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z IJMIVIRSIDADE FEDERAL DE Ska PAUIO
IV 1

GUIAS 1

DICINA
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HOSPITALAR DA
NIFESP

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Maria Stella Figueiredo

Jose Kerbauy
Dayse Maria Lourenco

editor da serie:
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NESTOR S c H o R

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 Sumario

Apresentagao yy
Prefacio XVII J
-
Hs&mr

mi
3£T-: TZ

Parte 1 Anemias r

- r
T ..

.
I
r

i Metabolismo do ferro IgESi

' -
3 .
Z1

2. Metabolismo da cobaiamina e do acido folico - 11 -

3.
-
Anemia ferropriva 17
Ojk

=73=;
4. Anemia megaloblastiea 27 — :

5. Anemias resultantes de outras deficiencias nutricionais 37 HE

6. Anemia de doenea cronica 43

* -
i

7.
A

Anemia secundaria a insuficiencia renal cronica 49

8. Sindrome da anemia cardiorrenal 55 its
s: Ltei
a
^1 -5«.
4 ve

9. Anemia hemolitica por trauma cardiaco, hemoglobinuria da

marcha e anemia do esporte *
59 _
"

10.
-
a

Sindrome mielodisplasica
i

63 Cbri

:
riifWi t;
'
-

11 .Anemias sideroblasticas hereditarias 71 - -*

1
-

"

12. Anemias diseritropoeticas congenitas

)
13. Anemia por infiltragao da medula ossea ( mieloptise 81
.

89
14. Anemia aplastica
99
15. Aplasia pura de serie vermelha
105
16 . Metemoglobinemia e outras causas de cianose
115
17. Sindromes falciformes
125
Sindromes talassemicas
X
 XII
m

HFMATOt GI
19. Anemia por defeito me 11

-
H1 f $
brar i1 idJ ,r
20 Eritrnp
* “ . hemaci
itroenzimopatias: deficifncia de nli facias \& -

.
»1

«5 jrj
•
e glicose- 6' (
(G6PD) fosfato-de^iar^ _ is ’ -
£
° 9ena
D 21. Hemoglobinopatias ssociadas a a
.
hcmoglobira instavel
GUIA 22. Anemias hemoliticas irnunes i
23. Hemoglobinuria i
" 1&1
' 43 nfOp
'"
c //
paroxistica noturna .
E
S -
* + » i
* r
r

163 J

Parte 2 $ .joia ^
Aspectos terapeuticos em
24.
onco-herratologia
Farmacologia
3Qia e toxinirtarU
toxicidade ^das drogas antireoplasicasi
y d ieDc flli3
cd
A

uso terapeutico das citocinas . .

..
,.;«a of
P '
-
25.
" * •

].
*

* *
#

fnfee oes nos pacientes imunocomprometidos *

26.
^ .
. . .. ' '
173
&
>
IF-
B
* * ,

Transplante de meduta ossea (

A

TMO)
4
191
.
*- £ *
27 Comparagao entre transplantes aparentados e nao
i
i .fc
197
aparentados
28. Transplante de celulas-troneo de cordao umbilical 215 Si
P93
29 . Transplante de celulas- troneo hematopoeticas nao
mieloablativo
221
231
53 ,

W;
*
'

55s wllUllilW9
Parte 3 Hemostasia e trombose 56, ftiaicas de caddas pesa
30. Fisiologia da hemostasia 239 s i, ttta . ,

31. Trombocitopenias * * i * 4
* * i
> 4 i
* * a- B
* * p
* * *' r 249
32. Purpura trombocitopenica imunologica 259
»

6 ta<;as mil
33. Purpura trombocitopenica trombotica e sindrome hemolitica uremica 271

34.
231
Purpuras nao trombocitopenicas
289
35. Hemofilias
>N,
*

36. Doen?a de von Willebrand

*
297 !! 41 I

37. Deficiencias congenitas de outros fatores da coagula ao

*
303 n
^ 309 < idku-
38. Coagulopatias adquiridas * i
'4

m
317
k
* ica.
39. Coagulagao intravascular disseminada
f

*
323
40.
f l
+ *

%
I
a
*
Trombofilia . 9
« i
329
i
* * *

41.
a

Terapeutica anticoagulante 343

.* *
4L %\- S
i-
B
-
B
*

42.
J 9

Terapeutica antiplaquetaria IIP

I
I

4
I

& h ...
•
 Parte 4 \ Hemoterapia XIII
u\
43. tndicagao clinica de hemocomponentes d

il 351
£
>.
44, Hemaferese terapeutiea :
? indicates, eficacia e complicates . 357
O

45. Reagoes transfusionais m

* * -
_
i
*

* , , 363

Parte 5 j Doencas linfoproliferativas

46 . Leucemia linfoide aguda
373
47. Leucemia linfocitica cronica
383
48. Tricoleucemia [ hairy ceil leukemia)
393
49. Leucemia iinfocitica de celula T grande e granular
405
50. Linfomas nao Hodgkin 409
51. Linfoma de Hodgkin 421
52. Histiocitose de eelutas de Langerhans 429
53. Discrasias de celulas plasmaticas - introdu?ao.. . 437
54. Mieloma multipfo 439
55. Macroglobulinemia de Waldenstrom 451
56. Doengas de cadeias pesadas 459 J

57 . Amiloidose 461
—
1

Parte 6 I Doengas mieloproliferativas .b

58. Leucemia mieloide aguda 469 L I

.

59. Leucemia mieloide cronica 481

60. Policitemia vera 489

61. Trombocitemia essencial 495 .

62.
503
Mielofibrose idiopatica

Parte 7 On Iras manifesta oes hematologieas

63. Policitemia secundaria
^ 511
515
64. Hemocromatoses
525
65. Porfirias
f 1J V

HEMATOLGI
66 Disturbios quantitativos dos neutrofilos
67.
*

Disturbios qualitative!dos neutrofilos , * -

a
w

68. Eosinofilia e eosinopenia

* -
I
a
r
i
> p

9
+
m

69. Basofilia, basofilopenia e mastoeitose

B
* -H i i
-S V -P

DE
P
* *

545
* i

* m .

UIA
§
i

70. Monocitose e monocitoperiia

*
*P
«

G
!
'
5 &I
71. Linfodtose e iinfoeitopenia .
*
* * 1
+

559
* P
9

72. Hiperesplenismo e hipoesplenismo

* i +
V

P »

73. Doengas de deposito lipossomal

m
¥
I

569
74. 575
h
s

Manirestates hematologicas da sindrome da imunodefieiencia

*

adquirida [Aids1
i r » - *
B r
1 S8l

Parte 8 Laboratorio de hematologia Giw1 tie Ht

0
75 . Citogenetica
'^
nJlfHosp lir
76. Diagnostieo de hemogtobinopatias 601 -rjpu. 0 iivr0
£

jraplo fnfofjue t
77. Hemograma completo 605 immt pi
78. Imunofenotipagem por citometria de fluxo 613 dinico serai, pro
79. Testes citoquimicos 63! iiriai ao diagnoi
637 s®an 30 hero
80. Laboratorio em coagulagao
P^'Letna hertiat
. . . . 645
81 Mielograma
Cl i
f

Indice remissivo m1s *

. 653 **
> Disci
i
de

“Ht Fe
 “

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PARTE
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Fisiologiia da
He ostasia _
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INTRODUCAO L
.
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*

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hemostatico e composto por uma sequencia de eventos integrados que
-
0 sistema u
ir

11 - p

eng!obam vasos sanguineos, plaquetas, fatores de coagula ao, anticoagulantes naturals 1

e proteinas da
fibrinolise. Apos alguma lesao vascular , a
^
resposta primaria da hemosta -
;1 evolve endotelio e plaquetas, resulta na forma ao de um trombo plaquetario
Sla ue
^
cuio efeito hemostatico e transitorio. A ativa?ao sequencial dos fatores de coagulapo
CU[ inar 4
na forma?ao de uma rede de fibrina que refor ara esse trombo, coibindo a
j
a sangutnea
decorrente da lesao vascular* Os
^
anticoagulantes natuiais contro a
excessiva p
° ^° ^
nihr aSS
S tores
coagulantes , impedindo que a geracao de fibrina seja
disso veia g -
„ ,‘ *
<ta ’
m
’ 0dusa intravascular. Finalmente, o sistema
°
fibrinolitico
_
0 C ,r°e mb0> f>arantindo um fluxo sanguineo normal ao longo do I eito vase
resultar ^
“"
doen< Mbrio
iash m
da hemostasia por alleges de sens
Sf.%. w

rragicas ou tromboticas.
componentes pode
°

-.

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E -
v. .
W
- J.
 F

240
EIMDOTEl -10 a superficie interna dos vasos sang ,,
/
// / P
«
ituem *
o
o As celubs endoteta*
O «'bend‘*
* uma matrjz extracelular
( composta
,
e que fi ncio„am
por „ ss8o
% *
W
, / tiv

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0(
Js

5
£

MU
a
<
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U sintetizad*, P • pr6prias
pm« *te
teinas
Ue adesio
dcauco
nectina
com

^-
, como
»
colage
e
-
trombosp0
i
na
" .
rflulas endoteliais
fibronectina , fator
tator de von WUlebr
Willebrand
como
com
nJ W|,
H
%
metabpliCamente ativa que permite „ ^^^ ^
^
*
"

> 05

0 endotelio vase
ie •50, ei
ue e 0 extravascular. As celulas endoteliah „
* jp
lieit
J?*** ti
bio entre os constitumtes do

quaint a £
^ ^ fimr 3n nlanueMria
# „,
t iA, e#r
,

e 3a fibrmdbs

^
fibri . „eracao de trombina . Entretanto, quando
" ,
^ *6rios especificos, elas se tornam *
,
l cil
° »c

-
duzem proo {as •
icos inflamat trom
mbogi >
a vel "
** * *ra u# !

i'el

: r:
Nas

^
,
PLAQUETAS
sao fragments citoplasmaticos de megacariocitos e nao possuem
As plaquetas
nudeo.. Seu perfodo de
de vida
viaa e de
ae aproximadamente
apiiamuiutiiuwuL 7 a
a .
10u dias ® u<iu, remoras
u ,ao, sendo, entao/
IEMOVIOAS
'i »- „ior5n pelo
tvdn sistema incipalmente do baco
principalmente
cistema reticulo endotelial , pi ba o. Em condicoes
condiijoti
1

\pns lesao vascular, a plat}

.u circulacao
da , /'

normals, estao em numero de mu a 450 x 107 -

wagut periferico
» u sangue
L~, no csai da
HLUICU. Apesar
^ ,

aaliga ao caraefeeriza-se pe
normais tie 150 mu ^ iu n

- ^ f
^ apa-
uddpa
_ ,

^
rencia morfologica simples na microscopia optica , elas sao estruturas funcionalmente sfcao plaquetaria nos vasos
* jf
* * i ^
i i „

complexas, permitindo rapido reconhecimento da lesao vascular e initio da formacao Centre a GPJb-IX e o
do tampao hemostatico. tiniiii I pared ? vascular Jll

Estrutura das plaquetas

HVW . #

O citoesqueleto plaquetario contribui para man ter a forma discoide das plaquetas
ativadas e e composto por microtubulos de eonstitui ao proteica e por filament ®
^ ,
das organelas, granulos denoniinados corpus _
Cltd
"

actina. O citoplasma contem, alem

5 e §r® nul s alla a
| 1 0 tt0
n bl
30 sao

^^ ° . Os
'
principals constitunites dos cprpusculos densos W
fatQ ad osma
-. 7
( ADP ) a e o
^
^ ^
^
bomoduHn
oomodulma, proteinas de
> trifosfato de adenosina ( ATP ) , a serotonina
Upos P teinas, como fator 4 plaquetario, beta 1
V^ , ^ /*;WE fibroid
^ s% Pla
•

c ..r>e (

k,
% %
vv
ccrTr
^^ membrana Pla atica e permite o interdmbio de su ieittt ,Je
^ e in
*
entre os ^
Kticulo endoplasm /nt SC 8
extra 6 dense, Pr0
^
0S
intracelular. O sistema tubular
\S aiHhi
ne6
A membrana
P ’ Ocesso d
SSO de
p
' 6 8 3 c c 0> bberando -o na ativa ao pla<luet<
plann r W '
& composta
^°
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e|lva?ao IMSoferece
sequencia | dos
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-
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ao
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'
de
*
sua
para
superficie
pcllti varias

' '
fosfoliP
Vtll Itia etapas da
^
belTl
a
0S

8 a<;eo. As glicoproteinas funci° '’ jirrf *

nal
"
estag'0'
— ^
^- xs
'
I
\\
\
.
7s
\v
&tS:
envolvidas em diversos
r
 plaquetario . As gUcoproteiaas
Jo trombo sao
integrinas e das glicoproteinas ricas em P cipalm ente pelo 241
jas grupo ~n
Lfl
5

fun9ao das plaquetas - formate do trombo p| o

O
>
aquet5rio
Sob circunstancias normals, as plaquetas nao se idere
Q
>

.
vascular sao capazes
endoteliais. A
de responderem rapidamente
primeira
as
camada de plaquetas liaa
lig -se ." "2 endoK'Uo mas apos lesao
:: 1
' cau-
m
s:
o

zr
las >

SKEEEE
i

222
UH

« «
S!agrega
da
^ ao plaquetai
^ abva ao e
>

o fluxo sangulneo exerce papel fundamental „a hemostasia, pois facUita o

de transporte
de plaquetas e proteinas da coagula<; para o sitio de lesao
ao vascular
substincias ativadas localmente, alem de influenciar a

dades
. No
plaquetario, , , .
Tj
vaso , a velocidade
. c
,
c
v *
j *
.

1
dinimica
do sangue prdximo k parede e menor
*
da
centra, onde ela e maior Esse fenomeno cria camadas justapostas com diferentes veloci -
A

- de fluxo, o que gera uma especie de atrito entre

J"1
for
commit
^^
comparada «

elas, chamado de shearing stress ou

S te
ao

for a de cisalhamento. Nas regioes em que ha uma elevada forqa de cisalhamento, co mo

^
nas arteriolas, a interaqao entre plaquetas e o FvW assume extrema importance para
r

-
2r

r» »

garantir o inicio da formaqao do trombo. mK

-
Apos lesao vascular, a plaqueta por meio da glicoproteina ( GP ) Ib-IX liga -se ao FvW.
Essa ligaqao caracteriza-se pela rapida velocidade de associa ao, permitindo o inicio da
^
-

adesao plaquetaria nos vasos em que o sangue circula em alta velocidade. Entretanto, a --
“
u

intera ao entre a GPIb- IX e o FvW apresenta uma alta taxa de dissoria$ao e as plaquetas
^
aderidas a parede vascular moveni -se constantemente na dire ao do fluxo sanguineo.
-

Com a ativaqao plaquetaria subsequente , a GPIIb - IIla tambem se torna^ capaz de ligar -se f
m
=- v;
.
- J

tLi .Z

ao FvW, o que garante urn processo irreversivel de adesao plaquetaria ao subendotelio m

zz

legioes de baixa foi a de cisa

0 coiageno pode mediar a adesao plaquetaria porem , em
^ :IT

lhamento. iH *

as plaquetas se agreguem iimas r --

O crescimento do trombo plaquetario exige que .

i
it -
- I 1_ :
» outras. Enquanto varios receptores e ligantes
S IA3
5 -

somente um receptor para a agregaqao. a GF1 nela

pela
o ::

plaquetas adjacentes SS

promover a agregaqao plaquetaria ao formarem pontes entre

!i8 o com a cmn IIIa..
h

^ GPIlbD- uia
Aativaqao plaquetaria e mediada por diversos agonis
. a 0 se Wem aos
plaquetarios
seus
e a sinte
1
receptores desen cadeiam a Iiberaqao oe
cceptores, desencadeiam de constituintes
consm - os g _ ^a 30.1
30 principal
,1 ) . Os principals

^
se novos agonistas, amptificando o fenomeno de atlV , ADP ,
( j0S pela trombina
,1

f
a8 nistas sao mi entJl
-V ° iisiologicos da ativaqao plaquetaria
tromboxano A ,,^ _epinefrina, vasopressina e coiageno . um sistema de
,
^
1 receptores dos agonistas da ativaqao plaquet interaqao entre 0
agonista
—
Pr°teinas que se liga aa guanina, denominadas ^ ^ protemas fosfolipases ,

rrsszs:
m u g a g u a i i i i i u «- vtoVCf 3 ativaqao
de
eo ^
M

!?'re « quais
^
se destaca a fosfolipase C. Ela hidrolisa °** * ** *
como irr
segundos
'
P aquetai ia , qu '

gerando varios compostos lipidicos

 / / JT
242 1i Lf
Trombina, ADP, tromboxano A,, epmefrina, vasopressina e co! ageno
'yt

IA
06
L
0
Agonista \
? //
HEMAT ii‘A '
\ r0
// / j S /.r .
1

Receptor
DC
A
uy &r #;
BUI
Ativa ao da proteina G ( PG)
^
GPIIb - Mla
7/y
Ativaqrao da fosfolipase C
//
?

e3
Hidrolise
rflW°
,
v;

Fosfatidil- inositol
*‘ , Ko n10 .A
>^*"£-.***>*
4 fliC
cininogeaio _
ae <
negativamen
D6 Actina -miosina
Mptfewtfto
, « > Jii

Rbrinogenio \
^
aaSia sttteca a P
o fetor ftcidual ( FT ) i
"
Aiiva ao da
o ^
proteino -quinase C
Aumento de Ca;
"i
roodut deatirafSo do &tor X, one
® a< a .
.

wifede fibrina.
L

Ativagao da Fosfolipase A.
,,,
Libera o do conteudo dos
^ ^5SS«« atefijsdisti .s c
•
AIterate da GP!!b - J ! fa granulos plaquetarios inadec
Acido araquidonlco ores de
Cido- oxigenase j
GPIIb- llla En do peroxide
Tromboxano-sintetast 1
2 5
^HK ;*^
V

Tromboxano A, d
SO 1
%
FIGURA 30.1 Ativagao plaquetaria
.
ADP: difosfato aderasina; Dfi: te ;
* Mglicerol; IP3: inositol- trifosfato; GP: glicoproteira. \ $
%(
pfe

tr qUaIs diacilg1» ceroI e o inositol- trifosfato sac os maisis WorW

^ °
S

=
OdbcM« °
S5 in0s“ tol'uuusiaT
Promovendo a m u-i * . ' nfosfato
0
‘
liga
“ ga-1
se ao sistema tubular
tuoui ^ den
«-
* > P«
diwrsa
. . Iptitfl >
f * <

-
ft % V
v
to
\
j

” Ci
? ^ f '' °
imracelular Participa i

da hemostasia 0 cilcio &

envol n 0 as plaquetas,
^ como a ativa ao do siste ,n‘l »1
^
i at J
.v \
vVu t\ i
 .
,jtfjosina
--
que resulta na mudanfa da forma
iosina discoid, „
dos grtnulos plaquetirios. Tambem * * » com a libera a
jnteado
conteu |
sultando
resg ]tando na liberaqao do acido contnh
“ ^Muia mco da memC
araquiddnico , Para 3 ativa?5ao da . 9 °
d fosfolinasp
do
Z ** 243
"n
'*n
, ° ^ °
^^ ^
transforma Xmt > rana A
do
ddo - oxigenase
otdgcnasc
,
o acido araquiddnim
araquiddnico em
f «folipidi pla
Ze (
(

1
ver idos em tromboxano A, pe a a?So da cnzinia
oxano ’* quais sao con
A
,„ “ l
o principal mecamsmo imbidor da ativacao pi-
0"
smtetase. >

&
& * da aden
°a
(
adend
) ddic0 (
AMPc).
-ciclase, que catalisa a Sinf ZP
[ ° pel mo
° - AaprZcicLreP eKentad “ I
eitdoteliais ativa
de AMPc
formacao d Pelas cilulas Z partir do ATP. O
>:
S
dessa forma impede diversas
a tnKnU ^ -
f %d

COAGULAfAO j , 4
-

0 objetivo de ativar a coagulaqao 6 a produce de um coavnln a fit . -~r 5

capaz de selar o local de lesao ou ruptura vascular e assim impedir de

o0 sangramento . No
no modelo classico da ativacao, a gerapao de
moaeto Classico > -
trombina
forma
ocorre pot
dS
meio de duas vtas: intnnseca e extrinseca. A via intrinseca tern inicio quando o
J jA - - _ _ Hh “ I* “ I
m.
^ 1 I r t /^ 1 f f 1 1" rt. p j A *

fator XII /1

a pre
I
-calicreina ou o cimnogdnio «

com superficies carregadas negativamente,, como vidm

to coin
de alto rpeso molecular sao ativados duvauus a partir do coma
vidro., ranlim
caolim , celite ,
coni -
“ ^ acido ciaglCO
J
elagi
__ — -
vxwutoi oeuj

' vv
i
L
ou dextran . Na via extrinseca, a ativacao ativa ao da coaguiacao ocorre por meio da formacan de
um complexo entre .o w fator tecidual
_ _
formacao ^
. (uFTi ;) ec o u fator
iaiui Vila vna. As
—/\ s duas vias convergem -
UJ 1J t
^ V XXUZV

__ _ _ _ _ _
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_
ciuas vias iuum
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r\ .
j

n
comum
--
r\
^ de ativacao do -fator
T / V. i r Ar rn «
- X, - -
j
TIT
"
*

que culmina com a geracao de trombina e a for-

J! “%
j
f *
T" f c*
T/
V
/ Jrmrn
!
I .
a M l “
| i jm

Y U do co$gulo
m
- de fibrina.
WVf U w UX v Av 1 1 L/ l 1 I 1 C l i

Adivisao em duas uuuo vias v « o distintas e inadequada uaua, pois nao nau reflete o que de u.t fato ocorre iI I I
J ^deficiency
J * i uioiiiiiao iiiauv ICILVJ ULUHC

— —
)

vivo QoKo nc
Sabe se •„ 4 „ contato ( fator vr ,
r
- . tvn F
- que
VJ individuos -
„
1J V portadores JLMw de
uw
JLJ I Vi 1 V 1 V4 U V J y dos fatores de
Liui I f l U U I W
^ XII U U O L U i M l VM
,
LUlUUiU laiux

pre- caiicreina
DrP ralidrrpfno
e cininogenio de alto peso mfllai &
molecular -nUrli) nao apresentam canirrampnfn Tin
mr Acent « m sangramento . Do IVIA < ,

ponto 'de - v vista

Tiom fisiologico ivU, oU complexo formado
Illctuu entre t l l l l t o tator Vila e o FT e o elemento A J. -
LUIllJ lUl
^ ^
J XCAU
lljlUlU IGLUI
i
_ )
__ J

--
central que causa a ativacao sequencial dos fatores de coaguiacao, nao havendo a parti -
.
i 1 f M , V i
V 1
!
w

.
*
cipacao > * dos fatores de contato tv .
v w * C4 i v X L y / XX L Cl Lv/ m

No representados na sua maiona por

*1

" modelo atual d L Udl da Ud coaguiacao , os diversos fatores , “

^
iuyutiu LllVVi auj latv / ivo
VUdgUid dU
zimogenios de serino l i l U - proteases t u ,j sao transformados
1 r J
em enzimas nrntPrtlitlVaS por
proteoliticas DOT meio
meiO 30

—
- -
^
. wvl iULCCly yuV 1 1 t i i w i v m* •
* I

- reaches altamente integradas, localizadas em superlicies celulares . PaVip

C ^ibe ressa
ras ^ altar
tar o
Papel fundamental da plaqueta ativada na fisiologia da coaguiacao- A sua 111em 1

^
em como super fide pata a c
jCa Cosfolipidios carregados negativamente , serve
e uma serie K depen entes ,
de que envolvem os fatores vitaminareacoes
e seus
cofatores fV VI in
0 W e uma
p

preseme nas rflulas endoteliais que em .

esta em
glicoproteina
gucoproteina presente
.
teiui*
mediante
m, m lesao vascular ou estimu
ouestimu .
10
o trr
contato com o intravascular Entretanto
^ ^
05 lP ex > citocinas inflamatonasfi as ceiu
- “ ., . ,
a expressar
-py o fator “ ars:. -
. „Rte fosfolipidica .u
Un amente Convertido 4 sua forma
e na presenqa de
^ nsec fine catalisa a
C
*trino*^
°
dilcio, formam
ativacao
u
5
e na presenv ^ uc
_
do fator
-
IX e do fatoi
ativa

— ( tnr
*
„

X.
mDlexo denominado tena
 244
C
ZD
o fetor Xa
o
com o
comply
cofetorVa
interage em uma superfide
protrombinase . Esse complex
fosfolipJ
,, na Pre,
O
de cilcio , formando
o
<
,
prot ombina ° gerando trombina , que conserve o sltio catalilico,
e ftJL
* % J A
UJ
antidadede
quail trombina que i primariamente formada nao e suficiem
ente ^"’ u
10 c
n:P
adequation ente a hemostasia. No
X ij
yj entanto , e suficiente para promov„ a 4
O
fator XI. O fator XIa deverd,
plaquetas, dos cofatores V e VIII e do „
°
* at >
enta . ' afa) , 1
^
com o cofator Villa em uma superficie tlv ( « j >
K.
CT
O fatorIXa interage fosfohpy %
de caleio, formando o complexo tenase inti ,
inseco o qual converte
o fator v " ^ sCnft
ativa. Ressalta se
- que o complexo fator IXa - VIIIa e muito mais eficaz na na SUafc 11 ,
«
i

iva
X do que o complexo fetor VIIa- FT e em consequencia da maior ativa 5Sod
}

a
amplifica-se o processo de gem ao de trombina o qual convertera fibrinoge
Quando a trombina cliva a moMcuIa
de fibrina , ocorre a liberai
*
ao dos —
do
fibrinopeptidios
^
,
^
fibrMogenio para transformac lno ^
-

A e B. Os monomeros
- era
10

de fiK
rao se polimerizar e o fator XIII , ativado pela propria trombina , esiabili ; ,- ; nnadeve
estabiliz^ Q
f
j
^
^°
^ fat0r X
otln 6
nier
° *

;. - ,
iativa 1
ao da coagula ao. .
de fibrina na etapa final da coagula ao. A Figura 30.2 resume as nt-in
^ principals -eiap *

^ *
^ ^
V

MECANISMOS REGULADORES DA GERA AO DE TROMBINA

Os inibidores de proteases exercem papel fundamental na localiza ao
coagula ao, Sao proteinas que atuam como anticoaguiantes naturals,
^
9 do processo de
.W
“ v

^
de fetores da coagulate e impedindo, assim , a gera ao excessiva de
inibindo umaserk
e a consequente odusao vascular. A importance lisiologica dos
.
mm mm mmi u
- . li il
^
trombina ede fibrina
inibidores da coasulaqo
pode ser constatada a partir dos resultados de estudos em
modelos animais e clinicos,
que mostram que o funcionamento inadequado de i
*| i
* *

alguns desses inibidores aumentade lofifiogemo

forma significativa o risco de tromboembolismo. - ! Vi "

^
"
i

Neste capitulo, serao abordados os anticoaguiantes

fisiologica: o mibidor da via do fetor tecidual (
naturais de maior relevant
•

^ coagulacao:

proteina C, a proteina S e a
antitrombina.
factor pathway inhibitor ) , a
TFPI - tissue factor
i Ji
rn"*****
30 Inibidor da via do fator tecidual - TFPI ifiolecuiar.
j
_ __ ,f . . f.. Um
.
mmos lmhidnrpc
P°A
*
Iipeptidio
r r ^ produzido
.

.
proteases do dr.
liP
4
pelas
peias
Kunitz.*
—
celulas
ceiuias endoteliais
enaotenais ,
produ
composto
o
,
de
p
r°-
4
r
trombina
^ !
^
naa . >
t

*s
partir
‘ 11 1<?3 d fat r Xa
° ° °
° Eie limita
e do complexo fator VIIa-FT.
a
^
^^^^^^J c
O TFPI
com o fatn
r
° mei d SeU se
v3 & ° ° ^ undo domfnio do tipo Kunitz, interage \ Ni %,.«1s
%
\SX\. %
Esse comnl'
^
seu sitio catalitico, formando urn complexo com o

^
^
° . d \"k Pk\
- " .h y
complexo fa tor
fetor X - fator vn vr\
° Primei domlnio do tipo Kunitz,
I e s u tando na gera o de urn complexo quatern sCSS ^ i ,

’
na membrana celular. ^ i V\H I
•
• .
' X\
*d ^i
Jf

VI
 245

Contato com superficies

Kn
O

Fa tor Xlfa, PC, CAPM Fator tecidu&l Com pie xo o

GJ
Fa tor Vila r a i tenase >
a
extrinseco >
x,
m
.

XI o

Complexo tenase >

V l
£
>
mtrinseco
_
IX

Xa Complexo protrombinase
Ca 2
Va

XII
T
Trombina
Xllla

t
EstabilizagaoJ)
Fibrinogenio v Fibrina
—
extrinseco , tenase mtrinseco e pro-
FIGURA 30.2 Ativagao da coagulagao: os complexos tenase
superficie fosfolipidica carregada negativa -
trombinase eneontram -se sobre uma
mente.
pre-calicreina; CAPM ; cininogenio de alto peso molecular

30
teinas C e S
' proteinas C e S representam um importante mecanisn
n de anticoagulagao, A
^teina C e uma glicoprotema vitamina K-dependente siatetr -
fj^ado como um
pendente, sinteti-
logenio. A proteina $
e tambem uma glicoproteina •
^nos megacaridcitos,
a principal nas celulas en liga -
mente no figado, mas tambem „
nlasmatica esta
^ la
ulas de Leydig e nos osteoblastos. Cerca de 60 k da \
C4b- bindingprotein
er on ^ s ^ qUe age como
?Proteina
®P ) « 40
im
%
reguladora
circuit
do sistema complemento
livremente. Somente a fra<ao livre
*
da
,
protem
^
 P

-
-
f / f f i f .r
246
C ativada ( PCa ). Apesar da C4BP ser uma proteina I f f/ f f f ,
<
o
cofator da proteina
, que se , na
liga a protema S 0 aumenta em estados
d
IFFAK
/ />
)t J'f A/
-UP Vv
"% . beta
o • >
subunidade .ai cm fira da proteina „
'

^
r5

f 1
o proteina S n 5o ce afetada
nao aletada por resp * / 1ill** ,
* 'f l. 1
ra ^ 0 plasmatica^ resnost
stas
^ de S t 1

-
L EJ

. AV trombina e fundamental
hindamenuu
com plexo com a trombomodubna
„ trrtmhnmodulina
no
uv
,
,
processo
que e uma
de ativa?ao da proteina
proteina
pmteina
expressa
expressa
c
C.' Elaa T
f rma
na superfi .' rrTla
'
_ , ° , SK /f f/i# JK , tr .,iih
1
. .

if

<
endotelial
.... .

. £
t interessante
iniere » « i ^ que
M a ..
trombina ,
\
uma vez ligada a
° ^
n

trombomodgi
“ uomodulin
*
, Lin
, _ H lu 3
3

/
“*‘ A/ / './ ‘
?/ / ,/ J '
f jr
/ inV 'J !l '
Jt/* ,#f
jf . $
111
capacidade de divar o fibrinogenio e de ativar as plaquetas e os fetores V e yin 1
1 1I I
* A 9
' *
* J
^
CP

a trombomodubna rouda a atividade enzimatica da trombina de prb

-coa , , S ?’/ #* f

anticoagulants. Na superficie da cdlula endotelial, a proteina C liga-se ao * * N

.
__
irrue -
HlUUUHJld. A
modulina
A
A PCa

»« rrtttiANcp altamente
por meio de proteolise altamente
ai
^
'L rtuvtrtcitt*tyvw ^ tw r
r ^a, ancorada em uma superficie
sdetiva
r
seletiva .
. Esse processo
nrocesso
r
e
-—
fosfolipidica
nntmrlni ;,
n
, inativa os
Oi
J
fatores
_
fatOreS
potencializado pe]a 'F
PCa . O fator V rpode assumir atividadev “anticoagulant
,
^
Vrl e vVUfa
Va
0&
' 0*
nilSt
r
— 1 ,
witiptcAu
Lieu "
irorabioa
reorn.
t
/ /,* .V * ..
r utr
f '

^
. diP
f
I ¥;/ & . jii
. 3 . >

\d ^i1 ‘

*'
•

.
.
isn *
^^ r
.
‘

que -
H“ atua como cofator da
aiua
“- dgwanteaoatuar
tiwaguiante ao a
c A
^
,
sinergicamente com a proteina S como cofator da PCa na inativa ao do fator ^ Villa ^
.^
iiouw
Antitrombina
4
A antitrombina (AT ) e uma glicoprotelna sintetizada no flgado. E uma serpina
mem
bro da famllia dos inibidores das serino-proteases {v Serpin r - serine yprotease inhibitor ), A{ ,1 If- vl It
' wwwpHaiapwj 4
•

AT atua por meio da forma ao de um complexo com a protease a ser neutralizada. A

inibitoria da AT e potencializada pela ^
sua Iiga r ao com glicosaminoglicanos
ado
for m MStem
mpmhrana
membrana da Ha rplnla
i

celula endotelial , rnmn

r
como no heparan -sulfato ou com a^ heparina , uma mis -
bzxvvs Q
^
presentes na
iiLcmU 5 piCbCJUCilla / uiMuiu

> I.
isosKMi libidar I do jiivadoi
i 1
i 1

tl ro U
1
0 — ^
1:
«

— . 1‘
wuuniiuvgnvaiiyo
« * ^ ., 11
ciu ucparaii siuiraiOt A AI mice a
ivititijuunc
t

^
e

*** wlws k tamilii d

de alto np
HP alfn peso molecular. Ademais, a AT
fin mnlprnlnr A
.
J
—
trombina (v fator Ila^ )/ , os fatores IXa,> Xa, XIae /xiici
^ XIla,, aa calicrelna
e capaz de
AT f 1
plasmaticaeocininogenio
Ldjicieina piasmauca
inci
e o cininogenio
desdeJ. T
ttgulando,
neutralizar 0 ^
fator %
„ ITTT

a a
i

o do Vila
«
^ *

que ele esteja fnrnvai

pip
formando -
^ um complexo com o Fl .
i A «

JNo m neu .,
r«mb
SISTEMA F1BRIN0LITIC0 % «
Jr,:. ,

.7"»no f,
cad
4«

Ativadao da fibrinolise
ma Ot
/ ^
eve es ar integrada *a fibrinolise
,
I n HP6 nna
clct
°
'
^
e manuten
,
,
3
uuxmunse , permitindo
permitinao, assim
9ao da
, a dissolu
^ao
cen
^ ?

hemostasia. A plasmina e o componente s

\
'

“"
fii
n0 ItiC 6 degtada
° plasmina fibrina em vutude de sun atividade de
a serino - pro ®* '

\ ff( Uj,|
!h(

* tamb<sm tem sido implicada em eventos extravaK P! JdOs

como a re da matriz
i Slli0
5
n ,
tC ide '

0fi
sintetizado no r ‘ ‘ ^ 'a° ° precursor inativo da plasmina, possui estrutura glicopro| k
Mo %
s f5f i
Cr,

asm ogen activator ) e o ativado

g6nio do tipo uro
- ui P
^ ^
I5SUe l
^ ).
A afinidade entr n
t0» essa afinidade
aumema
aum °
~

^
urokina
C plasmin g
°
*e-typeplasminogen
nio baixa na aus
^ activator
ncia de fi rI ,fl qti
significativamente na present de fibrina, P ttin ^ ^
^
^
 247

^
- ^
microambieme ideal para a ativa <;ao da fib dC fibrma O

Spa* “ e a fibrina
W AW A mtera <?So entre 0'
qUC ® OCOrre a partir dos residues dt Ushla o
o

SSSr
>
ptocesso de fibrindli
* ao converter 1 o
>
X
m

O
c “““
. nlasminogemo
0 plasminogenio
via intrinseca
tambem
ou de
nnHp ser
pode
contato
transformado
cpr tr

da
^

coagula
n

ao ( calicreina, 6
i
em plasminna ao interagir com
.

os . >
'Ji
>
es da
, atnda nao esta bem definida a relevancia fisioiogica
^
tator XIa e fetor XIla ) .
icu dos fatores da via intrin -
Contudo 5o da fibrinolise.
seca na ativa( scia uni piocesso ahumente especifico
Einbora
Enuiord ^ a fibrindlise ^ ^ ^ para a fibrina
WWULU pard norma , a plasmina
plasmina
tambem
ou 0o
IUU pode
tibrinogenio
1
agir
<-
_
sobie
sao
>
o
n fibiinogenio
digeridos pela pL _
nhrinACTPnin e uma seiie de 4: ^
outras proteinas. Quando a fibrina
IIMN rnvin

plasmina , os produtos de degrada<;ao da fibrina

u* 11UI uia ou de
ue
^ ^ .. . . * /

tibrinogenio ( PDF ) sao produzidos . O D -dimero e formado quando a plasmina age sobre
, sua present indica que houve ativa ao previa da coagula ao e gera ao
a fibrina
ina ,
de trombina.
M
portanto
-nKitiii
^ ^ ^ ^

Inibigao da fibrinolise
A
A nuruiuuat e
fibrinolise ^ controlada
aao de plasmina, coino
por
i
um sistema de
liL —
inibidores que
‘
limitam a gera ao e a
fViT n
o inibidor 1 do ativador
J
do
^ dfa_
plasminogenio ( PAI -
_:
l ) e
^ ,
a alia -
a
*

-
Ambos alfa
, gera ao de plasmina . A ,
PAl- l inativa o t- PA e a uro quinase
_ _ _ -
, regulando ,
da
_
assim a
plasmina
»
.
1 * 1
if
1
» ^
fisioldgico
/ A Ji

antiplasmina e um potente inibidor

r
.” , , ° ,, “
tor ) e um amogemo ZJZZteLdo
sintemado
suucuww no
n figado
8 e controla a gera ?ao de plasmina .

"* mh bntor -
&
* zimogemo . ,
adquire „ fun
a j0 de calbo
flinran
? carbo -
OTAFI ser ativado
S** W
irombomodulina . O TAF1 ativacio caiauw a iuuuY . remoe
de fibrina durante o processo de lise do coagulo Pe a P asn
| 0 desses resi
30
duos peio TAFI reduz o numero dos sftios
inibindo a gera ao de plasmina e
^
observar que a ativado
de hga
consequentemente
do TAFI pelo complexo
ao para
a ^
trombma-
^ piasminogenio

uomodulina
na fibrina,
£ interessante
forma um

clo entre a coagula ao e a fibrinolise.

^
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Recm
Recen
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:
. 51
; (
>

fc ' s .
o

K
'
»

JL

a
v 1
Tromboci enias
i

rs

VANIA MARIS MORELII

DAYSE MARIA LOURENgO

DEFINI AO
^
A trombocitopenia e definida como uma contagem de plaquetas abaixo
10VL. Apesar de existirem varias causas, elas podem ser agrupadas de acor
de
o
B
*

reduzii a contagem P <1

principals mecanismos fisiopatologicos responsaveis poi
( Figura 3 U )
:

produgao dimtnuida de plaquetas pel a medula ossea,

imunologicament on nao;
destrui ao periferica de plaquetas mediada '
^
distribui ao anormal plaquetaria secundaria ao hiperesplcnn ’ .
' ‘"
•
'
^
diocitbpenia associada a coagulopatia dilucional poi tran

mt mm
sa dassificaafr e didatica e norteia o entendimento
vial da fisiopatologia da

^Af de urn
J

mais
^ ^
" itopenia, entretanto, nao e raro encontrar no mesmo pacejgnte

Sm
° envolvido na sua genese . _ .
diagnosti
:
I > v •st0
que iniimeras ^oen
doen"

, sua causa e
poZ?associar se
s
rombqcitonenia
0at0 penia mndderada
nJO deve ser considerada um
m d
' "
af
“ < a A identified - n de
- a redu ao da contagem plaque
^
 250
J du
J$
.
HEMATOIG
i

6
Trombocitopenia

Y
I
rm* &
Avaliagao do esfregago de sangue periferico
fi jrt * 0
F
)
[

A
l
GUI Excluir falsa trombocitopenia ce4
_ .. r
:
presenga de grumos plaquetarios
j

em exame colbido em
EDTA
Ji
\fr p/ . .^
A ianPaC
* „u d*
^
1

t destruigao
i produgao Distributiva
Diiucionai * tj
° ' Out 05

Y SS
h
" ^aut ntjl
Hiperesplenismo Transfusao
i Y maciga
|
**f e Cw
bre
») ®G
Anemia ou
i

Congenita Imunoiogica do #0
eucopenia imunologica * tronW
sWopfnia '
5
*
0 antecedents ;ssoal
pej di
I V Y V p hemorragicas e/ ou de
Anemia PPT Drogas Autoimune Autoimune iQipiiti
aplastica SHU Ao exame fisko, as pe
Leucemia CiVD agrupam principalr
Sindrome Vasculite PPT/ SHU PT!
mielodisplasica
Infiltragao por
Proteses Purpura
neonatal
* i perm

e
DIP
eardiaeas
Enxertos J

:.% '
ft r ^
Y 4 gra
nfiltragao por

31
tumor solldo
HPN
Doenga de
vasculares
Primaria ..

