Rael Dill de Mello

Psicólogo CRP 08/19.246

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MODELO ANAMNESE IDOSO

Data: ___/___/______

Endereço | Tel. | E-mail

IDENTIFICAÇÃO

Nome: _____________________________________________________________________________

Idade: ____ Data nascimento: ___/___/______ Sexo: ( ) M / ( ) F

Telefone: ___________________ Emergência: ___________________

Queixa inicial: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

DADOS FAMILIARES

Irmãos: ____ Filhos: ____ Netos: ____ Relacionamento: ______

Mora com quem na casa: ________________________________________
Possui familiares ascendentes vivos? Quais ________________________
Filho(a): ( ) Biológico / ( ) Adotado

HISTÓRICO

DESENVOLVIMENTO

Algum fato relevante sobre a gestação, saúde da mãe na gravidez, parto, amamentação
e desenvolvimento na infância? ________________________________________________________
Apresentou algum atraso ou problema significativo? _____________________________________
Alguém na família apresenta queixa semelhante (hereditariedade)? _____________________
Antecedentes familiares (pais, irmãos, avós, etc)? _______________________________________
Antecedentes relevantes (acidentes, traumas, operações, etc)? _________________________

FORMAÇÃO ACADÊMICA / PROFISSIONAL

Formação de ensino/acadêmica: ______________________________________________________

Histórico profissional: ___________________________________________________________________
Apresentou problemas graves por questões emocionais? ________________________________
Ocupação atual: ________________________________
 QUADRO ATUAL

ATIVIDADES

Possui limitações ou dependências:

( ) Finanças pessoais ( ) Administrar casa ( ) Dirige sozinho

( ) Fazer compras ( ) Medicamentos ( ) Compromissos pessoais

( ) Higiene pessoal

Observações: _________________________________________________________________________

Atividades/hobbies que deixou de fazer após a queixa: _________________________________

QUEIXA

Como começou: _________________________________________

Evolução: ________________________________________________

Outras soluções procuradas: ______________________________

Faz outro tratamento: ____________________________________

Contato de outros profissionais: ___________________________

SAÚDE

Apresente dificuldade:
( ) Fala - Qual? __________________ ( ) Sono - Qual? _____________________
( ) Visão - Qual? __________________ ( ) Audição - Qual? __________________
( ) Locomoção - Qual? ____________ ( ) Alimentação - Qual? ______________
`
Como está:

Sono: ___________________________________________

Alimentação: ____________________________________

Humor: __________________________________________

Motivação: _____________________________________

2
Fez exames recentemente? Quais: ______________________________________________________
Fez avaliação neuro/psicológica? Como: _______________________________________________
Apresenta outros diagnósticos? Quais:___________________________________________________
Faz acompanhamento com outros profissionais? Quais: __________________________________
Faz uso de medicação? Quais: _________________________________________________________
Aplicação de instrumentos de rastreio? Quais: ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________

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Nome do paciente ou acompanhante Nome do profissional

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Assinatura do paciente ou acompanhante Assinatura e carimbo do profissional