BLUD RSUD SANJIWANI KABUPATEN GIANYAR RM.

Nama :................................................................................
PENGKAJIAN TERINTEGRASI Umur :.......................th L / P
Alamat :..............................................................................
GAWAT DARURAT No. RM :
(Diisi dengan Stiker/Barrcode)
DIISI OLEH DOKTER/PERAWAT IGD
Datang ke RS tanggal:……………………………………………………………………Pukul Triage……………………….
Kendaraan:  Ambulan  Mobil pribadi,  Kendaraan lain :......................................................................................................
Visual Triage
P1 (Emergency) P2 (Urgent) P3 (Non Urgent) P4 ( Kematian)
0 Menit 30 Menit 60 Menit 120 Menit
AIRWAY  Obstruksi Total  Airway : Bebas  Bebas
 Obstruksi Partial
 Risiko Obstruksi
BREATH  Henti nafas  Distres nafas ringan  Tidak ada gangguan  Tdk ada respirasi
ING  Distres nafas sedang sampai berat  Penggunaan otot nafas tambahan spontan
 Penggunaan otot nafas tambahan dan dan retraksi ringan,
retraksi Sedang sampai Berat,  Kulit merah muda
 Sianosis Akut, Kulit pucat, RR  RR : 26 – 30x/menit
>35x/menit / <8x/menit, SpO2: <90%  SpO2 : 90 – 94%
 ringan
CIRCULA  Henti Jantung  Gangguan haemodinamik  Dehidrasi ringan  Tdk ada bukti aktivitas
TION  Gangguan haemodinamik sedang  nadi kuat jantung
sampai berat  HR : 110 – 129x/menit,
 Syok (TDS < 80mmHg)  Akral hangat
 Akral dingin – sejuk, lembab  Pucat, dehidrasi sedang
 Pucat 
 HR <40x/menit dan >130x/menit
 CRT >3 detik
 Dehidrasi berat
DISABILI  GCS < 12  GCS 9 – 14  GCS 15  Hilangnya respon pupil
TY  Tak ada respon, kejang  Letargis, Kontak mata (+)  Penurunan aktivitas thd cahaya
 Tonus menurun, kontak mata ( hanya bila terganggu, ringan,
 Nyeri berat (7-10)  Nyeri sedang (4 – 6)  Kontak mata (+) Tidak
ada nyeri sampai Nyeri
ringan (1 – 3)
Diisi Oleh Perawat
Onset : Provoking : Regio :
Scale : Timing : Quality :

Initial Assesment (Bio-Psiko)

Airway Breathing Circulation Disability Exposure
 Clear  Clear  Clear  Clear  Clear
 Tidak paten : Pola nafas: Akral: GCS : E…..V…..M…..  Riwayat trauma : (+)
 Pangkal lidah jatuh  Apneu  Dyspneu  Hangat  Dingin  Pupil:  Isokor / (-)
 Spasme  Bradipneu Pengisian Kapiler  An Isokor  Jejas/ luka : (+) /
 Darah  Takhipneu  < 2 detik  > 2 detik  Lateralisasi :  ada (-)
 Benda Asing  Orthopneu Nadi: Teraba  Tidak teraba  Tidak ada  Lokasi........................
 Sputum Bunyi Nafas: Vesikuler Frekuensi: ..............x/mnt, Isi : Kuat  Kekuatan otot : ...........................
 Suara nafas : Whezing  Ronchi  Lemah ……………………..  Luas luka :
 Normal Irama Nafas : Teratur TD : mmHg  Reflek :……………. Panjang.........cm
 Tidak Riwayat kehilangan cairan: Dalam............cm
 Stridor  Status Psikologis
Penggunaan otot bantu nafas  Muntah  Diare : Luka bakar  Lebar.............cm
 Gurgling  Tenang  Cemas
: Perdarahan  Takut  Marah
 Snoring
Retraksi  Cuping hidung Luas luka bakar …. % Grade: …..  Sedih  Agitasi
RR:…… x/mt Turgor:  Normal  Kurang
 Kecenderungan bunuh
Jenis pernafasan: Nutrisi :  Mual  Muntah........x
 Kusmaul Biot Edema :  Ada  Tidak ada diri
Skrining Pasien Jatuh :
Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)  Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)  Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
KOMPONEN PENILAIAN Ya Tidak
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan /limbung)?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?

Status Fungsional/Tingkat ketergantungan :

Kriteria Skoring
0 : Mandiri,
0 1 2 3 4 1 : Dibantu dengan alat,
Kemampuan perawatan diri 2 : Dibantu orang lain,
Kemampuan melakukan ROM 3 : Dibantu alat dan orang lain,
4 : Ketergantungan penuh
Kemampuan mobilisasi di tempat tidur
Kemampuan toileting
Kemampuan mandi
Kemampuan berpindah
Kemampuan berpakaian
Kemampuan makan/minum
Skrining Risiko Membahayakan Diri Sendiri dan Lingkungan

