Identitas Pasien

RM. 17.

Ruang Rawat.................

ASESMEN PERAWATAN PASIEN TAHAP TERMINAL

 Identitas Pasien
RM. 17.

1. Pengkajian perawatan dilakukan tanggal

____________ Jam _____________ WIB
2. Diagnosis _______________________________________________________________________
3. Uraian penyakit/kondisi pasien saat ini ________________________________________________
4. Kesadaran umum : Sedang Jelek Sangat jelek
5. Kesadaran :
CM Apatis Dellirium Sonmolen Soporokoma Koma
6. Tanda – tanda vital : TD ________ mmHg Nadi _______ x/mrnit
Nafas ______ x/menit Saturasi O2 _________ %
7. Skala nyeri _____________________________________________________________________
8. Tahap pasien/keluarga waktu menjelang ajal :
Menolak Marah Menawar Depresi Menerima
9. Tanda – tanda klinis menjelang ajal :
Pasien kurang responsif Fungsi tubuh melambat
BAB & BAK tidak sengaja Pernafasan tidak teratur
Rahang cenderung jatuh Ekstrimitas dingin
Nadi cepat dan melemah Sirkulasi menurun
Kulit pucat Mata tidak ada respon cahaya
10. Kebutuhan spiritualitas pasien / keluarga :
Perlu di doakan / bimbingan Rohani : Tidak Ya , Oleh ____________
Orang yang ingin di hubungi saat ini : Tidak Ya , Siapa____________
Dimana ___________________ No Telf _________________________
11. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan
Pasien perlu di damping keluarga
Keluarga / sahabat dapat mengunjungi pasien di luar jam kunjung
12. Bagaimana Rencana perawatan selanjutnya :
Tetap di rawat di RSIA Mardi Waloeja Rampal
Dirawat di rumah , Persiapan : Siap Belum
13. Apakah ada kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain :
Donasi Organ Autopsi Tidak ada
14. Faktor risiko bagi keluarga yang di tinggalkan :
Marah Rasa bersalah Perubahan pola komunikasi
Letih/lelah Gangguan tidur Ketidak mampuan memenuhi peran
15. Daftar masalah keperawatan :
Pasien : Mual jalan nafas tidak efektif Nyeri
Konstipasi Defisit perawatan diri
Keluarga : Ansietes / kesakitan individu / keluarga Berduka
Perubahan proses keluarga Resiko distress spiritual
Koping individu tidak efektif

Perawat

(Nama lengkap & Tanda tangan)