Infecgoes (p.ex.,
HIVeHCV)
i

^^
'iff
^ ep

deposito Ooenga
Drogas autoimune
RT e QT DIP
Anemia
megaioblastica
% <o \
\
RGURA 31.1
S:Prj u
V%
eti enodiamL
^
d ferencia1 of:
EDTA: acido t ' trombocitopenias. ctira3
«lStlC
,

^
cfvD:
\y
Is

Purpura - - - - —
*
-
r

imunolog
PQHransfusional; PTI: purpura ^ h^inwnica im
trombocitopenica '

' .
 nars abordagem terapeutica adcouada Ar
:a|
251
dados obtidos

QLIADRO CUNICO
por meio da historia, do
exame f c
^ '
ed a “ n i u n
' 30
o
s
o
o
O

Como as plaquetas
mucosa
sSo importantes na
hemostasia
a hemorragia geralmente se
de neoueno * . , \f \

da pele
e de
e da
pequenas e
manifesta pda ocorrtnda de
multiples equimoses, tambem podendo
ocorrer
Idlf
epistaxelnT ^
"
menorragia, hematuria e sangramento de retina, do trato
nervoso
gastrointestinale cm casos
niais graves , do sistema central ( SNC ).
Na historia de um paciente com trombocitopenia, 4 fundamental investor a exoo-
si?ao a drogas licitas ou de abuso, bem como o contato profissional ou
acidental com i y

agentes toxicos. Outros pontos que devem ser pesquisados incluem a transfusao recente &
_jl
de componentes sangumeos poi causa da possibilidade de diagnostico diferenrial de -
3

purpura pos-transfusional e a ocorrencia de sintomas que possam sugerir infec<;ao US

( p.ex., febre ) ou doen $a autoimune ( p.ex., artralgia ou fendmeno de Raynaud ). A pre~

i

_
senija de sonolencia, confusao mental e coma chama aten ao para a hipotese de purpura
trombocitopenica trombotica ou de sangramento no SNC. ^ r .-
in

0 antecedente pessoal de sangramento desde a infancia e a ocorrencia de manifesta- 3

K
r
ir

coes hemorragicas e/ou de trombocitopenia entre familiares sugerem trombocitopenia

congenita.
Ao exame fisico, as petequias sao identificadas como hemorragias puntiformes,
que se agrupam principalmente nas areas de maior pressao venosa, como as extremi -
dades inferiores das pernas ou em locais submetidos a compressao por vestimentas.
Os pequenos angiomas e teleangiectasias, que sao lesoes vasculares que desaparecem
a vitropressao, devem ser diferenciados das petequias, que nao desaparecem a pressao.
a presen a
Alem dos sinais de sangramento na pele e na mucosa , deve - se atentai paia
de linfonodomegalia , hepatoesplenomegalia , lesoes cutaneas e articulates que po
^
ser manifesta oes de doenqas sistemicas associadas, como infecciosas, auto
^
iinfoproliferativas.
31
QUADRO LABORATORIAL
Avalia Tio
ao do esfrega o do sangue periferico
A ^Partir de uma ^contagem plaquetaria unormal obtida por ;

|
ao
_
,

desse
c
T

|
;

dado
I -

°ntC0S a Pnmeira etapa da avalia ao laboratorial consiste " preferenda realizada

^
)

de
artir da analise
cuidadosa do esfrega
^ o do sangue
ausencia de anticoagulante. £ fundamental a exclusao
Perl
^
.
_
trombocitopenia
comumente
ou
pela
d 0tr0 ).
? mbocitoPenia , um fenomeno in ( EDTA
que e 3
^ „

^
, ?ao Plaquetaria 11a present
lna do acido ctilenot s§0 identificadas
iS
e 0^ S
aquetas unem se em
- grumos ^
ou agregados muito g ^
induzid
^
de f0 iTna inespeci -
‘“ madotes automdticos. A aglutina o plaquetiria
^
e
 252
< fic* por proteinas plasmdticas , geralmente imunoglobulinas
da .
„ » , „ f %r

o
o
o
de EDTA . Para se obter a ;ontagem real, preco i 2a -se a
contagem
.
wife *
***
ulll> ^Zafao K rig
de
,
Prt / A /a j
.
o
alternative), como - - citrato de sodio A pseudotrombocitopenia
. . -,. wwa ant coL , pn
'
'

>
'/A
<
£ observado inclusive em ^ P 05 sui ijN
* ^
LU
cllnica pois t urn
_
lica, pois um fendmeno
icuumwiv ^
i . ..xlmna rtlnrtii tariri que
indivlduos
uiuivjauos ,ai,
v
sau
viu

P
nJj

O 0 auinertto do volume plaquetariO

^ nii »
pode ser
)
(

constatado
3Vej{j
Ho ^
<
m;
Peia n„
i#
f.
cp
geralmente associado a situaqoes que
dores automaticos, esta aceler
^ Pop
rv
‘ Co% ^ *$
#
ft
em resposta a destrui?ao plaquetaria . As macroplaquetas sao plaquet

^^ a
3

podem ser identificadas pelo seu eonteudo de RNA mensageiro util ^ °Poest tronS f
aid &
de fluxo. Ja o achado de plaquetas gigantes no esfrega o de sangu 03
to
^
^ |?
Q

* ^
<< ;
-
present de doen as plaquetarias congenitas. >
^
A conepmitancia de trombocitopenia e da anemia com padrao
fa •& *
comii elevavao da contagem de reticulocitos, policromasia e pontilhad
'
h * f UP idea
011 «4
aten ao para a ocorrenria de doenqp que cursam com
^ hemolise
citos no esfrega
esfreeato
o de sangue
sanane periferico e compativel
^
nerifprirn

giopatica. Na ausencia de esquizocitos. a hemnlisp nr*,

*
com anemia
P .
O at
,
he
em
°
°
-
ltlCa n4roan. V *^ *& rf
•.,¥c,aadatt"
.:
como na sin drome de Evans. 35t “
W*- de coiicentrac n
Altera bes das series vermelha e/ou branca podem
^
. ^SS
,d a Ula,
como aoJastica,, mielodisplasia
10 anemia aplastica »,
mielndisnlasia , 1leucemia
,: . -
sugerir doencas
,
, infiltracao d i merl I
H
, c da
nieduIa
^ °6ssssea( ’ . - Vas antdas
media ossea apre
linfoproliferativas ou por tumores solidos. A analise
Obtido por puncao aspirativa e/ou
obtido on Hinncia
da medula ossea nor mei
biopsia *e essencia pan a dudd
F
fas
° dematenerial
, Ti jfti a
esuftartdti em anemia ma -
ntcderada. 0 tratamento e I
Avaliasao da medula ossea
tato da destruio
;SS i?SS»tgsrz:x I 1*^
31
por
^
^
^ ^°
nor aumento de destr ~ ^°

^ ^°
geralmente ha SS
destrui a0> entietanto
pio, nas trombocitope
° ?
PS
N $ 01
reducao .C ln te e
cas> com alteracoe
alteraf oes? das
h
^ .
’
*

P
Pro < u
&

ssibilita ^
confirmando a
nno diagnostico
UC0 ul
UU

descartar
comp
^
outras
leucemias ou
trombocitopenia;
dia§n ®stieo diferencial das trombocitoperua
doencas

rnegacari6citos ou predominio de formas

megacanocit
o it«s linhagens
< >* 0
j
. Porexem
mieiodispl
-

^
<
J!1
e
vida

(I d
ra troj
“ celulares.
sxd
% ,
OlminuicaoT
"* l
DIFERENCIAL \
i sIOpP.3t
Diminui?ao da Drnri.. a-
Tr ? ° *
° AS
^ TROMBOCITOPENIAS
H0
Plaquetas >.r> A » jN
K
°Jo',
^ bocitopcnia congenitr, >\xCd
k‘' ii 1
Pma r '

trombo( toneni
^ .
i ctt, %
n lta
"
“
^^
A

|[ ' ict%

^
mbopoese
“ a ineficaz E SUnS CaS Pode ser secunddria a hipopiasia meg f 0.

Z’TauC1 ^
i
3 oco

lembrar
ncia de
"
°S> a asso
81 ament0 na ^Afao com alterafoes da
trombocitopenia
..
> i ,SSN tj

ec a que mub
-^
rombocit , , . niuit0s mdividiin a
‘
Present de
,aoas"1" ' .
\\
i1! , 1
'
 que e fundamental diferenciar a

..
ReSsalta-se

-
, tromk •

pjiada portal
imunologicamente evitando que pacientes
? “ "S* ** daquela
"
apr„priadamente
'net-lornto-
tratados com n unoSSUpressao,
f *
A abordagem terapeutica da trombocitopenia
jam ImunoSut
conS , mtraVenosa
esple-
O

OCJ
O
O
de plaquetas em caso de sangramento na '
de concentrado ^
lr o o
ou de Pn Par paia
Masivos. ° Pedimentos m

Ln

jmmbocitopenia adquirida
trombocitopenia pode ser secundaria a insuficiencia m a , ..
.
A
.
nesse
medular
J

-w^
,-«n. a concomitdncia
sSo
hemoglobinuria
lobinuna
"
mult
'
p
1 1 103 C
'
las
,
"
“ “I
paroxtstrea
paroxistica
°.
m anemia eW/ou. leucopenia
com
, como anemra aplastica,
noturna ,
* .
l„ . .
. As ,
' leucemia,» sindrome
mfiltra o por
mfiitracnn
^ *
ar’ ressaltando-se,
’
numme nuelodisnljfcfra vvaiia
pl sica
-
caul!*1223
mielodt
ouTor
uon nnr doen
A i r
^
9as linfoproliferativas
neoplasias de linhagem nao hematologica ou acumulo de celulas de deposito na medula
’ .

que tambem pode softer a a9ao de agentes toxicos, quimioterapicos ou radioterapicos A

—
abordagem terapeutica da trombocitopenia secundaria a insuficiencia medular baseia-se
na transfusao de concentrado de plaquetas.
i *
"
1
X
m
j
A

Nas anemias megaioblasticas por deficiencia de cobalamina ( vitamina B ) ouu de

folato, a medula ossea apresenta-se hipercelular, entretanto, a hematopoese e^ineficaz,
® j | *

I
- i | .

M.
\ liiCL

t,
UC

_
*% mvt
macrocitica
A ^ em anemia tmevAririrh
resultando , leucopenia
1 e trombocitopenia geralmente leve a
zsi \
^ cin i o n ^ J. I

moderada . 0 tratamento e baseado na reposi ao da vitamina deficiente.

^
Aumento da destru ao de plaquetas
^
As plaquetas tern vida media de 7 a 10 dias na circulate. A destrui ao plaquetaria
^
acelerada e causa frequente de trombocitopenia e pode ser mediada ou nao iniunologi -
camentel
As trombocitopenias de ori
v

A jJUipurci irumUOClLUpciii ^a ^
eri e*
utoiinune e pode ser primaria ou secundaria a doencas , como lupus * vas ou
, doen as linfopro
&mico ( LES ) ,
tireoidite de Hashimoto, miastenia grave
est - Q ^ 31
rfec es, especialmente pelo virus da hepatite C e pelo HIV. Ja os a 1

^ neona ^ dem
1lvVO|lvidos
°'V dos na
fisiopatologia da purpura
causar trombocftopenla
pos- transfusional
transfusiona
ao periftea
nerifenca
ec iia 1

plaquetana
plaquetari ,
'

prmapata
nrincioalmente
t
ente .
ir
niecailismn
Necanismo imunologico.
rWtrnir
per destru .

ntfe as causas de trombocitopenia de origem nao imuno '

yg . ^ _
.
destacam
..
-se as HP.
ane - 5

trombotica ea
em lhicas microangiopaticas, como a purpura trom ° • tiCaS, e chainativa
f me ° oE4

..
j

. ° enaolitica uremica Nas anemias hemoliticas c tos no esfrega o de sangue

^ mi
•res . . ^
^ esqut 6
* hemacias fragmentadas , denom nadas
riferiC
(
(>. "
perifA-
, trombocitopenia
. H nidaoperifi
por ^ -
destroy
j

3 4 resume as principals causas de

* Pkquetas.
 i.

254
*
/
<
iD
O
IMUNOLOGICA
f m.. ,,1'J ,u1>
o
Autoimune " ;/ itt
*
<
s yjyr fjfr
r ,f
A PTI e abordada no Capitulo 32.
'
// fJ
LU

LU
o

f [S?
Aloimune
/>
I

13 l
O

Purpura pos - transfusional

I
J ^
fjplJ6
at)

A purpura pos - transfusional ( PPT) e uma complica ao transfusional

tard' pouco ^ f l
tf cc
f/ ^
comum, caracterizada pela instala ao de trombocitopenia que pode ser
gramento cutaneo ou de mucosas aproximadamente uma semana apos a

i,.
res multiparas
' „„
—
^
componentes sanguineos contendo plaquetas. A PPT ocorre principalmente
—
intensa

, sendo que, na maioria das vezes, observa- se a presen a de

„ __
transf
san.
eiT> mulhe
aloant
^- s* M» 0
^
contra o antigeno plaquetario HPA- la, o qual se desenvolve em
individuos
^ III0® ^ ^1
*
r

quetas sao HPA- la negativas. Por mecanismo nao esclarecido, a producao de '
** ***
3

ant
eacompanhada da destrui ao das plaquetas do receptor. Embora o quadra clinico
grave, geralmente tem resoluqao em 1 a 3 semanas. ^
A plasmaferese e a imunoglobulina humana intravenosa em alta dose sao
opcoes
^I J
heraotfigico sao varta
t

!liii
-—— r

terapeuticas. A transfusao de plaquetas deve ser reservada para as situates de sangra-

DIMdo initio da <
mento grave e potencialmente fatal por ser pouco eficaz.
^Wmiados, a tro
Purpura neonatal aloimune ^^Ptfbqoetarja «
A purpura neonatal aloimune e causada pela passagem de aloanticorpos maternos
552 »
atraves da placenta para a ciicula ao fetal. Pais
anticorpos possuem especificidade psn
os antigenos plaquetarios fetais que sao
herdados
— — dopai
^
. A passagem— —
- - —
'
de
—
anticorpos i a
» .
#
* Ik ' s JF w
W>teaesdes
_
cerca de 40 a 60% dos casos de pwpura
_
pode ser observada em torno da 14a semana e
n yn-- J «
^
__ _ | A 19 1 4 / - ^ « #4

PKnj
neonatal aloimune ocorrem na primeira
A passagem de anticorpos con ra
gesta
antigenos plaquetarios atraves
: da ^aoJ
placenta
observada em gestantes portadoras de PTI. Entretanto, cabe assinalar que a corr '
tanil
'

vS P t,ettiei
j
Ani
e PTI durante a gesta ao geralmente
HTT Jl
trombocitopenia t
_ J
sarttfR
s S °
^
nao results em grave
V Skv,
mento fetal e do recem
. , . .
-
m ocitopenia intensa e
nascido. Ja— purpura neonaiai
a
-
aloimune
neonatal aiuimiu ^ e car acted
la
2
*
^ \
SS?
(

\*i.
o 0
hemorragia grave, inclusive visceral. A avalia
^ AV
antip

7«
ment SC Cm testes

^ °oqUetdriOS **
rec m 380
'
Para demonstrar
C na de
^ mina
aloanticorpos
9
s maternos circular
ao do genotipo plaquetario
dos
# i ** ^ J
i9
A abordagem aloim

=
^m
YWV
^
terapSutica do rertm-nascido purpura
“ sr:piaquetas^ «3 ;
, pdrpura
portador de

em uma A
ZSZT** .
de complica oes de do I*1 ^
a erno com
imunoglobulina intravenosa ao longo da gesta ^
 pROG S^ 255
drogas foram associadas a ocorrencia

TROMS CJ Pf
Varias
& *
* da literatUra ( QUadr 31‘1)
°
*Kmplados para que se possa atr buir a. -
de t
rd
criterios, «critrPenia
trombocitopenia loT .T*
*
^ revis
devem
« +
*
8
* con-
determinada dtoga *

. a terapia com a droga candidata deve preceder a ocorrt NIAS

recuperate da contagem plaquetaria e completa e m i ,T
.trombocit0Pcnia, e a
Dfj . droga candidata foi a unica utUizada
3
* T
SUa suspens5 ;
\
\
h
F
a

candidata com a manuten

antes do inicio da t

ao de uma contagem
^
ar
drogas foram continuadas ou novamente introduzidas °mboatoPenia > ou outras
plaquetariTn
3 SUSpem5 da
°
°
droBa
I

. exclusao de outras causas de trombocitopenia;

3 n rma ;
°
S
. nova exposiqao a droga candidata resulta em trombocitopenia
recorrente.
P 0 Quadro 31.1 mostra as principals drogas que podem induzir tmmbocitopenia
% F e
que preenchem os criterios de 1 a 4 ou de 1 a 3.
A trombocitopenia, em geral, resulta da intera ao de anticorpos formados na presen
^
ts da droga com glicoproteinas da membrana plaquetaria. O grau de trombocitopenia e
-

*to o quadro hemorragico sao variaveis e podem ser intensos. Apos a primeira exposi ao a
droga, o momento do inicio da queda da contagem plaquetaria e variavel. Em pacientes ^
previamente sensibilizados, a trombocitopenia instala -se mais precocemente. A recupe-
ra$ao da contagem plaquetaria apos a suspensao da droga geralmente ocorre em uma
semana , A trombocitopenia induzida por sais de ouro tem resolut;ao mais lenta e pode
perdurar por semanas a meses, pois a droga se acumula nos tecidos.
m Apesar de existirem testes desenvolvidos para a deteapio de anticorpos induzidos por
ff& drogas, eles sao de dificii padronizaqao e nao fazem parte da rotina hospitalar. Assim , a
ptte F avaliac ao clinica e o conhecimento das drogas que podem causar trombocitopenia ( Qua-
^
.

\ f dro 3 ] l ) sao os principais elementos que auxiliam no diagnostico de trombocitopenia

,

induzida por droga.

A suspensao da droga envolvida na trombocitopenia consiste na principal medida
*W I

terapeutica . Em pacientes com trombocitopenia intensa e sangramento grave, o trata-

4 ment0 de emergencia e igual ao da PTI: corticosteroides, imunoglobulina em a tas t oses
nr e fransfusao
i

/A
1
de plaquetas concomitantemente.
A1gumas drogas
podem induzir trombocitopenia por efeito seletivo na
me
r *
°j
,

Q
_
“
j

$ moOSdiureticos tiazidicos ( que tambem causam trombocitopenia

J S'camente ) e o etanol. Em .
pacientes etilistas ela geralmente
resu a d 9 ^
^^
V

" omegaUa secundaria d hipertensao portal ou da

££ na
iI
L
A
l
J
itp

.1i i
n;‘ gUnS CaSOS a trombocit
’ °Penia P °de
TUlt ufidente para desencadear from-

|Ir i
^I i
p

p a<luetaria e
normalizada em 5 a 21 dias < P fisiopato e terapia
L

r A c
^ ^ tnlneia
ogi clinica
° mbocitopenia
esPecifi as> e c induzida pela heparina possui
abordada no capitulo sobre anticoagulant
'
256 PODEM INDUZIR TROMBOCITOPENiA 4 r M\ .0" r
< QUADR0 31.1 DROGA S QUE
mVJ' i
W/ / - "
'
CD
a DietJlestifbestro! Nitrogjicerma
o Acetaminoferto
< Difenil -hidantoina Novobiocina mr
"

LLJ Acetazolamida
Difluorometilornitina 0
xitetracici na ;
Acido aminosalicflico
,
rJ
UJ ' L

.
1
o
DIgoxina W rti
Oxprenolol if
=it

<
Acido nalidixico
Ftambutol
Oxifenbutazona
CD

Alprenolol
Amiodarona Ffuconazol Pentoxifilina
Aminoglutetimida Glibenelamida Pfperacili r #1

Haloperidol Procainamida y il e 1t-

r!

Ampicilina
*
'

Anfotericina B Heparina Quinidina

rjr no 1
Anrinona Hidroclorotiazida
Ibuprofeno
Qoinino * "
Atorvastatina B
Ranitidina
Indinavir
Captoprif Rifampicina r .(s -jlar
.
J y

..M11
Carbamazepina interferon -aifa
..ia e acomP
Sais de ouro
Cefalotina Isoniazida SuIfam etoxazol- trimetopfim Mt
Cimetidina Leva mi soI Sulfasalazina
Clorotiazida Lrtio Sulfisoxazo!
Clorpromazina Meciofenamato Sulindac
“

V;nombodtopeniia ^ associ a da
*“•

Clorpropamida Mesa lamin a

J
L nrjUfflif rfiulta fill incrci
Danazol
Tamoxifeno ^rde poitentagem das plaqueta;
'
Meticilina Ticlopidina ^
Deferoxamina Metildopa iiotixeno
Diazepam Minoxidil Tolmetin e|Jia associada
Diazoxido Nafazolina Vancomicina
Diclofenaco
C
°" ti8em
1

^
Wide
"
,n "" Vd
,
"“ •
*, ’
' CUP

NAO IMUNOLOGICA k
Anemia hemolitfea microangiopatica
1

,
,
I

e t0 c

A PTT e a SHU sao abordadas no

Capitulo 33.

aUmento da destrU < o de plaquetas de etiol»3l3

nao imunotegira
imunologica '^ k
,)

(CI

^
^
Na CIVD, a tromh qM
alterat
altera06es da
a ordada
°
hemostas°'
ria
penia n5
°
'?
em um capimio^ aPontani Para
Ue
especifico.
um
°
S6r

even
Um event to
coaguMo

* *
0 isolado
so ado, ela
uma rnaanlnnatia
ara lima
e
*
consum plaquetario de natureza nao &
< acomp

coagulopat dc consort *
^^^
^
1 3®

Hi * \ iv 0C(
1
1}
3
 podem , ainda, ser lesadas e
As plaquetas ftsiologicas ” no destruidas nor 257
prfides “ nao sistema circulatorio
<* “ *s’ de proteses cardiacas ou de enKrtos
? coml J >
da intera
° com
& Mtenos« ^ O

* £

Jzszzz&sSSttr
DO

ahordagem terapeutica depends da causa da ttomW

O
o
A a
A , -O
H
que efun -

JL ’
iSS **
a transfusao de plaquetas e indicada , embora possa ter eficida *
m

>
on

Distrtbui^ ao anormal de plaquetas

A trombocitopema pode ser secundaria a altera ao da
distribuigao da massa
plaquetaria obserVada no hiperesplenismo, que e uma condi ao
associada a esplenome -
^
de . « natureza. Normalmente
qualquer u ba o contem
* “ », o “ “ V" wwan cerca ae de 1L / 3 da massa total de ^
ae
galia 4^^ *“ *

plaquetas; no hiperesplenismo existe um sequestro exacerbado tanto de plaquetas como

^
de leucdcitos, causando trombocitopema e leucopenia distributiva ( a propor ao entre
granulocitos e linfocitos e a mesma de um indivlduo normal ) . ^A queda uc —
de plaquetas
piaqueias e
^
moderada , mas pode > c acentuar nos pacientes com hipertensao portal e com algum
A* coaguta
de ao
rnitonilacao intravascular nos territorios
territories das veias
veias nnrta
porta =. 0 ,,! *,, : ,- . c „, „„„„„
P esplenica
e
grau
^ . Em casos ( ,

im , a trombocitopenia e acompanhada de deficiencia de fatores de coagula ao secun -

assmi
ia a coagulacao
daria coa intravascular e a insuficiencia hepatocelular, que tambem pode estar ^
presente
Na trombocitopenia associada a condi ao de hiperesplenismo, a transfusao de pla
^
-

quetas raramente resulta em incremento significative da contagem plaquetaria , visto que

grande porcentagem das plaquetas trans fundi das sera sequestrada no ba o .
^ ? r -

Trombocitopenia associada a eoaqulopatia dilucional por transfusao SIS

I T « L
:
-
1
"

macica
-
T a i n 1aiaUil 1

Ha redu ao da contagem de plaquetas na transfusao eondicao em que o macica ,

A

ibi

^
paciente recebe grande volume de sangue estocado em pouco tempo, geralmente relacio
_
9S! -
Z -.
-
. ,
que nao
n3n costuma
rnctnm ,
nado a trauma ou cirurgia . Alem da redu ao do numero de plaquetas , l / infl

set acentuada
aiciiEuaaa, observa sc defeito
oDserva - se
-
w V* A l l u %JF Li v l l LI 1

ae fun
aereito de ao ^
J LI v i l l Liw

ibnunL da estocagem
decorrente «
i

~
e
^

-
^
^
rofriffpriirSn.
refngeracuo 1
^
.
ssre^-! =
rLmvtlu
^
Q 71

Em gera , 0 sangramento desses pacientes

] e difuso pelos locais de trauma e \ -. m
-
Eem a transfusao de plaquetas .
\ 1 Ri. tn.

tRATAMENTO
-
1 llu ! t c XJ

A Kgura 31.2 ilustra resumidamente o principio terapeutico das

- “
^.
5 ov de rpro
^ alidade
umiuaae distributiva
. , dilucional e por diminui
^
amm
^ - se a transfu
> -
fe
baseaH terapia .
* , 3 .
de reposi<ao com concentrado
J „ „
** %
JU plaquetas
de
££
i rtliPtas. Preconiza
£ * transiu
.

^
cada
I quan,
** m
~ ll0
unidade
ldade
de concentrado
equivalente
> de
de plaquetas
plaquetas
|u 1
^v
Bldljutitia
randbrnicas
aferese.
obtidas por
para
ait jtnc Lie
tmunolog c - , transfusao
a tra de VL/ “ 1 *

11a qual
ral ha destruiotn
destrui ao nlanuetaria
t
plaquetaria de causa nao imun ^

^
 ,a SLTonTbbLa ^^
258
' "
“ !i!! ’ronfbTro
"
'S SmenTqurndra
P aqUe
,
{Pm
undamenC micro

_
o
plaque aria «uT

^
destrui o
a
^ po
5
uu
X
OJ

CO
“
; f hout
* **deapdrpura
* *
intravenoaa

possibilidade
, e,
-se
Se hou odMo
_ ;4 * - idiopatica
trombocitopfctica
de esplenectomia
,
con alguma droga, e indispen
,
PIT), hn
idioo4tica (fpm ,l da.
tambem .*
^ <^,.
eve ser
asi« «to
«
* .>
COns °

Aumento de destruigao
Falta de Distributiva
produgao ou diluciona

t
Imunologica Nao
imunologica

r v T Y
Transfusao Imunossupressao Tratamento da doenca
Transfusao de
de plaquetas Ig IV alts dose de base
plaquetas
Autoimune: considers Transfusao de
esplenectomia plaquetas
Droga: suspensao PTT: plasmaferese

FiGURA 31.2 Abordagem terapeutiea da trombocitopenia eonforme etiologia. '

Ig IV: imunoglobulina intravenosa; PTT: purpura

trombocitopenica trombotica.
Utah
s m#» i
£%>i
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^^ depend »
1 P> «
fcomb top be
’
W VNDrug-induced -and drug - \ % r s*. ^ii
4* Li XMS,
° ^Hum I RA
review. Ann Intern M
ln Exp Hemato1
2001; 5:166 - 200.
SK rug-induced thrombocytopenia: an update
,
viv
^ / rBt ° v
^
5; 142 ( 6):47

\
5•
^
aeKR B
flnd management annucci PM
> Remuzzi G, Ones DB. Platelets: an
updat -
of t h ,
Rizvi MA, Kojouri K p* ocTrtoPenic disorders. Hematology 2001; 282 30^>-
an up a

^
review. Ann
intern Med aooT 13
^^
dnduced thrombocytopenia :
 o

_
cu
O

r
Purpur mbocitopenica
Imunologica
-
r

VANIA MARIS MORELLI

DAYSE MARIA LOUREN O r

^ u*

PiWH

hn

DEFINIfAO
A purpura trombocitopenica imunologica ( PTI ) e uma doen a de natureza autoimu
. .
neVJ caracterizada ,
wucu. ici J 4dUd pela redu
,
ao da tuuwg'-
Utl contagem plaquetaria
i ,
. Estima
Cchma - se que
pp nnp ^
sua incidencia
.
*‘ i

aniial
«
JJCJd, ICUUydU
gire em torno de
md gire] ^ um milhao
cada um
IUU casos para caaa
de 100
.
uumav
_
i
in

A a individuos., sendo
de * sen do que
oue
, -Uria a Hina
*
met a
metade
.
eteinn -
j
«ses casos ocorre na infancia. A PTI pode ser primaria ou secundaria uma determi
.d - . ...
1 JLCA 1 1 1 1. U i i l h f l U i 4 V. J«
* *
-A **
i/

nadadoen a e, coniforme forme sua evolu<;ao pode, ser aguda ou crfinica .

r

E uma d ^ cuja fisiopatologia, apresentapio cllmca

S"." •*•rmm d
“ '“ “ **“ *TT,Z mm 4» ***•”
di

0
• .
rmular as recomenda es que orientam maneio
manejo terapeutico.
terapeu
96 o seu

>i

2! v
r
/
'

Z60
FISIOPATOLOGIA
I,

(
o ,

a A fisiopatologia da PTI caracteriza - se pela

forma?ao de Ut ir
P

II contra glicoprotefnas da membrana plaquetaria, principalmenter'anticorPos" °

—
_ r
S

Sid
"
1*1-1

GPllb
t - IIIa
JI i- e
iU
^ GPlb -
14 iM
lX. As plaquetas
* ^
recobertas por autoantic
JL
J l J CQ .
I
COntra o I (n
" «« |
** jr M 9
5
- I fe «os do sistema reticuloendotelial por meio dos receptores
r Fr
arcgama
° S
- se a %,
% h
- " '^ , i
entao, fagpcitadas pelos macro fagos, predominantemente no , As Plaque % ?
CP

trombocitopenia . A maioria dos pacientes o que

- - ,
> as PL
.31

^
apresenta aumento
'
:i

Co )
1
b'
du ao de plaquetas, entretanto, em alguns casos se observea que
^ n,
n
J
|o ha
ensat<5rj‘!
° na '

compensatdrio da trombopoese, presumivelmente pela 39 0 diret H

^
Jcauin
'
“

na maturafao megacariocftica ou na liberate plaquetaria da

medu ] -

DIAGNOSTICO p
A Figura 32.1 ilustra as principals etapas no diagnostics da PT [ 44
4
f

QUADRO CLINICO
A PTI aguda incide principalmente na infinda,
afeta igualmente ,miv
geralmente eprecedida por mfecfao viral ou vacina ao. O
curso e limitadn *
de remissoes espontineas e ainda pode ter curso ^
afeta principal
Drin^in^ ImAnt^ mniK
tnulheres,
*
a segunda
associa ao com historia de infeccao aonda ntA „- a
crdnico ou insidioso O uando
mire T “ d prunaria.
01
.

< i}resenEj
^ ^ ”*
^
-
•

JSSsrr 5 3 S
anticorpo anfflbsfeZ
especialmente
? T
pelovi dalSite
*
^^
IeUCemia lmfocItlca
*
nica linfemas),sWrooe

t£2£*** ^ *
c e
t

Dr,
li plifj t
C
Capitulo031 ocltoPen^a por mecanismo imunologico e sao abordadasno '
^
31 -
32 ° ^
^ Trombocit
mbocit «4as.
ass ntomatico e a trombocitopenia set #
k\
plesmente um achado Ser
6 *
rodna ou apresentar intensa plaquetopenia e ^
gramento cutaneomnr
espontaneo na nre
S Pacaentes sangramu
Pacientes geralmente estao sob o risco de sangrament
nrece (<(r/f «
^
i
^ luuao
-
mode que nn
^
FlcYvnca
no <faW StlC
c
°
de rC^Sntianto
*
S 1C n5
°
ntagem
nao
~

sao
s
P S °°
quetaria
*

iucomuns
abaixo
uuaixo de
ae ^
30 X
JU A 107
nn L^ «a 20 ^ n
x |0
10 *J ’i
p
k
-
sar>gramento
sangramento
cutaneo 8 *ncOmuns ° ^°
contagens
contasens inferiores a 10 l i J,

* »; ts
e multipias equimosesC
racterizado Pe o aparecimento de pet quias ou de PetP.
*
- ugivorra,, , u
gengjvorragia
apresenta ao
m SeSj Pn r sde
cquimoses

^
hemorrask
' ° °
A

r n
aSS Ciar" se

COnJUntival
Undva ,
* ao~~
sangramento de mucosas, conioP
*** *
°^
° *
» menorragia ou hematuria. Mais s
Ma‘ ' &
(
^
^
^ -^
^^
o clinica e o
nervoso central (SN( b erav* C '
' °m sangramento do trato gastrointestinalI nu
O A .
1

^^
*

e/ ou
se 9a de
• infono ml * aPenas “ quadro purpurico. A ocorrtneia dr espl
ou P
tfjj, B . n

" doen9as Para diagndsticos alternativos

com as linfoproliferativas.
V 3
fii1

° •v
Fit .
 261
Quadro clinieo *
T3

30
t?
e

K* « U Y v
V
—i
oa
O
v ' Sangramento Y
\ Sangramento oo
Assintomatico cutaneo Itl LfCOSO
Ausencia d e O
O
k -
esplenomegalia O

CtVD
“ TO

m .
O
AHMA >

Trombocitopenia o
—
i
O'
cr>
\F
o
Y Y >
Y
Ipiaquetas l on T
Anemia
apenas f

eucocitos
* Idade > 60 anos
l

Mielograma

ki:
Presents de megacariocitos
m
filsri Y

(IB Exciusao de doenga da MO

t

0
y v
#
;o - Purpura trombocitopenica imunologica
$

Excluir doengas associadas a PTI

*#
\

Sorologia para
Anticorpos Anticorpos hepatite B, C
if
'
antinucleares anticardiolipina e HIV

AHA!
TSH Anticoagulante Teste de
T 4L lupico Coo mbs
imai

da purpura trombocitopenica imunologica

.
istico
iliiuw :
a tf0rnbocjtopiIlica ; TSH
1 i . i

^ HAItiisseminada
( & iMPKSrWjPffmSLiCTIViI5 f
; AHMA : anemia hemoittica microanqiopa J
^
; anemia hemolitica autoimune; MO: medula ossea .
4v , 1fi/ J i
 f /
A*

262
< QUADRO LABORATORIAL
- tp

r/*
/ Jhv
U
O

A avalia ao do sangue periferico e, a princfpio, normal com

Wf
^
UU

LLJ
Q

<
penia. As altera oes nas outras series devem ser prontamente
ocorrencia
-
^
de anemia por
x sangramento
a
flo esfrega o dn
rnidadnsa do
avaiia ;< ao cuidadosa
A avalinran psfrppam
mucoso importante
do sangue
^
sunmis
impui uiillC
,
periferico e •
ffi
c da p ]

/
,
a
^
lLaveis, coJ1 0 h
* p.?ev)c ^
fiindameer* tal para
^^ '
tffjrpr
W J
,
/
/ - / .if1 .fk1
a v , ji

C3 dotrombodtopenia induzida pelo acido etilenodiamino

nnp nc nhnnpfjK «e aal litin am fnrman ,i «
em que
“ ltliniu-

as plaquetas se aglutinam formando grandes grumos_

refn t\
~ ieua
cetKo
1 C fpryr
° -
DTAi
excluiUlrpscj
^
^ - fetlVn
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f
!

1 r
If0a
j

. A aval
. . i

^mf^
fj
do sangue periferico tarnbem e necessaria para excluir
altera
d esfr °
« gil
° 7
e
vermelha que sao compativeis com outras doen as hematologicas ** br « « °
lodisplasia, anemia megaloblastica ou anemia hemolitica ^ co m
°
miYmJleUce »
i
° nJ »P
, J1
croa .^* t

^ " Jf
de macroplaquetas te freauente
frequente na PTI e Indira „ gtopatica A
indica o aumento da PreSen f 4* f
°P°ese em resp0sta ^
a destrui ao plaquetaria periferica .
^
O mielograma mostra a present de numero normal
ou aumentado d C
/
IIJh
*i

tos na MO, sem altera oes nas outras linhagens megacari -

^ hematopoetic-is m » fi
^ i #*11
iftrica da plaquetopenia. Em muitos cases, a J
savel. Entretamo, ha situates espeeffkas nas quais
lograma, como aouelas
aquelas que
aue « wnlvPm pacien es .
envolvem
a mcidencia desmdrome mielodisplasica
avaliafao
com •..
-
do
,
aspirado
se recomenda a lza ao a
.
torna se significative ), apresentadto
mduhr
idadeTuperior " "
!
reallt ^
? do mit-
<
v

»
ur

«
^
? 0Tl
cSaiattg ®
ou laboratory] atipica e resposta pobre
— -
pobre an
ao u s o dde ’ P , .
dl
* , rf
^i <
|&***
, :2aaii
r w

dC!aPlltSdeSpT, -
no diaennetim
aiagnostico deA* PTI
Para 3 de eCf 5° de tk0rp
DTT e
controvert Fete
F
“
°
P
5a
ci »suuduob
, “
~ SSUem limita te
• .. .
mm
<* a2*antjgenos plaouetarios
piaquetano
a « » Winfebcilcia
a intemidade da I
sibUidade, esoecificidade °, 9 9
““ “ ao tratameni
mente 10

IdeTatTe miel diSpl4sica ) P»da > apresentar

° " posUivId"SJ’ TtS .

—
10S ndan
de PTI ^ 055116111 sensibilidade suficiente para excluir o diagnostico
4,. i
liec%
OIAGNOSTICO DIFERENCIAL

-
32
.> b«^ <>
^
por destru cao df -

=^ .
' " PTI 6 baseado na exclusao das
demais causas de trombodBP ®
' ,
>
isssa
intravascular disseminada ( Crvm
no hiperesplenisrrm T
D

D ), a m i c r o a n8'° Pat
ou por distribui <;ao anormal de p!aquet.
,Ca
' *
sf |
is
i
%
CO.

315 d ocssao reconteo ®

“ S^>
" ,
FaiaS^ s tua es de
to pelo dlnico, na maior parte das vezes, de faci !
dal
A ocorrencia H
d e T l J
! ? * 0 * **
aS
diivida
* ** n
noo
* • &* »
diagnostico
* .
. esen arff
*ra / vV cin < 0

^^ .. ^ ^
,
1683113 /°UM odomegaiia pode sugenr Pr jtoi- .
doen a linfoprolife
^
C
^
a
\
dio
PT .
P' ou ahera(“0ees? " temat

menor evolui com ne .

,
0S SiS 4 mi
°
au oimunes da ,
' . 0 E S ). smdrome do

r i c a ailtoimune (
i^ M
smdrome de
-
a

Evans)
an i
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^
,
Av i 1
V
X^ u
i
.
%
\
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kC0
!) *
«der com a
^
61119 imUne Na
deteccaoHe autoanticorpos susPeita de smdrome
‘ de Evans ,
pelo teste de Coombs,
I %
u. .
1
\io5
Is
* .
I ^
p
Z
A trombocitopenia
ente
demais
entre
Sdr .
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pm
s.*
e
£
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hereditaria e urn outro
assmtomaticos
fundamental avaiiar na
ou de
que

...
diagn6sHcr ,

historia
)

££"**“
o
*
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** *
.
Portan e, princi.
263
-a
C’
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K ^
bocitopema
revelar a present de
mamfesta
plaquetas
<5es hen or ag
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“fr ?
Pessoal
*
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* * de
rio,
IG
>

. .
gigantes ou ° °
\ gode de ou
,
^ ^ P ID

.
o
bocitopenia hereditana. O diagnostic diferencial entre Iron I , ^ SUges ivas de
rom-
e essencial, a fin de ev tar que pacientes portado ’ 0C t
° '
penia hereditaria
OT
O

. e PTI o
k
i
es da fom
com imunossupressao imunoglobulina
nrente tratados "“ i apropriada-
i n travenosl ’
T"
o
tl

V n
\ >
£
TRATAMENTO o V-
Jak.
A Figura 32.2 resume as principals etapas do
.
o
tratamento da PU n
V

*k principio do tratamento da PTI

%
S

-
!
*
!
?

Li
iJ
A
0 objetivo do tratamento da PTI e a resolu9ao do quadro li.fti
,
hemorragico e a elevate da i

-
.

