hrs, el transporte de Metformina dentro de las
células esta mediado por transportadores catidicos orgánicos, esos transportadores catidicos orgánicos se llaman
OCT1 y OCT2.

Usos Terapéuticos y Dosis: Metformina de tabletas normales  O sea que las tabletas de metformina vienen de
500mgs y de 850mgs. La dosis mínima de la metformina son 500mgs y la dosis máxima son 2.550mgs y
Metformina de liberación extendida (Glucophage XR)  tabs 1000mgs dosis mínima 1000mgs y su dosis máxima
son 2000mgs.

Algunas presentaciones de Metformina vienen en combinación:

Amaril M
Dieulucon (Metformina + Gliblenclamida)

Efectos Adversos: los más comunes son gastrointestinales, aproximada mente el 10 al 25% de los pacientes que
empiezan este medicamento reportan: nauseas, indigestión, dolores abdominales, distención, diarrea o alguna
combinación de estos.

Tiene además efectos gastrointestinales directos sobre su función incluidos: alteraciones en la glucosa y absorción
sobre las sales biliares. El uso de la metformina se asocia con un 20 o 30% de disminución de los niveles de
vitamina B12 (cianocobalamina), posiblemente debido a malabsocion.

La mayoría de los efectos adversos gastrointestinales de la metformina desaparecen sobre el tiempo con el uso
continuo de la droga y pueden ser minimizados al comenzar o iniciar el medicamento a dosis bajas y ser titulada
gradualmente al objetivo o la dosis objetivo en un periodo que puede ser de varias semanas, o decirle al paciente
que se la tome CON las comidas, inmediatamente en medio de la comida o después.
 La metformina ha sido asociada con un efecto que es temeroso que se llama ACIDOSIS LACTICA, sin embargo, si
incidencia es de 3 a 6% no es muy alto, raramente se ve pero esta descrito en TODAS las literaturas de
farmacología.

 Fenformina
 Buformina
 Proguanil (Antimalarico)

ANALOGOS DEL GLP 1 Incretinas: Hace unos años se dieron cuenta estudiando un lagarto (Monstruo de Güila) que uno
tiene unas hormonas a nivel intestinal y eso se llama EFECTO INCRETINA y ¿en que se basa esto? Se basa en lo siguiente:
Midieron dosis basales, a 2 paciente les administraron Dextrosa IV y a otros 2 los pusieron a comer y midieron como era la
liberación de insulina en ambos y la liberación de insulina fue más alto en los que comieron q en los que recibieron
dextrosa IV y entonces se preguntaron ¿porque? Y cuando empezaron a estudiar esto se dieron cuenta que el monstruo de
güila que es un lagarto tiene unas hormonas a nivel intestinal que se comportan como secretagogos, o sea que estos
secretagogos estimulan la liberación de insulina por el páncreas y cuando se administra dextrosa vía parenteral esto no
acurre. La diferencia entre las 2 curvas, o sea entre la curva de la liberación de insulina vía oral y vía parenteral se llama EL
EFECTO INCRETINA.

Entonces de lo que se dieron cuenta es que hay unas hormonal a nivel intestinal que se comportan como secretagogos y
estimulan la liberación de insulina por el páncreas. La más importante de estas hormonas se llama GLP1 (Glucagon Like
Peptido 1) se secreta a nivel intestinal y se comporta como un secretagogo, el otro se llama GIP (Polipeptido
Insulinotropico Dependiente De Glucosa), son las 2 mejores conocidas incretinas, aunque estos péptidos comparten
muchas similitudes ellos difieren en que el GIP NO es efectivo para estimular la liberación de insulina y disminuir la glucosa
sanguínea en personas con diabetes tipo II, donde el GLP1 SI es efectivo.

IMPO Efectos: El GLP1 y glucagon son productos derivados de Preproglucagon. Cuando se da de forma endovenosa a los
sujetos diabéticos en cantidades suprafisiologicas el GLP1 estimula la liberación o la secreción de insulina, bloquea la
liberación de glucagon, demora el vaciamiento gástrico por lo tanto al paciente le va a dar menos hambre porque tiene
sensación de plenitud abdominal y este hecho normaliza la secreción de insulina en ayunas y postprandial, el efecto
inuslinotropico del GLP1 es dependiente de la glucosa o sea que el estimulo para que el GLP1 se libere es que yo coma si
no como no se libera GLP1 y tiene sentido fisiológicamente porque la vía de alimentación es oral no parenteral.

