JURUSAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

Nama Mahasiswa : Regina Sinaga Tempat Praktik : Ruang 11 Perinatologi

NIM : 180070300111062 Tanggal Praktik : 18-22 Maret 2019

A. Identitas Klien
Nama Bayi : Bayi Ny.N
Lahir/Usia : (01 Maret 2019)
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. Register : 11429838
No. Gelang : 113xxxxxx
Tanggal Masuk : 5 Maret 2019
Tanggal Pengkajian : 14 Maret 2019
Nama Ayah : Tn. M
Nama Ibu : Ny. I
Alamat : Raya Mboro, Malang
Suku : Jawa
Bahasa Utama : Jawa
Pendidikan Ayah : SD
Pekerjaan Ibu : Buruh Tani
Usia Ayah/Ibu :34 th / 32 th
Diagnosa Medis : Neonatus Pnemounia

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien rujukan RSU Mitra Delima, mengalami sesak sejak 1 hari ditandai dengan
nafas cepat dan tarikan dinding dada. Pasien kuning sejak 18 jam SMRS, kuning tampak
wajah terlebih dahulu kemudian menyebar ke seluruh tubuh. Tidak demam, tidak muntah,
tidak diare, BAB mekonial segera setelah lahir, pasien tampak kelainan sejak lahir pada
bagian wajah. Riwayat kehamilan: pada usia kehamilan 0-6 bulan, ibu konsumsi pil KB
karena tidak tahu sedang hamil. Riwayat kelahiran: pasien lahir normal ditolong bidan di RS
mitra delima, ketuban jernih, lahir langsung menangis. Pasien lahir dari ibu G3P2000Ab000
UK 39-40 minggu dengan PEB TD(160/90 mmHg), tidak ada riwayat DM dan keputihan.
Pada saat pengkajian, bayi dengan keadaan umum lemah didalam inkubator, terpasang
monitor, sesak dan mendapatkan terapi oksigen nasal canul. HR 138 x/m, RR 66 x/m,
Saturasi 97%, dan Suhu 36,9 C.

C. Riwayat Klien
Apgar Score :8–9
Usia gestasi : 39-40 minggu
Berat Badan Lahir : 2300 gram
Panjang Lahir : 47 cm

D. Riwayat Kehamilan
Perawatan Antenatal (ANC) : Tidak teratur
Tempat Pemeriksaan (ANC) : Bidan
Komplikasi kehamilan : □ Diabetes □ Eklamsi □Jantung □Hipertensi
□ Lainnya, sebutkan PEB

E. Riwayat Persalinan yang Lalu

No BB lahir Jenis Jenis Komplikasi Kondisi Riwayat
Kelamin Persalinan Pesalinan Imunisasi

1 Perempuan Pervaginam Tidak ada Baik Lengkap

2 Laki-laki Pervaginam Tidak ada Baik Lengkap

3 Laki-laki Pervaginam Tidak ada Baik Lengkap

F. Pengkajian Fisik Neonatus

1. Keadaan umum : lemah
a. Kesadaran : 456
b. Tanda-tanda vital
TD : - mmHg Nadi : 146 x/menit PB : 47 cm
 Suhu : 37,9 °C RR : 66 x/menit BB : 2700 gram
SpO2: 97 %

2. Kulit
a. Warna kulit : Pink  Pucat □ Kuning □ Mottled
b. Sianosis : □ Pada kuku □ Pada sekitar mulut □ Pada sekitar mata
□ Ekstremitas atas □ Ekstremitas bawah □ Pada seluruh tubuh
(tidak ada siaonisi)
c. Kemerahan (rash) : Ada , sebutkan Tidak ada
d. Tanda lahir : □ Ada, sebutkan :.............................................................
e. Turgor kulit : Elastis □ Tidak elastis □ Edema
f. Suhu : 37,9. °C

3. Leher dan kepala

a. Lingkar kepala : 35,5. cm
b. Fontanel anterior :  Lunak □ Tegas □ Datar □ Menonjol
□ Cekung
c. Satura sagital : Tepat □ Terpisah □ Menjauh □ Tumpang Tindih
d. Gambaran wajah : Simetris □ Asimetris
e. Caput succeddeneum :
f. Cephal hematoma :
g. Telinga :Normal □ Abnormal □ Lainnya, sebutkan :..................................