KOMPONEN PENILAIAN Ya Tidak

a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lampau
b. Pernah melakukan percobaan bunuh diri atau menyakiti diri sendiri/orang lain
c. Pernah mengalami peristiwa kekerasan fisik/seksual
Skrining Nutrisi
BB : kg PB : cm
TB : cm LK : cm
IMT : % LL : cm

Diagnosa Keperawatan Rencana Tujuan Perawatan

 Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah diberikan asuhan keperawatan selama.......x........jam, diharapkan
 Pola nafas tidakefektif ........................................................................................................................
 Kerusakan pertukaran gas
 Gangguan perfusi jaringan perifer. dengan kriteria evaluai :
 Risiko Penurunan cardiac output 1................................................................................................
 Ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan
2...............................................................................................
 Ketidakefektifan sirkulasi spontan
 Nyeri akut 3...............................................................................................
 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
 Hipertermi
 Kerusakan integritas kulit/jaringan
 Ketidakefektifan sirkulasi spontan
 Hambatan mobilitas fisik
 Risiko jatuh
 Risiko cidera
 Nausea
 Risiko infeksi
 Risko syok
 Risiko perdarahan
 Konfusi akut
 Retensi urine
 Konstipasi
 Gangguan eliminasi urine
 Diare
 Kelebihan volume cairan

Rencana Perawatan
 Membersihkan jalan nafas
 Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan
 Memperhatikan pengembangan dinding dada
 Mengobservasi frekwensi, irama kedalaman suara nafas.
 Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler.
 Pemberian oksigen
 Mengukur tanda-tanda vital
 Mengajarkan teknik batuk efektif.
 Melakukan pengisapan lendir.
 Memasang oro/ naso faringeal airway
 Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar.
 Melakukan jaw thrust, chin lift.
 Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi
 Kolaborasi: pemberian O2, dan pemeriksaan AGD
 Lakukan balut bebat
 Pantau tanda-tanda perdarahan
 Mengawasi adanya perubahan warna kulit.
 Mengukur tanda-tanda vital.
 Mengkaji kekuatan nadi perifer.
 Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
 Memberikan cairan peroral jika masih memungkinkan.hingga 2000 – 2500
cc/ hari.
 Memonitor intake –output caitan setiap jam
 Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada kontraindikasi.
 Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen syndrom ( nyeri lokal
daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri
bertambah saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan kesemutan.
 Memonitor perubahan turgor, membrane mukosa dan kapilary refill.
 Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika diperlukan.
 Melakukan auskultasi paru secara periodic
 Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh.
 Delegatif dalam pemberian therapy IV line
 Delegatif dalam pemberian therapy pemasangan kateter
 Delegatif di dalam pemberian koagulansia
 Kolaborasi pemantauan laboratorium
 Lakukan perekaman EKG.
 Melakukan interepretasi EKG
 Melakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan : AGD/elektrolit
 Menyiapkan pemberian tranfusi darah jika penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah tranfusi susah didap
 Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran.
 Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada kontra indikasi.
 Memasang bed plang
 Hindari benda berbahaya di sekitar pasien
 Mengobservasi kecukupan cairan
 Kolaborasi;
 Pemasangan infuse.
 Monitor hasilAGD dan laporkan hasilnya.
 Memberikan terapi sesuai indikasi
 Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan PQRST.
 Mengajarkan teknik relaksasi.
 Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas nyeri
 Lakukakan perawatan luka
 Delegatif dalam tidakan penjahitan luka
 Miringkan dan ubah posisi klien di tempat tidur
 Anjurkan minum sedikitnya 2 liter, banyak makan buah dan sayuran
 Auskultasi bising usus dan palpasi abdomen
 Kolaborasi untuk pemberian terapi Analgetik
 Kolaborasi untuk pemberian pencahar (supositoria)
 Pemberian enema garam fisiologis dan mineral oil per rektum ( Plate
posfosoda
 Mencukupi kebutuhan cairan peroral
 Memberikan oksigen sesui dengan instruksi
 Beri kompres hangat
 Selimuti pasien
 Delegatif dalam pemberikan terapi anti piretik
 Lain-lain.....................................................................................
 diisi oleh dokter
AUTO/HETEROANAMNESA)
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada Ada, sebutkan…………………………………………………...........................................................
Riwayat penyakit menular : Tidak ada Ada, sebutkan ………………………………………………….........................................................
Riwayat alergi : Tidak ada Ada, sebutkan …………………………………………………..................................................................................
Riwayat Penggunaan Obat : Tidak ada Ada, sebutkan …………………………………………………............................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN KHUSUS:
Status lokalis/regionalis/neurologis/dll

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosa Utama :............................................................................. Therapy/Tindakan :

Diagnosa Sekunder :.........................................................................
Diagnosa Tersier :.............................................................................

Permasalahan :
Medis :

Keperawatan :

Tolok ukur/sasaran yang akan dicapai :

Konsultan :

Edukasi :
Kepada :
Pasien : Nsma………………………………Keluarga pasien (Nama:………………./ Hubungan dengan pasien…………………………….)
Sementara tidak dapat dilakukan karena: …………………………………………………………………………………………………………………….
Materi edukasi :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanda tangan Dokter/DPJP Tanda tangan pasien/Keluarga Tanda tangan Perawat