Los efectos del GLP1 para promover la homeostasis de la glucosa y la dependencia de glucosa a estos efectos son aspectos
benéficos para el sistema de señalización en el tratamiento de la diabetes tipo II.

Pero fuera de esto yo tengo una hormona ppalmente el GLP1 porque ya dijimos que la otra (GIP) NO funciona en diabetes
tipo II, igual esta hormona no se puede quedar de por vida actuando, recuerden como todo en el organismo muy sabio
tiene que haber una enzima que acabe con el efecto porque la hormona tiene que generarse y causar el efecto en el
órgano sobre el cual actúa y no mas, tiene que haber una enzima que acabe con este efecto, en este caso la enzima de
llama DPP4 (Dipeptidil peptidasa 4) es la encargada de la degradación del GLP1. O sea que el GLP1 sale hace su acción de
secretagogo estimula la liberación de insulina y sale el DPP4 y termina el efecto.

El GLP1 es rápidamente inactivado por la DPP4 con un tiempo de vida plasmática de 1 a 2 min por lo tanto el péptido
natural por si mismo no es un agente de utilidad terapéutica. Entonces 2 amplias estrategias han sido aplicadas para la
terapéutica en el desarrollo del tratamiento de la diabetes; los análogos del GLP1 que son de forma inyectable y péptidos
agonistas resistentes al DPP4 y los inhibidores de la enzima DPP4 (dipeptidil peptidasa 4) o sea que esas son una de las 2
terapéuticas o es un análogo (inyectable) o es un inhibidor de la enzima (vía oral).
Las incretinas son hormonas gastrointestinales que se liberan después de las comidas y estimulan la secreción de insulina.

Ahora si yo les pregunto a uds el mecanismo de acción de 2 medicamentos que tienen EFECTO INCRETINA serian Exenetide
y Liraglutide la respuesta de uds debe ser que son secretagogos que estimulan la liberación de insulina por el páncreas.

Mecanismo De Acción: Comparten un mecanismo común. La activación del receptor GLP1, receptores que son expresados
por las células Beta, células en la periferia de SNC, corazón, riño y vasculatura, pulmón, tracto gastrointestinal se unen al
receptor agonista del GLP1 activa el AMPc, el AMP y una proteinquinasa dependiente de AMPc e inicia mecanismos de
señalización que causa alteraciones en canales iónicos, finalmente el resultado de estas alteraciones de canales iónicos se
traducen en incremento en la liberación de insulina. O sea que son secretagogos.

IMPO  Insulina + Análogos del GLP1 NO se combinan, ud utiliza Análogos del GLP1 + Metformina o con otra combinación
pero NO con insulina.

Efectos Adversos E Interacciones: como es una hormona a nivel intestinal el GLP1 debe tener efectos gastrointestinales
como nauseas, vomito, disminuyen el vaciamiento gástrico por lo tanto están contraindicados en aquellos pacientes que
tienen gastroparecia diabética o sea que tienen problemas con el vaciamiento gástrico, porque imagínese que yo tenga
problemas con el vaciamiento gástrico o que sea ya de por si lento y me apliquen ese medicamento pues me como una
cantidad pequeñísima de comida y voy a sentir plenitud un tiempo muuuy prolongado, lo cual no es lo adecuado además
de incomodo.

La hipoglicemia asociada con agonistas del GLP1 es RARA. La combinación de exenatide o de liraglutide con sulfonilureas
causa un incremento en el % de hipoglicemia comparado con el tratamiento con sulfonilureas solo.

CLASIFICACION:
 Exenatide (Byetta): aprobado para el uso de monoterapia y como terapia adjunta para pacientes con diabetes
tipo II que no alcanzan metas glicemicas con metformina, sulfonilurea y las combinaciones de metformina.

