Identitas Pasien

RM. 17.1

ASESMEN AWAL MEDIS

ANAMNESA :
ANAMNESIS :

KELUHAN UTAMA /CHIEF COMPLAINT :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

PRESENT DISEASE HIOSTORY

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

PAST DIAEASE HISTORY

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :

HISTORY DISEASE IN THE FAMILY

RIWAYAT PEKERJAAN :
HISTORY OF JOB

STATUS EKONOMI :
ECONOMIC STATUS

STATUS KEJIWAAN &KEBIASAAN :

PSYCHOLOGICAL & HABIT STATUS

PEMERIKSAAN UMUM / GENERAL EXAMINATION :

- Kesadaran / Consciousness : - Keadaan umum : baik/sedang/buruk
- Tekanan darah / Bloodpressure : mmmHg
- Nadi / Pulse : x/menit - Keadaan gizi : baik/sedang/buruk
0
- Suhu / temperature : C
- Pernapasan / Respiration : x/menit

PEMERIKSAAN PENUNJANG PRE-RAWAT INAP ECG/ LAB/ USG/ RONTGEN

PRE-INPATIENT SUPPORTING CHECK-UP
 NORMAL JIKA TIDAK NORMAL, JELASKAN / IF
NOT NORMAL, PLEASE EXPLAIN

Kepala/Head

Mata /Eye

THT/ENT

Mulut /Mouth

Leher/Neck

Jantung /Heart

Dada & Payudara/Chest & Breast

Perut /Abdomen

Urogenital/Urogenital

Anggota Gerak/Extremities

Status Neurologis/Neurological
Status

Muskuloskeletal/Musculoskeletal

DIAGNOSIS KERJA :
WORKING DIAGNOSIS

DIAGNOSIS BANDING :
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

PENGOBATAN :
THERAPY

RENCANA :
PLANNING

Tanggal / Jam :……………………/…….

Keluarga/ Pasien Dokter

Nama -------------------- Nama -----------------------------