K de plaquetas nao
fc

contagem necessanamente para niveis normals. Recomenda-se ’

M
siPt
tratar os ?
.

iiti: pacientes na present de contagem plaquetaria abaixo de 30 x 10 , LZ.i

y
VL particularmente infe- i

iuh.
nor a 20 x 10 / L, pelo maior risco de sangramento espontaneo.
Entretanto, a decisao de ib.UjdLi
tratar um determinado paciente portador de PTI deve ser, muitas
vezes, individualizada .
i

sari considerando nao somente a intensidade da trombocitopenia , mas tambem ’

a present
de sangramento ativo, a tolerancia ao tratamento, a preferencia do paciente
e o seu estilo de
vida que pode, potencialmente, expo-lo a maior risco de trauma ou de
sangramento,
0 principio do tratamento da PTI fundamenta-se nas seguintes a oes:
9
^
redu ao da destrui ao plaquetaria , interferindo na intera ao entre a plaqueta, reco-
j£ - ^ ^ ^
berta por autoanticorpos, e os receptores Fc gama dos macrofagos do sistema reti-
culoendotelial. Corticosteroides, imunoglobulina humana, imunoglobulina anri - D
(quando
administrada em individuos com hemacias positivas para o sistema Rh ) ,
alcaloide da vinca, danazol e esplenectomia sao exemplos de abordagens terapeuticas
ue 3gem por meio desse mecanismo;
f
^ produ ao reduzida de autoanticorpos por
^ 32
mei
°^ retirada do bat o, do uso de corticosteroides e de imunossupressores, como
za prina, ^
,
}
°^ ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato mofetil e rituximabe;
da produ ao de plaquetas por meio do uso de corticosteroides ( que intei -
^
na itttera ao entre plaqueta, recobertas por autoanticorpos, e macrofagos na
^
^ ossea) e de drogas que estimulam a trombopoese ( p.ex., AMG 531).

i pi
" “Ifmbrar
.
que> iunto ao tratamento especffico da PTI alguns cases exigem o
'0 n e edidas gerais com o obietivo de tratar fenomenos hemorrag cos ou ledunr .
i

/
j
.’
f
'
^oHe
» funca , ocorr4ncia. Tais medidas incluem, p.ex., a suspense de drogas que alteram

feou
Ta
0
P a a), “ laetdria , o controle da pressao arterial, a administrafao
8em “'
hdilPermenorragia.
de sangcamento mucoso e de hormonio no case
de anti
especifico
rtno
de
i ic
meno - .
><
A <
)! *
f
tit 4
^ , '
*

if
It 1
IP 1
*
264
f . „/ Jl> / ^$
//4«y
& Emergencia: PJaquetas
O

Sangramento com risco < 30 x 109/L

:' / / / J . i
o I
1
<
_ de morte particularmente
ff
?
L

/J
•

LjJ
o
U

Cirurgia de
*
urgencia < 20 x 10'7L ,1
h
*
»'
< Y
Y
Y
0?
Metilprednisolona Prednisona
Sent *
F

. ra
1 g/dia, IV, por 3 dias
1 a 2 mg /kg/dia , VO,
por 3 a 4 semanas
r

^ eit0
ft I
*
|g 1 g /kg / dia, IV,

por 2 dias
Transfusao de plaquetas Y

Plaquetas
.
ii
-kWLp

Plaquetas estaveis
isJ*"« W „p e
^
< 20 x 109/L, 20 x 109/ L
i s£
particularmente
com sangramento
* ”
aiA
Preparo com Ig, IV, ou Sem tratamento
corticosteroide
Y
;vn
t
Esplenectomia jlpatilasconsec
PTL
TOESfflfl A taxa de respost
smetutepublicadosateo
Y
:ai) !iirrfaia m literature
Plaquetas estaveis Plaquetas estaveis
a# fametasoni
> 20 x 10-/L < 20 x 109/ L
: :
v|

aiprdniisona
em re
“
iiriii.
’

Sem sangramento Com sangramento r

,
^
J
1
•X.
Q/ (
Y Y h- .
32 Sem tratamento Semftratamento Azatioprina, Danazoi '
Rituxinisc-C >: %k
-
4'

ciclosfosfamida,
vmenstma ,
dapsona
*
eolebicina
r

iW%spc ;
!

ciclosporina p
•

x;>
'

nent
di ere 3
K as
dexametasona, alta
dose de quimioterapia ^
combinada I
h\ ve
micofenolato mofetil i
' k rfi, y
'
FIGURA 32,2 kVfe
'* ,
V «noS VO tr0mb0CtopSniCa imUn0l6giCa '
tl
i

i
A Vs
AV
 Corf 005 teroide 265
initial da PTI mais ^
o trataniento *
recomendado
' ‘cnaado <
J 11
.
U
-
„m p n t a -laaate m p// U w;.
e a
d Pr - dnis
nr A
,
.
, . aumenta
jna ate 2 mg kg/ dia. . (
na d Se de > mg/ kg
podendo A
A maioria °
tLta
*lo
, da contagem
com melhora do quadro
corticosteroideplaquetana O . corticos eroide cm dose
hemonS
ole
" P««l* Wchh,, .

^T ^,
embora mais !lr ? 3Q

f ,e 3 a 4 semanas. Apds esse periodo, deve ser reduzido de f Ve mall ido

por CD
O
n
yafias semanas ate a total suspensao. Espera se que - °
a resP sta ao
a lonS de
° ° o
semanas " °
^medicamento -.
de 4 . Assim
' '
, se nao houver resposta nesse edodo ocorra r i

dentro , recomendando-se a
-
V f-k II'TL J % 1 J

n
modalidade de tratamento " 'S Stir nessa >
retirada grad 1
m
droga . A remissao
a 20
em
% dos casos.
longo prazo apos a retirada do cord * S Uspens5 da
, ° “T £
m
H

Cerca de 10 o
3
i

0s efeitos colaterais do corticosteroide incluem o ganho de peso, com a

n ft
m
i

n
^ ^
rprimenfo de arne p dp , fetes * cushin
vu&nin- > r“
d;
- ..

i
alguns ,
pacientes,
. .,
’ que pode ser %
imnnrtante em
iraportante insonia Dsicnse. Alguns
tnsoma e psicose Aloime pacientes .
ftt

.
-
apresentam dores Ar

rnusculares e astema mtensa qtiando a droga e suspendida, mesmo que de maneira . tr.

---
progressiva , -
i

r
-
1

A administrate) de dexametasona em alta dose

*
— e- rpor curto^ periodo ( p.ex . , 40 mg//dia
aia
AT( )\ por
nAr A dias -=
4 diiac consecutivos ) foi *recentemente _
via oral (I VO ^ 2 »
utilizada no manejo iniciat de
. +„ ] I
it

pacientes com PTI, A taxa de lesposta sustentada obticla com esse esquema terapeutico
.
2

, i

nos poucos estudos publicados ate o momento, girou em torno de 40 a 67%. Entretanto,
ainda nao ha evidencia na literatura fundamentada em estudos randomizados e con
_
trolados, que o uso de dexametasona em alta Id ]
dose seja realmente superior ao esquema
* 1 * F

tradicional com a prednisona em relaqao a remissao em longo prazo e a ocorrencia de -

efeitos colaterais.

imunogiobulina humana em alta dose

0 principal mecanismo de a ao da imunoglobulina ( Ig ) humana intravenosa ( IV ) na
^
PTI e o bloqueio dos receptores Fc gama dos macrofagos, o qual resulta na leducao da
! destrui
•“ U1vaao piaquetargj
*
^ ° plaquetaria.
dose total classicamente recomen dada de Ig humana IV e de 2 g/l^ 0era
,^
i

eerca dee . %
80

^
dhvidida
'idida em 72 ou boa em

——
nn 5
5 dias ,
Ai »< consecutivos. A Ig IV imediata
resposta a Te
A menncta e *
s casos , , a meia- vida a g
° mas na maioria das vezes e transuonci ja
transitoria que «
.
an- em
„
glra
Se£
.
^ maioria fa
-
torno de 21 dias. Isto torna o tratamento com Ig IV particularmen
„ e u
ut nas T T

uintes situates
:

uusa 1

^^ ^
ssidade de rapida eleva ao da contagem plaquetaria poi
grave; ^
0 dl1

^^
9 d paciente esplenectomia ou para outros Pr
° Para tenham
c rtlcalarmente entre aqueles que nao respondem ao corttcosteroide
Parf
«
1 !

° raindicafao ,ao seu uso;

 jEr
fj
*/ j
f * j sj>
,
266
PTI durante a gravidez em decorr« ncia dos efeitos
< • manejo da colaterais if
o
o
roide, como hipertensao arterial, diabete melito e maior risco de Parto 0C
Darf „ ° !c%.
ttir / J 1
Jr
c Prern ffjf
1—

_
<
! U
A droga deve ser administrada em ambient *1 - hospitalar, por cauSa do ^,
{fir
I

&
fj enl
:o frequente, de adversas que incluem cefaleia, febre ,
*

reaves ^ rt » M m f* \ 1
^ rf
pouco ’ Qra
&r
UJ

tremo
O
< , mialgia , artralgia , dor lombar , aumento da pressao ^’ %
^ * j

-
vomitosjtos, fadiga arteriaU
inpnirn? ite asseotica
c> meningite asseptica . Pacientes - c , ji.ir .. *** *fears
<D
graves como anafilaxia e ir W
idosos
^
diabeticos 0 C
Hoes
*
insufkiencia . ° m J ,
^
apresentar renal alte
ra?ao

oes de
renal previa

algumas
podem
"

imunoglobulinas
aguda
associada a lesao tubular induzida principalmente pela sacarose presente ^ *8 V'
1 i
apos
aP a inf
infu 1 ^ 1

Prepara
* i

^ I

<
^
*

Esplenectomia c
A esplenectomia e considerada a segunda etapa mais adequada no manejo da
ma - to da pjl cr ' ‘
^
dos pacientes adultos com PTI que nao responde ao corticosteroide ou que a present ,
rwairla apos
recalda a n/ sua citcniAncSn. A
cna suspensao A esplenectomia e
ie nproIiriQtita
A geralmente ^ ^ J_ J
recomendada para os padtt v* * *^
^ '

\£S
L

tes que mantem contagem plaquetaria abaixo 20 X 107L, particukrmente entre aqueles
com sintomas
r
/Tkrrt cintmn ^
hemorragicos^ . p nri rxc? S #*«****
awiaatedeplaqadas Entr
0 efeito da esplenectomia e imediato e esta relacionado a retirada do principal
A

de fagocitose das plaquetas sensibilizadas e, secundariamente, existe tambem a produce

pi UlLipUl local
lULdi — — « W

oarouridc e a esplenecto
si.
pjtirm intensa trombocitt
.

teduzida do autoanticorpo. Entre as op oes terapeuticas da PTI, a esplenectomia e a

que possui melhor taxa de resposta ao longo do tempo, com aproximadamente 2/3 dos ^ !
» Jifiteis de raa
pacientes atingindo renaissao persistente.
^ riser mab inteoso
nao e efi
Ig IV
O uso de corticosteroide entre os v o pacientes que LjUC respondent
ICajJUllUCUl a esta medica
CMd JliCUi ao ou ue
^ayou cl
^ — m „AaiCa• p rt
V e utilll nnon pieparo
P Til
para a .
,
'
«
f esplenectomia
A J J L d y, a lllli
fim de minorar oU Irisco Ut
UC IlllllUrdri
±
i
de sangramenffi
_

1JLVW LU 1
J. *
CL
A i * .

IJjvU
.
^

e
rm ^ ratnrin. A
operatorio A
tiansfusrio de plaquetas no periodo perioperatorio e rararriente accessary
pois a resposta imediata a cirurgia, a
i I

« niaioria dos casos

, permit
® SI«SSn
!3i ^
^rapeeti
ih
mostasia - adequada
JJ k I
*
O qual ev uuouobservada na
. O desenvolvimento da tecnica opera to ria possibilitou a realiza<?a°
A . n ; t JTTL -m I
7 vflua ii iiiaiiL/ i iti
1* iaflA
v 3
%
e esplenectomia tambem por
via laparoscopica , o que reduz o tempo de internal ^
%r^
- -

X
I
paciente e as comnlirarvw , t ^ ^

complicates associadas a^ laparotomia

mpaiuLunuci. Ht ,
% *
'
__ * . ' algur
32 correncia de septicemia bacteriana
—
XJh JT \ v« b* *v J

pacientes
: jr A

M
pyT i * pos - esplenectomia e temida nos r . 1
nlas# ^
tetna ,
b embora sefa ma ;« . '
#

°c J

o n t r a T'
^ «9* ***. ^
** N«
v a c i n a c5o 0
s
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gada,, devendo
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mTecciosotacteH
«duir o quadro
Csbe le K
^
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da 5 anOS A
11 m

oactenanoo,
* *
esPlenectomia,
com - ** *
antibibticos
docm;
esP enectomia toda doen
11 30 Urgeme
'
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antibMtiC
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% °sh tl 4
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'
0 acessd
estd associada a nova remissao
8
 tgmento de emergencia da PTl 267
Tra
..
i ~0
* i

de emergencia nas quais necessario elevar

Stilus *
vX . . (
Bn
.cirurgias de emergenda recomenda-se o uso
taria como nas hemorrag as graves e potencialmente
rapidamente a contaa
fatais ( p ex
concomitante il
SMr
^
S
8 plai
omtestmal)
‘ 30

30
o
TO
o
X
V .
•
jssMSsassarts:
dose d 1 a 2 mg / kg / dia; na
ue a
n
o
nj
mi

S o
>
. lg IV humana na dose de 1 g / kg / dia, por dois dias
consecutivos;
* transfusao de concentr ado de plaquetas preferencialmente concomitante a infusao de a
Ig IV, a medida que transfusao isolada de plaquetas na PTI e ineficaz. O'
o
o
>

*% Tratamento da PTI cronica ref rata ria

Nos pacientes ja submetidos a esplenectomia, nos quais a rapida eleva ao da con -
&
tagem plaquetaria e necessaria, o tratamento deve ser o mesmo da abordagem inicial
^
ou de emergencia: corticosteroide, Ig humana IV em alta dose e, se preciso, transfusao
E! II.
concomitante de plaquetas. Entretanto, ha uma pequena parcela de pacientes refratarios
ao corticosteroide e a esplenectomia, que necessitam de tratamento em longo prazo, por
apresentarem intensa trombocitopenia associada a fenomenos hemorragicos frequentes.
«11 Esses pacientes sao dificeis de manejar, pois o uso de outras drogas ou de regime imunos-
supressor mais intenso nao e eficaz na maioria dos casos, alem de apresentarem efeitos
colaterais que podem ser importantes. Os principals esquemas terapeuticos utilizados no
tratamento da PTI cronica refrataria estao ilustrados na labela 32.1. n

Ha outros esquemas terapeuticos alem dos listados na Tabela 32.1, cuja expenencia
R * A

[IIP

$9iS na literatura mostra que os efeitos colaterais sao graves e perigosos e a eficacia muito
# controversa, como o interferon-alfa , a coluna de imunoadsor ao da protelna estafiloco
I

&
l
J!
^
dca A e a plasmaferese. Ha alguns relatos de transplante autologo de celulas progenitor as
hematopoeticas em pacientes jovens com PTI refrataria, portadores de sangramento grave
e recorrente. Ate o procedimento e e
momento, os dados da literatura sao escassos
e o
A
-
J
alto risco. 32
#

perspectives no tratamento da PTI cronica ref rata do

/

_
#
redu ao

^ ^
unportante
anticorpo monoclonal anti-CD20 que causa
/ ^
*9>o de linfocitos B na circula(ao e no tecido linfoide. - i
af .
A resPosta
secutiwas ) 4
ao rituximabe (dose: 375 mg/m IV
em ae
2
.. semanalmente
semanas apos a
po
primeua
semanas con
^
5
o ao tratamento e
1 mSdia observada cerca de
< Vj !
Kle wV . >
.* / A

3rela c* calafrios, hipotens

°nada k infusao da droga ( p.ex., febre,
 268
1/ y
NO TRATAMENTO DA
IA TABELA 32 J ESQUEMAS UTIUZADOS PURPURA TRni\ ®
LOG CRONICA REFRATARIA °
' ClTo%
%
,(i .-! f AO
MATO Dose Resposta inicial W«paisW ? ,!
Droga
*
.4

cot
E
H

DE
Azatioprina 1 a 2 mg/kg / dia, VO 2 a 6 meses Mklossupressao. hepato( 'S WJ <
t Jr jtV%
*
*
r
neoplasia
secundina
'
A
F f t!
GUI Cidofosfamida 1 a 2 mg/kg/ dia, VO 6 a 8 semanas Mielossupressao|
cfetiteh ?/ / $f
fM V' *
«^^^
^^
esttrilida p A
Ciclofosfamida, 1 a 1,5 g/m , IV, a cada
! 1 a 4 semanas Mielossupressapci jr1 vfyV
4 semanas, 1 a 3 ciclos esterilidade. npnriP,,;,a .. yit
alta dose
Cielosporina 1, 25 a 2,5 mg /kg/dose,
VO a cada 12 h
Variavel “ ^ ^
Nefrotoxicidade ,
arterial, hepatotoxicidarfe
secun
SSO
^
metabohcajieo siasecu
, aJteracao
Vincristina 1 a 2 mg/ semana, IV, 7 a 10 dias ^
Neuropatia periferica
ndaria

por 4 a 6 semanas p0 *
Vimblastina

Dexametasona,
5 a 10 mg/semana, fV,
por 4 a 6 semanas
40 mg/dia, VO, por
7 a 10 dias

1 a 4 semanas
Mielossupressao

Hiperglicerria , hipertensaoarteriai
> PL >

alta dose 4 dias, a cada 28 dias, osteoporose, aumento do riseodc iyfODadirplagiietario podi
6 ciclos infecgao aanAiiiiirmida do tr
Micofenolato 250 a 1.000 mg, VO, Variavel Cefaleia, diarreia, nausea , dor : o ?Iierdia, Oneonato co
mofetii 2 vezes/dia abdominal, hipertensao arterial lii|deveser irate
Quimioterapia Depende do protocolo
^
;

combinada Ui
Depende do
protocolo
Depende do protocolo, neoplasia
secundaria
^
ji
fptaaotratami
:%[
4
DanazoJ 200 mg, 2 a 3 vezes/dia 3 a 6 meses Andr og enico, h e pa to toxieidade %&
Dapsona 75 a 100 mg /dia, VO 1 a 2 meses Hemolise, agranulocitose, dermatite

Colchicina 0,6 mg, VO, 3 vezes/dia

esfoiiativa, hepatotoxicidade
s
>
**» de
asc
1 a 2 meses Nausea, vomito, diarreia !

VO: via oral; IV: intravenoso.

32
.
ReS,d,a-se que, ate o *
\ " 4!Mi
|
.. _
m e n t e U m a °
tratamemos prfvios
1

^
-
,‘
4
uma P Pula ra heterog nea
igiuudin

realizaEao de
° ^ depaaen
poputacao
esplenectomia
<
e ao uso
^
*.
*
memento, os estudos que abordam o uso de rituximabe no
.
neterogenca ^ r -
uir -
° £
«.

*- N\ %
\
11c
'
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rr mbopoese pode ser tutura
interessante no tratamem Va ° n
. ^
concern 00 v
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\
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erdnica
* ^ °-
fimdamonta refrataria Esse novo
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J -
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producao He
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padentes
pacientes IgUnS
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A

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13
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^ \
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< % 4
ti
h
\ OES ESPECIAIS
SITUA?
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a
269
-Q
pTI na 9 esta 0
35

PTI afcta principalmente mulheres em idade reprodi f X!

% A
ao nao e portanto> a
>
gesta incomum
de PTI com
.
a .
„ trombocitopenia no feto.
ar
^
Os amicornne
ravessam a place
associa ao
placenta e podem
'

^ o
co
% c;iusar r o
o tratamento deve ser d rigido 4s tnaes, corrigindo a tro h • 13
1 i*
1 « *
v .
W n
m
complicates hemorrdgicas
hemorragicas ao longo 3ra evitar
especialCnte
T nT”
o
^
^
1
fongo da gesta o e especial
gestafao ’ P “
o

' PB!
* >i
durante a
corticosteroides osteoporose,gestatfo aumenta o risco de "peiien°5ao US° de
0 Part '
^ diabAA ° rrti

o
>
.^maturidade e assim, o fragment c. . ’" arterial ,
o
I
m a 30 x 107L durante a gesta^an e superior a 50 X 107L prdxTmAoUmT*** Q
O
Jrc> n rKm HP
^inaram ^ ntA
. nn XT - LC11X1U
3 rs
>

tptrira
tetrica
acima
arimfl
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.

de
Recomenda
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80
0
SO1
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x
vin
X 107
l O 9/
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L
-se contagem
contaeem
para
nara
1

,
nhnn
plaquetaria
^ n
-

cesarea com anestesia espinhal ou epidural ..

resarpa
'

mm i
v m uc parm que

superior a 50 x 1 fpIL
^ .
, M
/ r para partos
*
.
deve ser 0nhc
normals
Ds
e
^ ^
— *
"

__ _ 1 cpiuurai
Ressaita -se que o grau de trombocitopenia da mae nao apresenta
rtri I + “t IL * . *

correlate com a
contagem de plaquetas do neonato. A contagem de plaquetas do ncujidLu
—
fe
11500 : -
,
zada ao nascmiento
adi nasrimenfn, em
ja que o nadir
I i niifi r \ ir rd
em sangue
canons de
_
plaquetario pode ser mais
+ XviAi
oniia .
°
_
o nascimento. A ocorrencia de trombocitopenia
T
.A* W
cordao
°,
, ^e^ repetida
^ P^
r
uuct
- tardio, em torno do segundo ao
, , ^
J
durante
—
^ neonato deve
uuidiue os primeiros
aeve ser reali -
primeiros dias de vida *>
i

quinto dia apos

grave entre neonatos nascidos de maes
*

com P1J e rara. O neonato com

dof
m rior in x
rior aa 20 107 r deve
v 109 / L J
- sangramento ativo
ser tratado preferencialmente
^
— uu com
c i L i v u ou
t
tuui contagem
.
plaquetaria inte
t-uiiiagem pfaqueiaria infe -
com Ig Humana IV, em decorrencia
a rapida lesposta ao
tratamento
uataiiicuiu. iNa
\ u presence
presen a ae de hemorragia
nemorragia grave e potencialmente
^
1 ccj

a a recomenda -se a
J
transfusao de plaquetas concomitante. Alguns autores preconizam
realiza ao de exames de imagem , coiiio
*«?
ft ^ como ultrassonografia
uni tissonogidiiu on
. ... . .. *
tomografia
ou iomogr cooipLii«Gori--
« ri £i computadori
_
(
^
de6 cranin ‘
J _
..
crani 110 recem -nascido trombocitopenico
° J i
•
, a fim de descartar * sangramento do
i .

ryr
dt r !
> ntesmo na
ausencia de quadro clinico.
*
i

PT| a infancia
"
Na PTI *

<da infancia , a incidencia de remissao espontanea e coin urn, e em \

jyLa

^uito aSOS nenl1Lim tratamento e indicado. Muitas vezes, nem o mielograma e reali-
zad0 |y
./P i rai1( j0
) ^^
Ver a e Crian
era*mente ’ ? as com purpura apos infec ao viral , com quadro hemoriagico
^
1
^ UL mucosas,
de
A

\ podem s ’ ie limitado
nmitado a sangramento cutaneo sem envolvimento
envotvimuuu

</ #
i

e'eV;i ^
de 6
' Se .
semaSP
Hlflni
rtlan idas
°
^ lif
'

ntaneamente
apenas
i/

' “ ' emcut 1. a

'
em observa ao; na maioria das
z semanas, sem tratamento
ti 2 “ t au j
vezes
,
>
, o imi
numeio
normalizando
rip
de nlanuetas
plaquetas
^
-se dentm
,
*

iieu.
r ^ ni" &rA

'^ emcm cerca de 90% dos casos. Hntretanto, crian?as com quadro mats grave
acferjA
^
r

P r san corticosteroides eve ser

/t
Ml

IfV .l!1,f :
^1 ^ituyo m ° 8ramento mucoso, o tratamento
P s&ibilid
°
iJJS dt ^
* °0CO ,
Cor>A.
itit"nSa
?
atle
SOmente
°
apos a realizacao do mielograma
diasnrtct
gndstico;^ a . leucemia
de u,. ;.
com
, com
aguda. Na
linfoide aeuda
o objetivo
verdade
com
, e
e se a as ai
n u u
muito
trombociop
t o a a
tara .
rJ sem leucemia linfoide aguda na infancia que curse
ao de corticoste -
^ malidades da s rie branca, entretanto, a administra
^ ^
 V
ri

r.
*
<

t ,”
'TI

„issio temporaria, perdendo-se a chance de inst

270
c
mod
•

roides podeinduzir ' ' k d e de tratamento util nesta faixa etaria e a

*^
^
adnJNfc i,

^
o
c
o
curative. Outra mesmo que temporaria, adiando n, 0
< jjf IV, Q P to dg
esplenectomia -
£ ^

a:—
L-i

UJ
3
i
<
3
CD
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Hemolitica Uremica
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D A Y S E M A R I A LOURENCO

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71
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leraiK

dv
( JJtsl DEFINIQAO
vcriniyuj
A purpura trombocitopenica trombotica microangiopatia
( P I T ) e uma ti

-
# terminals e ae
de capilares por t "
1
caracterizada pela oclusao difusa de arteriolas terminals
qua
cm plaquetas e em fator de von Willebrand ( FvW
em ) . Esse fenomeno eva
leva ao .

de hemacias , t
hernia hemolitica microangiopatica com lesao mecanica
e isquemia de microvascular possa oco
Iff [!i >
orgaos. Na PTT, embora a oclusao central (S NQC)
quer 6m5 n transitorio; o sistema nervoso
.&0 ^ principal acometido..
0 Principal
. . mmhntica
trombotica
uma c ^ nffioDatia
».J Asindrome hemolitica
molitica uremica ( SHU ) tambem e .
5
sH \ j, porem
D 01-e m , a oclusao
aracterizada rwi trombocitopenia . a £ . rpnai
nor
por anemia bpmnlitira ;ncUfkiencia renal 0 o
¥i hemolitica e
VaSCUlar COrre Predominantemente no rim, o que torna a ion*
rtf
,
°
nuad 0 °
clinico mais relevante.
j

/ 4
1

jii*

ft
y i
 272 TROMBOTICA
A
PURPURA TROMBOCITOPENICA
MATOlG *2
1^

SCSSSSSSSSSJS
* *

r s s5 5~s===^s s mT *
e
* *<

^
de avnnco no seu entendim^
Ht • j.

Dl do FvW sao elementos essenciais

° 0s tf

ultragrandes
Os mtragi
US multimeros . , na -
comn
C() n ,
multimeros „J>
.

da PTT. Normalmente, esses ultragrandes

SUiA fisiopatologia , pois silo clivados em moleculas menores
licados no plasma
~ and metalloprotease
por uma
, with thrombost,
°
tnen " "”
k
denominada A >AM S 13 ( a disintegrin'
domains ) . M
Em pacientes com PTT, os ultragrandes multimeros do FvW permanecem na
em decorrencia da deficiencia da ADAMTS 13. Especialmente em locais de

mente as piaquetas, o que desencadeia a agrega I

de trombos na microcircula$ao.
ao plaquetaria *
^ e
«
~.5 2r
onse4nente
t'
fonJ' i

A deficiencia de atividade da ADAMTS na PIT i

uj P
I

uma «r I
HCbbe ultimo caso ffti
^
representado por
autoanticorpos
0. yn *

da classe IgG dirigidos contra a ADAMTS 13

J
i
**
r“
*

Diaqnostico ' A

Si
CM

A Figura 33.1 resume as principals etapas do diagnostic da PTT . Al: l

PIP

S
Vfll (rl |F
1

i± ^
I

Quadro clmico
A PTT congenita, tambem denominada de sindrome I
de Upshaw- Schulman, e uma f
condi ao bastante rara associada a presen a de
^
lizado na regiao cromossomica 9q34. Na maioria
muta oes no gene da ADAMTS 13 low-
^ ^
dos pacientes com PTT congenita, os pri-
eiros episddios da doen a tern
inicio ja na infancia. Entretanto, em alguns casos, aPlT 1
^
.
pode tornar-se clinicamente
evidente somente na tdade adulta, na present de Stores fa
£

Jj desencadeantes como, p.ex., a gestacao TO fe,

. Jafla: Hb
A PTT adquirida incide
4 < ..J.
_°! . ,
predominantement
- ...:e em individuos adultos. Quan 0 n
, ? i t
^ izocit
s%
3 1 A t i
U 10patica afeta
sobretudo as mulheres A PTT tambem pode ser secundaria
1
« «

*****
; >
. J

,
\
^, /
—-
6 u as Progenitoras
33 d descrevp
eye as hematopoeticas ou de orgaos solidus
principals drogas associadas a PTT.
madquina
^
rt JP m

muit0s Faiences nao apresentam os cinco sintoinas e^ sina s

cos da doenra
comPreendem
«
6
’ ^
ca,, aitera oes
trombocitopenia
nnbocitnnor ,^
neurol gICas
;„.
' •

. "-
> COmPr
trombocitopenia
°
metimento
ulllprometimento renal
°
anemia hemolitica
trornDocitopema, anemia
e febre
hemomica
No entanto
entanm ,«a
hemolitica microangiop tica caracteristica
.co&
., $
\

neuroldgicas .
^
acompanhando o quadro.
y\

'!
T
5
s
*

1
 273
Trombocitopenia
Anemia hemolitioa u

microangiopatica JO

Presents ou nao de alters neuroma

^ , renal
*
O

CQ
o
n
Piirpyra trombocitopenica o
trombotica m,

r >
V

3D
o
Adquirida
Congenita o-
n
Muta ao do gene ADAMTS 13
t ^ f
m
k/ i
- H

Idiopatica o SB
Secundaria: » B
infusao de PFC JO
o
£
Gestapo e puerperio m

[ nfecgoes fp.ex., HIV) —

O
Neoplasias
Infusao de PFC ate iniciarPE r.

Doencas autoimunes n
> -
-
Drogas
Irradiate corporal total o
Transplante de CPH K tits

Transplante de drgaos solidos Kr : -

"

33

SiliHiiS •

-v;.r- * **
Pr : 1

P£ diaria com reposicao de PFC Corticosteroide r.

f *

Monitoragao diaria : Hb, esquizocitos, plaquetas, DHL, neurologies

L
f =

Horrnatiza ao neurolog ica paeiente refratario

^ , ascensao de Hb
plaquetas, DHL
-

t Vl| -
I

-n .

banter PE diaria e corticosteroide

i

PE Por mais de 2 a 3 dias rl

r.

Tratamento aiternativo
^ uspensao da PE
(p.cx., vincristina esplenectomia)
^ dii<;So de
corticosteroide
,

,
WW 33
t e j*
St.
“I I . '“T
I 274
I PRINCIPAL DROGAS ASSOCIADAS A PTT
i

QUADRO 33 *

<S>
O
o DroffSS
f j A, 1 |Jr p .
^VW, uJ*“
<
LlJ
Quinina
,
Arstiplaquetarios
.-r
LLl
o
<
Ticlopidina / f / ,f •
I

o
Clopidogrel > /% r
Imunossupressores
Ciclosporina \i up
Tacrolimus ( FK506) .
rP
/
d Ji
rtl 5
Muromonabe-CD 3 (0 KT3)
^
Quimioterapicos
Mitomiclna
•*
Cisplatina V
f\ . ntT
Bleomicina .

Gencitabira

Suas raanifesta oes clmkas sao heterogeneas e > na maioria das vezes, tfim
» Jflgww d®5
535 “ »* *f
^
abrupta. Os sintomas mais comuns ao diagnostico nao sao especificos e
instalacao : Z :;l 0 df testes globaisdd hem
incluemdor #aajHTiiilativatioe librifiogenio), ^
'

abdominal , nauseas, vomitos, fraqueza e adinamia . Pelatrombocitopenia os padentes

,
podeni apiesentai pctequias c equimoses O quadro neurologico pode variar desde leve
nl 1
M aV 1
,
an - " rW

*
- _
confusao mental e cefaleia
“ ttwdaporhcmoliI..,
. EL. JL a T f m M m

ate quadras mais graves, como convulsao, deficit focal tran-

$3 S(
sitorio ou coma. Metade dos pacientes com PTT tem manifestaqoes neurologicas graves
ao diagnostico ou durante o curso da doenqa , A ocorrencia de febre nao e frequents e
__
sua presen
—
f 1 1 JTL --
f % 4 |J , l j r m J
_
9a chama aten ao para a presents de infec oes.
« ai"

^ a
^
Quadro laboratorial
rombocitopenia, em geral, e intensa , com contagem plaquetaria inferior a 20 *
megacariocitico na medula ossea
normocelular
apresenta-se normoceiuiai ou hiperceluJar. uiluuia
^ ,
3

A rnnfirm
A <i /'A r t __
% 3Sh,:
WK
.
1

A %
“ , ‘5:" ,_ V ..
hPem lLTnt“ d ee C al
2° UW S de
cesso de 6

hem61lse mo policromasia, pontilhado basof lico,

?
^ ,
/1
'

Sh, c3
Th:
l

eritroblastos retlculocitose ' [

sangue “ r.
L t
%\
K %%
'

A A„ tambem chamam atencao na analise do

: A^
rente da lise de h
maClas
v n L esta > em 8era > bastante elevada e esse *
. ^
\\ ^ 0
\: \ll. %
('
i)
-
^ nf
as e Pnncipalmente necrose tlLtJ
hemolise^ e^ intr -i CU
nAlu • -
pnncipalmente da ismiemia
isquemia e da * L
in
;
j
reta *
L

0 a
i

niveis sericos de k ° Se
° serva eva ao acentuada
ptoglobina sao baixos ou indetectaveis.
da bilbru
-
ir
^ ^ ^ ^ ^ \X
Xi ^ (j

*
%
£ ' C;
ti
1

1
 A
d°S Pa ClemeS
,
. te fu
"^° renal norma ,
;
‘ imadanieme ,,
^
transitorio dos mve s de * aP«
ent creatinina, send WC ,
„ ^. * “ ' *
0 ,

" ocorrSndfd“
mu
to n ra a m k
£ al agu * ,
“ a SHU ° >a
ltnaa 30

dosagem da atividade da ADAMTS 13 ou ~o

A de s •
„ eampS*»
31?

! nos laboratories dinicos tendo em vista a 4 * Principle, dUpo

>
/ve
tros. Mmm, a
,„
33

desses paran O

literatura
uteratura uuo ogica
7
_SK.. .
inapo WT f
minafS " “ “ “ “ ’ * mostra ‘ ' £

com
oin quadro dinico e laboratorial de PTT, e que se
beJl ' "**"° **
benefi
t em todos « o paaentes
no
O
o

,„ em defidtoda
suem deficidncia
:inibidor
relevante
„ihidor nao te necessana
necessaria
da
para
ADAMTS
a
13
decisao diagnostics doSTd
. Assim, a do
. infcf f f
diafinnCT,v„ e o. . 81T C m1
,
de
a pUsmaf
plasma ««e, pos.
adaMTS
AMTS 13 « „
o H
P
,
o
TJ
n- -

n
jI

tundamentados no quadro dinico e

l]Uedevem ser
no laboratArio dfrob terap Utica
^ '
>

c
3D

o-
piaqnostico diferencial
niaanostico
>
A PTT deve ser difercnciada de outras anemias hemoliti
rn
\S\

bocitopenia. Na sindrome de Evans, a hemblise 6 aa ^, o

do teste \
rde Coombs direto. uounologicamente com
itividade
positiv
f O
£
m
Outros diagnostics diferenciais de PTT, que tambem podem evoiuir
e
com anemia m -

hemoUtica mtcroangiopatica trombocitopenia, induem coagulaqao intravascular o .

s

( CIVD ) e hipertensao arterial maligna. A historia clinica fornece

^ dis- dr*
m
seminada elementos n
>
essenciais que auxiliam no diagnostico dessas outras patologias. Alem disso, na CIVD e Xi
sS
knportante a altera ao de testes globais da hemostasia ( tempo de protrombina , tempo de ms

^
tromboplastina parcial ativado e fibrinogenio ) , que estao habitualmente normais na PTT. RJ
>
-inS

.
m
Durante a gesta ao, a PTT deve ser diferenciada de pre -eclampsia grave, eclampsia S3

e sindrome HELLP ^( caracterizada per hemolise, eleva ao de enzimas hepaticas e trom-

iSfl:
&

bocitopenia ) . ^
rrr

Finalmente, e importante atentar-se para a presen a de doen as associadas a PTT,

^ ^
como infec ao pelo virus HIV ( que deve ser sempre investigada ) , doen as autoimunes
^
ou neoplasias. ^ i!

i
'1

Tratamento
-
A Figura 33.1 resume as principals etapas do tratamento da PI T.
h

adquirida
Plasmaferese terapeutica
tratamento a
tUalmente
snKreyida > a plasmaferese constitui a base
do ’ .
da pTT
em 80 a 90% dos casos. Conhecimentos recentes so re a si
( ppc) e da
resco

^ ^
1 P SSive
o efeito benefico do plasma
af ° ^ comPrender 13 com

e a remo ao um «5* **“

« dir §idos
* ^ cius

contra a enzima por meio da plasmaferese

276 $
algumas conduces que evoluem clinicamente com quadro de
IA Em
LOG plante deputes progenitors hematopoeticas, o efeito da plasmaf&
ese na
a X
_
substancialmente
cnKct ^ nrisilrnpntp menor J— ei%
MATO MANAI-
Arjrfcl
na sobrevida e questionavel
- m
e t i T /
quando . .

compared oe
& 1
nimn
i

E
entre pacientes com PTT idiopatica . Nesses casos , a fisiopatologia
. 0'“ pode ]3o r.,. • ,
puue Inao ± M
to
H
sM Ddem ,-
DE
, » wm-, -
a da PTT idiopatica , o que ^ ria
explicaria
avnlir a
a fulfil
falta
j HP
de resposta
rpsnnstn
a
a nlop r
plasmaferese e a pi
, ' ^ entic 3
« „ ..

0r evoJ
QUIA vinculada especialmente a doen$a de base. ufao
E important realizar a plasmaferese precocemente, tao logo se estabefer, 0
. j S *r
.
V'* ;
j
. . icva ajaeno

^
. .
tico, pois isso aumenta a chance de reposta ao tratamento. Entretanto, caso ha a
1 A •
* T .
'

sibilidade de inicia -la nas primeiras 24 horas, a infusao de PFC deve serinstitufdaN
caso, recomenda -se que o volume administrado de PFC seja de 25 a 30 mL/kg/
?
.
dia J / "

obriga rigorosa monitora ao do paciente, a fim de evitar sobrecarga volemica

_
»nca
*it risro
.i*"-'I 1

^
#Ti j f w y f T s, I P Jr m f* 1 f1 \ I I T r
" "
I /"Ik 1»»«. T

f0
1 £ *
f " "
ill jf m I Jr * M JF a I a * V 1 jf 1 '1' 1 i / f T! “ J .K. A J .

1
A plasmaferese deve ser realizada diariamente- , com troca a cada sessao de 1 a 1,5
1 1* 1 1*

"I
_ I 1
vezeso .
aaujnfufo
volume de plasma do p
" # i f l «
^

r ^ j i L k v \jF i J I A J I J JL ? " '

to, nao ha evidencia solida na literatura que mostre que qualquer outro fluido dereposido
_ -
P
_ _ m _ __ taossupfM e
. _
seja superior ao PFC. Entretanto, nos casos refratarios que estejam realizando plasmaferese jr?\ ~T .
J
_ _ ¥1 u i _
J
* ^

l1 / . ,
diaria com PFC, recomenda-se considerar como fluido de reposi ao o sobrenadanfe do
*

0 jwdpioda ter
i

criopi ecipitado— ou o plasma ,S: .

tratado com detergente-solvente, que sao deficien tes nos gran-

J

ffii> mcomaforj ^
J
des lir .
multimeros do FvW e content niveis de ADAMTS 13 semelhantes ao do PFC
... i
na®
^
T*I T T

dara evjWent
‘
d
E fundamental que os pacientes sejam tratados em servi os capazes de oferete 8 rajior -

, liter ^ -—
^ *
4 Jr U t U U V/ y T

- fa ,

—
plasmaferese diaria, ja que a« omissao prematura de
. f/ ^ I,

UIJiLcl sessao pode associ

1* J I

#
,

®
. .r !
"
Jd

— ^—
*
JJlCllldLUId L11 LJL1 linica
UC uma Wiinooau

aX exacerba Tao da doen a. A icopubia

rtirrt

plasmaferese
resposta a piasmarerese
^

aeve
deve
T,

monnuiciua dtariamen
ser monitorada
1 t* f wiaflfp

^ _ — _ ^
^ X' '
utilizando-se os seguintes parametros: niveis de hemoglobina e de DHL, conte
11 J I » « » « r
* -T T

plaquetaria , presen a de esquizocitos no iegressa f,J

esfrega o do sangue periferico e
sintomas neurologicos. ^ iL
,," '
Oil 810
« K
t5
fefra«
ri ^
WIft,
«
: tabel * ,
uma w
- \ 3
ftli
^
cl 11 U 1 IllcUlZa clU UU quciui ^ J

g ni p aquetaria e do nive! n0$ '

de DHL e a ascensao da hemoglobina poi Pe ° (

s consecutivos. Dados Pg
a ingir remfesao e
da literatura mostram que o numero de plasnl
muito varidvel, oscilando de trSs a mais de novel ta sessot* &
heterogn
,
1

^ x x: ie0(,
*i °
\ J **?-
.

\ a
3 3 Ha
p
Pm
J" .
1 a <ie

3
.
resposta

Um P 0
i
a
?6eSqUC Sa0 ciln“ camente
,'
plasmaferese
vuiUirUlc classificadas
^
^ ocorre
id Mixcauab como
^
provavelmente
r i t.
coniu PTT
pd *
ep ^ Aeteb , ‘ * ss
V t \ Pi
>, T
n

^
cedlment a feres ^
plasmaferese

-
comolicar , 0 relativamente nte seguro , a plasm ,

l0n? d tratamento e a C,
mfeclS? al giCaS SeCUnd4
ri infcao de
maior
3.
f°
i o r pa rte dessas co mpJ
" , ao
an A ceSSO ^
j rf
"°
* plasma ^^,' >

^
eJ” ^
^
altera S
do nlvel p l a s m j ’
ns plasmaferwe'
100
';5 es hemodinamicas durante Pr
10 P r sol recar a de citrato, utilizado
° 8
o
com 0
*^
P , ^ >o
w
Tratamento de suporte .ft* ‘' tjj
X
,

’ rj ,\
dc concentrado
de hemicias e um component
^
”' «
flT l por fs 4

fundamentads* ^
dagem teraDter ,
hemollol! ^m e indica <;ao deve ser
’ mas no tlUadro clinico espedfico de cada paciente*
I
Apesar
Ap «^ de trombocitopenia
*
_1 rrn deP se acentuar
pTX’ pelo risco
tn ^
-
intensa, ‘recomen
*
^menda
a trombose na
^
da-- se evita tr
/1
ansfusa
CP 13 rAtl

° d« plaq f* 1
277
*13

microcir .
% I
.