En ensayos clínicos el Exenatide solo o en combinación con metformina, sulfonilurea o tiazolidineionas fue
asociado con una mejoría del control glicemico de aproximadamente por una disminución de 1% en la
hemoglobina glicosilada y PERDIDA DE PESO pierden aproximadamente entre 2.5 a 4 hg.

Se aplica Subcutáneo 2 veces al día, típicamente antes de alimentos. Se absorbe rápidamente, alcanza
concentraciones pico alrededor de 2Hrs, tiene metabolismo a nivel de circulación, tiene un volumen de
distribución de casi 30Lts. La depuración de la droga ocurre primariamente por filtración glomerular con
proteólisis tubular y mínima reabsorción.

Se vende como un lapicero que entrega 5 a 10 microgramos. La dosis típicamente a la cual se inicia es la más baja
cantidad y se incrementa según la respuesta a la terapéutica o sea que se inicia a dosis bajitas y titula.

Debido al alto grado de depuración renal el exenatide NO debe ser dado a personas con falla renal moderada a
severa, depuraciones de creatinina por debajo de 30 Ml/min. También ha sido asociado con pancreatitis que
puede ser fatal o no fatal, pancreatitis hemorrágica o necrotizante por mecanismos que no son claros.

 Liraglutide: es casi idéntico al GLP1 nativo simplemente con un cambio en la lisina por arginina, tiene las mismas
indicaciones de las tiazolidinedionas.

Se aplica subcutáneo 1 vez al día, las concentraciones pico ocurren de 8 a 1 Hrs, con un tiempo de vida media de
12 a 14 Hrs, hay excreción intestinal y renal pequeña, la depuración se hace primariamente a través de vías
metabólicas.
 Se consigue como un lapicero que entrega 0.6, 1.2 o 1.8 Miligramos de la droga, uno empieza a 0.6 y se titula.

INHIBIDORES DEL DPP4: Mecanismo De Acción: (Dipeptidil Peptidasa 4 enzima que degrada el GLP1) estos medicamentos
lo que hacen es que cogen la enzima cuando se libera y la bloquean, al bloquear la enzima el efecto del GLP1 se
incrementa o se prolonga.
El DPP4 es una proteasa que se encuentra ampliamente distribuida en todo el organismo, expresada como una
hectoenzima sobre las células endoteliales sobre la superficie de los linfocitos T que se encuentran en una forma
circulante. El DPP4 lo que hace el CLIVAJE de dos a.a N terminales de péptidos con una prolina o alanina en la posición 2.

CLASIFICACION:
 Sitagliptina (Januvia): Viene de 100mgs, también se consigue de 50mg y de 25mg (estas presentaciones son para
ajustar según función renal), tiene una ventaja de administración 1 vez al día.

 Vildagliptina : Viene de 50mg, se debe administrar 2 veces al día.

 Saxagliptina (Onglyza): 5mg, dosis máxima 10mgs una sola vez al día

Las 3 drogas se pueden administrar en dosis que disminuyen la actividad medible de la enzima DPP4 aproximadamente por
un 95% alrededor de 12Hrs. TODOS estos son vía oral.

Estos medicamentos que bloquean la enzima DPP4 causan incremento 2 veces mayores de las concentraciones plasmáticas
del GLP1 y GIP y esto está asociado con un incremento en la secreción de insulina, disminución en la producción de
glucagon, mejoría en la hiperlicemia en ayunas y postprandial.

Los inhibidores de la DPP4 parecen no tener efectos directos sobre la sensibilidad a la insulina, motilidad gástrica o
saciedad. El tratamiento crónico con estos inhibidores no afecta el peso corporal. Estos en tratamiento como monoterapia
disminuyen los niveles de hemoglobina glicosilada aproximadamente en 5 a 8%, se pueden utilizar en combinación con
Metformina y de hecho vienen así:

 Sitagliptina que es Januvia cuando esta combinado se llama JanuMet.

 Vildagliptina esta combinada con metformina (850mgs o 1000mgs) se llama GalvusMet y hay otra presentación
que se llama JalraM. O sea que yo puedo prescribir Vildagliptina 50/500 50/850 y 50/1000.