h. Hidung : Simetris □ Asimetris □ Keluaran □ Nafas cuping hidung

□ Lainnya, sebukan terdapat deviasi septum

i. Mata : Bersih □ Keluaran  Ikterik □ Perdarahan

□ Jarak interkantus : .......... cm
j. Mulut : Bibir sumbing □ Sumbing langit-langit/palatum (Normal)
Mukosa Mulut : Lembab □ Kering

4. Dada dan paru

a. Bentuk : Simetris □ Asimetris
b. Down Score :

Nilai 0 1 2

Frekuensi Nafas ≤ 60x/mnt 60-80x/mnt □ ≥ 80x/mnt

 Retraksi Tidak ada □ Retraksi ringan Retraksi berat

Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 □ Menetap dengan O2

Air Entry Ada □ Menurun □ Tidak terdengar

(udara masuk)

Merintih Tidak ada □ Terdengar dengan Terdengar tanpa alat

stetoskop bantu

Jumlah skor 4

● Skor < 3 : Tidak ada gawat nafas

● Skor 3-6 : Gawat nafas
● Skor > 6 : Ancaman gawat nafas
c. Suara nafas : □ Kanan kiri sama □ Tidak sama Bersih
□ Ronkhi □ Wheezing
d. Respirasi :
□ Spontan tanpa alat bantu
 Spontan dengan alat bantu, sebutkan : Nasal Canul 2 lpm
□ Tidak spontan, sebutkan :.................................................................................

5. Jantung
a. Bunyi jantung :  S1 □ S2 □ Murmur □ Lain-lain, sebutkan :dibawah batas
normal
b. CRT : < 2 dtk
c. Denyut nadi : Frekuensi : 146 x/menit
Kuat Lemah □ Teratur □ Tidak teratur

6. Abdomen
a. Lingkar perut : 30 cm
Lunak □ Tegas Datar □ Distensi
b. Umbilikus/tali pusat : □ Basah  Kering □ Bau
□ Warna, sebutkan coklat kehitaman
7. Genital
□ Perempuan normal
 Laki-laki normal
□ Abnormal, sebutkan: .....................................................................
8. Anus
Normal □ Tidak normal, sebutkan:..................................................
□ Pengeluaran mekonium □ Hari ke 1

9. Ekstermitas
a. Gerakan : Bebas □ Terbatas □ Tidak terkaji
b. Ekstermitas atas : Normal □ Abnormal, sebutkan : terpasang iv
plug
c. Ekstermitas bawah :  Normal □ Abnormal, sebutkan :

10. Spina atau Tulang Belakang

 Normal □ Abnormal, sebutkan : .....................

11. Refleks primitif

Moro
□ Menggenggam : Kuat Lemah
□ Menghisap : □ Kuat Lemah
□ Rooting : Kuat □ Lemah
□ Babinski :  Ada
□ Tonic neck :  Ada

12. Tonus atau Aktivitas

a. Aktivitas :  Aktif □ Tenang □ Letargi □ Kejang
b. Menangis : Keras  Lemah □ Melengking □ Sulit menangis

G. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI : ASI tidak keluar
b. Pemberian susu formula : selalu
c. Jumlah pemberian : target 8x60 cc
d. Cara pemberian : melalui OGT

H. Riwayat Sosial
a. Struktur keluarga
Keluarga merupakan keluarga inti dengan ibu, ayah dan tiga orang anak
Genogram :

Keterangan:

:Perempuan

: Laki-laki

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

: Klien

b. Kelahiran sekarang diharapkan / tidak diharapkan : kelahiran yang tidak diharapkan

c. Praktik budaya yang berhubungan dengan kelahiran : tidak ada kepercayaan yang
aneh
d. Perencanaan makan bayi : memberikan ASIP
e. Masalah sosial/ekonomi yang penting : tidak ada masalah sosial/ekonomi yang
penting. Ayah bayi merupakan buruh tani
f. Hubungan orang tua dengan bayi : orang tua bayi terbatas bertemu dengan bayi
karena bayi diobservasi ketat