—
recomendaqdo baseada em t *a
.!
>

d
\ doenta. Bsa
lados
utrolados
tr0 . Atd
Ate que dados mais
mis
consistentes sej obtirto
sejam •
cllmcos
'
wS> e nio em t , „i„.
‘ «
<*tudos . * JO
“

50
>
O

-
de plaquetas na PTT, sua indicaqao "IreSpeit 0 da guranqa d a
tra lisfusao
,, tnolnicos
& iieos com sangramento ativo
ativn e
deve limitaaf Se a pacientes
Pac*entes intensamem
intensamente
' “ JO
o

-
„
plaquetop
^ P
risco de m rte ou ue
i 07
o
a procedimentos
1
cirurgicos. ° *1 serao submetidoS o
o
Tendo em vista o aumento da eritropoese decor rente da hemolke rn>

»o
ns «os pacientes recebam acido folico ». Ate •»
, *

“ * O
>
JO
O

05
c
se
ao aumento de risco de sangramento. o
>
m

Imunossupressao e esplenectomia c
JO
O
0 principio da terapia imunossupressora baseia-se na presitmivel natureza autoimu- rn

ne da PTT, com a forma ao de autoanticorpos dirigidos contra a ADAMTS ] 3. Embora

^
nao ha ja clara evidencia sob re o efeito benefico do corticosteroide na evolu$ao da PTT,
.T i

O
4

a maior parte da iiteratura recomenda a sua administrate junto com a plasmafe rese ri
>
( p.ex., prednisona na dose de 1 a 2 mg/ kg/ dia ou equivaiente de corticosteroide intrave
i - JO

noso ). A retirada e gradual assim- que

<TD

Jr ^ se atinja a remissao. »» jfci

* “ 'ta* W4r W Jh JL JL I U tt X £ £ J. * L -
f L J %4 Jr p
a
o
Cerca de 10 a 20% dos pacientes apresentam resposta incompleta a plasmaferese >

diaria ou sao refratarios. Sao descritas pequenas

v M
^ series de- casos de- PTT refrataria ou
IVIUi IsJUW VUw UUu L/ V U U AJiCiO JVL MV WCWUO UV ± ± X 1 L1I C I L C I I L t i vU
1-
* I* . 3

recidivante que utilizaram imunossupressao mais intensa ou imunomoduladores, como

* ' r JL -
? .: L
LlvlU
. « t
- LI1£ * » * 1 i * 1 t t* *
v
vlUlUOldl lllLlu
^ k/ L l 1IIJ
lllujj uZfUllU uiiugiuir }
^p U i / 1 I / uiiiiu 11

--
~eficacia dessas drogas em ,u ucjaao
_
x Will induzir remissao permanece incerta, visto que
iiiULii IUIUWJUU

o numero de pacientes analisados e pequeno, e habitualmente outras modalidades de 1 1

1 1 ¥
a
- -
i V 9 a .J A m J

tratamento foram associadas aos imunossupressores. Recentemente, relatos e pequenas

series__de casos mostraram efeito benefico do rituximabe, um anticorpo monoclonal
anti -CD 20, como terapia adicional no tratamento de PTT refrataria.
* * .

P i muitos anos, a esplenectomia foi realizada de forma praticamente empirica

°
aiternativa terapeutica em pacientes com PTT refrataria ou recidivante. O conhecimento
33
Slual da natureza TT adquirida poderia expb-
autoimune presente em parte dos casos com ' !
^ 0 efeito pequenas series de pacientes retratanos
benefico da esplenectomia observado em
“recidivantes
fenna
C men,
' o dos
. Chama atenqao nesses pacientes que a retirada do bato , local presumive
ao dos autoanticorpos contra ADAMTS 13, resultou na rem ssao climca, no desap
^
autoanticorpos e na normalizaqao dos niveis da ADAM IS 13.
a
.
PfTfiQfattwr

Lrai nro
No , dados da lileratura
1

a da PTT COn«taita OU famUiar

familiar’ dad°m ‘ “ '
e ria no neTss^ I
dofj
^ f. eficaz Piasmaterese teraP'Ut

^
encaz e a Plasmafdrese , precomza
preconiza - se
pacientes. Nos casos graves e recorrent de
pTT familiar
PTT famaiar
 278

""zr /
o
o
e»
c
UJ
a aw
cuios
*
so 1ven te-deterge
episddios
oaios
tcs, conio gestafao
, aldm de
nte re
yew **

,
mais
cirurgia
-
ou
monitoracpao
Jul
tardiamente
ocorrem
cuidadosa
,
^
geralmente

HI
*,
associados
, recomenda-se a urfb de
infers
n 1A K A M I
quando houver exposi
I "
/
"s A
fetm*.7
aa stores

^ |
U j r^
_W
mv
*,
^^
, pUsmaP
>
K
'

. _
1
J£
L? &
f/ jiin*f,
r jfr'
#
r
L10 U
'

*J
*
l
UuJ
o
<
episbdios oa
^ 0s
-
Mgjy
Us
pitantes
Visto que
4

a enzima ADAMTS 13 foi parcialmente purificada e a

fornia
WJrJr Jfi .
i

ia foi obtida, a enzima

. ,
purificada
da
ou recombinante pode futui amente ser
trmrmpnfp familiar.
D T T, mormente
PTT
P^tlSda " nib k £
vf #>f/
abordagem terapeutica
j i
4
Ha -f Jp
tv r\
1
* ’
I

Evolu ao
^
A maioria dos pacientes adultos com P’ : T adquirida, quando adequadamente St
I

tm I *
com plasma ferese, nao apresenta recalda. lembrar
i jr
* T
Cabe
^ 1 A n n K i i r f ,
que cerca de 1/3 dos
3r /i n a i M

.
,-r m PTT adnuitida node anresentar recaldas. Embora o seguimento de pacientes '
pacientft
sugira
haver redu?ao na frequencia de recalda ao longo do tempo, ela pode ocorrer anosap J

OS
o episodio inicial. nr U1
Finalmente, e de vital importancia que os pacientes em remissao sejam submetidos
iiKZ&til
‘
&1 .
a pronta avalia ao medica, incluindo contagem de celulas do sangue periferico, na pre-
^
senca de quaisquer sintomas que possam sugerir recalda, especialmente diante delators
potencialmente precipitantes de novos episodios (p.ex., gestafao ou inleases agudas),
insjspufMife Sang 2006;
f i ft
WlftneriDiAdvac
SINDROME HEMOLITICA UREMICA (SHU) JP^Mftnic purpura
A semeihanai da PTT, a SI U tambern se caracteriza por anemia hemolitica nricroan -
giopatica e trombocitopenia, mas com predominio do envolvimento da microciiculacao
t
::'
H

S5 *
H TK
1 "
k
renal. A SHU pode ser adquirida ou possuir carater familiar.
Quando adquirida, a SHU pode estar relacionada a tnfecpoes causadas por bacteria
S?^ ®
rio L T

produtoras de Shiga toxina, como E. coli G157:H7 ou Shigella dysentariae . u

33
possui carater epidemico, maior incidencia em crian as, antecedente
lite hemorragica, sendo incomum a deficiencia de ADAMTS ^
de gastroente
13. O t rat amento
^

^ a s* .

I
associada a infec Ses por bacterias produtoras de Sliiga toxina e baseado
^
mente em medidas de suporte e dialise renal, quando necessaria. Ate o mom
ha evidencia consistente na literatura que infusoes de PFC ou a institute10o tie
fimda ®

^ iVvHr
\ x,tic
i1

|
ferese terapeutica
teraneutica tenham
fenh ^ m algum
] n d .
rm ripnies
A^ pacientes
efeito na evolu ao dos n^ . Drogas C
q
*
11
eVolu Ll
^ viS
a motilidade gastrointestinal e ^ na
X X? 1 in
recomendando- se evita -los.
A SHU adquirida pode nao
antibioticos podem ter influencia adversa
quaadros m teccio5-os
,jd 1
Ptt
*
causados por bacterias produtoras
estar necessariamente associada
de Shiga toxina, especialmente
a
adults r
yg& entf
^ X
caso. 3a aProsenta
.. * Sr,
an reseninz'ao t _ . . , . ..
clinica e laboratorial pode ser muito semelhante
i iuonfeada
a > ’ ,
^
dificil, na maioria das vezes, a
distinqao entre essas duas microsngioPatisS tr0ll
1
.v
^
demais, os fatores desencadeantes e com ®
podem ser cpmuns as duas entida ^
 HIV, doenfa autoimune, neoplasiai gravid
*\
l1
'
elo virus
P ,u mitomicina ), transplante de celulas
progenito
forma, recomenda-se que o ma „„T ,
^
8**
hemat .°
^ PO Sticas
.
quinina ciclospo
- X
" }

cz
30
"

>
0

30 * 1
i"
^
Mais raramente, a SHU pode ter carater familiar
**** . «
33
o

aefidtacia do fator H, que e uma proteina

complement A
P°SSUi ^^ m
o
:
i
j
va( »
° do
ativaqao
sistema
da fra? ao C3,
* consequent da
que provoca a lesao do deficiencia
endotelio
do W
*' * *
*
glomerut *
““ *
n
o
"0
mi

„ eXposi?ao do

^
a adesao e agrega

SasSssissst
« hendoteUoe ao plaquetaria
^ . No AMIM ' O

28
>
33
O

as
O

n
>
m

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——
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r
’

57:419-36.
-
i

:
'
,
in A ,.0 n7 . ge JN
* N ,> Eammle
Lammle B, S«udt
Studt,.D
JD, Albedo
Alberio L, m
L - . re
,*
a oresentine
r featn
WtUres
**
ot c l rombocytopenic purpura - hemolytic uremic syu rome
^ outcomes in a prospective cohort of 142 patients. Blood 2003 102
‘Clinical
^ -60-8.
102.60 .
*

nSSU
 a
..
CL

CJ

Pur uras
Nao Trom citopenicas r
J

A-
i

3i

ra
- S*'
lilip_=M:
r;

**-
-

- P'-
EK
J LS

OAYSE MARIA LOURENCO

A

VANIA MARIS MOfiELLI

Eg

INTRODUCAO
As purpuras nao trombocitopenicas siio causadas por defeitos da fun ao plaquetaria
ou Por sltera oes
vascuiares. ^
^
J ~
^
Os defeitos da fun ao
JLtl 1 V J #

adquiridos, podem decorrer de defi-

plaquetaria, geneticos on
^
encia de glicoproteinas da
membrana ou de receptores de agonistas, de altera ao da
^ ,
^
como de disturbios enzimati- E
cos re ° U
conteudo dos granulos
acionados a sisintese de prostaglandinas
plaquetarios beni

da L
Ah i‘
Ualmente > sao mats bem conhecidos varios defeitos geneticos que causam disturbios
I

r
.
H
T
1
T

,
' .
conhecimento
I

^° ^
da bfLt;| . *| > acluetaria, de
wil&
CLJUtrilClct clinica
consequencia LUlllCcl variavel
vana
vvij , e
^ que sao uteis no ,
„°
i
i #

de
dr „ 8 desenvolvimento
la P aquet no
4ria e da trombopoese, inclusive auxiliando
r!

s
TW nas plaqLietas
. .
B
piaquetas.
(
|
id| congemtas mais miporianic^
alt ’ a purpura da
,
Bernard-Soulier a doenfa do pool de armazenamen
s utUrais -Hegg i
" da membrana plaquetdria, como a purpura de May
-
PJ
 /It /„
if t
-l

da a ; ao de drogas ou de estados
?/ // 1

282
A < altera(Ses
alteracoes adquiridas
aaqumuw decorrem <
"uus Patois - W f ,
^
plaquetas , como coagulate 1
iD
rtm-beni o funcionamento
das intravascuW I
f M
.? " "
'
r0

re^
O M

^
( CEC ) , e doen
doeiH as .
mieloproIiferaqv
S5
»
o
VD ), circulate
extracorporea
vasculares , por sua
uremia '
9 mieloprolif
vez, sao causa das por disturbios da
*,, H [ tyjF
fj /
m ,i .rCi "
i 1
LJJ
X
,
A nrirouras
, como nos defeitos do tecido coneetivo, ou por
I H
M2

J ifp"
seja por sua constitute a A J
a
<

=
*
3
endotelio, como nas vasculites . ao ^ 9
1
ID
&f > ,
fc

OUADRO CUNICO E DIAGNOSTICO i#S £

., ,oSitA
0 quadro clmico e o de purpura, caracterizado por sangramento de pde e muc r ,$
;
^
w\ wan* reve
de i

isto e, equimoses aos pequenos traumas, epistaxe recorrente, hemorragk gastroin

nal, menorragia
A
“ D
I

gravidade _
u
ou sangramento apos trauma ou cirurgia .
da manifestaqao ciinica
r _ _ .
amea ar a vida, dependendo do defeito coiisiderado. Nos defeitos mats graves, as nmni -
^
^

e bastante variavel, tpode ser discreta ou

i
>
ate i * 1 1 K T
"
1 *
— ^ $$ i
k '1

testates= hemorragicas ^
X

podem
_
estar
scf ^ presentes
_ _
na infanda , nnr
nrpcpnfpc na lTlfinri a
por ocasiao da eclosao
,
d OS
( ir
^
t 1 J1

*
U4

5
caracterizadas
f e
por equimoses
_ _
-
espontaneas
T .
ou oriundas de pequenos trau
s * i 1

INARD-SOUIIEI
dentes p , .ex . ,
1

matismos durante as atividades normais da crian <;a ou na pratica de esportes.

i l l 1 * * ^ , 1
1

Ja os defeitos menos graves serao suspeitados

f M *
mais ’
tardiamente e quando o paciente — * A t * 1* , t

i 4digfniarJ- Soulier e causat

for exposto a procedi mentos invasivos.
E importante atentar -se a sangramentos associados a extra ao dentaria ou a cirurgias, ^ teiiportantepara
^T^pdofelordevonWaiebra
alem da historia menstrual nas mulheres. ^
0 antecedente familiar de purpura e importante no diagnostic das purpuras ton- •«*BadttronbociKlt 0 Wa disci
g nitBs.
| ^fiociiase
O diagnostico e baseado no quadro clmico de purpura, presen a de tempo de sangra
mento _ ^ prolongado e contagem de plaquetas
_
normal
_ _
ou proximo ao normal
_
. ^ "fcxwi 1]
O tempo de sangramento de Duke e prolongado nos defeitos mais graves, n
J
.
!* = Tfc
« J r* fc j e
"
b
1
'
- .
j t w **
j I ^ arV ill

defeitos mais brandos prolongam somente o tempo uc sangramento de '

u de
Ivp ' tm to
^
N?ICO^rec
^ ' - - - - -- ;

A analise do esfregaqo do sangue periferico e fundamental para detectar a

- jp 1
mot fologicas das plaquetas
_
comuns em trombopatias congenitas, como
* 4 ,

na ^
doenv 1
^
May Hegglin , caracterizada pela e incluso ® \
presenqa de plaquetas gigantes
34 em neutrdfilos.
’ nil' -
1

O estudo da agfega ao istas P ! [

., 9 plaquetaria induzida por diferentes agentes jjf ]

C()
hn
M r
] Ca

-
** *

^a uns desses
ca9ao da proteina
'atom
- defeitos , mas
iiidb sua confirma au
oUd connmid
J
^
ao diagnbstka
alterada por tecnicas especiais, como metodos inuai
se l ^^
> Liffl *
^
aV fN
\V " ^
zi ::
;
;
requer
etna de fluxo.

Smemo
'
: iarnt ^ 8UcoProte < naS da niembr <
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etdrivi
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^
.- .' . :’"I,!
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1
\
\
'1 ,e

“ ^
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^
-
das »„ a

Z222? *
°dirigidos
tra a glico
que sao marc
glicoprotelna
protein a ( GP ) IIb
Hb - lHa
lU ou
0
blX ’ ^ ^ \ .1
l
'

por atometria de
fluxo. "
VV»I
m!NN
'0
3 (J
3
s*
'W.
v pjppURAS DE GLANZMANN
de Glanzmann e o defeito da
283
purpura
%

GP m, fTT
I

fe A O

\ como ou fibrinogtaio ^em *

situates
iua 9oes de « * 9 receptor
' 33

\s *
sivaS
*
*** em vasos .mmeno r * ceptor de mol
V* de cisa ham . , *
V #0*
VaS S ^
° que o flUX
em qUC
° fluxo
° samn« ° '
tem alta ? de d„vo„W
«M
culas
ul ‘
. 0 „

,
.

-
.
Mm

fibronectina
J3 fibronecnna . ^ monto
~ , «e tai

.^-
da sw tamb m "
?
„ dro clinico varia de acordo rnm
0 quadro
* M . com o grau Hr ,
O

frtna ^ c • 3J

integrinas ( ITGA 2 ou ITGA3), o

cod bcm de f( Ovido * que
eciuziaa..
1reduzida
r Ub- Iliapodenao
09

. vvel
t et ou
se encontrar J u a pode
nao ser detec- “ o
n

--
I l jjS *

A heran a e autossomica recessiva e os pacientes heterozieom 1

1

o
\‘
tomfticos
oniancos . Nos
« 9
^ pacientes
r com
- grave deficiencia
» ucenaa , o
7
sangramento .
nod ser inn,
pode
'
mentel sa
, °
T3
m

O
,
^ T >
’ inftncia
inSncia com sangramento de mucosa, como epls iniciand
“ * * -
na
1a epistaxes
axes e menor
men '
’ ° K

!i
0 estudoda agregaqao plaquetaria revela ausencia c
8 umosas
- -
agonistas ( adrenalina , ADP [ difosfato de agentes

ristocetina i normal . 6 nat?ao

a < com

b
PURPURAS DE BERNARD -SOULIER
%
A purpura de Beinaid Souliei e causada por ausencia ou mudan a na expressao do
complexo das GP IbIX -V, impoi tantc paia a adesao da plaqueta as estruturas subendo- ^
teliais, mediada pelo fator de von Willebrand.
Ha ocorrencia de trombocitopenia discreta, com macroplaquetas de tamanho unifor -
A
me, sem anisocitose, que a caracteriza. A agregaqao plaquetaria e normal, com os agentes
agonistas^ mas a aglutina ao com ristocetina e deficient
^
Os pacientes apresentam manifestacao hemorragica desde a infancia , principalmente ^
equimoses, epistaxe e sangramento ate pequenos traumas.
if 0 padrao de heran a e autonomico recessivo, com grande frequencia de consangui-
«
nidade. ^
*
\i

VffJi OUTRAS PURPURAS CONGENITAS

^ I I111 . r\ I 1 PY 1 \ tv I ,
I
j | u
As demais purpuras congenitas tem expressao variavel . A doemja clinic®
9
PbquetSrio, ou dos granulos densos, e relativamente frequente, mas de pouca gra
r
I P°dendo passar dpsnnrrpl-iida .
despercebida . . A...
contem .
' ,
p a < e ue
Caracteriza-se pelo defeito dos granulos de armazenamento a auva l ’
4ria> “

-r-
ao plaqu
P £•“
.

1
gregantes como a serotonina e o ADP , liberados
iovas olamietas nara o em - : ue onde ocorreu
apos
. _ ,apos
^
iff
h 1! i < : !
p
“
r
%

as> esPecialmente em cirurgias. ^

 f
f /
284

o
o
<
A sindrome
gacaridcitos
111egacariocitos
heranqa
A heranca e
t
da
e
plaquett
plaquetas
autossdmica e
,
o
cinzenta
dai
da ' sua
quadro
*
e caracterizada pela
apartncia .
aparencia descolorida a
ausencia
microsco
dtaico t varidvel, de modo que
^
<fc •

o ind
0 ulc|°
i
.
, Ptlca W*
microscopif ""Sfc / /
/
fffj Jf
/ r
/ /A/ #, \ -
JIf
’
I

, i' Q
.

uJ
X ser assintomatico ou sd
s6 apresentar
apresentai sangramento apds
ap6s trauma „„
ou ciruioj. opoa ‘^“ ^ If
«
if
{f
>
// i

LU
Outros defeitos hereditarios sao ainda mais raros, como deficienc^ 4
<
o
para a adrenalina , o colageno ou o ADP. Em geial , esses pacientes tpm recePtor V/ / // JP A iS * !,
*p
<s I
de purpura.
11 Quadm .
° iScfeto ^
t
:? / / /,
W/
, -
PURPURAS VASCULARES
Alguns pacientes apresen tam equimoses espontaneas ou mesmo i
#
\wff
/
MJ

I
i
h

mas, sem que tenham alguma altera ao da hemostasia que justifique "Uen°s trau; -
As equimoses, por vezes dolorosas, sem sangramento de mucosas ^ e 0 <
s i
sao mais frequentes. Em todos os casos, a contagem e a fun ao plaque
assim como o tempo de sangramento, mas a prova do la o costuma
h
35,
0 rnais,
^ ^ ? ^
^positivn ^ "

A purpura psicogenica, tambem chamada purpura da melancolia,

ser
^ acometeTl ^
as mulheres, habitualmente e dolorosa e tern rela ao com o periodo
momentos de estresse.
mensem ]e
^ cora
A purpura send ocorre na pele atrdfica das pessoas idosas,
localizando - dnirgicos.
/
TTfc 11 i m
—
mente, nos antebra T os, e~ esta relacionada a pequenos traumas
_ __ _ ^ 1
|
_
f

A purpura vascular pode estar associada a doenqas como

A fI
udumas.
se, principal
.j
,

escorbuto, sindrome de
P ,
ini

ifi!iji apdeessa (un ao, q

Cushing, amiloidose e doen as geneticas que afetam a sintese do colageno,
genesis imperfecta
*
, e as~ sindromes ^ de Marfan^
bin c e de
uc Ehlers
ciiitrs - Danlos
uanios.
iV1CLI
como a osteo- ^#«,Jetitfode 7 al“ 0 dia
1 f
^
Ela pode
nnrlp ainda
flinria ser *r
causada rpor agentes
Qf
&
r - 7ou5 como
infecciosos
iiuccui Luinu meningococcemia
meningococcemia eericket .
riaei- - ”
*®“ Wfenatorias,

—
j

SCS,> ou
^ Dt |e
(

tsioses(
pode ser Hprnrrj
OU Pode decorrente
»nff » Ac*
de vasculites, observadas J _ _ _ ® iS! [ ( (
COJagLJlUbcb, lid
na purpura
i y
uL/ati vauda em Llll colagenoses
.
.
5
de Henoch
Henocb-Srhnnifain
Schoniein e na crioglobulinemia
i ,^ i i: • ~ ha tratamento
. *Nao . T
tipode
e J.
)
Prostaglai
espedfico desse
purpura e e preciso
purpura nrerfsn trafar
tratar a doen
A
$ a de-
ii
base .

34
Alguns defendem o uso de vitamina C, apesar
to os os pacientes. A hidrata ao
de seu efeito nao ser observado em
adequada da pele e importante na purpura senil.
^ ss *hsam
NerotjtC;
[

Purpura de Henoch-Schoniein . eta,i

^ ^
* J*
P Pura
, Henoch -Schdniein e^ uma
associada a Hiv^r« c
1 vasculite
Vcl
^ mediada
umc IllCUlaUU por
. . LI J Id intunot o JB &
r - & ^
•j S
„ «

rus e
«Dt
Pr ’dUl0S quimicos ct> mo inseticidas, conservantes ou corantes usf \ H ° d0
allmemlsmd .!! ^ ^ 3 1
°
nto H us , i
irados
frequenteeSnCi a * ° merulonefrite « gl
cornplicaqao mais temida. embers CC
XHS
a \ * %Hi
ssei'1
.
° ° evoluir C StUme para „ ft %
^
I#

Tern insuficiencia
renal . , vef ?!
coinn
lhadas, vezesacomerSt l C
!0 apareciment0 de Ies purpdricas
6es v \Na
por
ca ocorrendo
, ocorrendo • •
areas|
e
pnnapalmente
necrose isquemica. distribui ao
Sua
em membros inferiores ascendendo^ p*#**
. V \\\ e
tani <-
 p de acc pnnhado de
f e
°
0 qitadro hematuria . artralgia Qu me,
m 0 de
V% . cefaleia artrite, dores 3ha 285

—
nalS’ ..lxnente, a biopsia 6d necessSria
necesslria abdomi-
entualmentepersistentes, e mostra
—
para
Da
firmar Q
-
^

^ ,
.

,^
S3

cases
men1*te ”nos . infiltrado “infla co
* uaniat6rio rarr, , . rincipal - >
principa
Hnncipai
C

*** 1
0

S3

“
-
^
”^
^ *
) eUC t sintomdtico , e *vasculite
* * *
amento * a ^
doenf tem curso benig 0
a !
^
„ r

r
O

<^ “
mais grave
Alguns PacienteS aP
, e ntam
0ria dos casos
"
, :
demandar Q
recorrentes. Em casos assim a :
“
***
**»
o
a
o
o
o
r,
S3

nova exposi ao ao agente

desencadeante. lmPortante - “ 13

se iiouve ^ ’ obser rn.

n
>
k
ADQUIRIDAS
h. TROMBOPATIAS
Os defeitos qualitativos adquiridos das plaquetas sao inumeros, pois diversas d .^
"PI
t

altera ocs na fun ao plaquetaria oe as

iem causar
nodeiti auem ucs
^ im
^
iutiVdu piaqueiaria de gravidade
^
variavel.
variavel
% * , * 1 1

A trombocitopatia adquirida mais frequente e a que decorre do uso de agentes anti-

* * K*

%
plaquetarios , em especial a aspirina. O uso de aspirina provoca o aparecimento
de pete-
quias oriundas de traumatismos ou esforqos, de prova do la o positiva e de sangramento
-pd- /inran
durante
v

procedimentos
p nrocedimentos
3111+C p i U W U l-
cirurgicos
-
IliVlI WV . W
^
, „

Seu efeito e o bloqueio da a$ao da ciclo-oxigenase, por acetilaqao irreversivel, de

* t 1 1

it 4
modo que a piaqueta perde essa fun ao, que so sera recuperada com a reposiqao do pool
^
:

lu dias.
;

aft :ulante de plaquetas, dentro de 7/ a 10

circulante
-
drogas anti-inflamatonas, como ibuprofeno, indometacina, diclofenaco e
mm /nil / • «1 * 1 a » 1* 1

Outras
ctf;- naproxeno, inibem a sintese de prostaglandinas, mas causam defeitos menos intensos da
piits tun ao plaquetaria.
fun
#4 ^
Algumas doen as sistemicas causam defeitos funcionais das plaquetas, cc C 1VD .

^
CEC, hepatopatia, doenq:a aterosderotica , anemia falciforme* hemangiomas, aneurisma
Off de aorta uremia.
ta e uremia
no processo de at a T
^^
(
A altera ao da funqao plaquetaria pode decorrer de defeito
^
ou na liberate do conteudo de granules plaquetarios , provocando quadro semelhan e

30 da doenca do pool
doenca pool. . arau A*

'W
leucemia mie
^doeniycio
9as iiiitioproiircr <inv <IJ cronicas
mieloproliferativas , como a

.
^

r aPpolicitemia
°licitemia vera., estao associadas a defeitos
estan assnriadas da fun ao
funqao pi q
plaq
^-.ninhulinemir
macroglobulinemia ^ ^

F
.Ar‘
f
i i

Pacientes com paraproteinemias, como o mieloma mu [ ^ vez que as

^
^
plaque
j]
Waldenstrom
n globulinas
, podem apresentar altera ao da funfao
^
0'
.
° se ligam a sua super dcie.
superficie
I"

/ !J
I

/
286
IA TRATAMENTO Jv
LOG Pacientes portadores de deficiencies congenitas da funtpao plaqu j- $ uf M # „it
0
-
- ^ r //V
i

E
A
M
H
informant
mrorma u) adequada do medico sobre a sua doenfa e
^ .
como devem ser orientados
• 3
com l
rela ao ao
^ seu
»cu risco de
fzsco tle Sar
Sano
„
gra
cuidado na exposican aa , ^em(1 . °
:J 1 .„ re <Aer
.
/ ^^ |
i
£
D , .: , . ^
medifflr
C Qi r n -
quadra, como aspirina e outros anti-- inflam * ^..: p? ?0(* que
agravar seu auadro
i * * * Dpiw
. ^ ^
"
-
*

^ ^
B

GUIA
cam affravar
os e orocurar auxilio medico em caso de hemorrasia mi
" Cs
Precilsain
inflamatdrios /
_. ////oi
1

pacientes
.
,
A limita ao de atividade fisica evitando esportes de impacto
^
, . .
mais graves, com sangramento
ientes com deficiencias mais
r viu, sera iIrT
saneramen to espontaneo
esnrm +A
O cuidado odontologico profilatico e importante para evitar i 11 tpt rCC
] 1
Portantl
a
%r
is.
ern
—-1 ^ „,A
/yt
^ ^ fa
&L
i L
11
pi
C0

mentos extensos.
n ^ «essidade de
. !
,

A
Nao e rara a ocorrencia de anemia ferropriva, em eonsequencia

racrii1. A
ragia . sunmcsan da
A supressao
*

Ha menstrua ao nas
mpnctrnaran n .ic nariontof .
d
sangue por mucosas, ainda que imperceptivel. Dessa forma , os pacientes
reposi 'ao de ferro sempre
^ que necessario, com aten Tao especial a
mulhere
pacientes que apresentam sangrame
d
* com
irjmneres
Com til
rata .

ceber
e

^ —— ^ ^ f.rf 1 11® ltfniom?1

^ at *,' .«0de-hen" H1
#*
ir -
^ adept
a tn
-
sh

i
®91
1

^ :t
O manejo durante a gesta ao deve ser feito em coopera <;ao
'
,
tetraH eP anestesista, atent
anpetpeiot
" ’ ^- “ entre
c m r e hematoi
nematolooista
^ se para o~ risco de sangramento durante o parto e°pla ’
&ndo
otanton
* n na J „ Anon , ^firSta,
—
ni -
obi (

-
^0
$
J
$
wasadafl" ^
^
mvjlnpcii c i n , i . .
do., inclusive, a estrategia
pstiatAda de
,

genetico dessas familias.

HP analgesia -
. Finalmente , deve-se precede - ao
J P anejan
, acoL
Na maioria das vezes, as deficiencias congenitas da fun ao M JL Campos LM, Paim LB,
? plaquetaria sao tratadas no
Ha ocorrencia
TTiPntn da
momento **&* de sangramento ^
. W-Weinpuipura: a multiVaj
;
’
O uso de agentes antifibrinoliticos, como ou acido
o
,
eSm
,
mico, sao uteis em caso de sangramento
iitAifi
t
J - _ _
po em ser usados na foi ma de enxague bucal
*
_ —
aminocaproico
aniiiiuLcipioico e o acido tranm-
moderado, como menorragia e epistaxe. Eles
tiuuu
aciGO iraDcxa

em sangramento da mucosa oral, especial- QBitiydisorders

Colli ,
witfi
mente 3apos .
^ ^
S552S?Stef*
OlPTlfP in / lG 1iiviAMjiAA J
procedimentos
nrAr 1 4fiiTlalAl
1 5
0/
odontologicos. * J I > > i

A administra ao de desmopressina ,
^ ou DDAVP, acarreta eleva ao dos niveis plasma-
s do fator de von Willebrand e pode
cessar liemorragia em pacientes com trombopa - ^ ’
as8*, embora
13I* embom on efeito nao ^
[

seja sempre observado em todos os pacientes.

*
* t
iiviuvui UJI
^ Q[

IfS ^
3
r i 3 u aramj C
|
0 P a ^
cluetas tteve ser feita em caso de sangramento grave
n S casos Pacientes com doeni a grave que devem ser subrned
, em qne ° utrJ
'
in !^ 0®

^
M £ cirur °
produto sanguineo, a preocup 3
^
^*.?
CV
.si®* H es - , Jfl

transfusao de plaquetas
S traz sempre a
.. de A
.efeito JL
- de produtos —
-
ismissao dee infeccoes e c m seu c : . a. , . at
cancar t *
in ec es 8
^^ ° , elulares
cciu *
transfusao ^
r
'
. His
r n e n t e nos pacientes submetidos a transfusoes
q e S P e c ^ i
que D3s<;
—
=
ser criteri uf piaqueras * oenuu

siKt 5 :
liSins r?-.-&s wK
.
4
^ \SAi>
J
'
gpiaquetariasesoerffi rer contra antigenos HLA ou com *
anP
maivwuos deficientes,, como na purpura de
tpdividllos u v.\ d
de Bernard -So
7
a frenuenri ,
- Ur
SouliW
^^ *. ePle?io de leucocitos antes do armazenanienlo ^
9 - de
rag *" aloimunizaqa
A
0. tV , nil
mV% %
,(

t •Vu^tf %. i
i
!
%
 £ desejavel que
a „ „ receptor a
o Concentrado de plaquetas
am niimero menor ,t . , .
seia '
.
n
Dtldo de d . 287

fonl
pOllflC “a cerca de seis unidades de — i “ ' «o
poadores selecionados e compativeU
nnadores
i

compativeis com
’ “ L
uoticias Deli aoa
A _ Lc ^
ao tradicional
tradici nal.
^
c
*
T3
3

r
os ° 30

comprometida — pela ^
present de aloamicorpos
resnoT1* “
representam a melhor op ao para pacientes com ' ‘ 3 ® Ser cada*rados e
transftisao~ de

—
os.,
. plaquetas
'
O
comp 1^ " 1 r 1 ^ FA

o^ fctnr VII ativado recombinante Hectic , ^ .

fetor --
destina se a levar a for ,
30
o

hemorragia. Ele tem a grande vantagem de nao ser produto der dS^"?**
„ trazendo as complicates inerentes transfuse ^
e cessar a
d do plasma human
h .
o
n

--
ao
nao as
4s „
transfuses de nmd
d j
° o "D
m«

n
de procedimentos ciriirgicos. >

;sssssst
LT>

na ZSEXS
—
cv,*
^0 tnanpin
manejo
r
Has
das trombopatias
tromhonatias
-
^ _ _
adquiridas envolve basicamente
arlniiiriHcae BmmL
j idvjucias.
«
* * »•*
o tratamento da doenca de
•
ase. Mircuiinv
base ,Entretanto, cm
em caso
aau de
uc hemorragia
ragia, a transfusao
nciiiui rranstusao de plaquetas deve ser consid
considerada e
desmopressma pode ser usada em aleuns
a desmopressina alguns casos, como em naripn +^ com uremia.
pacientes c

BIBLIOGRAFIA
L Almeida JL, Campos LM, Paim LB, Leone C, Koch VH, Silva CA. Renal involvement in
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" SSSSSsSSas “
 O
fc 1
I, % '
i !
® i

\
' <
u
% 1

<

ifj Hem ilias

SANDRA VALLIN ANTUNES

INTRODUCAO
As hemofilias sao coagulopatias hereditarias resultantes da deficiencia ou anormali -
dade de proteinas plasmaticas da coagulaqao. Tem como caracteristica a dificuldade da
_ .
formafao i ,
de fibrina, o que resulta em sangramentos anormais, e podem ser hemofilia
p i i t

A ou hemofilia B. Entre
todas as coagulopatias hereditarias, as hemofilias sao as mais
hnportantes e frequentes
v\ , 1 1 v i u v l I v l d absoluta
v U J l l 1incidencia
|U v l l L t D j com uUDUlUltl de
-
vi Vr 1
1 para cada 20 mil nascimentos .
—
^dusivamente
A hemofilia A- e -- —
causada pela deficiencia do fator VIII:C
i

a individuos
*

maividuos do sexo masculino

m -
s*

por
-
TTTlf

um
^ /
/
(
gene
gtnc
FV
1rTTTX

da
ua
1I 1
¥ >T

mae
mat
) e e transiiiitida
JL -
A

poi tadora
4-
quase
**m *rm

lotaliza
Jf * rtlk 1 11 *3 /"1 I 1 *3 J

^ 0 0 do
^ X aparentemente normal. Raiamente
J
^ feniininos
desc ndentes ^
—
t> raqo longo do cromossomo
apresentam a doenqa.
V u V i l l U l i l U *

an esta < 6es ano de vida ,

daje
^^ r no primeiro
hemorragicas aparecem ja

s do joelho, coxofemor
tornozelo, cotovelo e •
 290
jf

l¥
/
J

-.
< prolongar
mas a avalia<;ao da perda sanguinea ,
- se por semauas, „ \
jfjt C ijp
\

/ (
cfc, ,

-
, mesmo a dilm ao de 1 /100 confere impr
pois
^
CD
preciria ?
a has tame
,” ; / / / *
:^
o
. dessas hemorragtas espontaneas , 0
maCt( S|
1
a
<

_w
r
sangue total
apos
apos > 5 o
O
trauma
l i p v/ MF;

trauma
.
Uciuiutt
Alto
O
,
sangramento
nao cedendo a
-
perdura
pressao
r -
por
local.
varies dias e se
sao inipor
)
inicia de «o ^

a N
s Ar
'" ! if
/ J

<
A classifkacao e dependente do nivel plasmatico do fator deficie \1:

^^^
'

wu considerados como: a ) graves - fetor VII I:C :( FVIH ) > inferior a \ % qrcuH .
a .l' t
IJ
olmicodesaiigramentosespontaneos e„frequentes;a b ) " moderados
“ '^dUOS - FVlIU
PV
^ -
° -
' .. .
•
tr H 1 A

1 a- 5 U /dL, com sangramento?

i c Ttyai mm conm dmpntfK menos m ? nrv« fivniipntfir
frequentes; c ) [eves - com FV [|| . ° 1 *g ajijj,
1 '
*
2
e 30 U / dL. Estes iiltimos tem sangramentos pouco frequentes e , em
r

r
por
t ~ trauma ( acidentes , procedimentos cirurgicos , extra oes *
esencafli
r
° ’ dentari
ueniarias etc 1 %1
^ —
AA hentofilia B apresenta hereditarieHarlp
R anrwienta hereditariedade, quadro clinico e_ classifi ~ . i

da hemofilia A , da qual ditere quanto ao fator plasmatico deficient? ent C0s Si

'
fetor TV „„„
FIX ), com incidenria 10
IX (/ TTTV1 in
vezes menor. ie ’
^^ » eo

%* »# *
iW**4 **
DIAGNOSTICO .

O diagnostic depende da historia pregressa pessoa! e familiar, do

-
_
laboratorial. Os achados laboratoriazS caracterfsticos sao contagem de plaquetas
de sangramento ( TS ), tempo de protrombina
-- —
w . I I

_
H L 1

-*
3 I 1
—
__ .
u 3 H 1 I p 1 I
quadro dinkot

tempo de trombopiastina parcial ativada ( TTPA ) prolongado. 0 diagnostic difereocial

jjL jj J

J _
i _ 1 ^
I
,
avm _ pjuijuaasjtemra
( TP ) , dosagem de fibrinogenio normals
.

I
1 V tn H T I .
n h V ^k /"V J

P
J ""n .

-
f
"

Hi
m

|
I-

J .. (
I I ! Ii I
— r 4i
teJ Slyatoes esp edais
;a0 LM/JO sem kffl
de ti

sisprs t bar FVIII ou FD

deg
-J .
»ende
m m
- . J
da dosagem especifica de FVIII e FIX.
. J J , . "
I- S j*
"
II V »

Deve ser destacado que ha cerca de 25 a 30% de muta oes nas hemofilias, 0 qaenat
I -! _ I
^
'
'
m rfifpe eno port
exclui
^
,
a hipotese diagnostica se nao houver outros casos na famllia.
1
* / r Tl

1
fecre

TRATAMENTO SSt
’^ 00 f 8
30% a cada
*se*nece'
24 h
coagula ao em deficiencia no paciente, assoc
^
E baseado na reposi ao do fator da 1

ao quadro cllnico. O tratamento

pode ser realizado pela administracao intravenosa
^ ^ . 10
Porte
I l'
itK
35 concentrado de fator VIII; obtido por fracionamento de pool de plasni a, c o m tecrii
h

' 1'
- !

• -
variaveic
aveis que
nun

comn 0 nrrotrom
j '

confeiem caracteristicas
entrado de fator IX: tambem obtido
. . ..
distintas aos produtos;
por fracionamento
r
de pooi &1 ‘
tdlllbemc
J

^ ^
H
% < fVlj, Nt
k :

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1
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n co ( CCP)j:, contem
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. * wmuu os iii, VII , IX

us fa tores II
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¥
1
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... &^t Pyuui
° Jlda ° 01 de
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Se > naS
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" « 56
mesmas
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x
6e de
quantidades
inibidores
wnuiuures de
oe
con
do
baixo
Daixo
« ntrad
concentrado

tftulo
1111110
podem ter resposta a este hemoderivado.
/ “ "° °
0 ae 11^ > M

-
°
concentrado
an ^
de
anticorpos
FIX .
esp
30
fleos
—
*
^ ^
^
££ 1
•V *%
r9
s
^V
$^xsl
;
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al!,

s
\<
«t

lrtlK
r . 1
 A
:1f esc
tadas *
na
±** f.
Tabela
reposi
35.1
ao para cada
d
°* * »d clfnic
ico e est 5
baseada nas formulas 291

% terapia de 9 situate clinica esta descHt

escnta
m

o
na Tabela 35.2. ~n

>

FORMULAS PARA CALCULO DA

TA BELA 35.1 TERAPIA DE REP0SI?A0

Heinofil'9 A
j, de fator VIII « P«o (kgl

Hemofitia B y;

fetor IX * peso (kg). A

HI de
terapia de reposifSo . ,
adequada e importante lembrar que a vida media do
»m , de modo que o consume e ma or quando ha infeepio ou Will e de
tfes normals 18 horas
de 50% a cada
.
sangramento ativo enquanro , Z
aoldamM do
internacionais; A: % a ser elevada
J|: Untdadcs

Situates especiais de tratamento

Trauma craniano sem hemorragia
Sempre elevar FVIII ou FIX a 50% a cada 24 horas, durante 3 dias.