Adsorción, Distribución, Metabolismo Y Excreción: Los Inhibidores de DPP4 se absorben efectivamente en el intestino
delgado. Inicialmente circulan de una forma no unida y se excretan principalmente sin cambios en la orina. NO se unen a la
albumina y NO afectan el sistema del citocromo hepático.

Sitagliptina y Saxagliptina (Saxagliptina se metaboliza por CYP3A4 o 5) se excretan de forma RENAL y es necesario
disminuir las dosis en pacientes con funcione renal disminuida.

Efectos Adversos E Interacciones: No tienen muchos efectos adversos, se han descrito algunas molestias
gastrointestinales, infecciones del tracto respiratorio superior (no se sabe porque).
NOTA: Que medicamentos en diabetes hacen que los pacientes pierdan peso: Metformina y Exenatide (análogos del
GLP1). Tengo el gordito, IMC de 38, diabético posiblemente es un candidato perfecto para el uso de Exenatide ¿Por qué?
Porque el Exenatide ayuda a que pierda peso.

Cuales medicamentos son neutros: Los inhibidores de DPP4 son neutros en el tiempo. Ud puede empezar a tomar un
inhibidor del DPP4 y puede perder inicialmente un poquito de peso pero en el seguimiento a largo plazo ud no pierde
peso, su peso se mantiene, por lo tanto se consideran neutros en pérdida de peso.

Cuales medicamentos aumentan peso: Por el contrario tiazolidinedionas, sulfonilureas, insulina, meglitinide
(posiblemente en menor proporción que las sulfonilureas). Entonces si yo tengo un paciente diabético que está perdiendo
mucho peso pues no le voy a dar un medicamento que lo haga perder más peso, posiblemente es candidato para insulina o
para una sufonilurea para que gane peso.

TIAZOLIDINEDIONAS: Mecanismo De Acción: Actúan a nivel del receptor nuclear PIPAR Gamma donde su acción es ser
ligando. Su efecto máximo es retardado por su acción sobre el PIPAR pudiéndose observar de 8 a 12 semanas.

CLASIFICACION:
 Rosiglitazona (Avandia): Tabs de 4 mgs, Dosis de 2 a 8 mgs. IMPO  Poco uso por aleta de la FDA de causar
eventos cardiovasculares.

 Pioglitazona (Actus): Disminuye los triglicéridos plasmáticos en un 10 a 15%, aumenta las HDL e incrementan la
captación de insulina mediada por la captación de glucosa en un 40 a 50% en pacientes con diabetes mellitus tipo
II.

 Troglitazona

Aunque el tejido adiposo parece ser el primero objetivo para los agonistas PIPAR, modelos clínicos y preclínicos soportan
un papel en el musculo esquelético. Parece ser que estimulan la producción de ADIPONECTINA que es una sustancia
benéfica. El tratamiento con estas drogar reduce los ácidos grasos por incremento en la depuración de lipolisis. Causan
cambios en los depósitos de triglicéridos de tejidos adiposos o tejidos no adiposos y de grasa glicerada o depósitos de
grasa subcutánea.

Se considera que reducen las consecuencias macrovasculares propias de la Diabetes Mellitus y debido a que muestran una
reducción en los triglicéridos hepáticos también han sido aplicados para el tratamiento de enfermedad hepática grasa no
alcohólica (NASH) que puede llevar a cirrosis.

Absorción Distribución Y Eliminación: Se absorben alrededor de 2 a 3 hrs, su biodisponibilidad NO es afectada por los
alimentos. Son metabolizadas por el hígado.

Pueden administrarse en pacientes con falla renal pero no deben ser usados si el paciente tiene enfermedad hepática
activa o elevaciones importantes en el nivel de transaminasas.

La Rifampicina induce a un aumento de de las CYP y causa concentraciones plasmáticas de Pioglitazona y Rosiglitazona.
El Genfibrosilo impide el metabolismo de las Tiazolidindionas e incrementa los niveles plasmáticos hasta 2 veces.
Uso y Dosis: Pioglitazona: 15 mgs a 45mgs.
Rosiglitazona: 2 a 4 mgs.