I. Terapi
- O2 nasal canul 2 lpm
- IV Ampicilin sulbactam 3x180 mg
- IV Gentamicin 1x13,5 mg
- Paracetamol 4x30 mg
- Fluconazol 1x16 mg
- Tetes mata vigamox 8x1 ODS
- C. Cyters 6x1 ODS
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM 18 Maret 2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hb 11,1 gr/dl 11,4-15,1
Eritrosit 3,27 106/uL 4,0-5,0
Leukosit 36,64 103/uL 4,7-11,3
Hematokrit 34,30 % 142-424
Trombosit 309 103/uL 142-424 103
MCV 104,90 fL 80-93
MCH 33,90 pg 27-31
MCHC 32,40 32-36
RDW 18,90 % 11,5-14,5
PDW 21,8 fL 9-13
MPV 13,0 fL 7,2-11,1
P-LCR 46,8 % 15-25%
PCT 0,40 % 0,150-0,400
NRBC absolut 0,01 103/uL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung jenis
● Eosinofil 0,5 % 0-4
● Basofil 0,2 % 0-1
● Neutrofil 76,6 % 51-67
● Limfosit 14,9 % 25-33
● Monosit 7,8 % 2-5
● Eosinofil Absolut 0,20
● Basofil Absolut 0,07 %
● Neutrofil Absolut 28,05
● Limfosit Absolut 5,45
● Monosit Absolut 2,87
● Immature granulosit 1,10
● Immature granulosit 0,39
%
Imunoserologi
Procalcitonin 1,11 ng/ml < 0,05 resiko rendah
terjadi syokseptic >2
resiko tinggi terjadi syok
septic berat

Hasil Pemeriksaan Radiologi 5 Januari 2019

Foto Thorax AP
Cor : Bentuk, ukuran dan posisi normal (CRT 53%)
Aorta : Dilatasi (-), elongasi (-), kalsifikasi (-)
Trakea : Ditengah
Pulmo : Corakan vaskuler normal. Hilus D/S normal
 Tampak infiltrat pada paracardial kanan dan kiri
Sudut Costophrencius : Lancip
Hemidiapragma D/S : Dome Shaped
Skeleton : Intak, tidak tampak lesi litik/blastik/garis fraktur
Soft tissue : Normal
Kesimpulan : Pnemounia
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

keperawatan
1. Ds : Infeksi oleh mikroorgnisme Ketidakefektifan
↓ pola nafas
Reaksi inflamasi, pelepasan
mediator kimia
Do : ↓
- RR 66x per menit Perdangan alveolus (parenkim
- Bayi terlihat sesak dan paru)
terdapat retraksi ↓
dinding dada ISPA
- HR (146x/m) ↓
- Sianosis ringan (hilang Tampak infiltrat pada paracardial
dengan pemasangan kanan dan kiri
O2) ↓
- Terpasang O2 Nasal Takipnea
Canul 2 lpm ↓
- Pemeriksaan radiologi Ketidakefektifan pola nafas
didapatkan pada
pulmo: Tampak infiltrat
pada paracardial
kanan dan kiri
2. Ds : Infeksi oleh mikroorgnisme Resiko
↓ Ketidakseimbangan
Reaksi inflamasi, pelepasan Nutrisi Kurang dari
Do : mediator kimia Kebutuhan
- BBL : 2300 gr ↓
- PB : 47 cm Perdangan alveolus (parenkim
- Lingkar kepala : 35,5 paru)
cm ↓
- Lingkar dada : 30 cm Stimulasi kemoreseptor
- Suhu 38,9 C hipotalamus
- Pemberian ASI/Susu ↓
Formula via OGT Suhu tubuh meningkat
- Pemberian susu ↓
sebanyak 60cc x 8 Metabolisme meningkat
 ↓
Kompensasi cadangan lemak
↓
Resiko Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari Kebutuhan
3 Ds : Bayi baru lahir Resiko infeksi
↓
Sistem imun sangat rendah dan
Do : mudah untuk masuknya
- Usia bayi 14 hari mikroorganisme
- Pasien terdiagnosa ↓
neonatal pneumonia Terinfeksi oleh mikroorganisme
- Terpasang O2 nasal (inhalasi, aspirasi, hematogenik)
canul dan OGT ↓
- Mendapatkan susu Hasil lab Leukosit: 15,96 103/uL
formula Monosit: 10,0 %
- BB 2700 gram ↓
- S: 38,9OC Resiko infeksi
- IV Ampicilin sulbactam
3x180 mg
- IV Gentamicin 1x13,5
mg
- Paracetamol 4x30 mg
- Hasil lab darah
● Leukosit: 36,64
103/uL
● Monosit: 7,8 %

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi yang ditandai dengan RR 66x/menit,

retraksi dinding dada, dan takipnea
2. Resiko infeksi b/d sistem kekebalan imun bayi baru lahir dan inflamasi pada paru
ditandai dengan peningkatan suhu tubuh dan nilai leukosit yang tidak normal (tinggi)
3. Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d faktor biologis
dan sistem imun tubuh ditandai dengan berat badan bayi rendah dan pemberian
susu formula
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