Cirurgias de pequeno porte

No pre- operatorio: elevar FVIII ou FIX a 50% imediatamente antes da cirurgia,
no pos- operatorio: se necessario ( hematoma ou sangramento externo
), elevar FVIII
ou FIX a 30% a cada 24 horas, por mais 2 a 3 dias.

Cirurgias de medio porte

ZZZZZ
7
dlal
,
Fus"uperatorio: manter ran uu .. 3»«
No pre-operatorio: elevar FVIII ou FIX a 100% imediatamente antes
«
FVIII ou FIX a 40% (infusao a cada 12
manter
FVIII ou FIX a 30% (infusao a cada 12 horas) ate a retira a
'
«
nor .
< )
jssSOSZ
d 4„a
^
70
0
dia
p
0
’

manter
/

;
j*
10o a0
50

14° dia).

Mwjios de grande porte

Pte-operat6
.
rio: elevar 1 VIII ou FIX a 100 %
,r _ cno
imediat
(
(
am
.
infusao
infusao 3 ca l2 " wS2 « 3°
a
" %/
JP

° PW - operatorio
: manter FVIII ou FIX a 50 n

a 14o diaou
dta; mant. . r, „„ ..... ,
banter P \ m 0u FIX a 40% ( infusao a cada 12 horas ) do

' n ^
Cuidados ^
ta 0
^
0 S pontos;
n<> pos-operatorio:
 V.

ABEIA 35.2 TRATAMENTO DAS HEMOFtLIAS * *, -

I

HrmofHra A
Fator Vlll
20 a 30% 40 a 50%
( 30 a 15 Ut /kg ] ( 20 a 30 Ul/ ko)
BO a 100%
(40 a SOULlm
20 a 40% 40 aft «,
120 Jri 30 UtfkqJ 14 ) : 00 OVv .;.;, -
Equimose * * * V $: ,y,yt -
•
7 ,n

Hematoma superficial
^
5N
5N
Hcmaioma muscular Leve vez / dia
1
1 vezldia
2 a 5 dias 2a5
Grave Elevar a 50% a
cada 12 h ,
Elevar a 100% na
infusag
ia - Bevar a 50% a Btvat a VXJP - r
*
cada 24 V\ mfu o
par 3 a 7 dias por 2 a 7 dias
t
^
Epistaxe on gengivorragia 1 vez/dia SN 1 vez / dia $M
Hemartrose 1 vez/dia 1 vez / dia
ftratamento precoce ou de pequeno volume) 1 a 2 dias 1 a 2 dias
Hemartrose (tratamento tardio ou de grande ] a 2 vezes/ dia 1 vez / dia

volume e de quadril e ombro) 3 a 5 dias 3 a 5 dias

Hematuria 1 vez /dia 1 vez/dia

K t a 5 dias 1 a 3 dias
1 ou 2 vezes/dia ate - I ou 2 vezesVa alt
HD alta 4B b apos cem o
43 h apos cessar o
HD baixa ssngram&ito
sangramento
SN l vez/dia, s/ v 1 vtz/dia, pot
fer \ tt\ eruo cor locontuso 2 a 3 dtJS
por 2 a 3 dias /

mam
-—
'

•V
j .M / t « a
-
i
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* 8 h apos ce•SSJ /
^uir.in,
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+ X ***«* >-
M V.
** n ^ *
r

,,
HEMOF L AS
(

Hcmoftiia A
Fator VIII -
Hi mofMa ft

20 a 30% faior IX
40 a 00 a IQO%
( 10 a ! E> tll / kg) (20 a 30 Ul / kg) 10 a 40% 40

^**,
Hemorragia Scm finals neurologjcos (40 a 60 Ul /kg) (20 a 30 Uljkq) S6 » WBtfc
intracranrana - Apos a 1“ Elevar a 100% na i
infusao, elevar v
infusao
a 50% a cada 1: infusao, elevar mfusao
.
h por 7 dias e a
3 50% a cada
12 h, por 7 dias - ~
cada 24 h ate o
e a cada 24 h
^
'

., V j
14° dia
ate o T 4:; dia
Com sinsis Apos 3 1a Elevar a 100% na 1s - Apos a 11 Elevar a lOQflfe na V
neurologicos infusao, elevar infusao irrusao, elevar jnfusao
a 50% a cada 3 50% a cada
12 h, por 7 dias 12 h, por 7 dias
e a cada 24 h do e a cads 24 h
14° ao 21 n dia do 14aao 21» dia
Hemorragia por grandes traumas Cada 12 h, por 7 Cada 12 hP por 7 dias
dias e a cada 24 h e cada 24 h ate o
ate o 14“ dia
*
14° dia a
Hemorragia no pescofo, No 1“ dia a cada No P dia a cada _
no assoalho da iingua ou na face 12 h e apos 12 5 e apos '
jMjj
1 vez/dia do 7“ I vez/dia do vffi3i
ao 14° dia 7° ao 14” dia ^

’- Elevar a 100% na i !

2 vezes/dia Elevar a 100% na 1 2 vezes/dia

Hemorragia no retroperitoneo infusao
[variavelj infusao (variavelj

SN . se necessarEO.
ivnuotf 3 K su
U>
in
 294 REALIZAR
AJ

TABELA 35.3 TERAPIA DE REPOSIQAO PARA PROCEDIMENTOS 1 VAsivn

a
o
^ S f/fM *
*

o procedi mento FV1 II FIX Efequencia /// *

m
o/o Ul / kg % Ul / kg t)u
FVIII FIX rn
I 3
UJ
(
LM
o Vacinas intramusculares "
%
- WJP
$ *ill
Pun ao arterial
C3
^
Eietromiog rafia f/ y ,
Mielograma / . iX ie
V
50 50
|

Pele 50 20
..ivfZdP ,es
jinjLf *
Biopsia 3

Mucosa
Musculo
30
50
15
25
.
30
50
/ >
V*"
Broncos-
copia
Preparo
Com biopsia
Endoscopia Sem biopsia
digestiva
1
- - a- 50
30
30
80
I T ' " n
15 a 25
15
40
"
30 a 50 30 a 50 DU
30
80
60
1

1 vez/ dia 1 vez /dia J >* > *

Alta com 80 40 1 vez / dia 1 vez/ dia
biopsia
Baixa com 40 20 30 30 1 vez / dia 1 vez /dia 2 a 3 dias
biopsia
Pungao lombar 100 50 100 100 DU DU DU ; 10 tihio pode ser dassifi
DU : dose unica ; SN : se necessario.

iaaras inferiors a 5
dosar FVIII ou FIX a cada 3 dias, alem de realizar pesquisa de inibidor com o
mesmo intervalo;
sempre avaliar as doses de terapia de reposigao de acordo com a evolugao clinic*r
*•»16*rePosicao os
.* ...
!
>
I
(

principalmente na vigencia de hematomas volumosos e infecgao;

^itsa M
<

nas cirurgias ortopedicas, man ter terapia de reposi ao por ate 6 semanas, quan
necessario, e em doses variaveis. ^
35 Tratamento das hemofilias com inibidor
iso e .
iS&N Still
Cerca de 5
corpos da classe IgG d ids
FVIII 1
\£v
de FIX e de 1 a 3%. Os pacientes lmais de
, portadores/TTI IS
hen %1a
i l o l o afetados u d U ,j geralmente
u l C L u U U o sao
on
\\
w v i i t'v j gjvl d i i i i' *
I
grave, mas nao ha cortelaeao estreita F
entre o numero de infusoes de
surgimento de inibidores.
Clinicamente, a presenfa de inibidores manifesta-se pela ma rL‘iP° ‘1 rn gio|S <11 V!k . 'tfir
^
\ '
• • ! .

habitual
litual ou
mi pelo , D
aumento da freq[uencia
*
.
e da gravidade dos
:*A tinS heitt°
episodic ^ teilpr^
/
^ »\ VY \
,& ^

^
pacientes com hemofilia
grave ou moderada, Em suma , toda vez que UT11
uni sangramento que
nao responde adequadamente ao tratamento
bituaI ki %, :
\
aventada a hipotese de surgimento laboratory !e
de inibidor, e a pesquisa \
\Svi .
-
 .vnresso em unidades Bethesda lUB
te
Lm Urn) defi
( J c
- .
lgenicaetitulode „ ;
, lt
, 295

^ 1t mL '
"'"do seau t
de plasma
mLde nlasm *. UB Kat.»
sequel ireu <
uiante em MUJ
va 50% do fa; to r m

Quanto a resposta antig&nica, os pacientes

o
sao classificados
corno: Ln

, ptt* -
pacientes com
^***
A
alta lesposta: apresentam
* r - uLum
' ^
titulos
, pacientes com baixa resposta: apresentam baixo
p] *
tlTUlOS cievid
5 UB/mL) e grandes aseensoes desses titulos ap6s e«i
rl

titulosd
. aWicorP« ( maiores que
W le*;
“‘
° *antigenica
“
I

1
5 UB/ mL ) e pequenas aseensoes apos «stimuIa o

Essa dassificaqao e importante por alterar as condutas no

( Tiibela 35.4 com
), as seguintes ressalvas:
^ la
( menores que

amento de lle]norragias

22 S£ * * * 525
** PO *r encon-
¥
ZZ
*
^
.
do paciente e importante para classificd-lo como de
V

historia
• pacientes com baixa resposta, apds estimulo prolongado, podem tornar-se pacientes r3s
¥

com alta resposta. Dessa forma, havendo necessidade do uso de FVIII nesses pacien - -
titnln de
res, o titulo i inihitlor deve
He inibidor mnm tnraHn .
Heve ser monitorado
’
P*
rag
: iSS

— riT^
1S
§
j
i

-
Quanto ao titulo pode ser classificado como:
T 1
S

=^ EJK

~ .
^ i

£ • +!
’

baixo titulo: niveis inferiores a 5 UB; = -

alto titulo: maior que 5 UB.

Alem da terapia de reposi ao, os pacientes hemofilicos requerem cuidados gerais que
^
reduzem os riscos de sangramento, a saber:

* nao prescrever drogas que alterem a funqao plaquetaria , como aspirina e derivados,
butazona, diclofenaco e derivados;
nao fazer aptica oes intramusculares, sendo exceqdes as vacinas,
«

^
nunca puncionar veias profundas jugulares
( ou femurais ) ou arterias,
^
a
35
por tempo pioo g ' P
puncionar arteria radial e comprimii
se necessario, puncionar
retirada da agulha;
1 »-n

todos os procedimentos invasivos devem ser precedidos

/

niveis ade|
( uados;

cuidado especial quanao

^
imobiliza
quando a iinuuiu ^
... ,
o for "necessaria
vav
^
^ °raSj exceto nas fraturas e nas lesoes ligamentare
. un
de ternpia de

XT
:
..
-
« *> com
rtroionaar por mais de

I
•

Os AwrritOS abtllXO *

nicdicamentos que podem ser utilizados estao

 *

-
296 J e

< TABELA 35.4 TRATAMENTO DOS EPISODfOS HEMORRAGICOS NA RRESEN9ADE

o
o
o
» > "4
*

Tipo de Fator VIII CCP CPPA 'rFVu

NIBIDOR
< ct
sangramento
LU

tJJi
Ba ixa Leve Dobrar a dose
usual a eada 12 h
Q

< resposta .

CJ
Moderado Dobrar a dose
usual a cada 12 h
Grave Dobrar a dose 50 a 75 U/kg/dose
usual a cada 12 h a cada 12 hi
Alta Leve 50 a 75 U/kg /dose 75 a 100 U/kg
/dose 90 mc9/kg d
resposta a cada 12 h 3 cada 12 hi / 0Sp
3 cada 2 h
Moderado 50 a 75 U / kg/dose 75 a 100 U/kg / dose
90 rncg/kq /o(
a cada 12 h a cada 12 h w
a cada 2 b
Grave 50 a 75 U/kg / dose 75 a 100 U/kg / dose 90 3120 mcQ ltgi
a cada 12 h a cada 12 h
/
dbse a cada 2 R
CCP: concentrado de complexo protrombinico; CPPA: complexo protrombinico psrcialmente ativado - rFVl a -
fator VII ativado recomblnante. ' '
Importante: o interval ) d3 S doses depende da gravidade do sangramento e da resposta individual. Nao deveser utilizado
*
de um produto concomitantemente. Nos casos de utilizagao de CCP, nao deve ser ultrapassado o total de cinco doses Aasse-
ciacao de antifibrinolitico com os complexes protrombinicos e contraindicada por causa do risco de trombose.

• antitermicos: dipirona e derivados, acetaminofeno ou paracetamol ( exemplos: Mag-

nopyrol®, Novalgina®, Tylenol ®, Eraldor ®, Dorico® );
analgesicos
- : derivados do acido mefenamico ( exemplo: Ponstan®); derivados Je
x. »
1 V
^ V A
^ M. A 1.4 f i l l V J . .
J J . A, A 4 w
—— J J

morfina (exemplos: Dimorf ®, MST Continus® ); derivados de codema ( exemplo:

0
Tylex® );
/ / J

anti-inflamatorios: ibuprofeno ( exemplo: Motrin®, Daicy®, Advil®); propoxi

^ de
cloridrato de benzidamida (Benflogin®, Benzitrat® etc. ); inibidores daCOX. 2
plo: Celebra ®, Arcoxia® );
242» » ;
:
Hie ra
35 ine'l
1111111
histammicos: dicloridrato de cetirizina fZvrtec® ); clorofeniramina (Polar*
h %

,., <% H
\\
.
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H
 Q

36
i

CL,

\ 1

Doenca
V
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de Willehrand
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M
* V.

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SANDRA VALUN ANTUNES .
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V- *
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3$
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* - TT

k . * *Vi
UB

,-. jr
£ 71

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.LEE
>

1
—*
EIE

is L -
1

.. .

i U
B

INTRODU£AO
Apesar da doen a de von Willebrand ('DVW*) ter sido descrita em 1926
f
* - | V

^ - •

temente foi esclarecida a transmissao genetica, a biossintese, a estrutura e a fim ao do

- i

'
fator de von Willebrand ( FvW ).
^
0 FvW ^e sintetizado
“ * T
U U naslidd Lcelulas
Jill UUlct endoteliais
U iuwanuia ^ e nos megacariocitos , e sua molecula
"
^ _
Madura e composta por multimeros de pesos moleculares variaveis. As altera oes dos
m j I t 1 j . J

varios multimeros - J
diatese f u n
hemoiragica , fun- ^
^ — —
desta
^ i

caracterizam os U
n /M l l l Ub l I C I C l i L t a subtipos
diferentes OLtL/ L i vy
, .
- ”
'
^ . . -
de ser
_ — -. l £
j
^

aona como cofator para endotelio , alem resj onSi

-
.
ao
mar rp t i i u ua ader £ncia das rplaquetas
J
^ UUJ ^ -

hereditaria mais—
Pdo transporte e estabilidade do fator VIII (FVIII:C) . *H a coagulopatia 1

faquente, acometendo cerca de 1% da popula ao

A DVW ^

> A causa basica do

JL .- J

5
.
sangramento esta

n3s caracteristicas fenotipicas da proteina

relacionada a ar

* - g«
Histintos,
-
297
* /i
P

.
-1

/ fl
1
V - r

F! '
29 8 ntre os cl i versos tipos: tipo 1 : todos os multi mem
* . ,li* '

” ' [ %, **J -i j f j s tij f i j r

(

< miK "

leve de sangramento; tipo 2: hi ausinda dos grand *0 >

- L-
r
& W >i

^*
dJ
mandofonm “ grave” da DVW comPorta-se i i

o
o
9
PrTa chamada forma clinicaniente de « 2 J

, .
m

de
<
25
HI

LU
m
firinteTabela 36.1. "
4 hemofilia. Os achados laboratory acordo com 0 subttpo,
*%
*
,
7f\
.
J
f' f
>/ /V
hi1'

CD ' ///> «A
j
OlAGNOSTiCO
exames voo&
na historia
£ baseado
JD
..
. .
un coagulate
eiaiiira da T- v
mm exames
com pry
-
( Tabela 36.1
am PS de avaliacao
avaliacao
—
pessoal de _sangramentos mucosos de repeti
^). No entanto, pacientes com
w

da
-

.
hemostasia
n

.
*

evidente
normals nao afastam
afastam
o wiiiuan
f
familia
m

historia
“ "‘u cllni
„ J-
fenI

ciinira
o diagn6sti
! A
1
_

e
_ I jr #_ I \ I V 9 / "V OiT l I J a / 1 I i 1 JJ
a
D -
JU JI W Jk*iB d JT ‘hi "W "* *%
'
r > «

^-
' >
: v;/:*
< >
sangramentos .

fr &
A intensidade e a frequencia dos episodios
hemorragicos sao variaveis, depen
do tipo da DVW, cOt)10
^^ (S #;
equimoses, epistaxes, gengivorragias e metrorragias.
,
I U.JUV J £

Os sangramentos musculares e articulares so aparecem no tipo 3.

* - ^

S
!
#l s do <lue aol
nl
Odin®
V
oblema 1

TRATAMENTO
Fundamenta-se no tipo, associado ao quadro clinico. Medidas gerais como gelo local sao de pOUC
e compressao podem ser suficientes para cessar pequenos sangramentos.
_
administra ao de antifibrinoliticos - acido epsilon aminocaproico ( EACA ) ( Ipsi- idhiiOiffliM R'bor licit
.

——
A
^
s * “

iik«tquiearilijB. Retell
Ion ® ), na dose de 200 mg/ kg de peso, a cada 6 horas, via oral ( VO ) , durante 3 a 7 dias; OU
r - F j — - JL.
I

acido tranexanico ( Transamin ®, Hemoblock® ) , na dose de 15 a 25 mg / kg de peso, acada -

I =i feeieitosantidiureticoS d
3!

8 horas, durante 3 a 7 dias - e muito util para sangramentos gengivais e nasais, evitando iidivissrdjdj.
kta : 1
ii »

ate mesmo a terapia de repos i ao.

'

^
Os episodios de metrorragia podem ser controlados com antifibrinoliticos, admini| ^ H’

tracao- de anticoncepcionais e , em alguns

O casos, ha a necessidade de eleva
- .
io dos niveis
complexo FVIII / FvW, seja pela administra ao de desmopressina - 1-deamino-8- arc
j

—
X
°
—
vasopressina DDAVP ) - ou pela terapia de reposi ao.
(
a s
;

- .
- -
_ o Dn oruiiia
v v
- J ^ - ^

^
J

-
^ ^
» .

v;
\
Poss
'
^
Q fl

SUBTIP0 DA DO
TABELA 36.1 ACHADOS LABORATORIAIS TIPICOS DE ACORDO COM 0 TIPO E
DE VON W 1 LLEBRAND ?% %
cNi SCo
Tipo FVI 11 FvW ; Ag FvWiRCo Mtiltimeros Sue
1
2A
i
i ou N
I
i ou
i
id
Todos presentes
Ausencia dos multimeros de alto PeS0
molecijlar —— ^
- jr
h

k
%
e
^ V
iCv
1

— , ;d tr
V
'

2B
2M
i OU N
i ou N
i ou N
1
ii
u
Ausencia dos multlmeft jfijjLP
Todos presentes
^ — J” "

!
%
KO
V.Vr t ^
S

'
2N u N
Ui

Todos presentes
. iUMn"

»
5%
nji i,
tor IH , FvW . fator de yon
< bL/c
l U U U ausentes
lodos ^
Willebrand ; Ag: antigeno ; RCo: cofator da ristocetina ; N : norma 1
<V 5 /c ° dUXmcj „

- - JT J
I

H
 30 d a DDAVP
Utilize? 299
DDAVP 6 um andlogo sintetico da vasopressin
A
_„
Q
«wpressina r
^ , O
efeitos vasopressores, como o horm6 i0 tem a vantage
?T
m
'
aPresentar
*taP Ha DVW desde a decada de 107n »
nan
. atural - Vem sendo utili2ada de nao O
i>

no O

Lt
^
nn
do diabete insipido , pois tem efeito nicialmante
tra tamento amidiu ‘ utilizada C.

nstatad que dose°s

10 a 20
£o
vezes
*vrd cimerinres poderiam
superiores
tratamento
Ac

de
non^nam ter
escolha para
efeito
sangramentos
' 0 toi C0
’ ° hemlltil **
i

. pequenos traumas e P uenas cimr fe

^ hemat4ria > menorta- >
m
,
t gia
^

—
* liiw 1 e 2 , que respondem a DDAVP. na |de
Portadores da DVW
*I I
tipo
Hi tres vias de administrator intranasal, subcu tinea e intra

*t !
utilizada, e „
„
de 0,
n mi n nirn
3 mcg/ kg de peso , dilufdos em 50 mLL de
a. „ „„
K 20 a 30 min. O pico da concentrate de FVIII ocorre apos 30 a
- ,
0Sa' A dose
< iol 9ao :sal na e mf
k
* infundido
Wvenitsa
ndido duran
dura iv- “ .1 “
““
11' I

-
»

infasao, que pode ser repetida em 12 a 24 boras. Doses snbseouentes an ' " 0
*
' taquifilaxlpole ITH

=
mentis efetivas, decorrentes do fenomeno da ia, pots senam
rhm " *
31
* ****
Wn entanto U . " esgotados os estoques

aproximadamente 30% menos do que a obtida na primeira e que nao hi^ * o !

!
i
u ac unaa QOSC P np

reduces subse -
i jr

Quentes nas pioximas O numcio de doses aplicadas nao deve ser superior a tres
,

Raramente a taquifilaxia um problema dinico, visto que a maior parte

dos sangra-
4
procedimentos cirurgicos requer poucas doses da DDAVP — A* T

Em geral, os efeitos colaterais sao de pouca relevancia e estao relacionados aos efeitos
r* -rVb -
** r\rt f r t t*vi
_
vasomotores da medica ao, como rubor facial , cefaleia de leve ou moderada intensidade,
+ . 1 ^
>v >
- ..
*

jfV p
.

^
j A A « . 1 +

. _ -.
'

hipotensao/hipertensao e taquicardia . Reten ao -hldrica e hiponatremia tambem podem

1 * » m i

surgir- , por causa dos efeitos antidiureticos da DDAVR

1 A i a i .
i m
^ .

Aten ao especial deve ser dada :

^
as crian as com idade inferior a 3 anos, principalmente se estiverem recebendo solu -
^
coes hipotonicas intravenosas, pela possibilidade de desenvolverem hiponatremia e
convulsn ^ c;-
convulsoes
1
aos portadores de DVW subtipo 2 B
’

, Esta contraindicado em pacientes com historia pregressa de quadro convuls \

,adores
ies ae hipertensao
^ e cardiopatia, que desenvolveram plaquetopenia
piaqueu > pw « apos
t dose de .
i
f
tCSte
este Coni a todos os can
’ C0ln polidipsia
. A “ dose de teste” deve ser administrada

a menor quantidade possivel e o peso corp

«=*
^ss s£ *
l0r
restnta
iuv> ancias
carbamezapina etc.) podem
' aumentar o risco de retencao
causar
hidrica.
retencao hldrica
um efe to
an 1
triciclicos
conhecidas por liberar hormonio antidiuretico anttd uret co adicional e,
,
. ..
I
 300
<
CD Terapia dc reposi ao
^ ?/5Ct
i\k

i
O
o
<
Quando possive! administrar DDAVP, seja p0 rqUe
nao for
0
faClente !
WA
/£ A
a DDAVP, seja por apresentar o subtipo 2B ou 3, o
'
3i
Lu
tratamento
re
LU a administrate de derivados de plasma, como o concentrado * p C Ser M

o 1
< de fator VIJI, rico era FvW. Sao obtidos por
de P
p
° ol
u cot] J
fracionamento
Ceri
dde pja acIQs
^° |^
CD Ilmiras variaveis., one conferem
tecnicas vartaveis nnp rnnferem caracteristicas distint
rarartpristiVao
ic „
« *aiuuds
01
aos produtn - *

confer multimeros de alto peso molecular. Em genii, os Pr

,
in termedidria e alta pureza obtidos por tecnicas de precipita
°
FVin ^d
dev -
concentred0s de
d Jl
innica, contain
troca idnica contem os mnltimeros de
.

tratamento desses pacientes.

miilttmpmc
A alto peso
§
° °. °matoerafi ^
molecular Ue estao
&
U Cr
CTOrriaf
‘n icadiOS
^
i
_ ,
ni
0 (-!
— 3
?4t
/.jf 5o
A quantidade a ser
administrate, bem como os intervalos entre
do quadro clinico e sao apresentadas na Tabela 36.2. ' 35 apilcaf
°es
°
, depena . $
f .
GESTACAO E PARTO
Durante a gesta ao normal, os niveis de FVITI e
$> cc

^
nas mu ; lores portadoras de DVW tino I e 2
FvW tendem *‘ ei eva ° espontamea
ta9ao. Essa elevate e variavele deve ser
nnr m,
(1
^
monitored, regularlnte a „l 7?

?ET2T:r* *£*: ^ AADMINISTRA /

e podem ser signifies quando

necessaria a administracao de DDAVP

durante o parto0, Ppois

FVTII
. .
ror outro lado, as padentes
0 S nao produzem o
rvW no ore e
administradas 1 vez/dia.
estao abaixo de 20 UI/ dL
DDAW n° „„ to d
pacientes portadoras do tm « °
tipo
,
3
*
dL

nao
~ sss
Nessa

precisam
J _
^
.

« »« «
de n
*
»
l****+
£». enahemostasm
.
^
FvW, sendo indicada a infosSo de concentred
3hJ
? «
SSiiOi tt
nas doses de
,

36 ,
^ lJNfAD ^ ° RIC EM FvW IND CADAS NAS DIFER £ NTES , "S*i
0 DE
SITUAES 1

Tipo de sangramento
Doses fUl /kg} N° de infusoes Objetivo 1

Cirurgia de grande porte

1

50 1 vez/ dia ou dias alternados FVtll > 50 01M .

ter HV
I

Man
Cirurgia de pequeno porte
-
ate cicatriHfSt
+ ri
) ..a urtJ

301 1 ,
1 vez/dia ou dias alternados Manter FVWI >

-
I

Extrafao dentarla 20 Dose unica

ate ctotffea
Manter « 1» > 30 U ^ r
If

^ ~~ ati 6 V ” J
gramtnto po
wpontaneo
fonte: Fedcrici |
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« L. 20021.
TO

tm
^ma
B Dose unica
mm
FVill °
> *
3 # \ ld

\
 QUE DESENVOLVEM
?0 E TES
portadores
ALOANTICORPOS
^ sao os pacientes
nacientes
ns de DVW
Dvw tipo 3
o
o
rn
1S
O

SVreaves anafilaticas pos-infusJo de hemoderivado, « £ 2 f *"

^_ j ^f
o
S'

—
3

£situate
¥
-
_ pouca ha experidncia na conduce desses cases, ° ° , ^ m

** porta Ppara ccontrolar

i Efi
< essa
sido
stdo utihzados
utmzaaos concentrados de FVIII
itua ao tem recombinante ( rFVlH ) \& aue ,
1

produto
^ 4 completamente isento de FvW. Como a vida
media do FVIII rpvm Jna ’
Sieve ser administrado
de FVIII acima
em mfusao contlnua, em doses alias, suficiemes
de 50 UI/dL por aproximadamente 10 dias ap
para manler o
I
niveis 6s o procedimento
LI J. glw.
cirurgico

no enianiu
iduzir hemostasia inesperifica
produzir
- ——
Ha pouca experiencia clinica com o uso de fator VII ativado recombinante ( rFVIIa )
entanto, «ha« tazoes teoricas rpara ciei que esse piuumu
pioduto, que nao contem FvW, posss
possa
mespecifica com o mecanismo de bypass na coagulacao intrinseca .

PACIENTES QUE
*
CONTINUAM APRESENTANDO SANGRAMENTO
MESMO APOS A ADMINIS RA AO DE CONCENTRADO DA FVIII/FvW

.
^
Pacientes que receberam doses adequadas de concentrado de FVIII / FvW, e que con-
- i , * i
-
tinuam apresentando sangramento ativo, podem ser beneficiados com a transfusao
i
de jr * i _ . .
_ _ _ JR

concentrado de plaquetas nas doses de 3 a 6 x lO' h demonstrando o importante pa

do FvW nas plaquetas e na hemostasia .

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 o

a.
u
37
Deficiencias Congenitas
de Outros Fatores da
Coa ulacao
SANDRA VALUN ANTUNES
PERLA VICARI

iNTROOUCAO
As coagulopatias hereditarias sao decorrentes de altera oes quantitativas ou quahta -

tivas de um ou mais fatores da coagulacao. Dentre as que causam ^ sangramentos , as n

frequentes sao as deficiencias dos fatores VIII - hemofilia
Villebrand
WilHrand
»
•

.
> <¥> es
Faroes
cao geral
«era1
, descritas em outros capitulos
autossomicas ,
r
predominantemente
. r- n n
_
. As demais

1 .'i Ann nfui , e

•
recessivas
recess
A

p reoresentando
representando
,
deficiencias
IX

,
va», com Preva
-
r
hemofflia
nerecmau
heie

la
1
eI*
itanas
pnaa na popuia -

°
e von

.
totaj das
--
‘

variando entre 1:500.000 e 1:2.000

- ^ . 000
(Tabela
facias hereditarias dos fatores de coagulacao
,}
“
M
h««origo os, 2SSSSdno“ Sues
compostos
afetadosi
para a muta
_ -4

ao ,
m

e
J li
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variavel
1
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"
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e relacona
I
KjTl L

- se
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com
homozigotos
X

*“ c|encia do
m
faM
--
.; ,
^
*>

DrfsC16 . pode se manifestar

ncia de fator XII: heran a autossomica recessiva, Potta , e os
^ assintomaticos
^
.

sao , ^
fiaboratdrio
pr
^ ^
^
te, 050
n5 hi
^ °moziSota
ament
sao
0
on heterozigota

tempo de tromboplastina
.
os mais suscetiveis a eventos
Clinicamente
tromboticos
parcialmt - nte
se
.
manrfesta
^^apenas
P
, demonstram
(TTPA ) Normalmen
hi v
*

^°- .
necessidade terapeutica, visto que a altera
^ 303
1
 i /mf \A
i f f/ r
304
< TABELA 37. , ESTIMADA E L0CALIZA?A0 DA ALTERAQAO
PREVALENCE HEREDITARIAS RARAS CR(Ws0Mi CA ’ f f , r #r > r
COAGULOPATIAS
'i

a
o \
o
Prevalencia Cromossomo t
<
£ Fator deftciente IJ F Jv Af
- 1 :1.000.000 4 ffjF ,
A t i

w \^ «
ur
W v:
X
LU I ( fibrinogenio )
1 :2.000.000
r

f
y V > „ A
.

• J/.rf
/
O
II ( protrombina )
7/// ;
^
J
1 :1.000.000 1
V
1 :500.000 13 ffS' d
$ {C
•
1 :1.000.000 13
X
1 :1.000.000 4
XI |
b

1 :2.000.000 1a6
XIII
1.1 .000.000 18 f . JT
Conribinada V e VIII
A#
1
Peyvandi et at . 2001
Fonte :
‘
,
-
Ir
!
into): K*
de pre -calicreina : e urn fator de contato, cuja deficiencia e transmitida 1
2 Deficiencia
forma autossomica recessiva. Assim como a deficiencia do fator XII, os pacientes nac
de i OQ isW °
costumam demonstrar quadro clinico de sangramentos e sao mais vulneraveis as trom -
»s ePM
boses.
3. Deficiencia de cininogenio de alto peso molecular ( CAPM ): esta protema nor- :.:a. Ilettfliragias, sangramen to
* * I
k

malmente facilita a ativado por contato entre o fator XII e a pre-calicreina, e sua ±m i e uma heranca auto
ausencia resulta em menor reacao de contato e consequente forma?ao insufidentede IESWM intensos. Manifesta -
cinino. £ autossomica recessiva e nao provoca sangramentos. ^ V

ativado durante a reacao de contato , quando ati-

4. Deficiencia de fator XI : o fator XI e £
, o fator XI para XI ativado . Este
vado, e na present do CAPM diva , enzimaticamente
p
I,

ultimo age como uma serina - protease e pode ativar o fator XII
A deficiencia de fator XI e uma heran a autossomica dominante, poiemcom
, amplificandoare
m
CS’* *, «
^
clinico heterogeneo. Manifesto-se com sangramentos moderados , corao 113 afibri
uioge
adequadamente a tei apeut
,
hematuria e menorragia os quais respondem
submetidos a algum tra ^
portadores so diagnosticam a altera ao quando
37 ^
dimentos cirurgicos. Laboratorialmente, apresentam prolongamen o
5. Deficiencia de fator VII: e uma rara heranca autossomica recessiva
intermediaria, que acomete aproximadamente 1:500.000 indivWU°
co pode nao se correlacionar com o nivel de fator circulante , aptesee <° „° **
quentemente hemorragias de membranas mucosas e tecidos mo eS - of risc \% , " P
^
'
° a
geralmente toleram procedimentos cirurgicos, contudo possuem
eventos tromboticos. O diagnostico e baseado na historia famil* ^ ^ ,
VN ed (t ,
\
do tempo de protrombina ( TP ).
^
y
dpse v |
1
i
6. Deficiencia de fator X ( Stuart
-
- Prowcr os sintomas
) ; sao rnuit ° I ' .
t rj
K fee
ivel de fator circulante nessa doen a autossofli ^
cionam ao nivel
\LI\
IJ

recessiva. Os pacientes podem exibir

historia de hematomas ^ \\ V fi *
tVvvS I

i
 moles, hemorragias p6s-cirurgicas
Jos ou Drt < ,
do TP e do TTPA raumi«cas. '
305
prolongamento . Laboratoriam ente, surge o
do fator V doemja
Deficiencm de
,
rn
7. Owreo, deficit,- . “ n

recessiva, demonstrada em fa
”
O

autossdmica or il ): „
^
hom&
—^.
rru
j ulua heran a
® untla
heterozigotos. Quando ^
atividade do lam T- m ” "moderad
n
\ cion em a S
a a silen - >
resulta em hemorragias semelhantes aos hemofflir ° , erior 10%
F ( t/i
a do normal, n
\ a

\
\
\
e
0 TP quanto o TTPA estao prolongados, e se o TP ,,
favorece o diagnostico da deficiencia deste fator
,

Deficiencia de fator II ( protrombina ): e uma rara ^ “"

05, Clinicam
gido pelo plasma
te, tanto
normal
G)
rrtt

LTi

\y

’
«
nzzz ^CESSES Os homozi-
a
m
o

^
\ o

\
possuem valores superiores a 50%. Pacientes m >
tend£ncia a sangramentos discretos, semelhantes aos dos hemofihcos o
, leves jo

troses sao raras e medicares contendo Scido acetilsalicilico podem precipitar -

san -
* I
TTZ
ir

O
.

gramentos >
n
9. Deficiencia de fator I ( fibrinogtoio ): urn defeito na formapio de fibrina pode resultar
O
>
CJ

to - I
da ausencia de fibrinogenio ( afibrinogenemia ) , deficiencia hereditaria de fibrinogenio
•o
( hipofribinogenemia ) ou disfun ao da molecula de fibrinogenio (disfibrinogene
sat- ^
mia ) . A afibrinogenemia e uma condi ao rara e grave com transmissao autossbmica
- >
o
-

• " P, la
^
recessiva. Apesar de precoces, os episodios hemorragicos sao, geralmente, pos-
ri

I
traumaticos. Metrorragias, sangramentos gengivais e epistaxes podem ocorrer. A -
tf

m H

hipofibrinogenemia e uma heran a autossomica fenotipicamente dominante com

ft ^
sangramentos men os intensos. Manifesta - se apenas quando a concentra ao de fibri -
-

nogenio e inferior a 50 mg / dL. A disfibrinogenemia possui bereditariedade seme-

^
I
Ihante a hipofibrinogenemia , geralmente assintomatica , caracterizada por moleculas
k. funcionalmente anomalas. Todos os testes de laboratorio que dependem da forma ao ^
de fibrina estao prolongados na afibrinogenemia , podendo estar ou nao na hipofibri
nogen emia , *

t P 10. Deficiencia de fator XIII ( fator estabilizador de fibrina ): e uma rara deficiencia autos -
ll
com san
'

homozigotos expiessam a slndrome

r somica recessiva, na qual somente os
gramentos de cordao umbilical e dificuldade de cicatriza ao. Geralmente, os sintomas 37
^
»

P- it
do coagulo esta g
sao semelhantes a hemofilia leve e o tempo de retra ao
If .
G Deficiencies combinadas: em geral, autossomicas recessivas e raras, cujo quadro^ cli
P if nico varia de acordo com a quantidade deficiente de cada fato
.( !

9
V
Jtf
D|
f AGNOSTICO dimca pesso
V *
, 0 diagnbstico das coagulopatias hereditarias baseia -se na hrstdna
[
^
4
1 >>
h CHnicamente, os achados mais comuns
lar’ I -
Mijcol I t u « 4 m- - sao hematomas
‘
, sufasoes
* • 4 4.1 i i
"
F/
/«
r*
4
r

^
i
aWria> Tistaxes e menorragias. Os exames laboratoriais nec“ ",° TTPA « dosa-
S4o: « agem plaquetaria, tempo de
e fibrinogenio
( Figura 37.1) .
sangramento (TS)
^^
i
 f’# - 1*

// /
306
Iffy j
L
GIA
0

10
TP
I
TTPA
M/i o£
HEMA
DE
f
Prolongado Normal Prolongado
Norma :
U iA I
TT ! : llui?bes com
'

ff # v
* - '

0)
'

f
*
plasma normal
' r j i i® ^
Normal Prolongado
I
I y Nao correcao /
C rrecao
Cumarinicos Heparina e /ou trombolitieos I ° Y £
I Fa tores ^
Sim Nao
I
Sim Nao eritematoso
A

Sfstemico
;
vitamins
K ~ dependentes
-
ftV
^ is
oe #oS

Fig a do -
w**'
* «.
Fibrinoqemo
Nao
*
Normal *
Anormal *
Normal Baixo* Inibidor
#
ji
I especifico
Administrar vitsmina K Deficiency de fator fflgl DAS DEFICIENCIES C
i de fator II
Corre aO Nao correcao
CIVD v
- mim Mcia-vida
^
l • 7; Y|
CIVD
Plaquetas
Injbidpr lupico
I m
TS Contagem de plaquetas
i

%
*

37 r V - »%
Normal Anormal Norma ! Anormal

Avaliaqao do FvW* Agregaqao plaquetaria

Baixa
Y
i

i
* \V
Anormal AvaliafS®
Fator VIII baixo Medula itope(1!3
I FvW alto ou baixo ossea tromboo -
X
Doenfa de von Willebrand Multfmeros vW anormais 4tr,

FIGURA 37.1 Investigate)

laboratorial dosaos sangramentos. sO :r
%hiN
A

is
*
iduoraroriai H
17: temp0 de tromhina; TTPA: tempo de tromboplastina parcial advada: Cl
nihS PrfTbina
- ; TS:
sseminada
:
tempo de sangramento. FvW: fator de von Willebrand: vW: von Willebrand- -
,
<k

v,: x
 TAM 307
fundamenta se, principalniente , na or1 ‘

- r
tainent 0
,
m

ienta <ra

Sser
tan repli
rea d a
* 05 de
.. Kintii aos riscos

reposipto
d 5samira
“^
do
8 «
mentr «
;“
v
tos E '’
50
fetor deficiente, respettando
" °d: .7
^
e * «W
. . ..

, sdee niS dOJPaci C T O

ri i --

me ser ^produto ( Tabela 37.2 ). respei ando as O

>
^ dcaula
JfSJSSfcwk. ‘
* .
_
— / _

a terapia de esco
1 i
caracteristicas farmacofe-
*

.
^^ ^ ^^
os pa!ses qae
nos <1
*%
“ * <l »
de tal * *
*
n
Q

Q
m

^
’
-
L

de fibrinogenio
Oeficiencia ,
m
O

Concentrado de fibrinogenio con virus inativado e „tratamento de escolha „ar , a O

hjp0 e .. .
a,n inBenemia.
afibrinogenemia rara v.
>
o
35
m
ia
Oeficiencia de fa tores 11 e X Ljti

o
>
Concentrados de fatores espedfkos para o tratamento dessas deficiencias nao existem. n
o
>
..cmentn de AP escolha e a reDosicao
reposi ao com cnnrent- raH ^ de
concentrado Ao complexo , C7>
0 tratamento
.