Efectos Adversos: Los más comunes incluyen:

 Ganancia de peso de 2 a 4 kgs en el primer año del tratamiento.
  Edema en el 10% de los pacientes.
 Incremento de la adiposidad corporal.
 Puede ocurrir hemodilución (aumento del hematocrito).
 Edema macular.

PRECAUCION: Falla Cardiaca Descompensada.

INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA: Mecanismo De Acción: Inhiben una enzima que es la Alfa Glucosidasa. Reducen
la absorción intestinal de Dextrinas y Disacaridos por inhibición de la alfa glucosidasa en el borde en cepillo intestinal. La
inhibición de esta enzima disminuye la absorción de los carbohidratos en el tracto gastrointestinal y por lo tanto bloquea el
porcentaje de elevación de la glicemia principalmente postprandial.

O sea que la acción principal de los Inhibidores de la Alfa-Glucosidasa es sobre la hiperglicemia POSTPRANDIAL. Y
¿porque?, suena lógico si conocen el mecanismo de acción uds tienen que decir que actúa para la glicemia PostPrandial
¿Por qué? Porque se necesita que ud coma para inhibir la absorción de los carbohidratos, entonces no tiene mayor efecto
sobre la glicemia PrePrandial.

CLASIFICACION:
 Acarbosa (Glucobay): Tabs de 25, 50 o 100 mgs y se deben administrar ANTES de las comidas, se inicia a dosis
bajas y se va titulando según síntomas gastrointestinales y niveles de hemoglobina glicosilada.

 Miglitol: No hay en Colombia.

Absorción, Distribución, Metabolismo y Excreción: La Acarbosa se absorbe muy poco en el intestino alcanzando la
circulación sistémica y depurada por el riñón.

El Miglitol su absorción es saturable con 50 o 100% de cualquier dosis tomada en la circulación, se depura por el riñón y
también se recomienda reducciones en la dosis en pacientes que tienen depuraciones de creatinina por debajo de
30Ml/min.

Efectos Adversos: Entonces, si yo evito la absorción de carbohidratos los efectos adversos son sencillos también, que pasa
cuando uno come mucho carbohidrato pues uno se distiende, le da flatulencia todo el día.

Entonces los efectos adversos relacionados con la alfa-glucosidasa están relacionados principalmente con mala absorción
porque se absorben mal los carbohidratos porque esta inhibida esa función. Flatulencia, diarrea, distención abdominal y
estos son dependientes de la dosis y relacionados con el mecanismo de acción de las drogas con mayor cantidad de
carbohidratos disponible en el tracto intestinal para el metabolismo por bacterias.

Se han descrito elevaciones leves a moderadas de transaminasas pero enfermedad hepática asintomática es rara, también
se ha descrito hipersensibilidad cutánea. NO estimulan la liberación de insulina y por lo tanto no causan hipoglicemia, este
NO ES UN SECRETAGOGO.

Reducen la hemoglobina glicosilada entre un 0.5 a un 0.8%, la glucosa en ayunas puede disminuir aproximadamente 1
milimole y los niveles postprandiales entre un 2 y 2.5 milimoles. O sea que su principal efecto es POSTPRANDIAL.

Estos agentes NO causan ganancia de peso y NO tienen efecto sobre los lípidos plasmáticos, ha sido demostrado que
reducen la progresión de tolerancia inadelada de la glucosa o sea prediabetes o diabetes II, o sea los que tienen glicemias
entre 140 y 149.
NOTA: Las Insulinas se administran antes de comer (30mins cristalina), La Metformina se administra en la mitad de los
alimentos o inmediatamente terminando al igual que las Meglitinidas se administran antecito de comer, Las Sulfonilureas
se administran 30 mins antes, Las Tiazolidindionas no tienen relación con los alimentos, La Acarbosa o el Miglitol se dan
antes de los alimentos ¿de acuerdo?, si ud da acarbosa y el paciente ya comió pues ya después de comer no sirve, no hay
inhibición porque ya comió y ese es el estimulo.

OTROS:

PRAMLINTIDE (Amilyn): Es Un Polipetido Amiloide de los islotes.