● Ketidakefektifan pola nafas

● Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan
Kebutuhan oksigen dapat dipastikan masuk secara adekuat dan pola nafas menjadi
efektif
● Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC
NOC: Status Pernapasan

No Indikator 1 2 3 4 5
1 RR
2 Saturasi O2
3 Istirahat
Tanda vital dalam rentang
4
normal
Tidak ada penggunaan
5
otot bantu nafas

Keterangan :

1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal

NIC :Monitoring Pernapasan

1. Monitor kecepatan RR, dan ritme pernapasan

2. Catat adanya penggunaan otot bantu nafas
3. Monitor dyspnea, hal yang memperparah dan yang meringankan
4. Monitor level saturasi oksigen secara berkala saat pasien istirahat
5. Monitor peningkatan kegelisahan, kecemasan, dan kebutuhan oksigen pada pasien
 NIC : Terapi Oksigen

1. Atur peralatan oksigen (nasal canul)

2. Monitor keefektifan oksigen
3. Monitor aliran oksigen dan posisi selang oksigen (2 lpm)
4. Tinggikan kepala tempat tidur bila tidak ada kontraindikasi

Diagnosa Keperawatan No. 2

● Risiko Infeksi
● Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, klien dapat
terhindar dari risiko infeksi.
● Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC
NOC : Keparahan Infeksi

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Suhu tubuh
2 Tanda-tanda infeksi
3 Demam
Peningkatan jumlah sel
4
darah putih

Keterangan :

1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal

NIC : Perlindungan Infeksi

1. Monitor tanda vital
2. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi baik lokal maupun sistemik
3. Melakukan tindakan perawatan secara asepsis dan antisepsis
4. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup

NIC : Kontrol Infeksi

 1. Pertahankan lingkungan tetap bersih
2. Batasi pengunjung
3. Instruksikan kepada tenaga kesehatan untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah
perawatan pasien
- Kolaborasikan pemberian terapi antibiotic (IV Ampicilin sulbactam 3x180 mg, IV
Gentamicin 1x13,5 mg ,Paracetamol 4x30 mg ,Fluconazol 1x16 mg)

Diagnosa Keperawatan No. 3

● Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

● Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, kebutuhan nutrisi klien
dapat terpenuhi dengan baik
● Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC
NOC : Status Nutrisi Bayi

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Intake makanan lewat selang
2 Toleransi makanan
3 Hemoglobin
Perbandingan berat dan
4
tinggi bayi

Keterangan :

1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal

NIC : Managemen Nutrisi

1. Hitung kebutuhan makanan dan minuman yang dibutuhkan pasien
2. Kaji adanya riwayat alergi pada klien
3. Tentukan jumlah kalori yang dibutuhkan
4. Monitor BB klien
5. Memberikan nutrisi yang sudah ditentukan melalui selang OGT ASIP (8 x 60 cc)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
Jam Intervensi Respon Klien TTD
Dx
1 12.10 - Memonitor kecepatan RR, dan ritme pernapasan DS:
- Mencatat adanya penggunaan otot bantu nafas
- Memonitor saturasi oksigen pasien DO:
- Monitor peningkatan kegelisahan, kecemasan, dan - RR: 66x/menit
kebutuhan oksigen pada pasien - Percobaan napas spontan dengan oksigen ruangan
- Memonitor penggunaan nasal canul pasien - SpO2 80-96 %
- Mengatur volume oksigen yang dibarikan (NC 2
lpm)
2 12.20 - Memonitor tanda vital DS:
- Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi baik
lokal maupun sistemik DO:
- Melakukan tindakan perawatan secara asepsis - Suhu menurun
dan antisepsik - S: 38 OC
- Mempertahankan lingkungan tetap bersih - Terapi antibiotik telah diberikan
- Membatasi pengunjung - Klien tampak tenang
- Merawat tali pusat - Hasil lab darah
- Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan ● Leukosit: 36,64 103/uL
- Berkolaborasi dalam pemberian terapi antibiotic (IV ● Monosit: 7,8 %
Ampicilin sulbactam 3x180 mg, IV Gentamicin
1x13,5 mg ,Paracetamol 4x30 mg ,Fluconazol 1x16
 mg)
3 12.00 - Menghitung kebutuhan kalori yang dibutuhkan DS:
pasien
- Memberikan nutrisi yang sudah ditentukan melalui DO:
selang OGT siang diberikan 60 cc (8 x 60 cc) - Bayi tampak tenang setelah minum susu lewat OGT
- Beberapa menit setelah minum susu, bayi tampak
rewel.
- Tidak ada muntahan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Bayi Ny.N Tanggal : 18 Maret 2019
Diagnosa Medis : Neonatus Pnemounia Ruang : Perinatologi
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas
S O A P I E
● RR: 60x/menit Ketidakefek NOC: Status Pernapasan - Memonitor kecepatan S:
● SpO2 80-96 tifan Pola RR, dan ritme
% Nafas No Indikator 1 2 3 4 5 pernapasan O:
● Terpasang 1 RR - Mencatat adanya ● RR: 58x/menit
NC 2 2 Saturasi O2 penggunaan otot bantu ● SpO2 99%
lpm................. 3 Istirahat nafas ● Terpasang Nasal
............ - Memonitor saturasi Canul 2 lpm
oksigen pasien A: Masalah teratasi
NIC :Monitoring Pernapasan
- Monitor peningkatan sebagian
1. Monitor kecepatan RR, dan ritme kegelisahan, kecemasan,
pernapasan dan kebutuhan oksigen P: Lanjutkan Intervensi
2. Catat adanya penggunaan otot bantu nafas pada pasien
3. Monitor dyspnea, hal yang memperparah dan - Memonitor penggunaan
yang meringankan nasal canul pasien
4. Monitor level saturasi oksigen secara berkala - Mengatur volume oksigen
saat pasien istirahat yang dibarikan (NC 2
5. Monitor peningkatan kegelisahan, lpm)
kecemasan, dan kebutuhan oksigen pada
pasien

NIC : Terapi Oksigen

 1. Atur peralatan oksigen (nasal canul)
2. Monitor keefektifan oksigen
3. Monitor aliran oksigen dan posisi selang
oksigen (2 lpm)

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Bayi Ny. N Tanggal : 19 Maret 2019
Diagnosa Medis : Neonatus Pnemounia Ruang : Perinatologi
Diagnosa Keperawatan : Resiko Infeksi
S O A P I E
- Tidak ada Resiko NOC : Keparahan Infeksi - Memonitor tanda S:
tanda-tanda Infeksi vital
No Indikator 1 2 3 4 5 O:
infeksi - Memonitor
1 Suhu tubuh - S: 37 OC
- S: 37,4OC adanya tanda dan
2 Tanda-tanda infeksi - Demam turun
- Terapi gejala infeksi baik
3 Demam - Terapi antibiotik telah
antibiotik lokal maupun
Peningkatan jumlah diberikan
telah 4 sistemik
sel darah putih - Klien tampak tenang
diberikan - Mengompres bayi
A: Masalah teratasi
- Klien tampak NIC : Perlindungan Infeksi pada bagian dada
sebagian
tenang 1. Monitor tanda vital dan kening
2. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi baik lokal P: Lanjutkan Intervensi
- Melakukan
maupun sistemik
tindakan
3. Melakukan tindakan perawatan secara asepsis dan
antisepsis perawatan secara
4. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
 asepsis dan
NIC : Kontrol Infeksi antisepsik
1. Pertahankan lingkungan tetap bersih
- Mempertahankan
2. Batasi pengunjung
3. Instruksikan kepada tenaga kesehatan untuk lingkungan tetap
mencuci tangan sebelum dan sesudah perawatan bersih
pasien
- Membatasi
4. Kolaborasikan pemberian terapi antibiotic (IV
Ampicilin sulbactam 3x180 mg, IV Gentamicin pengunjung
1x13,5 mg ,Paracetamol 4x30 mg ,Fluconazol - Mencuci tangan
1x16 mg) sebelum
melakukan
tindakan
- Berkolaborasi
dalam pemberian
terapi antibiotic
(IV Ampicilin
sulbactam 3x180
mg, IV Gentamicin
1x13,5 mg
,Paracetamol
4x30 mg
,Fluconazol 1x16
mg)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Bayi Ny.N Tanggal : 19 Maret 2019
Diagnosa Medis : Neonatus Pnemounia Ruang : Perinatologi
Diagnosa Keperawatan : Resiko Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
S O A P I E
● Bayi tampak Resiko NOC : Status Nutrisi Bayi - Menghitung kebutuhan S:
tenang Ketidaksei kalori yang dibutuhkan
setelah mbangan No Indikator 1 2 3 4 5 O:
diberikan Nutrisi pasien
Intake ● Bayi tampak tenang
susu Kurang dari - Memberikan nutrisi yang
1 makanan lewat setelah diberikan susu
● Bayi mau Kebutuhan sudah ditentukan secara ● Bayi belum mampu
menyusu Tubuh selang
via OGT (8 x 60 cc) minum dengan dot
dengan baik Toleransi ● Diberikan ASIP 8 x
● Diberikan 2 - Mencoba memberikan
makanan 60cc
ASIP 8 x 60 susu menggunakan dot A: Masalah teratasi
cc................... 3 Hemoglobin
sebagian
........ Perbandingan
P: Lanjutkan Intervensi
4 berat dan
tinggi

NIC : Managemen Nutrisi

1. Hitung kebutuhan makanan dan minuman
yang dibutuhkan pasien
2. Kaji adanya riwayat alergi pada klien
3. Tentukan jumlah kalori yang dibutuhkan
4. Monitor BB klien
5. Membrikan nutrisi yang sudah ditentukan
 melalui selang OGT (8 x 25 cc)

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Bayi Ny. N Tanggal : 20 Maret 2019
Diagnosa Medis : Neonatus Pnemounia Ruang : Perinatologi
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan Pola Nafas
S O A P I E
● RR: 53x/menit Ketidakefek NOC: Status Pernapasan - Memonitor kecepatan S:
● Terdapat tifan pola RR, dan ritme
retraksi dada nafas No Indikator 1 2 3 4 5 pernapasan O:
● SpO2 98% 1 RR - Mencatat adanya ● RR: 48x/menit
● terpasang 2 Saturasi O2 penggunaan otot bantu ● Tidak ada retraksi
Nasal canul 2 3 Istirahat nafas dada
lpm - Memonitor saturasi ● SpO2 98%
oksigen pasien ● Terpasang nasal canul
NIC :Monitoring Pernapasan
- Monitor peningkatan 2 lpm
1. Monitor kecepatan RR, dan ritme kegelisahan, kecemasan, A: Masalah teratasi
pernapasan dan kebutuhan oksigen
2. Catat adanya penggunaan otot bantu pada pasien P: R/ observasi TTV
nafas
R/ pertahankan terapi
3. Monitor dyspnea, hal yang memperparah
oksigen
dan yang meringankan
4. Monitor level saturasi oksigen secara
berkala saat pasien istirahat
5. Monitor peningkatan kegelisahan,
kecemasan, dan kebutuhan oksigen pada
pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Bayi Ny. N Tanggal : 20 Maret 2019
Diagnosa Medis : Neonatus Pnemounia Ruang : Perinatologi
Diagnosa Keperawatan : Resiko Infeksi
S O A P I E
- Tidak ada Resiko NOC : Keparahan Infeksi - Memonitor tanda vital S:
tanda-tanda Infeksi - Memonitor adanya tanda
infeksi No Indikator 1 2 3 4 5 dan gejala infeksi baik O:
- S: 37,0 CO 1 Suhu tubuh lokal maupun sistemik - Tidak ada tanda-tanda
- Terapi Tanda-tanda - Melakukan tindakan
2 infeksi
antibiotik infeksi perawatan secara - S: 36,9OC
telah asepsis dan antisepsik - Terapi antibiotik telah
diberikan NIC : Perlindungan Infeksi - Mempertahankan diberikan
- Klien tampak 1. Monitor tanda vital lingkungan tetap bersih - Klien tampak tenang
tenang 2. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi - Membatasi pengunjung A: Masalah teratasi
baik lokal maupun sistemik - Mencuci tangan sebelum
3. Melakukan tindakan perawatan secara melakukan tindakan P: Lanjutkan Intervensi
asepsis dan antisepsis - Berkolaborasi dalam
4. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup pemberian terapi
antibiotic (IV Ampicilin
NIC : Kontrol Infeksi sulbactam 3x180 mg, IV
1. Pertahankan lingkungan tetap bersih Gentamicin 1x13,5 mg
2. Batasi pengunjung ,Paracetamol 4x30 mg
3. Instruksikan kepada tenaga kesehatan ,Fluconazol 1x16 mg)
untuk mencuci tangan sebelum dan
sesudah perawatan pasien
4. Kolaborasikan pemberian terapi antibiotic
(IV Ampicilin sulbactam 3x180 mg, IV
 Gentamicin 1x13,5 mg ,Paracetamol 4x30
mg ,Fluconazol 1x16 mg)

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Bayi Ny N Tanggal : 20 Maret 2019
Diagnosa Medis : Neonatus Pnemounia Ruang : Perinatologi
Diagnosa Keperawatan : Resiko Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
S O A P I E
● Bayi tampak Resiko NOC : Status Nutrisi Bayi - Menghitung kebutuhan S:
tenang Ketidaksei kalori yang dibutuhkan
setelah mbangan No Indikator 1 2 3 4 5 O:
diberikan Nutrisi pasien
Intake ● Bayi tampak tenang
susu Kurang dari - Memberikan nutrisi yang
1 makanan lewat setelah diberikan susu
● Bayi mau Kebutuhan sudah ditentukan secara ● Bayi mau menyusu
menyusu Tubuh selang
oral (8 x 60cc) dengan baik
dengan baik Toleransi ● Bayi tidak muntah
● Bayi tidak 2
makanan setelah diberikan susu
muntah ● Diberikan ASIP 8 x 60
setelah 3 Hemoglobin
cc
diberikan Perbandingan ● BB 2700 gram
susu A: Masalah teratasi
4 berat dan
● Diberikan
ASIP 8 x 60 panjang bayi P: R/ Minimal handling
cc.... pada bayi
...JJ...
NIC : Managemen Nutrisi Memastikan suhu
1. Hitung kebutuhan makanan dan minuman incubator sesuai
kebutuhan dan keadaan
yang dibutuhkan pasien
bayi
2. Kaji adanya riwayat alergi pada klien
3. Tentukan jumlah kalori yang dibutuhkan
4. Monitor BB klien
5. Membrikan nutrisi yang sudah ditentukan
melalui selang OGT (8 x 60 cc)
EVALUASI

Diagnosa
Evaluasi TTD
Keperawatan
Ketidakefektifan pola S:
nafas
O:
● RR: 48x/menit
● Tidak ada retraksi dada
● SpO2 98%
● Terpasang nasal canul
Indikator Awal Target Akhir
RR 3 5 4
Saturasi O2 4 5 5
Istirahat 4 5 5
Tanda vital
dalam 3 5 4
rentang
normal
Tidak ada
penggunaan 2 5 5
otot bantu
nafas

A: Masalah teratasi sebagian

P: Observasi RR dan pola nafas

Lanjutkan intervensi
Resiko Infeksi S:

O:
● Tidak ada tanda-tanda infeksi
● S: 36,9OC
● Terapi antibiotik telah diberikan
● Klien tampak tenang
Indikator Awal Target Akhir
Suhu tubuh 4 5 5
Tanda 4 5 5
infeksi
 A: Masalah teratasi

P: Monitor tanda-tanda infeksi

Lanjutkan pemberian nutrisi sesuai target
Resiko S:
Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari O:
Kebutuhan Tubuh ● Bayi tampak tenang setelah diberikan susu
● BB 2700 gram
● Bayi mau menyusu dengan baik
● Bayi tidak muntah setelah diberikan susu
● Diberikan ASIP via OGT8 x 60 cc
Indikator Awal Target Akhir
Intake
makanan 3 5 5
lewat selang
Toleransi
5 5 5
makanan
Hemoglobin 5 5 5
Perbanding
an berat
bayi dan 4 5 5
panjang
bayi

A: Masalah teratasi

P: Lanjutkan pemberian nutrisi sesuai target

Monitor suhu tubuh
Pertahankan suhu incubator
 RESUME KASUS
NAMA KLIEN : By. Ny S TANGGAL : 21 Maret 2019
DX. MEDIS : Aterm /SMK , gastroschiszis post Bogotta H-4 RUANG : 11 (perinatologi)
DX. KEPERAWATAN : Resiko Infeksi
S O A P I E
K/U lemah Resiko Infeksi ● Tujuan: Setelah dilakukan tindakan - Memonitor S :-
keperawatan selama 1x24 jam, klien dapat tanda vital
Suhu 37,5C
terhindar dari risiko infeksi. - Memonitor O:
Tidak kejang,
● Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC adanya tanda Suhu bayi 36,9°C
tidak sianosis,
tidak BAB dan NOC : Keparahan Infeksi dan gejala (bayi di dalam
BAK inkubator)
infeksi baik
No Indikator 1 2 3 4 5
lokal maupun Tidak ada tanda
Mendapatkan
1 Suhu tubuh infeksi
terapi IVFD CN sistemik
10%, gluco 10% Tanda-tanda
2 - Melakukan Warna kulit merah
2,5 cc dan KCl 7- infeksi muda
4% 2,5 cc tindakan
3 Demam BBS : 2500 gram
perawatan
Terapi injeksi Peningkatan
ampicilin secara A:
4 jumlah sel darah Masalah teratasi
sulbactam 125 asepsis dan
mg, gentamicin putih sebagian
antisepsik
15 mg dan lipid
- Mempertaha P:
20% 25 cc
Keterangan : nkan Lanjutkan intervensi
BBS : 2500 gram
lingkungan
1. Sangat berat
tetap bersih
2. Berat
- Membatasi
3. Sedang
 4. Ringan pengunjung
5. Normal - Merawat tali
NIC : Kontrol Infeksi pusat
4. Pertahankan lingkungan tetap bersih - Mencuci
5. Batasi pengunjung tangan
6. Instruksikan kepada tenaga kesehatan untuk sebelum
mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
perawatan pasien tindakan
- Kolaborasikan pemberian terapi antibiotic (IV - Merawat
Ampicilin sulbactam 3x180 mg, IV Gentamicin bogotta bag
1x13,5 mg ,Paracetamol 4x30 mg ,Fluconazol - Mengganti
1x16 mg) urine bag
- Melakukan
hecting
 RESUME KASUS
NAMA KLIEN : By. Ny. K TANGGAL : 20/3/2019
DX. MEDIS : BBLR + Pneumonia RUANG : R. 11 Perinatologi RSSA
S O A P I E
- - Keadaan umum : Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitoring - S:-
lemah pola selama 3x24 jam, pola napas klien dapat keadaan umum
stabil pasien
- Pemeriksaan TTV napas - O:
: Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC Menilai RR pasien ● Keadaan umum : lemah
● RR : 41x/m ● RR : 41x/menit
NOC : “Respiratory Status” Menilai pola
● SaO2: 99%
● SaO2 97% pernapasan
- A : Masalah teratasi
N Indikator 1 2 3 4 5 pasien
● HR 146x/m
sebagian
o.
● Suhu 36,6 C Mempertahankan
- P : intervensi dilanjutkan
1. Frekuensi pemberian o2 low
flow 0.5 lpm dan kondisi
-
pernapasan
2. dipertahankan/ditingkatkan
Mempertahankan
Retraksi dinding keefektifan
3 pemberian terapi
dada

Saturasi
4. Oksigen
 Irama
pernapasan

NIC: “Respiratory Monitoring”

1. Monitor kecepatan RR, dan ritme

pernapasan
2. Catat adanya penggunaan otot bantu
napas
3. Monitor dyspnea, hal yang
memperparah dan yang meringankan

NIC : “ Oxygen Therapy”

1. Atur peralatan oksigen

2. Monitor keefektifan oksigen
3. Monitor aliran oksigen dan posisi selang
oksigen
 RESUME KASUS
NAMA KLIEN : By. Ny. R TANGGAL : 20 / 3 / 2019
DX. MEDIS : Sepsis RUANG : R. 11 Perinatologi RSSA
S O A P I E
- - Keadaan umum : Resiko Tujuan : Melakukan - S:-
lemah Infeksi monitoring TTV
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien
- RR : 65 x/menit selama 3x24 jam, klien dapat terhindar dari - O:
- Terdapat risiko infeksi. Menyeka pasien ● Keadaan umum : lemah
retraksi dinding dan mengganti ● RR : 50x/menit
dada Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC pakaian pasien
- Bayi tampak ● N :143x/menit
lemah ● S: 36,8C
NOC : “Infection Severity” Cuci tanan
- S = 36,80C sebelum dan
- A : Masalah belum teratasi
- WBC = 15,86 - P : Intervensi dilanjutkan
N Indikator 1 2 3 4 5 sesudah merawat
103/µL
- Bayi didiagnosa o. klien dan didelegasikan
sepsis
Pemberian infus
CN 12,5%

Injeksi
meropenem
3x90mg

Pemeberian susu
melalui OGT
 1. Temperature sejumlah 40cc
kulit (tiap 3 jam)
2.
Integritas kulit
3.
Kemerahan
4
Abrasi

NIC : “Infection Protection”

1. Monitor tanda vital

2. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
baik lokal maupun sistemik
3. Monitor hitung granulosit, WBC
4. Melakukan tindakan perawatan secara
asepsis dan antisepsis
5. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
NIC : “ Infection Control

1. Pertahankan lingkungan tetap bersih

2. Batasi pengunjung
3. Instruksikan kepada tenaga kesehatan
untuk mencuci tangan sebelum dan
 sesudah perawatan pasien
4. Berikan terapi antibiotik