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FICHA DE AVALIAÇÃO

FISIOCENTRO - URUGUAIANA
DADOS PESSOAIS: DATA: / /

Nome: Idade:
Data de Nascimento ___/ /____/
Profissão:______________________________________________
Tel:
Diagnóstico Clínico:

Médico Responsável:
Tel:

ANAMNESE:

Q.P.:

H.M.A.:

H.P.:

Medicamentos em Uso: ____________________________________

Exames Complementares: _______________________________________________


REVISÃO DOS SISTEMAS:

Cardiovascular:

Respiratório:

Gastrointestinal:

Uroginecológico:

Endócrino:

EXAME FÍSICO:

PA: X mmHg FC: bpm Peso:

Altura: IMC:
(Baixo Peso: < 18,5; Normal: 18,5-24,9; Pré-Obeso: 25-29,9;
Obeso I: 30-34,9 Obeso II: 35-39,9)

Dor Em Alguma Parte Do Corpo? SIM NÃO


FLEXIBILIDADE:

Músculo D E Músculo D E

Peitoral ( )N ( )N Isquiossurais ( )N ( )N

( )E ( )E ( )E ( )E
( )N ( )N ( )N
Bíceps ( )N Iliopsoas
( )E ( )E ( )E
Braquial ( )E

( )N ( )N ( )N
Quadríceps Tríceps Sural ( )N
( )E ( )E ( )E ( )E

Cadeia ( )N ( )E Cadeia ( )N ( )E
Flexora Extensora

FORÇA MUSCULAR:

Músculo D E Músculo D E

Flexores do Flexores do
543210 543210 543210 543210
Ombro Quadril

Extensores Extensores
543210 543210 543210 543210
do Ombro
do Quadril
Abdutores
Flexores do
543210 543210 543210 543210
do Ombro Joelho

Flexores do Extensores 543210 543210


543210 543210
Cotovelo do Joelho
Extensores
Abdominais 543210 543210 do Tronco 543210 543210

Grau 5 (Normal): ADM Completa com Resistência Máxima Grau 4 (Bom): ADM Completa com
Resistência Submáxima Grau 3 (Regular): ADM com Resistência da Gravidade Grau 2 (Ruim): ADM
Completa sem a Ação da Gravidade

Grau 1 (Fraco): Discreta Contração c/ Ausência de Mov. Articular

Grau 0: Nenhuma Contração Palpável


CONDUTA:

Objetivo do(a) paciente:

( ) Melhora Postural ( ) Alívio do Stress ( ) Alongamento


( ) Alívio da Dor
( ) Melhora do Condicionamento Físico
( ) Fortalecimento Muscular
( ) Outro

Diagnóstico Fisioterapêutico:

_________________________________________________________

Conduta:

_________________________________________________________

Reavaliação / Término da Atividade:

FISIOTERAPEUTA:

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