Mecanismo De Acción: Este aminoácido producido en las células B del páncreas y es secretado con la Insulina. Una forma
sintética de Amilina con varios aminoácidos con modificaciones mejora la biodispinobilidad del Pramlintide. Ha sido
desarrollado como una droga para el tratamiento de la diabetes, se piensa que media sus acciones a través de uniones
específicas al receptor de amilina en regiones específicas del cerebro, la activación del receptor de amilina causa
reducciones en las liberación de glucagon, del vaciamiento gastrico y saciedad. NO se puede administrar en la misma
jeringa con Insulina.

Es de administración subcutánea previo a las comidas, NO se une de forma extensa a las proteínas del plasma y tiene una
vida media de 50min, su metabolismo y depuración es principalmente por riñón.

Aprobado para pacientes con diabetes tipo I Y II y en pacientes que se aplican insulina con las comidas:
Dosis Diabetes tipo I: 15 microgramos y se titula hasta un máximo de 60 microgramos.
Dosis Diabetes Tipo II: 60 Microgramos (inicio) hasta un máximo de 120 microgramos.

Efectos Adversos: Nauseas e hipoglicemia. La droga por si sola no disminuye la glucosa sanguínea, la adhision a insulina en
el momento de las comidas incrementa el porcentaje de hipoglicemia siendo ocasionalmente severa. Se recomienda que la
insulina prandial sea reducida en un 30 o 50% de la dosis debido a lo anterior.

A causa de sus efectos sobre la motilidad gastrointestinal la droga está contraindicada en pacientes con gastroparecia u
otros trastornos de la motilidad. También puede demorar o retardar el vaciamiento gástrico y debe ser utilizado con
precaución cuando esta combinado con otros componentes que afectan la motilidad gastrointestinal.

Puede ser usado en pacientes con enfermedad renal moderada con depuraciones de creatinina mayores a 20 ml/min.
Reduce la hemoglobina glucosilada en un 0.5%, reduce los requerimientos de insulina y causa perdida de peso
aproximadamente 1 a 2.5 kg de 3 q 6 meses.

COLECEBELAM: Hay algunas sales principalmente los captadores de sales biliares Colecebelam que también se han
utilizado en el tratamiento de la diabetes principalmente tipo II y hay reportes que dicen que los captadores de sales
biliares disminuyen los valores de glucosa plasmática de pacientes diabéticos, el mecanismo no ha sido claramente
establecido, pueden reducir la absorción de glucosa intestinal aunque no hay una evidencia directa de esto.

Absorción, Distribución, Metabolismo y Excreción: Colecebelam polvo y tab 625mgs. Dosis usual 3 tabs antes de almuerzo
y cena o 6 tbs previo a la mayor ingesta del día del paciente. La droga se absorbe en el tracto gastrointestinal en
concentraciones pequeñas.

Efectos Adversos: Son gastrointestinales: constipación, dispepsia, dolor abdominal, nauseas hasta en el 10% de los
pacientes tratados, se ha reportado obstrupocion intestinal en pacientes con cirugía Intestinal previa u obstrucción
intestinal. Puede incrementar los triglicéridos plasmáticos en personas con tendencia a trigliceridemia. Reduce la
hemoglobina glicosilada en un 0.5%.

BROMOCRIPTINA: Es un agonista del receptor dopa aprobado por la FDA en el 2009 para el tratamiento de la diabetes tipo
II, también se usa en parkinson e hiperprolactinemia.

No se sabe el mecanismo por el cual la bromocriptina pudiese disminuir la glicemia. En humanos los agonistas dopa no
mejoran la sensibilidad a insulina y no aumentan la secreción de insulina, los efectos de bromocriptina sobre la glucosa
sanguínea pueden reflejar una acción en el SNC. Su efectividad para mejorar el control glicemico es modesta con
reducciones en la hemoglobina glicosilada de 0.1 a 0.4%

Dosis: 1.6 mgs a 4.8 mgs tomados con alimentos en la mañana alrededor de 2 hrs del despertar.

Efectos Adversos: Nauseas, fatiga, vértigo, hipotensión ortostatica, vomito y cefalea. EL PAPEL DE ESTE AGENTE EN LA
DIABETES TIPO II ES INCIERTO.