,^- .v
e
( CCP ) , que X
e obtido frarn t n a m p n t f i de
i r t r fracionamento
tpor '
He um pool ^
m i l nun / nloemdt ; - .
plasmatico , i
sendo ,
protrombinico
.
*

.
portanto, rico em
/ /
. i

-o>
>
o
'

fatores II, VII, IX e X.

ft ft
—
CONQENITAS DOS FATORES DA COAGULACAO
TABELA 37.2 TRATAMENTO DAS DEFICIENCIAS

Fstor deficiente Nivel no plasma Meia -vida t opio recomendada

Terapia v. I wi iiuiuuuy

-
(em ordem de prioridade )
jr i 1
" 3

(fibrinogenio) 30 a 40 mg / dL 2 a 4 dias PFC (15 a 20 mL/ kg)

Concentrado de fibrinogenio (20 a 30 mg/ kg)
1 ~
f k I

iomtrombina ) 2 a 4 dias
DCC (he: an in
PFC 15 20 mL kg)
ml /IVnI
20 a 30%
CCP ( 20 a 3Q U /kg )
10 a 15% 36 h PFC (15 a 20 mL/ kg )
10 a 15% 4a 6h PFC (15 a 20 mL/ kg )
Concentrado, de fator VII
. . .. Ml
U / kg cada 12 h )
( a 40

10 a 15% 40 h
30
RFC
m (15
, a 20 mL / ^
kg^
)
CCP (20 a 30 JJM
10 a 15% 60 h PFC ( 15 a 20
Concentratio
m L / kg )
dc fa« X ( 20 a 30 ,
2 a 5%
Hi m

iia 4 ,t o a

Siiiyiu _ ioa
TO a 15% ,
jsssssseS
m^ )
_rrs ! (
pf C 1
. .
15 3 20 ml/ kg ^
congelaba; CCP: concentrado de complexo protrombinico
^ridlet at. 20ov.
,
 firE
-1
ns “ I

Jr '

t -
a i
i
WJt
w
»n
' > !

308
Deficiency de fator VII

HEMATOLQGI
DE
Concentrado de fator
tratamento de escolha nos
VII com virus inativado, 2 vezes/dia,
sangramentos . derivado 0
P sn
^ ,. H-
Deficiencia de fatores XI e XIII
GUIA Ambos os fatores possuem concentrados com virus inativado, mas ajnd
dados para o uso, possibilitando , em alguns centros, sua administer "S° W I
t - _s . ao
* baseaH
requerimento e avalia
.
_
ao X- .;- J
previa de cada .
caso. ^
O 1
plasma„
^ *
fresco congeiado
. .

^
alternativa utilizada para o tratamento da deficiencia desses dois fato res.
etI1
amda , a

A JT

REFERENDA BIBLIOGRAFICA
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*
*

M
l

M
37
safe
HjlSb*
*

jl|
V *
% L.
i
P '.

1
 o

r
a.

*t
Coagulopatias Adquiridas
1

DAYSE MARIA LOURENgO

. "
j

VANIA MARIS MORELLI

^ 0

T|
v
" r

. --
L
Z.Z ~ Z
j
UT i

r:
:r

INTRODUCAO 1
- T*
1 Iff
H

As coagulopatias adquiridas representam uni grupo heterogeneo de doengas em que

0 sangramento e o
achado que orienta a estrategia de diagnostico e de tratamento . AfiS “ --

especial atengao as do eng as a

A historia clinica e de importancia Capudi, com
let capital tuiu T
^

das ao* quadro de hemorragia, pois os testes de laboratorio nao sao especi cos
especificos para o ;ia

diagnostico de uma determinada condigao clinica. _

, das quat
.
1

- xg&
:

•*
. . « o defeito da coagulagao pode se apresentar em
depender as estrategias de diagnostico e de tratamento.
diferentes situagoes
iS®Ss3
m
Ss

" . ^
u-mliuln. can aKnr la ac rtpfrriAncia de vitamina h . HEgSCc
-L
r
- *i i

'

rt
r
“ can,,.s
agulacs
*. ° n+

r -
1

EFICIENCIA DE VITAMINA K fr

A - depende da presenga de sais

.. vitatvi
niina K e sua 1 nrrao
abso g v , de
bill e obtida da dieta alimentar armazenamento
capacidade de arm
^ «U w pouca
309
 m
<
CP
o
o
<
modo que
alterafoes
Aiim
AltlM
a
da
uu

disso
defictfncia

UiaotJ
coagula
, a
(io.
dietdtica

colestase
pode provocar a deficiencia

e o uso de drogasu
T
dessa vita .
antivitamina K, como
‘ Ina
'H ,b
eni
% lJa
'"
' t
COHlO ii\
Zm 4
}

VTT, IX X., que dependem

w
3 TT, VII TY e Y nnp rlpriprirl
fatores II p
^m da
* J
dos vitainina K par a a,
>
deficiencia
i
* ** ^

?
LU

LL
'
normal na | coagula ao.
1 1 1C U l i t J

^ j" "

A deficiencia de vitamina K pode estar associada ao euvenename

que contenham antagonistas dessa vitamina, presente em ratieidas, ou
nai ou inadvertido de anticoagulantes orais antagonistas da vitamL
VJ U Y) i

vitamina K. ,,
c
st«

0 Uso mPostt s
intnw
encii,)- ^
^ ° )
w*r ,r
, : .H ]#• AQ
n
si:
Os pacientes nessas condi oes geraimente apresentam-se com . .3 & **"V
hem . ^ I tyP Si -

*
1’
nea, com equimoses ou hematomas extensos, sangramento de
mucosa dj est Va !!^
^‘ ^ |
J |0
|

^
> epi . 111
xe, hematuria ou ate sangramento no sistema nervoso central ( SNC) w « L± 1 1 1
jri
* \ ^ J _
- . - 1 1
O diagnostico de deficiencia de vitamina K e baseado no prolonr
I
JT IL T
* * * A * * r jr i 1

'amen -
da protrombina ( TP ) e tambem do tempo da tromboplastina parcial
ativ H °° ^
que sao corrfgdos pela adi ao de plasma normal, Ha redu ao apenas
dos ft
dentes de vitamina K, sendo nonnais os fatores como o fator V, e o r t l U l y ^
fator yjjj||j
^ V Vjr 4
° ^
^
A reposifao pode ser feita por via oral ( VO), quando nao haa „
l
^ colestase n
OU 0|vjjj
pOF
P V|3; 5
^ ; e a dose de 10 mg e suficiente para corre ao
parenteral
Antjpr o Ar Aa 1 /1 * &A - - ^ \ oa .
da deficiencia na maioria d
v m AT 4 t n

pacientes ^ Pjdentes C0
Nos casos de envenenamento, a razao normalizada internacional ( )
— — — itopenii e hipofibrinogene
monitorada com cuidado, pois ela pode voltar a
RNI deveser ^ iiHeuuiuuiuii

se prolongar; e pode ser necessario repor

( r\i\ 11 oevt sfr
^ssisecrioprecipitado frente ^ hei
j

a vitamina K por varios dias . ^

Ortgncentrado de comp
.

|
associa se a uma
-

AJ

ALTERA (JOES DA HEMOSTASIA NA DOENCA HEPATICA ^ MW010 rkco de

con
or
O figado e um local importable de sintese de fatores da coagula ao, bem conic de
,
proteinas que regulam a coaguia ao e cjue participam da fibrindlise. Assim, sao compb
xas as alteracoes
Os.
alteracoes da hpmr
fc
hemostasia
.
I E V H f c i* ^ T l
!
*

^
^tada decorrentes
principais mecanismos 1 V
i„
* dos
JJI T

envolvidos sao:
^
m
W

M
-
. defeitos da fun ao hepatica.
'
"
Q
^ —
v

4' IB *4
l l W l rtUXl 1 JL L r £ I11\./1I k J V- i

^
J
^ i

’
>%<^“ '
Para * % Po
%r * h
%n
^ '
IP ho
0 ps
! i h
i
bina

^
colestase: interfere na absor o da vitamina K pelo trato gastrointestinal, 1
38 ao prejuizo na sintese de
fatores dependentes de vitamina K ( fatores H, VII
’
lXei ^ iC°*neces *
proteinas C e S);
deficiencia de sintese: decorrente de insuficiencia hepatoceiular grave,
ipeitensao portal: pode croniu>
levar a ativa ao da coagula ao e consumo
no- territbrio Ud
da veiporta;
pojts
veia
^
,.««5 ^ ^ \
k.
^
>
eJljej i ft
minui ao da depura r ao'' de fatores ua toxin P ^ %
o trato gastrointestinal
- ^ da coagula
Id ao ativados
Ui cUlvaut
^ e
^
de
'
^ ^^
, coag till
^ V.%VS
astropntestinal, contribuindo 11
da
^
I

ecmtribiiinHn ;
n M a ativa
para ao cronica
n rrbnica ua op * ii

* t mboatopenia nos ** t var5

pacientes com hiperesplenismo secundario a hi

1
|
nS
^ °
^ VS :% %
1

lot1'
\\ih
1
do f & 3tV
I

la^ , \
^
< orator al mais frequente e o prolongamento au do TP
* ,* . W
« 1'
"
iks ^
njo
aamentn A , \* e
SS £
ntmm K Para « °^ fa OT V
^
4 um 6umo marcador de sintese hep
ntetizado. O prolongamento do TP, express^ em \\\
A
\
iN
 ,,0 r a formula dos escores MELD, usado para D . .
Ite
i inte hepitico
heparicu >, e Child Pough ,
& J que -
se relacionam
remcionam con
com ^ . 11 esper
** * de
311
,Tarnllff “ "" ** ^ O
P
Entretanto , essas alteraqoes tern pouca relacao 11 * doen >
'
SC de sanoram. *
o
>
G J”"* * - 3

— . T“
. .,,-n varios estudos dinirrtc , 11
•ado em
j. vnrios clinicos envolvendo pacienT ° * sanSra nto, como O
IllOSt * - *t
iM
^ biopsias
F cnies submetido« a
aos .
vos como a Procedimentos > j

,
-
correqao do defeito da hemostasia em pacientes
hem „ ,
sr
A
na c
O

~ r ou na
°

Jem. portal
a
>
yjn

aumento de pressao no
dLTefehos !
^ ^^
'

mente do menos
. - -rian- a deficiencia
para corrigir
r / nideficitocia de vilamina
vitamina vK decorrente da coles
,
ase, a
i
, .
adminul siasia
o de
vitamina K por via parenteral { 10 mg ) deve ser mantida a cada 5 a 7
_ -
J
_ _« I ^ J 1
dias.
I

ramento
preconiza-se a reposi ao com plasma fresco congeiado
^
peso, com o cuidado dc lepoi um volume que o paciente seja capaz de tolerar.
r

Cabe lembrar que a resposta ao plasma fresco congeiado nao e previsivel em pacien- ii

mm
- m -m

tes hepatopatas , e a normalizai ; ao completa da coagulopatia nem sempre e observada -

- com *
doen a ,
hepatica 1

Tendo em vista que pacientes grave habitualmente apresentam

1 * /
1 1 * 1

trombocitopenia e hipofibrinogenemia intensas, e tambem necessario transfundir pla-

^ U
-

r . hemorragia
' ? iwa
grave ou cirurgia de urgencia.
* -
quetas e crioprecipitado frente a
’ i .

.
0 uso do concentrado de complexo protrombinico, que contem os fatores vitamina L

K-dependentes , associa -se a uma eleva ao de marcadores da ativa ao J

da . ___ .
coagulacao , * » *
—^ ” . 1 T siS "

aumentar o M de complicates tromboembohcas P , ^

de modo que deve ser
podendo aumentanlPI
*
o
n vado para manejo
reservado
risco
manejo de
tie hemorragia
nemonagia
^^ ^^^^
WWWWWWPj
grave
giavc de
uc
| |_ ppi
umui controle.
dificil
« « ym m a §

em hepatopatas , antes t e pmce i-

0 fator VII
KJ IcUUr V Ii ativado
dllVduu ICLUIUL ;IU 1 ULV. tern
recombinante sido £
usado . .mcontlO 1

ou hemorragia mcon ro -
mentos invasivos , como biopsia hepatica , transplante hepatico
T I mi
-
_ m JI

lavel com as medidas descritas anterionnente , e estudos • boembolicas - -

Entretanto, hd sempre risco
a
• ‘

controlados para se determinar de forma definitiv <

grupo de pacientes ainda sao necessarios.

A
ttVJULUPAllA ASMJUAUA Am
A transfusao maci a consiste na infusao de gran e vo sangue
TRANSFUSAO
estocado em curto
(ViACI
^
superior a 100 mL/ min *

;ri
do , ^ velocidade
°A habitualmente definido como hemorragia grav
de in s .
ocorrer no trauma ,
ou hemor -
transfusao maci;< a esta associada a < jisseminada
rur§ia > hemorragia gastrointestinal
uaiiruimtoiuitu,
coagulacao & 1

-
)

ia aP ^ e
de coa
co t

parto.
l &la
aPds6s narto ^wao
deple a de fatores
, <?° j

*a °nsequencia e uma coagulopatia

c diluciona plaquetas por cdt

^ ° e, principalmente, redu ao da fun <;ao hemos

<
^
°cagem do sangue a 4°C. ^
mh .
 Ml
i

.fJ
AT ;#
/j
J w
A
'
312
I - C

<I A gravidade da coagulopatia e proporcional ao volume de ,u /

wy L

I
O
dinico epnsiste na persistencia de sangramento difuso e nao apenas
apena * lepOSto
oriUnd
eo
1%
! > J'
rA
inicial
I

causou a hemorragia . 0
530
% ffj ,/
O tratamento baseia -se no reconhecimento precoce e na preve - / /
M
_
'
LU

/fj.'/
^—
° d C
LU
O
<
volemico
Existe
com isquemia
deficiencia de
tecidual
fun ao
e a corre ao
plaquetaria
da
e
coagulopatia
gulopatia diln
pode .
° °"lie hi PQ.
‘ ^ dilucional ^ s
haver hemon ^
acima de 100 X 109/L, de modo que ec
^
CD
contagem de plaqueta
r ^ 1 0
*
D

reposi ao de concentrado de plaquetas ( 1 U / 10 kg ) nos casos em que recomendad

rceomendadr tQ«
CtJJnt

^
naqueles em que ha possibilidade de cirurgia de urgencia .
ha Sangramen Se
(
^
- m
_ _ 4
01
A redu ao dos iatores de coagula ao e diagnosticada pelo prolongamen
K
^

TTPA .
PA .Se
S t.houver
honvpr 5
^
persistencia
nersistencia do
dn sangramento apos a reposipao de
sanerampntn annc s , ° ( ^ -— J
uc plaquet
piaquetas rp r i#1 , j[ iioj
da -se a transfusao de plasma fresco congelado ( 10 a 20 mL/kg de peso ) ' °men
* sendo
°
‘
[ jd
clinico mais importante do que o laboratorial.
A hipocalcemia pode surgir em decorrencia da maior oferta de
00c

citrate
°ntroie j LpieS
^
( usado como anticoagulante nas bolsas de sangue estocado ) e e importante C
d
pacientes com deficiencia de fun $ao bepatica, que nao conseguem
causa coagulopatia , mas arritmia cardiaca .
metaboliza- Io HianT
COAGULOPATIA ASSOCIADA AO TRAUMA
^ ..

. . V.
.to
^
w® q"£ P°
autoununes, o
0 I3 lioencas linfoprolife
0 diagadstico e firmado
:

Sangi amento macipo e uma importante causa de morte em pacientes corn trauma * X 2 iM £ Mura de plasma
f= -
grave. Nesses
U K J R S- ® tylS

—
*
pacientes, o sangramento e— agravado pela instalapao de coagulopatia
‘ * v

I
* "
o r , que 1 i ado. L‘

eA causada por varios mecanismos, como hemodilui” ao decorrente de transfusao

nAi* m c
macica, 1 *1 » i , t ^ '
fec® tlofatorVi[l
L ^
hipotei
'
mia, coagula ao ~ . ..
intravascular disseminada
t .
^ ) 0 X'
tru •
C altera oes metabolicas
UiaacmillciUct e
^ J NClilUUlRtl^.
Embolia gordurosa em cirurgias ortopedicas e libera ao de tromboplastina tecidual
1 1 H
^ £**^*aae,*
em traumas do SNC contribuem para a coagulopatia sistemica
A gravidade da coagulopatia do trauma e proporcional ao volume de sangue pertu
do. perdas acima de 30% da volemia provocam choque hipovolemico e deficiencia dc
perfusao deJ till
varios tecidos
—— .
/ . *
^ .

^ doTTPA em
{JjwApo
i ik - ne«to
* -Tmrm
a

reaimt
4Hk
f
OP
v#
w
A isquemia de tecidos causa lesao
cular disseminada . . » -w-
endotelial que desencadeia a coagula °
m
5
io intravoi -
^ >
\ XH
ds c
A deple ao de plaquetas e de
fatores de coagulate e determinada pela hetno
e pela
eta coagulopatia de ^ consumo. cv X „o
•

hipotetmia causa alteratpao da

funtcao de plaquetas e a acidose imped 01 j ^ t
e

>
T pia uc- , v
^ ^ iao .

n_t0 e< Uat os atores de coagulac ao. Esses mecanismos coinbina

^. ^ ^ . ^. * v\
de 1 H -
°
-
a« fatoms
<uuiei, aa coaguJa <;ao.
i
0 Tr
^ j
(
'
uan o o nivel de fatores . ^ .
cai
car abaixo
aoaixo prolongamen
de 30%, observa--se proiui g^ ftos. p. *
TTPA ,
HA entretarm
entretant°’ eSSCS testes dem en a
^ ^ |

El
?<?ao ei

gelado deveH
^
em paciente com hipotermia
osi 9ao de
P °
.

concentrado
nao

de
ser guiada pdo ouadrn
espelhar

plaquetas
a

e
disfiin

de
<pao

fatores
das

coin P
jasma
.ill '

\ 4V
9« » . (I
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- H- r tHfil
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V t' L. I '
5
- J)
. --
1
;:!

, d y i

r
sangramento incontrolavel e i precise foer a devida correct
^ Z ,
P S tua?8es
8 acidose e da
o-
d

N “
[XX jtopfnia para assegurar a hemostasia. trom - >
>
IJ~

>
I.

KKBgvifl
--HJLc55-»s
* VjS
%

:vm
r . Jf J Cf
o
m
'
i
'

o .-
f“ +

N i
I ISJIBIDORES
ADQUIRIDOS DE FATORES DE COAGULAC D
>
LT,
.

_*
f: - ,

Inibidores_ adquiridos de fatores da coagulate, fora do

contexto das coagulopatias
. dirigidos’
3<J „
LS
Nk
hereditarias - rnmn a hemofilia
como
individuos
hemonlia - sao
san mais
rrmie frequentemente
mats idosos sem doen a de base.
.

comToIZVm
e afetam
Padentes que toiani antei ioi mente expostos a produtos como cola de fibrina podem
^
to de to desenvolver _inibidores dirigidos contra.3o fator _V ou contra o fibrinogenio.
quadro
0 fB
t
clinico (it apaiecirnento de
^ - U .
hematomas espontaneos, muitas vezes exten -
^ j

afer :

instala
«
_
ao aguda
ii

. --
Os
_
- - 1 ' fc. Ml
WVICU

ser de J - - ^J
hematomas
I
atingem
J L *

^
a * ^ * a
* *

costuma tecidos moles, musculos,

^
(

Siuj- sos,
mucosas e mais raramente as articulates.
As doen as de base que podem estar associadas a inibidores adquiridos da coagulacao .

^
.r
. c

sao as doen as autoimunes, como lupus eritematoso sistemico ( LES) e a artrite reuma- --

^
toide, ou doen as iinfoproliferativas, como o mieloma e linfomas.
t
Mi;
- i1
zT.

^
0 diagnostico e firmado na presen a de prolongamento do TTPA, que nao corn - r tr
..
-
r
1

>m tiaEEi
— _
ge com a mistura de plasma normal e com a redu<;ao do fator ao qual o anticorpo e
^ r IM jm m A fa
_.
E&Tr

jpatii- f - dirigido. Tii

ao M No caso do fator VIII, o TTPA da mistura imediata com plasma normal pode se situar m2
-ii

na faixa de normalidade, pots o efeito de uni anticorpo de a ao lenta so pode ser revelado
apos realiza ao do TTPA em amostra mantida a 37°C por 2 horas.
^ L "MM
i
:

fc
-
-
-

^
A potencia do inibidor rpode ser estimada pela sua titula, <?ao, pelo metodo de Bethesda.
J

'
rr. . -
£
-“
_- r
*

. ^ U i A i l u r t n m n.
"

-
i»

_
gula ao tern - 1

<
1
f

fmle do sangramento e a imunossupressao, com vistas a reduzir o nivel do anticorpo . ^ I

r
-

-
*

0 *
A administra ao de concentrado de fator VIII, ou mesmo de complexo pro
P.
K
s -

^ _
JF
v l v v U l l V V l I L l Q I U V >

nico ativado, e reservada a em que ha sangramento g ”

W situates especiais O
imunossupressao controle o processo, e sua eficacia e piecaria. t n.
0 fat»r VII ativado serve para controlar o sangramento ativo, mas nao par
10 inibidor
. .
r
LT

^ e deve ser usado de forma pontual.

roga imunossupressora mais usada e a predmso
de pes0) , que t
mg/kg/ dia)
*|Sa
^
na maioria dos pacientes, e que pode se associar a ciC ° ° imunossupressao
f
If’ casos refratarios. Ciclosporina sao ara
e rituximabe
r "
casod .
f iL . a . r , ,. a
^ 80 de^ falba do tratamento habitual. ser usada , mas
ffr. A em ate dose pode
I
V ' nfUSSo intravenosa ( IV ) de imunoglobulina
^ *

*Ptn err)
rF associatjao as drogas imunossupressoias. .« A *I
it

.
 314

S
<
tD TRATAMENTO DAS COAGULOPATIAS ADQUIR DAS
_
ffjr
1
" 4 ;i f

. f
*

| O
|
A
a
<
manejo das
fine
t' S n r i n r
principalsi n a i s coagulopatias
rhamilrknatiac

j de base, mas algumas medidas Ogerais devem ser

A reposicao dos fatores hemostaticos deve ser feita
baseada na administrate de hemocomponentes, como o co
01.1

—
inicia -se sempre peC [
consideradas', °
cunsiaeradas
fpita
na pres
0

de 5a L
%$
0 ia tlatament .
\
^ fjjr -
V yL

^ ^^° PO .r.
& plasma fresco congelado
O

de fatores isolados ou o complexo

e o crioprecipitado, ou
protrombinico
WU de

protrombfnirn.
U
hemoderh de
c nio a
c ,„ So
° 4
_ncentr_ * w
r
Dentro do possivel
\ > i
r
t
*
, a reposicao deve se limitar ao
I * ^ i
, ,'
%kH °
.. . fator, ou f
^°^
i"1

matico esteja sufidentemente

wtiLu uimcuiniiauc ICUUZIUO reduzido para causar sangramento AI ' . nNp In 1
Al nN |
pi
cl
Cm diss
. ^ ° J L
.

drogas que atuam na hemostasia, como os antifibrinoKtime ant ifibrinoliticos e a d sS0 7

> sa d‘
esm ° Usad
.
- — * 1
mino -8- DI arginina vasopressina ) (v DDAVP). Pressina ( t
o
—
a» | av '
v

63
^
"
-m
O plasma fresco congelado contem todos os fatores
.. .. w .

da . rjM
coasula >
e necessaria a infusao de e grande volume para
Ftud que se atinja concentres
tatores, alem de se tratar de produto nao submetido
fatores submetidn ao
ar,
concen r3 j
S
? ° ade(<]luada
Ha
uada d0s
T^ )
1

tratament .ftUS* '

AM 1
o que traz risco potencial de contamina ao. p3ra ni1t Va (
° $ ; li!
^ PtoW
;
9
O concentrado de complexo protrombinico
fnnrpnfroAr\
fao vira| ' >
contem os fatom, m*
^ i

_ . ,**W ®
*
T
tes: II, VII, IX e X e tem a vantagem de possibilitar
a administrate um

—
ao paciente. Entretanto. ele nan rnrri a
^ A . J . . . . vc e menor MWHs ill j
; GU

a ?er aode
trombina na coagulacao
coagula9ao intravascular disseminada
do paciente com insuficiencia henatira P „„ -
na
,
g
,
*
. .
3
t a do Paciente cntico, / "*
^ * mi4f5):504-9.
SUperdosa8em de «toaguta. . InbidlW. Hays ], Fri
*

tes orais antagonistas da vitamina K.

“ cooiplex com

zrs z
t

! £
A

-
* v>

* £ £ 7 4 de fibrin gtai
'
M ftto M, Biiller H
apoTr
.L ^ ' *‘
0 indicaJii
0
0 rque
es em seus nivds
*** . ^ ing a systemai
0,
f * uma
! !*? 'SP**
capaz de levar a formacao local A
O fator VIT*i
S
T
gFande qUa
1 d fibnna e cessar 0 sangramento. > Z
' raostrou se eficaz no controle de sangramento em trombopati^ «

congenitas tromK Q•
38 ° °Pema srave sangramento grave relacionado ao parto ou on

-
pacienteserhico ngrament ’

^
POr drogas antiplaquetarias e de anticoagulant
’ 0 causado
orais, e tambem
de h atoma intracraniano em pacientes com

nsic*erado uma medida de exce ao adotada emsl

extremas para control l " 9
0
boticas em alguns pacientw ^
Drog
^
que foram observadas complioK^

ct m o
'
^
sang
to deBMm ucosa
S5 US3daS
or * F ° C 'rS
como tratamento coadjuvante para
sao o acido
icido tranexamico a trinexamico i
<
menorragia. AS As principals drogas ar

_
moleculas do t -PA e d i° ° ^ Ps on aminocaproico, que interferem deccub, ilt’
”
^ ^ S££k*
ge
P asillb1ogenio 305
fihrina, e retardam a cenc3n1 , ° aos Slt ,
sitiosos de USa
liga 9a
ao
0 de lisina
1 , na
n
6 de Pbtsmina ,
| | . reduzindo a Ilbrin 61i.se.
\. n
li

\
«t hs
M

m*
da
-
% ***“ “ ,
antidiurftico

cirurgia.
, que estimula a l, bera ?a0 do
“
redr j'^ aC„r:: COAGU
portadores doenfa
de
^
de von W
p asm4
fator d „
llebrand ou de troud
d
C0 da v

reduZlf ° S3ngrament0 Per °Psrat6rio em pacien *

« pr«sina,

a
°

qUe
^
d
. ou hn .

ode pacien
‘
* Lindas
UEavam aspifina
antes
^^? **-. 1

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r
.
%

mP
£
!>
*

v
i
*
'

i
* - ;
 o

Coagulagao Intravascular
Disseminada
DAVSE MARIA LOURENCO

"

.
E -
r *d

A#
sH
TW
ft
:»a:
BS
iNTRODUQAO J

= ; -.

A coagula ao intravascular disseminada ( C1VD ) consiste na ativa_ ^ao descontrolada

^
da coagulacao e decorre de process
.
J
* 1 - - U
* A >" J* 1 /"'I 1 l
if

trauma
LAJllaj, neoplasia
1CUpidola, doen as obstetricas e doen as inflamatorias ou vasculaies £

_
1 UUvll da
)

^ ^ U U j l t l l ItuJ
^
Tal processo provoca a forma ao intravascular
* .
de
v

fibrina,
1

que ^
y
-
acarreta
i
-
HHi
0
^
J_ _
arorrptfl
H-

^ - de consumo

.
^

gaos e tecidos
H , alem ^ ^ A / AC 3 1 PTT1 r i r Ll ) l
TajvJa uii imcrocircuiacao, lesao lsqueimca UL ^ , , nrriairn
lie fatorcs da coagulacao e de plaquetas, o que 6 responsavel pelo
,
A mor alidade al a, 7 depended* doen?a de base que desencadeou
,
a CIVD esta
e esia

associada principalmente a falencia de orgaos secundaria a isqu

-

F|SIOPATOLOGIA
ou Ubeta < ao de
. . . endotelial
at va ao da coagulacao lXliClc*t“ * por
C iniciada
alteraqoes na . acarreta forma -
i*
ir tecidual ^ wftgUia clU e
^
na circulacao saneuinea, alem da ativacao P
J

'
,
Afiris 0O ^
QU
L ue
e

. auUrA >
0 de plaquetas
fibn
**** * remo ^o da
* da atividade fibrinoll ica , reduzindo a
317
 r

gSjHgfc , .
'

NO endot Jio lesado, M redu ao da expressao da trombom

5j ^
3 man ter o mecanismo rcgulador da forma?ao de trombina pe|a° ,• na‘ ‘mPo
^ T
Tf /
fl ^ /H f1
*
.

5 A fibrindlise estri reduzida por causa dos altos nfveis de in lb

a , Va «
da .
t
5
3
ij niinogenio iPAUI
[ PAI - 1 )
)., que
cue t
e uma
Lima protefna
proteins de 6
Case
« aguda ,
" ’
redutora
.
•
d
)
«
° ' 1 de
al
' va
<' l,»
' C J ! 7 Af / J
£ ! essential para remo ao dos depdsitos de fibrina na microci , CI , j * Pr° p\% dutfo
^ r » $
r A CIVD ainda esta assodada a resposta
name da gravidade da CIVD e se relaciona com a a ao de cito ’
^siste
laierruca
3 *
° — Pas i
inflamatoria
fator t|Cr
^
V
^ ^* ^ ;

/ If
-
interleucina 6 e o fator de necrose tumoral alfa ( TNF- alfh )
qUlnas
' Prin

^
clpX AfI/ .
f. J
i

QUADRO CLINICO 4
WJT &St .

quadro clinico depende, em grande parte, da doenca

( ’
V “ de b' qUe
tit OilSC 1

Pacientes com infecfao grave, especialmente com sense -, n ,- caUsa a ctvr

desenvolver CIVD., que
one estd <.1^ ,,,
assodada ^a alta
esta assnriada , ’ _
mortalidade Qua|
entarn
" “ “ ttr
—
maior liq,
* * cue
&11
0 jit

pode estar envolvido, mas as infects bacterianas sao as

O trauma associate a resposta inflamatoria
^
i a OIVJ- "
mais luentes.
sistemica *, e trauin S n
freoT

-- - -
df ‘
central (SNC ) provocam a libera o de fator tecidual . ° SIStema nervoSo
v

Os pacientes com neoplasia apresentam ativacao

f Irt n A
* JL 1 S
^
cronica da co i ,
'
,
Ljiiseir'
Mr para CIVD franca, esperialmente naque e com ^ 77
metdlses^^ - ^
^
evoiuir ,
ao0'

tS ** £ £ I * *
1
evoiuir

^
aneurisma de

* (
S
^
franca CIVD em SSSST
para

JpJ TaaembbSlnd ,
)
aorta.
ft
com sindrome ZSf*
"
**
Kassabach -Memt w*! * “
pacientes
dos cases
flmogMo protema
! QVD S3
de

° l d ,
°3es em en o premature de pte
“
ou

-:
Jiiisdr pjrte
I.

itualmente se associa
:.rh
^
e

tromboplastin, na dr
^^ fltua
? W' W liberapto de material
A pre ecldmPs,a tambem pode set complied:
f» 6n%tmais impoi
~” iifii) dosea

—
pelapresenfa de CIVD
'

valor abso

39
code d^Pn ^a
^
acidentes estan v«
uma ameapa
3
41 «^ pevunnenuos ,
como serpejites 011 taturaim
mtensa da coagula ao e grave sindrome hemorragia Esses
^
°nde V‘Vem esses animais> ue P°d<OT "P®'"® ^
,
'
^^ ^ %i!T jjj
pc

c
Produtos de
Pe o
coi

identificTIn HTJ T
oreaosrnrmv
firgaos
1 C10S
que Podem s e associar a CIVD devem ser monitoradosparJ
dep
depdsit
6 sit 0 de fibrin
fibriliaa nos capUares cia
insuficieno*
capilares, como a Mu
»
» *
como, o .
de coagulacao q ' nlao e cerebro, alem dos
sinais de consumo de plaquetasefew*
AIZ ! CaUMm san?ramento
rombose ven sa ou nao e freqae -
°citOs,
C]3
S f
aparecimento de h ° arterial de grandes vasos

^ > ta§n
>
L, ni evento tardio no
nagia
^
processo da CIVD *
X
Os
d
«
0
§ CQ
Us
DIAGNOSTICO dC
\in i e
^
%
da A re P
n os,
primeiro critcrin it
desencadea - ia , mas nan
4*
/

^
. Para CIVD e a presenca de doen a de
' lco
^
i
\^ '

g CXlSte um L nico
* teste que con firme esse diagnostic
0 *

i a
 pessa forma , segundo recomendaqfo da So

Zf lccererao diagndst n ’'

*1
f
ft
Of ,
k
^
,U tempo laboratoriais
O
ns achados
laboratories de rotina.
mais
^ ^ ^^ ^^ ^
QVD

comumenf
nte i
mam te
** # Ws <U
“ *
de

°bservado°S^ «» Pacientes com

ef
V
Heni 0stasi
util®do
° cllsP°ni veis
'
*e g
|
-o>
'

?
. trombocitopema
1

Cftm sSo
!

, on rapida
reduce da con (, ° *:
1
que 00 X 10VL: pode ser o prime sina dc £*** I
< |
* ^ iluaimen c
suficiente para o diagndstreo, pois pode decorrer de „ “ “ aChado iso o nao I
(

S*
d& drogas ; ausas
^unoldgicas '^ de acao oU I2
. prolongamento dos testes globais de coagula ao co
parcial ativado ( ^ ) ° °
TTPA ?
tempo de tromboplastina de protr mbina ( in

S
%
em geral, quando ja ha deple ao dos fatores de
^ coaguk o ^ °
°
tr mbina (TT );
TP ) ,
«
° >rre !
£

^
t importante lembrar que o TP pode ser prolongado ppor deficiency
»

de vitamina K
0 prolongamento do TTPA pode ser mais tardio, pois
present de niveis
de
elevados de fator VIII ou fibrinogenio, que
' l ZZ
ser encurtado na
se comport como pro -
teinas de fase aguda. f
0 TT e prolongado na present de heparina ou de produtos
de degrade de fibrina
t

I
pOuS;
!l 013 (9
mas tem sensibilidade hmitada.
Na maior parte dos eases de CIVD, os niveis de fibrinogenio sao
^
normals ou elevados,
pois o fibnnogSnio e proteina de fase aguda que esta ffequentemente
elevado nas doen-
le [fe- ?as que habitualmente se associam a CIVD.
rny®
Dessa forma , e mais importante o registro da queda do fibrinogeni emo em nincao do
tempo e nao do seu valor absoluto isolado.
£m algumas
situates, como no descolamento prematuro de placenta e no enve- s

aenamento por animais pe onhentos, o nivel de fibrinogenio pode ser muito baixo e
l!#
h necessitar de corre ao. ^
a ^
0 3u mento de produtos de degrada ao de fibrina, especialmente do D-dimero, reflete a
r t
^
forma ao intravascular de fibrina e ocorre constante e precocemente. Entretanto, seus niveis
^
moderadamente elevados em pacientes hospitalizados ou em periodo pos- opera to no,
01 mesm na ausencia de CIVD.
°
- * intravascular de
^i K '
y
i!

^nna
presen a de hemacias
^ fragmentadas em decorrencia do deposito
recorrente, mas

/
„

“
ou
’ esquizdeitos, no esfrega?o do sangue perifbrico e
e pedfico
para o diagnostic de CIVD.
KtV 3 K ainda da
, um achado

coagulafao , como
_ „,„fitrnm

ae consumo dos inibidores naturais

.
'
bjn3
*«» , * - C, e de proteinas da fibrindlise, como
o

^
correlac ona
'
"sttC
tplasmin A redl o
0 ,
de antitrombina e de proteins C
^ 0 0 da CIVD.
w ,

320 f
<
a
o
TRATAMENTO , fJ
i

a O objetivo de tratamento da CIVD e debelar o mecanismo d f

1_ J ,
<
LU
— da ^doen
do controle a de Ii.
baseo
—
e
a f
fornecer >
_
tratamento de suporte para
A d t i /'n

^
’ L' /v r n o r o t1
por rjrA x. I
ar
_ Asi coagula
(poes da ^
5 n, ate que n
1o ~ ao n r r k <~ p «
o processo seja
CPICI
controlado. ^ ^Orrip
mip ri81> »r Qn r . m ,0 *
*
[j

^
irrn „
^'
iTJV
'/ (
i Li
o **
As medidas gerais de suporte a vida sao fundamentais para o $
<
o mas a mortalidade e determinada pela possibilidade de se controlar trata%t tr
des
A
$
^ m
~ d 4
cadeante. mecaniisn
^ °
Enquanto o processo de base e debelado, e importante manter
paciente com a reposi <;ao de fatores de coagula <;ao e de plaquetas em stas
° * [10
0 $t
>?>
deni
^ c0fitrojar
^
^^
? rpcnncta inflamatnria
efeitos da resposta inflamatoria sistemica sobre os mecanismos reguladore
pfpim Ha cictpmira cr Krp nc . i jefi
Oj Ji)S\

,
cao especialmente do sistema da proteina C. COagula - , tw!E
A manuten ao da hemostasia e feita pela repositpao de plaquetas e fatores
^
A transfusao de plaquetas deve ser usada para corre ao de
d 03 0
M
trombocitoD ^ 12 00
^
s
geralmente abaixo de 50 X 10 plaquetas/ L, em paciente com sangramento,
* ^ ou nit?a ?
em pacientes sem sangramento ativo, mas com contagem de plaquetas
muito baixas a rf fod
A decisao de transfundir plaquetas depende da condi ao clmica e de fatores
dos que aumentem o risco de sangramento, bem como a realiza ao de procedimemos
$
um
associa- Health Evaluation II i
3.
^
mvasivos. A transfusao de plasma fresco congelado, que eontem todos os fatores de - Ural GR, Vincen t
H
coagula ao viaveis, deve * * *
- i

fe-it oilman pro tei

.

ser feita em pacientes com prolongamento do TP ou do TTPA,

^
apenas na present de sangramento.
Pode ser necessaria a administra ao de grandes volumes de plasma fresco congelado
ifldsadyof
^
( PFC ), o que pode ser contornado com a administra ao de concentrado de fatores, como ^ j'
’

^ UtiddesFR
o complexo protrombinico ou o concentrado de fibrinogenio. Contudo, os conctflp ® ®
*^ '

^^ ft***
5s*
nao eontem todos os fatores, e ha o temor de que contenham quantidadesuhcienK a
^ato
fatores ativados que possam agravar a CIVD. I t ,

A corre ao da anemia deve ser feita com transfusao de heniacias, a dcpeD

^ W .V 1' cE ^^ Juicin
intensidade e da repercussao clinica. Nao existem estudos controlados que eI1
beneficio da adniinistra ao de anticoagulantes em pacientes com CIVD-
-. .. urfSifc :
" '
,
- ’ uch
^ ^
_
O uso de heparina e controverso e provavelmente so
Jr I I1 m
^ ,
m

39
nos quais os fenomenos tromboticos sejam evidentes, salientando-se que
o sangramento em paciente ja
^ P s
profundamente trombocitopenico. \
O uso de agentes antifi.br
inoiiticos deve ser e vita do, ja que a fibrind Of
pela remo ao da fibrina que
se deposita na microcircula ao. i
com
^ Iiavf lC
^ L I l l l g C tipcuao
^
a , j
,
ft
i

"1 jtam
ellula endotelial ^
re8 u ar sua a ao sobre a resposta inflamatoria,
^
e a ativa<;ao de monocitos, que expressam &tor te
° grande estudo
multicentrico que
u C avafiou o efeito
tl V ell 117 LI V V da ^n
'i l v
jJ)3
^mus $ \bSt\^ lfl )
pttcos nao
mostrou reduce de mortalidade em todos os p
<)ne nao estavam
usando heparina.
 .
- — ,
grande estudo mult centrico demons ,
. ,
outro , rou
-** ; reducSo 321
32
,ill
sssass
UV recebc
» <C|Jue am , rado de
COncenmauu ue protdna
proteina C aativ , l Udue em pacien
-
:
vv 1
ticos F IS
n
o
especialmente que foi
'

( ps estudos , em pacientes com quadn s

' ’ ° eonfirmado
* em
>
S
a
*"
.
)

>

, portanto , sem os riscos habitualmente

associados ii tnn.sf plasma human " , * , ri
> -
;
O

mo transmissao
50 se
de
destma
agentes
a repos
infccciosos
d o
e
,
fator
efeitos
VII ,
®
mas a prom ver .
Pr
ft n°dUt
° S san ufne
POrtante
imunolll ' ’ * “ 3P
It-
que *"
consequent forma ao da fibrina hemostatica . ° dc tromb , na e ^ £

^ t/i

^
0 uso de fator Vll ativado em pacientes com CIVD deve ser re rv * >
,
con role de sangramemo grave amea ^
?ador da vida, pois esta associado
mtJEZ
33
o
LT;

SOSs da formate
de hbrina que pode agravar a insuficiencia dee m
orgaos
>
o
>

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*
—
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Wravascular
IL
tlvated )
‘
—

tO :rrJ LhrhV“ TSV

i- VPn,

C
.
.
Bernard
°
system of the Scientific and Standardisation
Coagulation

GR ,
of the

Beale R ,
U1 L i l t

International
Doig
treatment in severe sepsis from the
:
_
007 5
C ,
* + * +**
Society
z

;
Putensen
rhe alobal
giooa
G
*
on

opci
utj "
rrsen «
Dhainaut
31
tfial
Haemostasis

ENHANCE
rare
, Crit Care
Med *
^^^
.
:a

: further
00. ,
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ey; tment
Sfeffor-
j

suryival and safety and implications for

early
lo, W 0):22«
77. . f„r the critically ill patient.
,
I
1'

HigH Kd A
' Singf >P Pillai' SS5, Carl P , Novak I et al '"
r f£(\ contro
trial. IAMA -V
- f Ironed
2001
f
°Se
u. !"5 : -78-
6 antithrombin III in severe '
sepsis : a ran A

,
denT!
)
nr i ~w jtf
_
Jr "V Jim W rt'lfc mn Kienas l 1
 I

CL,
<
u
40
Tromt ofilia

VANIA MARIS MORELLI

DAVSE MARIA LOURENQO

INTRODU AO
^
0 estado que predispoe a ocorrencia de tromboembolismo venoso e denominado
irombofilia - que pode ser congenita ou adquirida - e deve ser aventado quando a ocor
rencia de tromboembolismo venoso e rara na popula ao geral, como.
^ '

Pacientes com primeiro episodio de trombose venosa antes dos 50 an

evem ser considerados para pesquisa de trombofilia, ainda que esse imi e
^finido de forma estrita *
A nte
d
fe

fator

^ ° rrencia de trombose espontanea, isto e, na ausencia de um

trauma, cirurgia ou gestaqao, e mais frequente em Pacie" ^
tr0mbose secundaria a um fator desencadeante nao exc ^
bo COS
^
possibilidade
}

*
de

*
^
tro

CessreCOrrente
ness^ mdi
^
da trombose, mostrando o risco
• .
.. . ..
„
^„ A.
aumentadodefo
medidasprofilaUcas ,

^
aqa

^^ ^
sen

4 . 323
324
< * finalmente, a incidencia de trombose venosa em membros dad f /f i
CJ
o
carater sen tico do defeito da hemostasia .
^ . // / ',
l
o
I v i1 ® t
<
_
UJ
tf/ a
ff :JX
Q
UpJ
QUADRO CLINICO //jJV
$ li
< y

fjr
A manifesta ao clinica e sempre a do tromboembolismo venoso
(3

^ tr W
profunda de membros inferiores e a mais frequente, com ou sem - ° ml30s
^ ven 0SiJ embcTl ^ rjr **
pode ocorrer
nrnrror em sictPma venoso
mialnilW sistema
arm qualquer
^ irtrlltcitro em
V/'nn a, inclusive ,,
vasos esplancn
csPiancniCOs
PU-lrnmoi1ar> 01

^ ^ •£4 pP
/ M jJf '
. ) ,
.

