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FISIOCENTRO - URUGUAIANA
DADOS PESSOAIS: DATA: / /
Nome: Idade:
Data de Nascimento ___/ /____/
Profissão:______________________________________________
Tel:
Diagnóstico Clínico:
Médico Responsável:
Tel:
ANAMNESE:
Q.P.:
H.M.A.:
H.P.:
Cardiovascular:
Respiratório:
Gastrointestinal:
Uroginecológico:
Endócrino:
EXAME FÍSICO:
Altura: IMC:
(Baixo Peso: < 18,5; Normal: 18,5-24,9; Pré-Obeso: 25-29,9;
Obeso I: 30-34,9 Obeso II: 35-39,9)
Músculo D E Músculo D E
Peitoral ( )N ( )N Isquiossurais ( )N ( )N
( )E ( )E ( )E ( )E
( )N ( )N ( )N
Bíceps ( )N Iliopsoas
( )E ( )E ( )E
Braquial ( )E
( )N ( )N ( )N
Quadríceps Tríceps Sural ( )N
( )E ( )E ( )E ( )E
Cadeia ( )N ( )E Cadeia ( )N ( )E
Flexora Extensora
FORÇA MUSCULAR:
Músculo D E Músculo D E
Flexores do Flexores do
543210 543210 543210 543210
Ombro Quadril
Extensores Extensores
543210 543210 543210 543210
do Ombro
do Quadril
Abdutores
Flexores do
543210 543210 543210 543210
do Ombro Joelho
Grau 5 (Normal): ADM Completa com Resistência Máxima Grau 4 (Bom): ADM Completa com
Resistência Submáxima Grau 3 (Regular): ADM com Resistência da Gravidade Grau 2 (Ruim): ADM
Completa sem a Ação da Gravidade
Diagnóstico Fisioterapêutico:
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Conduta:
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FISIOTERAPEUTA: