KARANG TARUNA

“ MEKAR SEJATI”
DK JATEN RT 04 / 02 PELEMGADUNG KARANGMALANG
SRAGEN

No. 002 / KARANG TARUNA / 04 /2019

PERIHAL : LEMBAR PENGISIAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua :

Orang Tua dari :

NO NAMA LENGKAP TTL STATUS J.KELAMIN USIA KET
1
2
3
4
5

Demikian pengisian data yang saya lakukan dengan sebenar-benarnya.

Hormat Saya

( )
 KARANG TARUNA
“ MEKAR SEJATI”
DK JATEN RT 04 / 02 PELEMGADUNG KARANGMALANG
SRAGEN

No. 001/ KARANG TARUNA / 04 / 2019

PERIHAL : PENGAJUAN PENGISIAN DATA

KEPADA Yth : Bapak KETUA RT. 04/02 DK. JATEN
Di Tempat

Dengan hormat,
Segala puji kita penjatkan kehadirat ALLAH SWT, yang telah memberi kita nikmat
sehat, iman dan islam. Salam dan shalawat kita haturkan kepada bimbingan kita Nabi besar
MUHAMMAD SAW.
Tanpa mengurangi rasa hormat, kami dari pengurus Karang Taruna “ Mekar Sejati
“.memberanikan diri untuk mengajukan surat permohonan pengisian data. Yang akan
ditujukan kepada seluruh warga Dk. Jaten RT. 04 / 02. Adapun tujuan dari pendataan ini,
supaya didapat data tentang banyaknya putra- putri yang ada di lingkungan Dk. Jaten,
sehingga nantinya memudahkan kami selaku pengurus apabila akan mengadakan suatu
kegiatan.
Demikian surat pengajuan data ini kami buat. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih yang sebesar – besarnya.
Hormat Kami
PEMBINA SEKRETARIS KETUA
KARANG TARUNA KARANG TARUNA KARANG TARUNA

( ) ( ) ( )
Menyetujui
KETUA RT 04 / 02

( )

NB : FORM PENGISIAN TERLAMPIR