<1 .
) tP- CPfflk
A trombose arterial pode
1A JU 1 *.
ser considerada deritro do diagnosiico j Cere°rjk
A
^A JJ A J rt JS" n f 1 Av1 f 1! a n ^ ^ t i ft *. '

quando em associa ao ao tromboembolismo venoso ou em rpacientes

. . . , : . „ .
antifosfolipidio. i ora dessas circunstancias, a trombose de vasos ^ ^ciues Ccom
^ troi n ofilia,
m
. °' ^ sri
n<hotne
^ *e ’

tr tJi/jJj J
ua ^v
arteriais ^ ' *
'
W"
diferente com fatores de risco distintos daqueles da trombofilia, como
hiPettensao arip.
1
$;l] tivas c
rial, dislipidemia, diabete melito e tabagismo. j trod
Trombofilia congenita e determinada por altera0es geneticas da
hemostasia ,
sao atualmente consideradas fatores de risco para trombose incluem:
inibidores fisiologicos da coagulat ao ( antitrombina , proteina C e protema )
qiie
defied ^ & -5o ou Jn
sirit
S preseu ^
de polimorfismqs como o Q506 do gene do fator V, chamado fetor V
polimorfismo G 20210A do gene da protrombina, e alguns
de
tipos de desfibrinogenemh
LeidenTo
. wwuuiiuugtnemia. . fei de fed moHbloi$ica
0 w

A deficiency de antitrombina e o mais grave dos defeitos- congenitos -— O , pois a maior parte
- —
_ _ w ) U J
MtHOsemanas;
dos individuos
JF* -
afetados apresenta tromboembolismo ate a idade de 50 anos ,
V V F oi .-4 •m w j & JK JLM ** J m 1 1 ® .
J A
^

J . A -
:ni rrematuro de neon
elevados de fatores- da coagulaca O T^ \A
“ ‘ WVW ' 1 1 J

de fibrinogenio e de inibidor da fibrinolise ativado pela trombina (TAPI), alem tie Netorreiite de eclar
1

polimorfismos no gene do fator XIII , foram associados a ocorrencia de trombose venow.

»*
*
1

<* *< te aborto

_
J _
Entretanto, estudos adicionais sao necessarios para definir o significado clinlco
j L
_ 11 “ . . *

dessasalre
.- -
- =
. . i I .

^3 ® sema
!
ra0es na trombose venosa, bem como o impacto que teriam no manejo dos pacientes.
J
_ * J 1 „ «

^ibeit c°nio aite ]

- _
A hiper homocisteiremia, embora esteja assoeiada
A L A T V A* . * __
a homozigose para o
*
polimorfo
l 1 * „

k <r >

mo C rfi 77T da
677 Ha MTHFR MTWPP , eA, em
maior: .
parte, determinada - por circunstancias a dquiriJ^
nHnuiri i
.
-
como o teor de vitaminas na dieta, e nao deve ser considerada uma causa de trombo
exclusivamente congenita , O mecanismo pelo qual a hiper - homocisteinemia
S J. ’"ticor,
para a arteriogenese e trombogenese
venosa
nuoa e complexo e ainda nao— totalnientee ^- Ss
- -
^
~o u n r v
1s > v,

^ oter
^ ' 'j' uiuvu*

do,. envnlvpn
envolvendo ^ alteraqT:6,es do endotelio _ . \
As
AsraiiMcmn
r^

e ^ .
J ~ .. 1 . ^
/ ,
VdoLuidij, coagulaq
vitiiu vascular

causas mais comuns de trombofilia adquirida sao: neoplasia, sindrome

'
LUdgUldydU
Am
,

’
:ao e
c
t
n
fibrinolise
^
• Ai ^
arnmedoij 0 ®
1’
1 1

v ? So
v iscf^
po antifosfolipidio, doen as mieloproliferativas , lupuS ^
g r r c c J _ , _ .
mico ( LES ) , doentpa de Behtpet, doentpa inflamatoria intestinal e-
, sindrome nefrotica
. ^ hemog 10 tV ’
^
paroxistica noturna.
\ . 1

cjeji0
A neoplasia associa-se ao especialnientc 11 , J
tromboembolismo venoso,
s idosos, e pode sei a prinieira dia 11
. d
^ ^
ao . UJ ^ el
k

- :ira ^manifestacao
manifests rlfnira |
tu clinica oue -
t uv leva
que < ^ I
iaiiuc,
MdLran tUUiLa *
\ ( i v r

a 4 - .
? maligna ainda incipiente. E^ importante
C3 ITiallona
salientar que a neoplasia
ain / rt
M
W d ^
jc w i

H Or
I .
. rsobviSll "
^^ XX
,
nosprimeirosmespcms
Pr eir0s meses apds, a . J... n, ' . , i l
'
^
.anos fen6 trombose e que esse paciente deve ficai
- 501 .
aCjcU ffS
0
menos contribuem para maior predisposi ao de trombose n1 V \r
^ >
^se i %
Vs 1
 .
I como a «,Pressa ° de Subslincias Prd -coagulantes „ela „a 325 ,

-
'
,i
<&* dtocinas que estimulam macrdfagos e celulas endo • • neopl 4sira oua pro.
„
.
da coagulafao administrate agentes q
A de B Pro
-,J“
ve d0 assim a o

ar::qrrrrm
'

:a:^ ^ !3D

1p

,
.-
s
njbose
ombose
dndrome do
est4 associada 4 a o

anticorpo antifosfolipidio consiste

‘
1 da coaguia9 °
na assnrb,
0

a
O
-

^
ncadeamento
rlcadeamento
-
>
n

%
X
SU “
gestarfonais a present
,ga
de anticorpos, da classe
fOSfo
IgG e/ ou lgM °U
*
i
p 0ielnas Pazes
Hiasnostico
A diagnostic
de se 1 fosfoliPidios
”ipWios
‘
carregados
dessa sindrome baseia-se na presen
negativamente
negativamente.
presenta
’ §

de criterion ect i*
C ntra
*° *

§
0
^ SK2STZ
ocasioes consecutivas e com mtervalo minimo de 12 semanas.
duas Os criterios clinicos
a ocorrencia de trombose ou complicates associadas a
% induem gesta 9ao. A trombose
k ocorre na maioria das vezes em veias, mas pode acometer arterias
x ou
^ u pequenos
pc utriios vasos, e n
nan
^
^
uujuv *

inflama ao ou sinais de vasculite.

se observa inflamato
e seobserva ^
Sao complicates obstetricas associadas a sindrome do anticorpo antifosfolipidio:
'0

a I
obito de feto morfologicamentc normal, sem causa aparente, com idade gestacional
fir
acima de 10 semanas;
parto prematuro de neonato morfologicamente normal antes da 34a semana de ges -
a ta ao, decorrente de eclampsia ou pre -eclampsia grave, ou insuficiencia placentaria;
i ^
pelo menos tres abortos espontaneos consecutivos sem causa aparente, antes da
a decima semana de gesta ao, apos exclusao de anormalidade anatomica ou hormonal
if ^
materna, bem como altera ao cromossomica.
^
Os criterios laboratoriais sao: presen <pi de anticoagulante lupico ou de anticorpos
anticardiolipina ou anti- beta -2-glicoproteina I.
A sindrome do anticorpo antifosfolipidio pode ser primaria ou estai associada a
^ anticorpo antifosfolipidio
°hgenose , mais frequentemente o LHS.
virion a 1 ,
A An-
doen as mieloproliferativas podem estar associadas a trombose
Q *
venosa ou
i
arterial ^11
/

metendo ^_
vasos _viscerais, como
nu a v t i n porta
a veia , ^e vasos supra - hepaticos ou esplenicos . A 40
j.
Pr«enraa pvi itij r
-
... no diagnostic. Sindrome
A

nerroo-
.
99 da, muta . i CfnHmme ne

_’ _
'

ao V617F do gene JAK - 2 pode auxiliar

tU
(ff )
5USade
l ,^
rombose, especialmente em territorio venoso pela , perda da adtltro a
' '
T tnh
'‘PbteSlf ?
“
C0
8 como pela redu <;ao de Protdna S livre

'
*

de Mil A , doencas inflamatdnas

,

mtestma
^ .
curso da
s, com
da no

noturna tarnbem
*NbS.
Pi

! lacio»ada a cirurgia
cirurgia. A hemoglobinuria
hemogloDinurm paroxistica
a tr0 nesses ppacientes
.
nibose de vasos viscerais que e a causa da mortalidade

k. .
 326

Ol GU
'

HEMAi
DIAGNOSTIC^
o diagndstico
embolismo^
eniuuuwii venoso
de
ou
i

trombofilia
naquele
pode

—
ser feito no individuo que
que e apenas portador de “uma * «
‘
a Present
merar
alter
femiliares de pacientes ^ i
on
, ° tr ,
iromL i!
?

LfJ
P
////
,)
f?

m
[ Jr «*1' MP Jp
Jr
w 41

‘ -
, »(
W

l
ii( ‘
LCr\0'

-1HiiJ z
* (
.
Dt
relaeionada a trombofilia , como
O diagnostieo do
e
tromboembolismo
o caso de
venoso deve ser
ro b0fni
sempre realiZad 'COS. 01 , uSS trl: ^ : FjjrJf
111
s- !
.hfl* kit
CO
GUIA jintes
seguintes m& odos objetivos , que permita a identifica ao inequiWn
* a
do ° p 0r algu
^ ***** ,rombJH P( b
ultrassonografia com Doppler ou tlebografia de membros Para 0
•
O d 3 di
profunda diagnta
trombose venosa ;
arteriografia pulmonar, cintilografia pulmonar com mapeamento de ve i
C0 (j
e
//„4
sao ou tomografia computadorizada ( TC) helicoidal , para o diagnostic da >0
e SI
pulmonar ;
• TC, ressonancia magnetica ou angiografia, para o diagnostic de
olia ^ En
trombuse veroM cebaff
em vasos abdominais toracicos ou cerebrais. i
'

^ z50 *, . j
|

Os testes laboratoriais para diagnostieo de trombofilia devem ser realizados

- , longe do episodio agudo de trombose e fora de periodo de gravidez
rencia 1 H
y 1 ’'l m H H
r V T“ \ f T £k f -
C1 . v J
1; /\ |
*" J 1/J /V rt f
deppf
t^ /V r V f c

ou puerperm "
r“ \ pn

»
jrx A

® ocasl
» « T
jS*Swf 2
bem como em paciente em uso de contraceptivos ora is. A administrate de heparina
pode reduzir os niveis de AT. A sintese hepatica da proteina C e da S e dependente da
vitamina K, de modo que a dosagem nao deve ser realizada durante o tratamento com
slfefoes on trauma
: « receber proiitaxia, get
^^ 00 9

-
anticoagulantes ora is. Os metodos funcionais para dosagem de AT e proteina Csaoprefe- for exposto a situacoes c
riveis, mas se recomenda dosar a tra ao livre da proteina S por metodo imunologico. P'or rai ItiBlmr tjiie a profilaxia ar
outro lado, a detec ao dos polimorfismos do fator V de Leiden e da mutacao G202103 ^ 4
^
do gene da protrombina pode ser feita em qualquer momento. Por ser muito prevalent
na popula ao geral, a concomitancia do fator V de Leiden ou da mutacao G 20210A da
Por v
mtentos ^
?Sp
^
protrombina, com Outras deficiencias congenitas causadoras de trombofilia, nao e raft
.
A dosagem de homocisteina total plasmatica e realizada habitualmente com id 11111- I
O diagnostieo 1aboratorial da slndrome do anticorpo antifosfolipidio e baseado V Pra f apos Q
ant
_ - >
presen
sen a do
Hn anticoagulante
^ liipico ou
, . . H-beta
nuKJijpni ^ ou anti
KRII - 24 I
^u v ntes eP ]
- ^
40
proteina I. Por interagirem com
uu de
uc anticorpos
.
umiLurpob anucianticardiolipina
fosfolipidios estes anticorpos prolongam >
, s (
“ % i;
C
^
( n; v,,| ‘
.

^, ^ ,

'
^ .hah
coagula aodependentesdefosfolipidios,
especialmenteoTTPA. emqoea ‘°*t
iJ . toe
efica,
i

os olipidio mais
^ ^ j
I

^
e peia
reduzida. Esse prolongamento naosecorrige atlip pr
, ^ ^ \,
)

normal, caracterizando a presen a de modifies «0^* V Oh

9
0o da concentracao de fosfolipidios no
inibidor da coagulaqao , e se
teste <*
„firm®11";,
I .'
“ O c0n .
«
St x
«t
teste, o que se designa como

^ ^^
rea 'lbaT r ^
amiCOrf >OS dh igidos contra a cardioliptna ou a bet ' # j
oH munoen2 ma-ensaio e os titulos**
“ ntil 99 da populate
sao considerados ^
positivos
normal, o que deve ser determinado para cada labor % h
vPeh{ ‘uaH
®\ <> <\
% H Pa
i\\ .

- m
I wx
l
\ Nn>i
i

>

tromboserna n C al d Pacien,e
8C
<> i
*
msgs ;

'
moose, nao difere
f
'' °
^
daquele q ue ea ... trombofilico, k
««n
i do

feito com o paciente seiT1

fle5
,
Hfi) . ifj3 ,
 da mesma «« ». M o
ao de hepanna e amda que
17 * 1» * ** • 327

! a?ao^
j 3dmimstra ? tenham « de ^
o
3

nesses pacientes, esse aehado nao 6 „

a rears *«*
el a.
Co
resistdncia a
h
J

k51;
o
Iquele
diagndstico
- .
de
,- trombofilia
^ c /wiin de frnmhneinKi
cpisddio
i
tromboembolismo
e o
1 ii ^ . .
conhecimenm Hc
venoso orientam a
'
clUc eiefeit0 da
j *" ^ . mostasia associa ssc
a

-
coagulante oral que se segue apos a fase aguda da trombolS * profilaitiaa com
V
's
3
-
fenomeno
on ricrn
risco
trnrnhnpmhrtlim irari
tromboembdlico
de ocorrencia
varia
de
^ com o tipo
trnmKnoA
trombose
i

em
^
de alteraca
,

V
* ’
aSS
pacientesV
!
P°iS risco de reco
'^ °
Ciada
assoaada
° "
a tromhnfii
^^ bofil;*
cam anti
wcia do
’

trombina t
t bastante .
uuouu rc superior ao au daqueles com deficienci d
de deficignci
^ncia de anti-

—
* J

-
H
tromDiiw uaqueies
i

ainda superior ao dos portadores de C 011 S> 1ue

%« 4 aui 'sf** r * *mutates
« iu « yues do fator
ao tatorV V de lf eiden * ^
— H
'
wvml-iinfl. Niveis persistentemente ou do
d
^trombina Dersistentem^nfp elevados
. PIPIU
de marcadore d C forma ° °
J. .
• "
U gene da
< ao de fibrina, como
nm
Pro _

o D-
n n -
dimero , apos a suspensao
suspensao da antimacmW
anticoagula aq ora ] , correlacion
a
^
. ^
^ ngreCOrren
'
6 dar Se risc de
%
° ° ° r amen to

Ode toat,-:
admi

fte
profilaxia antitrombotica em ocasibes de maior risco, como gravidez,
cirurgias, imobilizafoes ou trauma. Apos a suspensao da anticoagukcao,
parto ! pnerLrio
. > , o esse paciente T J
devera sempre receber profilaxia, geralmente com heparina em dose
j i ri +

- baixa para profila-

e iff life xia, quando for exposto a situates de risco como imobilizaqao prolongada ou
-
cirurgia.
Deve-se lembrar que a profilaxia antitrombotica perioperatoria nao se limita
r mMir apenas
a administra ao de heparina por via subcutanea, mas a medidas como compressao
leu e di p > 1
‘ i
^
m .
pneumatica durante procedimentos cinirgicos, movimenta ao passiva dos membros e
o. For 5“tf Sc
'
-
deambula ao precoce. ^
k &> ^
sindrome do anticorpo antifosfolipidio fetal ( SAF )
& coagula ao em longo prazo apos o episodio de trombose. Estudos recentes mostram que
^
a anhcoagula ao de pacientes com SAF mantida com razao normalizada internacional
:A!f
^
fRNl ) em torno de 2 e 3 ( nivel habitualmente preconizado em pacientes com outras
ti
^
•. M r
J causas de trombofilia ) e eficaz na preven ao de trombose recorrente. As pacientes com
$AF e ^
historia de complica ao obstetrica devem ser tratadas assim que a gesta ao for
WtJ
rj ^
confirmada. O tratamento consiste na administrate de heparina em dose profilatica ^
f* r P°r via subcutanea , podendo-se associar o uso de aspirina , Entietanto, doses maiores de
,V-
!

/
eParina podem ser recomendadas para as mulheres que ja apresentaram tiombose e o
1 if 1
?
ifir#
,# '
^ Onipanhamento de perto do desenvolvimento fetal e essencial.
Como regra geral , a profilaxia antitrombotica deve - set mantida por r ' apos
pot 6 meses
/ f/fil ^
.v r/
1

, 'i & “ 0, e deve

u
devem alem ^^
ser prolongada para aiem diM
ui u na
no prcsenfa
K
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t
naquel
T

J
ill IVf ,
,1
l '
.
jf
,
*
/s rombina ou de defeitos combinados. A profilaxia
1« nunca apresentaram trombose, pode ser recomendada
primUria
^ v
* o “
/0/ J ^ p*ra -indivlduos
_ *uiviuuu5 que apresentem
apresentem alguma
cuguii» altera ?ao associada J trombofilia qu

acaniados ou em periodo perioperatorio.

de am
T kJrL .
a _

> f ^
^ ^
 o

v.
IH

H 41
Vs

k%
%
Terapeutiea
% Anticoagulante
%v
ife

%
T
VANIA MARIS MORELLi
0AYSE MARIA LOURENCO
%
U!r. A jilt

-
-
1
r
--
tTrt
p p

_
Tk ;i
Y

Jk .

:tE5 ‘
tffc"

jjj j INTRODllfAO
A anticoagula ao e empregada no tratamento e na profilaxia do tromboembolismo
^
nr

# venoso e arterial com o objetivo de impedir a forma ao ou a extensao de trombos. Os

^
anticoagulantes atualmente mais empregados sao a heparina nao fracionada e a de E

-
taixo peso molecular e os anticoagulantes ora is antagonistas da vitamina K. O manejo -
4

dessas drogas exige conhecimento a respeito de seu mecanismo de atfao, sua

*^onitora
a quado

ao e suas complicates.
^ - H:

HEpARlMA
^ finira
n > 9ao

—
1 3
glicosaminoglicanos , cujas
"* mistura
3 heterogenea de

.
em
'" " °
rater " 5 ram
*
lirias , l* . , descritas hi quase um seculo. Ela esta natura
a
me
a muc
.. QU

•S2m^P«w o
^
^
A heparin r^“ w
dt Porco fS’ nduindo a Humana; e a droga utilizada
n r,
^
molecular medio em torno
£
*a
e extra
de
:

de 15.000 daltons
nokL u *
*
mistura
. A
,

de *^ * * *
baixo p
.

molecular
329
it i
 330
i HBPM ) e obtida
por meio do fracionamento enzimatico ou qUjni - co
7
//
/
J / !
jfy >
HEMATOI G de menor peso ( mddia de 4.000 a 5.000 diltons ) da Http*
moleculas . J
8er
si J C
ru

Mecanismo de a ao ^
DE
ao anticoagulante da heparina ocorre pela
QUIA A principal a
^ _ interact 1
na ( AT) , inibidor natural dos fatores da coagula ao, especialmenteTtr *
^^
, J « Hrt
i l 1 _ - f f VA n /'A r t m i n i

^
T ^

„ Ombinart D|
; “ >

e o fator Xa . A* heparina , por meio ^ de sua sequencia espedfica

, 1. n c a fl
( fat *

pentassaca ° rils)
AT, transformando-a em um inibidor de a ao rapida . A inibi ao de
'

a heparina se ligue tanto a AT como a propria trombina, ao passo que pa

trombd a
. leclUerqUe
a ^ ^
3 3 In
fator Xa e necessaria apenas a liga ao da heparina com a AT.
A HBPM tem aqao inibitoria reduzida sobre a trombina, pois as
^ 9’aodD
^ "

-0Jjl
tamanho sao incapazes de se ligar a trombina e a AT
moleculas d
simultaneamente agindo coni pre
C
^ WfIOOO mPa
M
(
dominio sobre o fator Xa.
Mais recentemente, foi desenvolvido o fondaparinux, um pentassacarld
_ eo . «(
'

^
!I U
sequencia de aqucares e derivada da por ao da heparina que se liga a AT
VIAL
^ - - -B 3 1
'
Ti " : .

daparinux inibe seletivamente apenas o fator Xa . O idraparinux e um

Assim f
pentassacarideo
^ #
)
i « Nf
hipermetilado derivado do fondaparinux, que se liga a AT com alta afinidade. 4

i fisistiacia
i HNF manife
>>: HB
, , e an titr ombo t ica , ni
Heparina nao fracionada ipffla ccrretamente ajustada
Farmacocinctica ioHNF. peocoire, p.ex„en
®pfinas plasmaticas
Ao entrar na circula ao, a HNF liga - se a uma serie de proteinas plasmaticas, como o
de f;
d Puentes podem
^
fator de von Willebrand e o fator plaquetario 4 ( FP4 ) , o que reduz a sua biodisponibili - 3#
:
de
dade. A depura ao da HNF ocorre por meio de um mecanismo rapido, no qua) 3 HNF
"
^ Jo fator Vll [ (

se liga a receptores presentes em celulas ^

endoteliais e macrofagos, e por um mecanismo
bem mais lento, dependente do rim . C > h DR
oefei,,.

41
Monitoragao e administraeao
A aqao da HNF pode ser
medida a partir de varios testes, mas o que nielhor re I
tlete 11
S
^ nient0 nes
ses
anticoagulante e o tempo de tromboplastina parcial ativado ( TTPA ) > Llu
P a relaqao entre o TTPA do paciente 0J 0 ur
e o TTPA de um pool de plasmasn 0
m do geral , frente a
°
TTPA e
niveis terapeuticos deC heparina
lit , a relaqao do TTPA d ° 1 A1
!
e %
; \ V * 4ue k
—
J
um p0 l de Plasmas
w'- 2 . Entretan
ro,„ . ° - . iioio deve
normais si
ucvcsituar torno de
-se em CWuw -
-
^
vA

recnmpnl condl
? o va o 't Si - air tr
a niveis
9 es de
^
° trabalho empregados podem influence
cada oratorio determine a rela ao do TTPA
^ alias de
3#
Wt ^ £^ 4ilnVr° 0

_ ao
“ e feita pd
pelo tempo ativado
v au . . ,'iCvN 0
kn
A
A l
HNF deve ser r
T\ T n ,

^
T
^ °
,
gulaqao
tem > de coagulaqao at
*° ^
tinuil . ^
^1
VV\ J
I#

^^ con
n e i r a de administr ,
om, .
cconcentracao .
nla ^ administra*^
9ao IV ^
atlCa estavel e nivel
TV r
da HNF e a infusao
5 nfi sao uK a \ .

5 4T constante de anticoagulava °
i j i M
i)
 0 ***
fl « do
d0SeS ‘
paciente. E TPPJtiCaS
de HNF Varia
importante obter unn
J
^ "“
nfbrme
' decagao clinic p . -
basal No -tratamento do
tromboembolismo san
Sangue
c para
^ , rT!
a real173°n'
-ComenH, . ??" *»
^
H
rn

“O
m.

X FTPA’ o qua! A O

ss ^ > 01 a'
0 HNF.. O TTPA pode
, . J, HNF node ser f
„
,
" '“ aia ’"
T>

< lueainfUsa° “ 1® contlnua. noPuenteestSvd rom ®

°"nusndo a HNF 0 administrada por via SC, e possivel
X
\ mderdend
da
7 adTTtrada d embora 0
t a rdi a mTmeT
tamhg
« ¥
“
I
•

VA monitora ao i reahzada
^ uticos
( ,
6 horas apos a inje
ao SC ,
^ ’ comm wietlvo de °
>
mparac
*a & “
via
“
#
0 bjetlV0
,

TXPA
rfPA emniveis
em niveis terapeuticos
teraP^ nesse momento.. *
° °° manter
mante o
\ .
ScmSuCa . inictMr5o SC e a via de escolha
j «

%
Jprolongamento cada 8
.
do TTPA em pacientes adultos e sao cons derada/proMaticls
* Ua

%
fci).
% Resistencia a HNF
A resistencia a HNF manifesta -se por resposta anticoagulante inadequada
, avaliada
pelo TTPA, e antitrombotica medida pela atividade antifator Xa, na present de doses de
heparina corretamente ajustadas para o peso. Nessa condi <;ao, ha redu ao real da ativida
^ -
de da HNF, que ocotrt , p.ex., em situa oes associadas ao aumento da hga ao da heparina
com proteinas plasmaticas de fase aguda , ^ ^
10 fl Alguns pacientes podem desenvoiver aparente resistencia a HNF, em geral associa-
ji- da ao aumento do fator VIII, que tambem possui comportamento de proteina de fase
ff aguda. A eleva ao do fator VIII pode encurtar o TTPA sem interferir no nivel terapeu -
ms fico da heparina. ^
Elevates progressivas da dose de HNF na tentativa de atingir T fPA
adequado, sem avaliar o efeito antitrombotico pela atividade anti- Xa , podem aumentar
0 bsCo
sangramento nesses pacientes.

Aparina de baixo peso molecular

ill ri

.A - “ Coe/nef /co
y us da heparina de a HNI
( °3 baixo peso molecular HBPM
( ) tem substituido nt ‘

tamanho m
ii' ^ ^
HRPU “ ^ pro a a d tromboembolismo. Tendo em vista
)
°
o menoi
( ue a a
° n
,

^
o
biodjSn P SSU1 caPac ade reduzida de ligar-se a proteinas plasmaticas 3 '
? ^ ,
! Tal
*em importante implied
-
pratic pots
,
a

;
f fa d -
%* 7 goarda relate
rela COm seu efeito
0° com efeit 0
722
antitromooucu
Controle laboratorial para ajuste de dose. Assim
a a e para
, m
doses « sao definidas
i* A HBIH , ^ 0 tratamento, de acordo com o peso Pacl ,
u 0 teiiais e macro -
- ce 2

^^
a aS
faSos. oestambelm possui menor capacidade de ligar se gua meia -vtda
rn a sua depura ao d, em grande parte, renal,
Ptasitiatica m |’
^ais ^ p
longa , possibilitando uma unica admimstravao
£ ntretanto , em
 JT . ^ - yrX : - f T

.f
SiAjsS
.
- :r-
i

*
i

f.
332 1 i

pacientes com comprometinicnto da fun ao renal > existe rnaior 1-isco

r

^ /
MATOLGI
Ht
Of
quando comparacia a HNh

Mo / t /Yorafflo e administragao
f
d
a6
eni

A
Durante a heparin iza$ao, o prolongamemo do TTPA reflete prjn
GUI dade antitrombina. Tendo em vista a menor inibi ao da trombina D Pa mente a ativ; ?
geralmente nao se prolongs e nao serve como parametro * J 3 Pfv1 0
la bora toria ] para ' TrpA
^ Cjr
4r
efeito anficoanulante da HBPM.
pfeirn anticoagulante ni
°iiitorarc ^ /

Consoantei assinalado previamente, a monitora ao da HBPM XJS

asos, entretanto, quando indicada, a monitora ao e

niaioria dos casos 9
nao
-
realiz"ida& P r 3 na
^ ^^
r

medida da atividade anti-Xa , em ensaio amidolitieo com substrate ° me‘<

amostra colhida apos
quais a monitoracao
r 4 horas da ultima inje
J 9y ao subcutanea. As

monitoracao da HBPM e recomendada incluem obesidade

inrlnpm
situa
ns Situates
J ,
morbid
esner —
especiais
:
fin
.

com insuficiencia renal particularmente aqueles com depura ao de

( ''
creaf
^
1
!
m i n ) e pacientes np
min
a gesta
T
) p naripnfps /iiatrinne, especialmente
pediatricos ^riolmfintii
pcn ...
quando menores de 3
?ao parece ter efeito na farmacocinetica da HBPM,> recomen
,

ittuuicnQ
^ ^
Uma
da-sea avata tlLl
iYi
30 nip „
meTes ^ Fragmm
#

_
atividade anti l
confirmar- se- ^ a dose
^ n f - Xa para rrAnfirTnei A r
administrada e adequada
o ^ _ . ^ J / y

^ '“"I
,
H V L £4 Ji

As diferentes heparinas
heoarinas dpde baixo peso molecular, apesar de A
efeitos semelhantes, nao *

sao totalmente comparaveis. As doses nao se equivalent e as recomenda

9oes dos fabri- de protamma nei
I

cantes devem ser seguidas. A Tabel a 41.1 descreve LTMa&iente 1 mg

^ algumas
^ bumaa das principals
piujLijjdib caracterfsticas
dasc heparinas
FG n An
^ _
de baixo peso molecular
. J t J 4
^
r
icio
utrauensticas
kkfffrsao de HNF imediataim
orinn ^
disponiveis no mercado nacional. * .

A via de administragao da“ HBPM* ev SC. O ®mipratamina . Quando

T “ v calculo
1»
^ aiLUJu de Lit doses
uuati terapeuticas
/ itiiiucoucas e t prolilaticas
LHOiiiaLius a Hb
de HBPM varia conforme nH !? -ao
conform ? an !indica 5 - clinica - . .
e hv ;^.- ^
e deve considerar o peso do J
padente. wNo„
^ *fcas hora:
af /i

tratamento da lase aguda do tromboembolismo venoso, preconiza -se adininistracao

de 100 U anti-Xa / kg de peso a cada 12 horas ou 150 a 200 U anti - Xa / kg de peso a cada
24 horas*.* Na piofiiaxia do tromooemDolismo
cnrrta as caracteristicas :
conta ^
tromboembolismo venoso, a escolha da dose
individuals •
do
U L I L Y paciente
O L-
i
L C que
| Jr U o o d l H aumentar ^
L LIC possam
l v l i
.
o '
deve levar em
close ocve
tisco A* tmm-
detromU Ul l l t l i t u i
*
-
^
%
^? hi neCSsitad

«14, „ ^,d
bose venosa
\ enosa ( p.ex., idade
avan ada,, obesidade
avancada nennlasia., histdria de tromboembolism
obesidadf *., neoplasia tromboembdi^100 r
^
venoso previo ) e as situacoes consideradas de risco a que ele pode se sub meter ( p- "

cirurgia, imobilizacao prolongada etc.) .

41
Complicates assoctadas a heparina V .

JiC
,VS i *
Superdosagem
.
v ^ iuusuycm
Na superdosagem de HNF
- oTTPA .
csla muito prolongado
• aiaiWiamURU
.
e, na maioria , l iP'-P
!L ^ ft

\>oX:s
"
a temp r a J - J
:rruDcao K
. unl ° 0
\'3 1[ '

^
° a°
He TTDA para ^ ^ ^
roBa suficiente para se
.
atingir novamente uni '

g amento reintrodlkao
potencialmento

atinidade de liga o com a

de dose
oose
—
menor de HNF
HJNr . coimiu ^, na Preie
Contudo
, . u /tanelaad
E

. JJ
SsXvM
\
qua
«s o
|

^ HNF.
vW
XS « [
jf
f)
f1
Sii 1
 HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR:
I
TAB^
4U
Nome comercial
APRESENTACA ,
° DADE
E Anv
XA
lepsi 2
Clexane® ^20 mg .
presenta ( vio
U anti -Xa
m

fno*aParina
Xf

40 mg 2.000
r>
60 mg 4.000
80 mg 6.000 o
o
8.000
100 mg GJ

taxi parin a ® 10.000 >

!

la\
Msdroparina 0, 2 ml
1.900 IT.

io 1
0,3 mL
* 2.850
0, 4 mL
3.800
0, 6 ml
5.700
0,8 mL
7.600
HI 1 mL
9.500
% Dalteparina Fragmin ® 0, 2 mL
wm

oii 2.500
0, 2 ml 5.000
3)
tv *
bn *

Aproximadamente 1 mg de protamina neutraliza 100 U de HNF. Dessa forma, caso haia

xs _J .
necessidade de reversao de HNF imediatamente
^ TTXTP * *
apos bolo IV de 5.000 U, o paciente deve
*

receber 50 mg de protamina. Quando a HNF e administrada por meio de infusao continua,

i1
apenas a droga recebida nas ultimas horas deve ser considerada para o calcuio, tendo em
Si
- vista a meia-vida curta da HNF I V. Por exemplo, um paciente que recebe 1.250 U/ hora de
f# HNF por infusao continua IV necessita de aproximadamente 30 mg de protamina. A queda
I

D0 FTPA e usada para

A
avaliar a neutralizacao da heparina.
A HBPM possui capacidade reduzida de liga ao com a protamina, resultando em
tf
^
neutralizacao incompleta da atividade antifator Xa. Assim, ate o momenta, nao ha um
metodo sabidamente eficaz para neutralizar o efeito anticoaguiante da HBPM.
&

' ro/n6oci( ope/i /o induzida pela heparina

C
° ntext0 cUnico no luaI ela a i n d c a d a‘ A , de 3%
J Paciente Tm0 S qUand “ em torno
A

> ‘2eb meHdos ° COmParada aOS pacienteS

,
a interven oes ortopedicas qu *- rece HNF . A hZ
incidSncia de TIH
menor
e
r com o
Us da HBPM. ^
'

( liberado
f ld ° u
) entre e
„ rina e FP 4
da ciasSe IgG.
i

dos gran
0;
lIAun ^ ente, a fisiopatoiogia da TIH envolve a interact
.
ulos plaquetarios) a qual desencadeia a formate de
/"‘‘“ Tjo
de receptores

.
334
<
presentes na sua superficie, causando ativa ao e agreea -
^
substSncias pro-coagu (antes derivadas das plaquetas ativada P acjUetaria A
ZZK*
a
o

^
cadeada pela intera ao desses imunocomplexos com o end &ra «
<
^ 0 te 0
Vascu|arr % , l^ ^ r J, jr.r ,
from bose.
^ /! 4U
LU
:hlV \\ts>
vy
X ,

UJ
Deve-se suspeitar de TIH no paciente que desenvolve pla
o
%i 5 B< .J :,W .
,/
Q

J
| ou queda da contagem plaquetaria > 50% em rela?ao ao
de administrate T *
-
de heparina . Entre ynucnies
pacientes com exposi
ultimos 100 dias) , a queda da contagem plaquetaria pode
apds o inicio do uso da substancia. Na TIH
exposica

, aa trombocitonen
o ~
^
valo ba

ocorr
~

,,
^.T^
valorT^ ^^ °
°
entl
recente
'
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^
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i
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*
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lJ 550
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heParin "
' *
J I

." un, *
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1

fnadir o n . i o o ..
x
_ .
miy
iLuinDoc\tQDeny
“ upenia em .
,'
rasIn
\
,/ -cell
Itt e
entre e
coni ^
geral
v
20 100 lO / L plaquetas
i
’
) , e a recuperate
. .

:m3frar5n da ^
& a>& ao ( int
Mo
mente ocorre cerca de 4 a 14 dias “apos
t
Nos pacientes que receberao heparina
rw a« suspensao
^ u
heparina., seja
z y t n y d u da
aa heparina'
neparina ^ Pla ? ,UOd atlil#-
<JUeMri»
ft rt
£
.
HNF ou„umn
seia HMRo
HBPM d ,
gem basal de rplaquetas
r . Em pacientes
jfow-ciitcp que tiveram
uveram exposi 9ao a heparin, * **+ *^
Jtas "
^
las, deve-se obter nova contagem
exposifao a nos
plaquetaria 24 horas antic
de heparina. E recomendavel monitorar n nnm*o
apos o
.
„in1'C
1 da
°
7°^ S
dltirnos
administra
#
I
osio0(i
l
^ * #**to,*,
Em pacientes com TTH. n Hem A* ^ •
Panna- *
tie* * ^
A toodepo e a «m0
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finite for minimo .

z
J L
da heparina a
parma que variam. . > » »
**
^ •*- * « «uw ] eiesoescutaneas
, i
unMOdiienaj
no local * r,2“£
deiniecao
pad seja realoada:

mpj
_
meHrr Jrr . ° -
medem a ativacao
vanam desde placas
,
30 da n
° riaiS
nHra
para
F
,
^ r ,
w
eritematosas
0 dia
a <3ue a na
8
^ ,,,
^
ate necrose da peJe.
Il 6stito da TIH
uiagnostico
. I 1 H baseados em ensaios tjue
que
'
’
’ ^
l2

' UL, ^
^
fcPadminis
,
aP6s a niinis
.
:
o anti - ^ 3
^ nr
presen 9a de
^ J. .
heparina ou imunoensaios que detectaoa ap6s
.

adminis
S Cia < 0 a
aSS
°
criterios chnic S em V*r ude da
crifprin i ' ^° Na Pra
prahea
ica, o diagndstico
diagnostico dessa entidade e baseado em
^
°
dro A 1

^ ^
a nrnK vT ^j3 6 a
in fi Kars J . ,
como
^
necessidade de pronto t ratamen to pela gravidade do qua-
da evolu ao do pacicnie sao particularmente uteis para estimar
^
0 momentp do inicio da trombocitopenia em reMoJ
intensidade
que. „
reni0Wod
ca

^ ^ , bem como a exclusao outrascausas ^

^- ' de suas
,
ocorrtnda ou a extensao de no
ocorrenri
u tratamento da TIH conrictr fcnomenosTrZbbbi
'
. ANTIV
* A
%0
, ,
SSSS " * . * 0 resc
* de
e t mt
rombina
0 >ina. D
°sea teraDeuticas dessas drogas
Doses sao raoim 11

^^^ 5
^
^^
r nibose e tamWm V "
a Herl \ t o e ° tambem para a lueles
aqueles com trombocitop V .
. . 2::::?zT
peloaltn
pelo Para < j
VT
fc ' dj a.
V al,'
«
^
.

a
r '
equadamente anticoagulado com as drogas ja
trombose soh COIltrole A
TIH com
r» , uxrr
HNF tv - ^ HBPM nao deve ser usada nos pacientes
pacientes q
qLie
^ e
0s
, oif > •»3fiV
}

Jido” “ HBPM ^ 7
circulantes ind * de K
^ ^ css
*

p u HNF. °
' >^ %
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 -
'
AATA - A
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. .
"

-
A- : :;.

«K |
>eA , a
VI
OsteoPen
1 '
\
\\ I o nso da heparina a longo prazo pode causar
osteopenia I
9 de osteoblastos e ativacao He’ T mecanismo est4 rela- X
ao
«»

.cion i inibi o da forma i

%1\
0
^ h
'» It : redozida
# redazida
capacidade de Ugar-Se a cdlulas,
inciuindo |
St | jsaa
osseo
SU
isseo. 2
O
>
O
10 t l
IS Anestesia neuroaxial e heparina >
m

o uso de anticoagulants durante o bloqueto neuroaxial pode aumentar o risco de

s %()S ;
hematoma intraespmal
«ia e resultar em
. O sangramento no interior do canal
subsequente paraplegia .
espinal pode
O risco de desenvolver
levar a
hematoma intraesoinal
I!
k
l particularmente relevante na presen 9a de altera9oes previas da hemostasia, anormali
“
date anatdmicas ou vasculares da coluna vertebral, traumatismos ou punches espinais
T

Sdfli W
repetidas, niveis elevados de anlicoagulaqao ou administraqao concomitante de drogas
que alteram a hemostasia, como anti-inflamatorios nao esteroides ( AINE ) .
ntook;
:es dfeca A introduqao e a remo$ao de cateter devem ser realizadas quando o efeito do anti-
coagulants for rmnimo. Assim, recomenda -se que a inserqao de um cateter espinal ou
itas, (cj- i
- 1 T
epidural seja realizada :
actebu
de inje;i: ?

12 horas apos administraqao subcutanea de HNF;

-
isaios QS
1 "I
*
— 1
pos administrate
ayau
uuAiiiiiiiQLi
t w J J
UUJL pi
r* l
'

uniuu
s *
^u
1
JL

* 24 horas apos administraqao de dose terapeutica de HBPM.

; delete
seadf -
3
1
Cabe lembrar que a proxima dose de anticoagulantes deve ser realizada pelo menos
kW r
" ^tas apos a remoqao do cateter.

rae^
, ;&P‘
can DROGAS ANTIVITAMINA K
JT -Oefiniiiri^ao
^ £

*y -
As dr gas
antivitamina K ( AVK ) sao empregadas como aimcoaguhntes OMIS

*/*'
/
'’ rJ
[I 1
I
I

5»
Wanos “
lism
°Sm
9 n 0S
' AP
APesar
ar
°
da nipla
ampla
^
venoso e„ arterial, aAv
c Jnica, pelas
utilizacao
utilizaqao
^ -
abordagem
seguintes razoes:
^
.
na
.
das
profilaxia
drogas AVK
e no tratamento
tratamen
JL .
impoe m . o
portantes
important * desafios
desano na
.
Yi

iK *
Lv r!<
ry
*

jfPxY J*
.
,1
i

it
|
(
l
i

,
a fai

entrfe .1 1
entre
,
»
ndivia
ivid,«,os
e
^°
- estrefia;
anticoagulante
euuicoaguianie
„
naiw a
frente uni a mesma dose pode ser eons.
i deravel
/

.iii*
t !L
i
had ^
ou no iiicblllU
mesmo individuo;, iilUiviuuvy
4P
^portantP
®rtante
interaqao com outras drogas e com a ie*-
 336 $
e a ao e farmacocinetica
A

-I Mecanism
^exercem seu efeito anticoagulante interfering
in
J
F k i
Rk
i1

£9 l

O
-
O
J
As drogas AVK rf
M

pel]a rred °~
<
vita mi na K , por meio do bloqueio da enzima responsive] pe °° ^b |is
^^ vitamitJ^ -
I
LU 0
* ! atua no figadc como cofator do processo de carboxiIa?ao dos fat0 da ° d«
UJ
0\
dentes, ou seja, os fatores II, VII, IX e X e os anticoagulantes natu
'H %
< 1
"‘td
’
K.du
^
:

n O defeito hemostatico que se instala apos a das

dro ^ administrate
desses fetores e das proteinas da coagula ao. O efeito dos
anticoa id es ( %^fia ^ ‘

rapidamente revertido pela administrate de vitamina Kl ( filoquin ora j Ptxie _

m na 0 U ftt %
/ \ i

uma vez que o processo de carboxila ao e bastante rapido ° °nadi

Kiiiy

As drogas AVK disponiveis sao: ^ o

-
•varfarina sodica ( Marevan ® ): meia - vida de 36 a 42 horas.
E a droga
- rfsd
mundialmente, inclusive no Brasil; mais utili2adj
• femprocumona (Marcoumar ® ): meia-vida de
144 horas . Sua meia - I

inconveniente nos casos de superdosagem ; vida mais longa e

‘ ~
OUmaro1 (Sintr mC4): meia -vida de 10 horas.
°fi utilizada principle
na

Apos administrate oral, as drogas AVK sao apidamente

O ^ lapiuaiiitmt absorvidas pelo tratoos-
ausorviaaspelo
'

£S ma ’. A meta
intestinal ocorre . . . °
Mtoracao
«. , . ° iza <r
°
atores genettcos, como polimorfismos de
no tigado por ^
meio de enzimas do citocroraoP450.
.

enzimas do citocromo
utuu uiiiu P 450, e pnatjpaimoiK
principaimente «itoratao Jabo
A

^^
i ,*

aiS> coino dro as ou dieta,

jnjrg
8 influenciam a atividade anticoagulante das drogas
prime]
efas diogas podem agir
J . . J
sobre a atividade dos anticoagulantes orals, a partirde l Wado
erentes mecanismos, sendo que urn
.
dos mais comuns e a interference na dept# I:;
piasmatica da drnaa
nr *

coec »ii entam Sua

_ AVIC ux • ,
immuirem sua absor ao, como a
. . . . .

colestiramina. Cefalosporinas
^ de 2ae3
^£ LIt LCUlIiClIl U CLC1 LU UUO
— &
ss» : %Se
ores
Taj Vitajn

^
'
!
atividade anticoagulante a medida que inibem a interconversacm
^ °nh
dron
41
ca aa
da vitamina K. A Tabela 41 o iiMn

m 0n.t0ra
*

ou potencializando
reduzindo seu efeito. Todavia
i
—
, eW t
“
, . . . ,
m ;

. ' s precoce da droga AVK toda vez que uma

medica ao mclumda °
do paden );e ^2 os
ma <
^ .
fitoteripicos for introduzida ou retirada do regime
'
C\ * r«fe«
'
ro as como AINE, incluindo o acido acetilsal *c
aumentam o ri1 ^® r
T! ni* ^ ^
" smgramemo
, ,‘
,or ^
inibiean
mibi ao 4 .
da funcao
' aau 8 ramento em usuarios de anticoagulantes ori lS
j . ^
^
de AAS ( p.ex., 6 esse r sco
mesmo na present * §e
loo * observado ^ , rt 1.
A atividade
antir , rlepf j

.. ^
do conteudo de
figado.
vitarr
vitamins
* Ulle dr Sa
na K
ic . °D ”
presente na dieo
Presente ^
AVK tambem
umiucm
,, ,
pode
pout sofrer
dieta cujas principals
n i« nrins n
w
\
**
w1 flutuav
fontes sa°
1
ail
-
veI '
ju a>
. L
 lA
ciA
£ 41.2 ALGUMAS DAS PRINCIPAIS DROGAS QUE POTENClAI 17
TAB ANTICOAGULANTS ORAIS OU IMI 8 E M 0
EFEITQ DOS m
=o
potentia «° Inibigao T3
rn
-
mic(jarona Azatioprina o

Cir*etidina Barbituricos >

Cjofibrato Carbamazenipina n
o
>
Eritromicina Ciclosporina
>
Fstercides anabolizantes Colestiramina
ftnilbvtazona _ Griseofulvin a
Ftuconazol Rifampicina
Isoniazids
Metronidazol
Miconazol
Dmeprazo! —
Trimetropim -sulfametoxazol

Monitora ao m
^
A monitora ao laboratorial da droga e feita pel a rnedida do tempo de protrombina
5
-a

^
iTP ). Durante os primeiros dias de anticoagula ao, o proiongamento do TP reflete prin - m
-
i

«
r

-r [

^
cipalmente a queda do fator VII, cuja meia - vida plasmatica gira em torno de 6 horas. -

Posterior lente, a rediupao dos fatores X e II contribuira para o proiongamento do IP.

Ds leagentes empregados para a realizaqao do TP possuem sensibilidade diferente a
da dos fatores vitamina K -dependentes, o que tornou necessaria a padronizacao dos
^

—
fesultados. Tal padronizaqao e feita pela determina ao do indice de sensibilidade inter-
^
nacionaI (ISI). £ o laboratory fabricante da tromboplastina , que e o reagente utilizado
L m opjastma de
L
_o
do TP, quem calcula o ISI ao comparar a sua tromboplastina com a

^
cada l 5 lnu
no lote de 11
troJ
(

refer fornecido
ao utilizado para ^munjjai
ncia ISI
calcular a chamada razao normalizada internaciona
> Q

», p asmas n

.
rela?«o do TP do paciente sobre o TP de um pool de
, qua qa &
Sr
",2** f
St sibi| “ t ll7ada a
'
tromboplastina de referenda mundial
d teagente, o nlvel de anticoagula
. Assim
tende a ser umform z ado por
* 9ao da°
a
^
m,
' coagu }Qgd0 eio
nticoagula ao foi _ en0 riscodesan-
^ ao oral adequado a cada situa
^
^ n

^
icos, baseando -se de recidiva de indicates
na frequencia unndpais
lTabela 41.3 resume afrJ teraoeutica da RNI Pa«
 L
. .0
338
<
C3
TA 8ELA 41-3 RAZAO NORMALIZADA INTERNACIONAL (RNI) SEGUNDQ
t ?
(
*
o
o
<£
Indicacao RNI - a Ivo ° CliN CA
UJ Tromboembolismo venoso 2,5 0
,11
$
Tromboembolismo arterial 2, 5

^*
VjF I
£s

2,5
0^ .
fibrilagao atrial
O
I J

Ca rdio versa o
i i r1

2, 5 fan
,rOP
6P
>

Vn
FV

0
Trombo mural cardiaco
Protese cardiacs mecanica - aortica 3*
2,5 F
sr
V [
m
,niH :
Protese cardiacs mecanica - mitral 3,5*
$
* Recomendafao geral de RNI- alvo, que pode ser particularizada de acordo com o tipo de v
^ vula cardjsaca. •-
l

ntmv
. , /
ora
tnicio da anticoagulagao
por
FLmann
iai «
rnar
fvims0
<
ant
*‘°
podendo ocorrer ja
AVK dev . a retotn
3da ^
angrame
. — raz3o para nUf ~
APrrfdesan |
J KtrapentoWneat
. .. .
a introdu ao do anticoagulante oral seja postergada, a nao ser em condicoes
.

^
raras, como a possivel necessidade de intervenes o cirurgica iminente. A
especial
'^
,tm da suspensao
- — t
— concomitant da , - "m
|
heparina e da droga AVK no inicio do tratamento do tromboembolis
1 4 i iH M ^ M

?l ° j Z j
"'
-L-J p l
: r '

i de fatores vita
importanda,pois a droga AVK causa reducao signifkativa e rapida do fatorVIIedaprotei
.

idFC A vitamins K1 tan

na C, que tem meia - vida de cerca de 6 horas, ao passo que os fatores X e II ainda persistem
I r 1 n m ; H

m m m
J L. .I . . .
' ' "
0 PFCcontem todos os
em niveis normais por possmrem meia -vida mais longa ( em torno de 3 a 4 dias). Ante
® & grande volume part
as drogas devem ser administradas concomitantern — — ante por— pelo menos 5 dias. A hepari
iariiB
_ contem os fatores vita
— — —— — -* - -- -- — — — —

^
.m n P j M r s a Tr nr lr

deve ser mantida - A fl

em dose plena durante esse periodo Recomenda-se suspender sen ®

m =
. *

Anticoagulante comp
quando a RNI estiver em faixa terap
At

Nao e necessario administrar a dose de ataque da droga AVK, o que costuma died®
0rri>
ainda mais o controle ’ inicial da anticoagulagao; recomenda - se a dose inicial de 5
‘
8ias
vai
* n a - O controle pela RNI deve ser feito a cada 2 ou 3 dias no comedo do t ratamelll 0 )!

»& 10
para que o ajuste da dose possa ser adequado. E sempre irnportante notai que 0 Hi.!* CCP.
41 da anticoagulaqao
-
_ -
< > T oral
_ ^deve
v.
^ .
ser
cn i frequente
ucquciiLc , ate
aie diario
uianu , se
sc necessario , para
r - v ^ ^ &i
na faixa terapeutica
.
Jm i. iTJ

. No paciente illclJlL
A «

v PraZ
longo
1

r mantido
1UU SUU aiUlCU«lgUi<iVau em
sob anticoagulagao v
ao
mantem estavel com a mesma dose, realise em ica?. Is etid
o controle da RNI pode ser
em torno de 4 semanas. Aie

fratarnento da superdosayem . - a|
j '
1!)
.N
\L ^treu 0, d
X, qo, 0
% d Os
‘ (

fatores
nte Itnportante
irnportante atemnr tin an
atentar.- se para a superdosageni no inicio Ha .. '
c
,i V te> t,
^ ajuste da dose da droga . 0* u
iv ? ° acima da taixa terapeutica aumentam o rasCt| )
amua nao se estabilizou
AVK ainda ilav JV

_ Jesd^ ,l SI a 98
Vi ,
- da superdosappm
, revereao ^
trsao
*J varias
Ml
-
1

suspensao da droga, a
- nu administrate de vit -w

X
^-
t
61
Udo
congelau
^
,rdo corn
'
0
(‘PF<^ >
urgencia
ou
1
de concentred
" ® de
de cada situate.
*
JSSSE
,
complexo
comnle* , „ “ °
“ K
protrnmK!. ’ ,
mbinico
u a tnfusao
(CCP) „a„
de plasma
ati d ‘
' ~ JO
%

jd ^ -a r a cnn rHncaaisi^ A

^— — — —
U^
^ rn.

jjSi
^ t ® .

X.v
K
I

mait demexpWo a '

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>

\
X j K
£ * n
£Sate ipreferencialmente
riSC de s8 8rameBt
levar o
sem , * *exporTpadeT *
*
-
o
> ***
*
er-
111
entanto
0
,
0
dependendo
0 > contudo,
da ~gravidade da hemorragia
• RNi ,°t Jr - “
mc de romb - , Cl

‘ S»a, a correcao
3>
Mo earn
, Mo . ~
« « « ’
~ da ° 2

rabe lemorai ^
«“
“ r RNI
* « * « Para *“ * «
m

seja feito com seguranqa.

supetdosagem leva de 6 a 12 horas
A vitamina K
e
4
1
drc
dropa
para reverter o efeito do anti .
aioi° que »*° por v«,a oral ( VO) e em doses^ emergtacia. Ela deve ser administrada
a de escolha em sitnarn
t oes
c A
de
*
“^
antes orais, de
®
. .
de preferencia rnferiores a 5 mg, pois abas doses de v
s» am t0rnar paClente resistente 4 a
°
ir
Ne
mina K 1
“ “ ° d <* anticoagulantes otais, o
jificulta a retain ada da antieoagulaqao e a profijaxia antitrombotica adequada ^ cue n

Para A presen9a de sangramento grave e potencialmente fatal ( p.ex., hemorragia cerebral,

^Pfdjjs ;
digestiva ou retroperitoneal ) ou a necessidade de cirurgia de urgencia sao situates que
WiEQiQ ffldgem, alem da suspensao da droga AVK, a rapida reversao da anticoaguk ao por meio
dareposicao de fatores vitamina K -dependentes com a infusao de CCP nao ativado ou ^
da p de PFC. A vitamina K 1 tambem pode ser administrada em conjunto com CCP ou PFC.
^
persist 0 PFC contem todos os fatores da coagulacao preservados, porem, e necessaria a infu-
s), kk olume p
ihqjarir: que content os fatores vitamina K-dependentes, reverte de forma mais eficaz e precoce o
r
:r seu u< / .
efeito anticoagulante comparado ao PFC e o volume de infusao
1
e' menor, alem de ser mais
t I * 1 / J
i i E ^

-
FT

seguropor
v - receber tratamento para inativaqao viral. Assim, o uso do CCP deve ser prete-
5 X C*- S
’
, m f

difimla rido {rente a hemorragias graves e cirurgias de urgencia , reservando o PFC quando o CCP
nao estiver disport [vel , As doses recomendadas sao de 15 a 20 mL/ kg para o PFC e de 25 a

—
50 Wkgu rpara - o CCP ^.
,

Ha relates do uso de concentrado de fetor Vila recombinante para reversao da anti-

c agula9ao de pacientes com hemorragia
ter * ° associada ao uso de drogas AVK em series *~x|
ILi

, ef Sttveou submetidos a cirurgia de urgencia O concentrado de fatoi VHa recom ,

toi da hemorragia ness «

na reduce do nivel de anticoaguluqao e no controle ,
Pacientes. Entretanto, o emprego do fator Vila recombinante deve ser too com caul

“ aaderancio que ate o momento nao hi evidencia derivada de estu os con

“,7
tazados a respeito da etkacia e seguranqa do fator Vila recdm
. »
na
‘1 ‘
( or ain < ja
^
s grupos de pacientes
We * Perdosagem de drogas AVK em
“ ccp

z
iir do
aySo do efeito do fator Vila recombinante e menor ecom
X if

^
Wr , . (

A<u> .
° mas tamWra
tambem
# ».
a ^
JJHP
«nf
i
das 0ut d
at: v
corngii nao apciw
' ^
/ sProteinas vitaminas K-dependentes.

-"
l
 .
.
340
Abordagem da anticoagulagao no penodo perioperatorio
i

iA
'

jlMA
HEMATOL Gt
OE
Quando houver necessidade de lealizar cirurgia eletiva em LISU
recomenda
tindo que a
- se suspender
RNI
*
retorne
o anticoagulante cerca de 4 dias
A fnivfl de
a faixa
n At> normalidade. i
Tt ^ O uso de
o perlodo de suspensao da droga AVK deve ser considerado. Com 3
H
HNF nuU
* de
Sta u,
^
Per
du
X '

\ 1
anteT ?
_
' *

^^
> /m j
ftlT
MV'
-
.
M
S

a heparin , reimr
.AVK
,, .tAem, ^e recomendavel manter ,
' operatdrio
- _
pos
^
a.
jioga no T/ v

- r
(

novamente a faixa terapeutica . 3

HNI , r .«
in0
aHt * TP
*
e gesta ao
1 Info11
Anticoaqulacao
^ placenta, n
;
As » rogas AVK atravessam a
12 *. fit

gram.flici
SEIO teratogenicas e podem
ca
fe taal1 . A utilizacao do anticoagulante oral, mesmo no 2° e 3° trimpcH-o . ^
tnmestres, pocje
problemas com o desenvolvimento neurologico do feto. A heparina Carretar init
nan atravessa a placenta, e constitui o anticoagulante de escolha para
tratamento do tromboembolismo durante a gestacao.
inciuind
a Preven ao
e0
^
1
in* age!
A HNF e a HBPM nao sao secretadas no kite materno e podem ser
administr
forma segura durante a amamentapao. A droga AVK nao induz efeito anticoagulanten
d

tente quando administrada a mae que amamenta. Dessa forma, o uso da droga <rk
AVK tambem
e seguro em mulheres que necessftam de terapia anticoagulante no periodo pds
-parto

NOV05 ANTICOAGUI. ANTES

Apesquisa de novos anticoagulantes tem como objetivo o desenvolvimento de drops
que reunamtn ao __
^ mesmo tempo algumas das seguintes caracteristicas:
rpiin i iA i * # *

lc agukmi
°
*
eficacia na prevencao e no tratamento do tromboembolismo venoso ou arterial;
seguranca em rela ao. 1
-
- aos eteitos colaterais, especial men te o sangramento;
-
T
-
s r -- T * -
SSfNo*^ feu 1
).
*
rapido
1
^
r

inicio de
1l I/- -i

a ao;
4 m M 3 ^
^

^
il
fermacocinetica previslvel, o que permite regimes simplificados de doses;
resposta anticoagulante previslvel ,
gulante;
que dispensa a monitoraqao do efeito anM*
o 11

reversao de seU _ I
t

^
%^ Sas" e^ ser
X
dtlr0gas
°c
'
Rson;»

k|
5

^
ant oto seguro
'“ ', « rapida
I o que possibilita a tTJ--
«» \S 0S
* * ^*
, * O V iJCJ I L U U I U t iviu

andco u

m Casos hemorragia ou de
^ antf intervenes iriiraicas
cirurgi
C nov
* custr e 0 ue ytabiliza o
’ ^ acesso a medica ao pelos pacientes.
^ ^
\X?^ 1
,

-
i

Ctesifoi#N
Ik t„.
0
Dravi «fo»t

a i n T^ ‘‘d*
diuicoaguiantes tenham admimstravan
das ^ (

que a droga
U 1 fetor

.
idetd 3 na
limiiint „a ra ° °
fator limitante
" “ '
monitorafao
esenv
aeSenv
° Ivida .
> a reaiidade
Ademais ,
£

a
atual
ausencia de an ^
2:r: .
Os no ,os
,, an P
ic aguiantes 3
do fator tecidnai °A e
,

forme ilustn a Ftgura ° lt0r

tuam
,
'* .° emprego dos novos anticoa

-
- ini bin do
a era o de trombina
*
rsi . ”
p;
41.1. Alguiis
ns dos novos anrirnaou ^ ^
anticoagulantes esta °
 r

V Novos anticoagulantes
% !
f
.\* '
341
! T:

i
'%
y
~

n
0
-.
V
[
Soqucio do inicio de
InibigSo da geracao n

lnibicao direta dp
I

coagula 0 de trombina >

T>

inrciafao cfo FT/ ^

FVfla trombina n

I
in -
Tifacogin TFPI Inibidor de FlXa * >
rn

ri Inibidor oral Inibidor do FXa Inibidores orais:

h recombinante *

ximelagatran
TTP889
rNAPc2 - proteina dabigatran etexilato
% cerivada do nematoide ~

ft !
J

F
Ancylostomo canmum
p

Inibidores indiretos:
Inibidor de FVIIa agem por meio da AT Inibidores diretos
1
HOt
infe Fondaparinux Parenteral Oral
x Idraparinux DX -9065a Razaxaban
Apixaban
LY-517717
m 150
DU ! 76b
ins I

HGLIRA 41.1 Novos antieoagulantes e seus mecanismos de agao na coagulagao.

mJ 1

stator recidual; FVIIa: fator Vila; TFPI: tissue factor pathway inhibitor - inibidor da via do fator tecidual; AT: antitrombina;
' ; jr
3
.
X ativado (-desativado) .
..

ft

avan<radas de pesquisa em seres humanos, as quais envolvem a avalia ao da eficacia e

seguran a dessas drogas no tratamento e na profilaxia do tromboembolismo venoso
^
DF
s
__i

£/ u
°R arterial.
^ 41
® ), q«
&

r
«salta- se queentre os novos antieoagulantes, o fondaparinux
r '«
( Arixtra f
$ *
'2 ***
**
> do fator Xa, foi licenciado para a profilaxia de eventos
Pacientes submetidos » cirurgia ortopedica de grande gorte . .on o a su

«longa, em torno de 17 horas, pode ser administrado

n1»
jrit
L
,
antico
3
da HBPM' p o r ;
-rfJ monitoraV ao pode
r
,
d me < ‘
^^
<

a atividade anti-Xa. , d necessario o

/ A 8? te Assim ,
I

aiustee ded do fondaparinux e quase exclusivamen ndica ( j0 em casos mais

renal c
n*
ii .
-
j

^ aVe$ iie
. °
SCS e!T1
Pac entes
* « com insuficiencia
tum msLiiiutuw - — t
narece nao estar assoc
t *
r iflcorr 0 d
- Perda da fijn
^ao .
renal A principio , o fondaparinux
suficiente
^^
asuaseguraiV

*^ -e a
b

F S ea ?avidez
T
' 1H Ate o memento,nao hd informal
^ amamentacao.
L
 O

tr
L

' 1
m
CL

42
%
1
K
1
Terapeutica
I

tI
Antiplaquetaria
DAYSE MARIA LOURENCO
VANIA MARIS MORELLI SB -4

_
--
V

1
-
£1
-
H
jii
i
-

ii

-
Pw

INTRODUCAO 7Z

As plaquetas participam da fase inicial da ativaqao da coagula ao, quando ocorrem

*
^
intera oes com o endotelio vascular, em condiqoes fisiologicas, alem de participar do
^
processo de forma ao da placa de ateroma.
^
0 trombo no territorio arterial, onde o fluxo sangutneo e mais rapido, decone da
-
das plaquetas e e constituido basicamente por estas celulas. A redu ao da inu-
1
* *

*dencia
**de eventos ^
recebendo drogas antiplaquetanas m
tromboticos arteriais em pacientes a
-_HH
fundamental na genese da trombose arterial.
r\T
sta o papel "i" 1

“L 8*
-
Assim, a administraCllyClvJ
ao dessas drogas ^e eficaz na prevenqao secundaria de troi PL
VI

^ UtodtlS LIl r J
3 *
* *
vasos coronarios, cerebrais e de arenas perifericas, em que a ativa ao plaquetaria
r f
J .

alter ^
emos as a
^ *^ arterial sao aspirina e

^
® c Pa s
drogas profilaxia de trombose
cj0
i re ,* ‘ disponiveis para
, com reduce significativa
^ ^ anit
^®r ^e cortencia
ns
() de modo continue
>as ntilizadas por via oral demode continuo
. _
0
de eventos tromboticos e de mortalidade , „
- om evd,
i
la ao3£
avalia ao e < tratamento
D
da cor
doenqa eoru 0
narjjg ° 9 dos metodos invasivos
,
de
^ , crucial
Paradgarater°
^ SCler<itiCa
?ara«ir a
a inibi
vi
da
kiKj’.
a iva pla<lue 4ria
^ , imnedindo
. ^ do ^vaso° desobstruido
°
paSS
a
°
reodusao,
U
que
o qi evou
viabilidade ..... impe
343
 '

344
a necessidade de se desenvolver novas drogas antiplaquetarias
, como riff
/// j
&
elicoproteina Ilb-
' IIIa rfja superficie
da snnerficie plaauetdria
plaquetaria . 08 i
o
o
s£
S .
_
Lini associate com aspirins
^ nirina cA rlnniHhon
clopidogrel, essas drogas S9 ores 4
cedimentQS cpmo a angioplastia percutanea , com OLon
1 ser ° WUi'2ad
“ uas
;

^
sei
UJ
proceauucntvo
apos o
r

procedimento * coloca g
de v W
e bloquear
O
yJ
garantir a patencia do vaso
re -endoteliza <pao do stent.
a Wgao
**4* ” Pi
a{E. 5
YSJV
r
r: s .r,i

fj?

ASPIRINA si1
tit
lit 1
A aspirina e o agente antiplaquetario mais usado e eficiente para pccven >y
e mortalidade de causa cardiovascular. Ela promove acetila ao irreversivel irreversiv i d adf
^
'

9
H s if

* V aid v

posipao 529 da ciclo-oxigenase 1 ( COX 1) ou seja, a isoenzima 1 da prosta 1 } na ^ I

sintase, enzima-chave na via de sintese do tromboxano A ( TXAJ potente

gante plaquetario e vasoconstritor
1
anTf ** jrj(
M ®ei,
Ela causa defeito permanente nas plaquetas circulantes, que nao possuem
podem regenerar ao COX
nao nrtzlom PHY 1
^
1 , de modo rnn= sua
mn n que or- o ^ . Im- ^
cno aqao
rianftnpror
dura toda a vida da plan ueta
. ^ C n * i i .
-
que
gira em torno de 7 a 10 dias. .T

a to®
Assim , doses baixas de aspirina , de 75 a 300 mg/ dia , sao capazes de inibir toda <iVF
-
PI
usibasmdromf
f

a pro
.

dmpao de TXA, em plaquetas, de forma constante, ja que apenas 10 % do poolplaquetarki

e renovado a cada dia. ^ (

on sent coloop0
fjtoi tornuti o clop
i

Ela e administrada por via oral ( VO ) de forma contmua, na menor dosecapazde

m
1
. . «

prevenir a recorrencia dos eventos tromboticos, de modo a se evitar os efeitos colaterais, .

• iicdistii percutanea
A

especialmente gastrointestinais.
.
ML

rises), para preven 1

Apos a ingestao VO, a aspirina tern meia - vida de apenas 15 a 20 min na circulate
* JL

sanguinea e e 50 a 100 vezes mais potente em inibir a COX 1 das plaquetas do que a COX
2 presente em monocitos. * J

B DE Glim
^
Sp aspirina nao causa sangramento, a nao ser em pacientes com defeito da coagulate
.

como os defeitos congenitos de fatores da coagulacpao, trombopatias congenitas, ureni'3

_ _
- Oft

*cmi
pu na associa ao com drogas amicoagulantesj
M -
H
AL I
' ‘
* g

^
Seu efeito colaterai mais importante e a intoleranda gastrica e o sangram amen to diges-
er
42 tivo, algumas vezes imperceptivel_ , mas capaz
* *
J I I I 4 4
_
de provocar anemia ferropriva.
I

Soi
A aspirina e eficaz na prevenqao
de eventos tromboticos arteriais, embora
potent
—
parcela de pacientes com falha de ®
tratamento
uciLtunemo, que uiuga.-> mais r
ue drogas
*
uem em outros
flttifm .. . ^
^ 4
1 necessitam de
necessitam
pontos da ativa ao plaquetaria, aumentando o eleito antttmm
.. . . .kAtlCO , . .
A «im ,
t ouve . , . . r 1 _ „^ 4 Ulld 0 glt
f

^"
m
jS* ’
«
a necessidade ^
de novos agentes antiplaquetarios , como o 1 (

V \ a»t„
t
inibidores da glicoprotelna Ilb-IIIa e novas
drogas ainda estao em desenvolv . 1

K
— TT

TIENOPIRIDINAS 'HQ

A Ihante* «e
atuam *, ° cloPido8rei »ao substancias quimicamente p450
interferen, g«
?a ao °!
!
rios
^ citocr )
apos metabolizaijao hepatica pelo a (# '
1Va 9 plaquetaria induzida pelo difosfato de adenos
VI
. f .tPP
U
ppsobre
a
a
, ,
**?com o " rinogemo
Pmterafao
*
permit' adminiStra
° —
e m b, d amb ‘a ^
a

,
Hb
—
causam alterafao irreversivel no receptor P2V
UberacSoo Wffig
dan 9a de co »fo
que e a
moldcula
£ fcf
f
*
®
««to inibit
o efeito
°

^
i

*
„ibiM
6
S
.
ri do
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Gpiib - HIa que
_
XdroJH - 2
345
rn

n is

^
de
- . | aeao
-
^
ao dessas drogas
drosas _ _ "' ]
Assim
rift a admimstraqao
9 a causa ta *
,8
* ** « ta plaqu ranr :. i entro „i

r
n

^
(
com recupera ao lenta
lema aods 7 . enn tiVa dessa >

*
pt * ,
^
KCZT
. iria. COm
^ SUSPenSa
r liberate de ADP dos granules plaque, °
' via de ativacao >

A
S
, estas
lorma
-
„o« -pi^ drogas
mesm
T« uelas niesmo
inptas, /

efeito
tem
o a8eme a8r
0 que 0
sinergico em'
arios
asentp
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relafao
.
e imDort
..
inicial
P 0rtante
nJo
a outras dr as ° °
de
. ’ ',2*.?**" *
^
>
o
nn

tidom,l , „, em
n dopidogrel e mats potente que a ticlopidina
0
08 an
... •inibir. ' " * iplaquet
plaquetarias
4rias. . T '" - 33
>

awis seguro que ela , pois nao causa seus efeitos

colaterais
* pla<luca i « e "
in
de
A ticlopidina pode causar reaves gastrointestinal com
sangramento ,
mucoso
mm . Entretanto, o .
r .
:
efeito . ’
,, dv
COmo
mais grave e m 0 'arreta
*,
’ e cut
* 4n<as,> al
cutAneas «m
alem
_ 77
fc
., riar desde a leucopenia, mais comum,, ate a
vvariar
frombocitopenia . ssuPressao
’ "* 880> que P
' ^ pode
° de
?!'
k
hi I

.**
dopidogrel nao mostrou a9ao sobre a celula progenitora da mcdula d
experimentais

tatr
0 dopidogrel tem
itrn0 de
e apresenta

poucas hnras
de nonras
menos
,
efeitos
tent , ainda, a vantaeem
colaterais em ensaios
vantagem de atingir
, .
apos aa admimstrafio
horas anrve
atuisir
aHminictror<SA orali ,
*
b sen
*
_
o
^ iicsaiu ^ elinicos
efeito
que
vi
T ''
^ -
e
umicos
Lt
=
C1UJ terapeutfco .
rapeutico
importante
estudo
‘

rapidamente,
uiipuriame em situates
situacoes
’ i*
^ ^
* aimdsK,. como
agudas qinrlrnmp
rnrrmaa slndrome coronaria nm -wt -a , e
rnmnaria aguda a
durante a.. reaIi- 2a (?ao de angioplastia
, .
percu-
.

tanea.- , com ou sem coloca

' etc— T71 K L— — ao
— de sfenf.
^
T 1
“ “ = f -•

Estes fatos tornarn o dopidogrel a droga de primeira escolha em pacientes submeti

dos a angioplastia percutanea , e cieve ser usada em associate com a aspirina nos pacien
^
r mr m

£
tes de alto risco, para preven ao de retrombose.

lO
^
7* 1‘

s INIBIDORES DE QLICOPROTEINA IIB-IIIA a

:
©

0 desenvolvimento de tecnologia que permite reaiizar procedimentos endovascula -

—
.
L

res’ Pornieio„da. abordagem coronarias, reduziu nuiito a moibi -

i UU
auuujagejii percuianea uas arterias
percutanea das ax it
dade . . ..
:
le P& aa „ .
.
Hi

mortalidade por enfarto doJ i

Entretanto, estas situacoes exigem bloqueio da fijn ao piaquetaria, evitando a letrom ! =

^
i

I 1
segmento de arteria coronaria em que se realizou angioplastia, com ou Si. m
*
L
HV

j de stent.
; Aaspirj -
sintese de TXA LlUpn

dLlvaS dl de ativaqao piaquetaria, especialment

i
f
,
^
r0
7
^
q

P idio, , . ricorP

^
^
,
5 0r
^ ' 0

°
d envolvidas drogas que inibem
ff >; . . e Ue tem efeito mais compieto sobre a ativacao dessas
_ ^ irpo dirigido contra a glicoproteina Hb
a

*
e drogas que se fixam aA glicoproteina, compe
Jr vV, 11 , eiUe -se* Ugam
()
•
«* » ao receptor da membrana
via

c0 n1
plaquelur
plaque •^ ^
fibrinog4
. ^
’ . . com as proteinas
d,
|
nio eo
^
^
—
Willebrand.
 346 de
o abciximabe e um fragmento anticorpo quimerico, murin a
i C$
-
0
O
a
-
liga 4
mr- glicoproteina
. . Ilb-IIIa por dois sitios , um deles RGD ( argjnina
a qu if
fjf
# ! - (!
-
. » (1
o ..
^
'
I
presente em integrinas . r^i [ jJ [ .
^ lOj *
i

Trata -se de nma proteina que deve ser administrada por via intrav
yjf 5 >
-
^ 3y , efi
E

se liga as plaqu iquetas e, apos 24 horas, ocorre bloqueio de 50 a“ 60 v,uyo

r
UU
a % ae de sua Wf 95a
"
4$ w
.'0

-J>. f
<
O tirofiban e uma molecula derivada da tirosma , que imita a configura *
L

^
1'
0 da f .4
f
a~ RGD e inibe seletivamente a glicoproteina Hb - lfla . £ tambem Se<fl
%
cia
admini
'

I Igp J
s < " ir "

suaa vida J
media eA prolongada
Irt jHa em pacientes
PHI n com
a n p n t p c rnm
insufkieticia . ^ 0 Por
IV ( rt»
. . *

renal
. . ‘

_
^
. # ML

.
r .
10
^do ’ mento
%

- -
s hf"
-
heptapeptldio :
. l j 1*

com
m
*
,
„

O epitifibatide e um meia-vida curta e depende

^ A *

renal , que se liga com grande afinidade a glicoproteina Ilb- IIJO

(j:ao renal ° _
e da furi
JI Xla seoiip ,- , -
^
v
'

^^ ^
aminoaddos lot baseada em proteina derivada da serpente Sistmrus rm.
0 abciximabe tem grande avidez pda glicoproteina Ilb - IIIa e tern a ao [
" fcarfo
varbourj
r
^
1 MJ

^
^^ ^ 4

^ rand
r .. I

enquanto o tirofiban e o epitifibatide formam liga ao competitive e tem

meia y ’
^ i te» 8
curta . o*^
irirolihafleoepit

MONITORACAO DE DROGAS ANTIPLAQUETARIAS

f
5Akdertwisaoi
'

^ “ 1
Atrausiusao de plaquetas
A administrate
de drogas antiplaquetarias altera testes que avaliam a hemostasia
_
)
esitibatide, pois hjS niimert
primaria- , como o tempo
P
f
"Tl T"1 rt
*
- - - - . -
— —
de sangramento e a agrega ao plaquetaria .
/Ti I
“ ” JFTL1'
^^ li ^ L
|
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% j m A VW M „ . _
J _ _ » 1 1 f

-
A aspirin
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-
a produz
!j . ' #

aumento significative do tempo _

*
A

de sangramento e altera a a rega -

4, J .
i J

^
L I I TT nk t » *
Li oeiastransfundidas , I
^
<j:ao- plaquetaria
Txl
OJ mi X - n
± induzida
-
I "a /
pda— adrenalina
—
i 11 J TI

i
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, pelo
„ .
p v i u ADP v
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e pelo
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p t i u acido araquidonico
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a L i u u d J!
m *
;® do
abciximabe
. ti ’ iao d
A B
1 _ . * 1*
A ticlopidina e o clopidogrel prolongam bastante o tempo de sangramento, entre 5 e t * *
^ « plaquetas tt
6 dias apos o inicio da administra ao, e o eteito na
agregat ao plaquetaria ex- vivo e mais *todeiajs
* ,
® ®«lapono
tardio.
in i ,r
\
^ ^
, 4
j

Metodos que utilizam aparelhos especialmente desenhados para avaliar a intera ao %« ,t « 8P

das plaquetas .
em circunstancias que imitam o fluxo sanguineo foram entao desenvolvid*
4 t ^ %e *, 0 P
entre eles o PFA - 100® o Ultrega® e o Cone
- and - plate analyzer® .
O termo resistencia a aspirina” e designado
f » <£
ncentra
Sl
*

— (
^
<1^
,

^
* *

para icatmui individuos

representar
apresentam a resposta rwLU esperada despeito
dud a aespeito
^ Licajgtitiut
do
ao uso
* utiit:
regular
ic }
aa
da
'
droga
aroga
u"

. Nesta deno- - niiiina

..
. 1 "'
1

^ Seta
, abrigam - se^
Cj
pntr tsintr .
ntretanto
^ .. c
diversas situa oes clinicas, como falha em proteger de v
' i J c0 P « ° das Prin
42 cacoesoes tm
tromboticas
ink , Eem
L ^ i

^J prolongar o tempo de sangramento, em produzir

„ Ti

P ao o TXA OU em causar
® to 3 FeVa
2 ^ altera ao nos testes de fun ao plaquetaria.
^ ^ ^
..
UU 123
nC 3 rt res st nc
. , *
°
'
resistencia
paia ava a ao da
a aspirina
^
aspirina mostra grande vvariabilidade a det
a r i a b i l i a a o i r os
ensaios t
^ ^
, iit
1

==
mostre
mnetr
mostrem ,
^ o imnari
m
mpact-0 n de ajustar
9 ^
resposta
wopv plaquetaria , e nao ha
estas
<tes’. ^ F /o i a umuuuai i. ,
, Ji
A „
»
agulantes orais
a dose
; i de acordo com os resultados dos ^
e f >
XX: CiTc
Ul
.. ’ nao e litil para
1 ajuste de dose p 0 nao
, pois haCorrT^^
intensidade de altenr
nao sao om A '
-
- .
causada
J
nos
d)
testes
’ . .
e ti efeito antitrombotico
- dadrog2
’ '
. . J
— pti-
i

^ i J i C
lv

bose com
^
C*C J
m.. tA
 ,Kxm
ass pacientes em uso de drogas antiplaquetSrias
ieo, mas podem ter hemorragia e at
n
EM «» « »

5o ,
«*« 347
r r,
33
J
TJ
H
-

n-i .
-
sront^ * n e c e s s i s a n p r
de <
* *« henfo
-
em cmde intenrenfao cinirgica. »
** de M
° n

correfao total do defeito plaquetario >

haver
ind , U

.^
Para
no suspender »
d e 7 a « dias, quando
* ' 0
.
PM* seria necc,s. >

^ de recorrencta da trombose arterial 0 que

consti u T T , * ** *** , *
o

—
m

niais gTave do que a hemorragia ou o uso de hemoderivj P ca

‘^
i

ii Potencialn 0
ente
>
a

para 0 efei ° ‘ S'

Qpjjeteorra sangramento, nao ha antidoto >

A as plaquetas e a hemorragia deve ser controlada comm adm1 .

' rreversIvel da aspirina , sobre
d
mstracao de con cen trade ]
Si
de plaquetas
0 abeiximabe tem grande avidez pela glicoproteina
Hb III
aiquanto o tirofiban e o epitifibalide tem meia- vida mais - ' -,
fS° Prolongada,
ereversfvel i glicoproteina Ub-IIIa, o que tem importance „n
•
'
‘
8'" comPeti iva
’ CT” l ? , K

amento de hemorraei
ou necessidade de reversao do efeito no caso de cirurgia. agia 5?

3
.
epitifibatide pois hd nLero
muito alto
as plaquetas transfundidas, reduznido o seu efeito. X
-
c

!
la no caso do abcudmabe, a droga liga-se com grande afinidade S glicoproteina I

ea transfosao de plaquetas tem maior efiCacia que nas Ilb - HIa p

outras duas drogas, pois ha poucas

7

E
moleculas em circula ao no plasma .
i

)
^
Cerca de 1 a 2 % dos pacientes que recebem inibidores da glicoproteina
Ilb- IIIa
aesemolvem trombocitopenia , Esta complica ao e menos frequente com tirofiban ou
epttinbatide do que com o ^
abdximabe, e deve ser tratada com a suspensao da droga e
a W tra ao de
^^ concentrado de plaquetas, se necessano.
Acontagem de plaquetas e recuperada em varios dias e deve ser monitorada em todos
0spacientes
dentro das primeiras 24 horas. *

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