DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de la hemofilia incluye otros trastornos hemorrágicos hereditarios y otras

causas de un tiempo de activación parcial prolongado de la tromboplastina (aPTT). Por lo general,
estas condiciones se pueden diferenciar fácilmente mediante la medición del nivel de factor
apropiado.
●Enfermedad de von Willebrand : al igual que la hemofilia, la enfermedad de von Willebrand
(VWD, por sus siglas en inglés) es un trastorno hemorrágico hereditario que puede estar
asociado con un aPTT normal o prolongado. Algunos pacientes con VWD también tendrán
reducciones en los niveles de factor VIII. A diferencia de la hemofilia, la transmisión de la VWD
es autosómica (autosómica dominante para los tipos 1 y 2; autosómica recesiva para el tipo
3). Por lo tanto, la VWD es igualmente común en pacientes masculinos y femeninos, y la
gravedad de la enfermedad es similar en ambos sexos. La mayoría de los tipos de VWD se
presentan con un patrón de sangrado diferente al de la hemofilia (p. Ej., Sangrado de la mucosa
observado en el VWD; sangrado de las articulaciones en la hemofilia) ( tabla 2). Sin embargo,
algunos tipos de VWD (por ejemplo, tipo 2N, tipo 3) tienen patrones de sangrado similares a la
hemofilia. Los detalles de las pruebas de diagnóstico para diferenciar la VWD de la hemofilia se
presentan por separado.
●Trastornos plaquetarios hereditarios: una variedad de trastornos plaquetarios hereditarios
pueden causar síntomas clínicos de sangrado. Al igual que la hemofilia, algunos de estos pueden
estar asociados con recuentos de plaquetas normales. A diferencia de la hemofilia, los
trastornos plaquetarios hereditarios deberían tener pruebas de coagulación normales, y la
mayoría de estos trastornos son autosómicos en lugar de ligados al X. Los trastornos
plaquetarios hereditarios pueden caracterizarse por trombocitopenia y / o morfología
plaquetaria anormal ( tabla 3 ).
●Deficiencia del factor XI: la deficiencia del factor XI (también llamado síndrome de Rosenthal;
hemofilia C) es un trastorno hemorrágico hereditario. Al igual que la hemofilia A y B, la
deficiencia de factor XI se caracteriza por un aPTT prolongado. A diferencia de la hemofilia A y
B, los pacientes con deficiencia de factor XI tienden a mostrar sangrado provocado (p. Ej.,
Sangrado en respuesta a un traumatismo) en lugar de sangrado espontáneo. La deficiencia del
factor XI es más frecuente en los judíos ashkenazis (judíos de Europa del Este). Las pruebas de
diagnóstico para la deficiencia del factor XI revelarán niveles bajos de factor XI y niveles
normales de factor VIII y factor IX.
●Deficiencia del factor XIII : el factor XIII participa en la estabilización del coágulo de fibrina y lo
protege de la fibrinólisis. La deficiencia del factor XIII es un trastorno hemorrágico hereditario
que puede producir sangrado severo en homocigotos o heterocigotos compuestos, y un
sangrado más leve en heterocigotos. Al igual que la hemofilia, la deficiencia de factor XIII puede
presentarse con hemorragia intracraneal alrededor del momento del nacimiento o hemorragia
asociada con la separación del cordón umbilical. A diferencia de la hemofilia, la presentación
típica es el sangrado tardío después de la hemostasia inicial; También se puede observar la
cicatrización de heridas y la pérdida de embarazo A diferencia de la hemofilia, la deficiencia del
factor XIII se caracteriza por un aPTT y un PT normales, y niveles de actividad normales del factor
VIII, IX y XI.
●Otras deficiencias de factores con el aPTT prolongado : otras afecciones hereditarias, como
las deficiencias del factor XII, la precalicreína o el cininógeno de alto peso molecular, pueden
 causar un aPTT prolongado. A diferencia de la hemofilia, estas deficiencias no están asociadas
con el sangrado clínico. Las pruebas de diagnóstico revelarán la deficiencia específica, con
niveles normales de factor VIII, IX y XI.
Muy raramente, un paciente puede tener una deficiencia combinada de factor VIII y factor V
debido a un defecto en un gen que afecta el transporte celular, en lugar de un defecto en un
gen del factor de coagulación. Sin embargo, a diferencia de la hemofilia, estos pacientes tendrán
un TP prolongado, así como aPTT. El hallazgo de PT prolongado y aPTT debe incitar pruebas
adicionales, como estudios de mezcla para la prueba de PT y ensayos de factores específicos si
la prueba de coagulación muestra corrección con estudios de mezcla.
●Inhibidores de factores adquiridos: los inhibidores adquiridos son autoanticuerpos que
pueden interferir con la actividad normal de los factores de coagulación. Se han informado
inhibidores del factor VIII, XIII y otros factores; estos pueden desarrollarse durante el embarazo
o en pacientes con un trastorno sistémico subyacente como la artritis reumatoide, el lupus
eritematoso sistémico, la malignidad o una reacción al fármaco. Los inhibidores adquiridos
durante el embarazo pueden atravesar la placenta y alterar la hemostasia en el feto o el
neonato. Al igual que la hemofilia, los inhibidores adquiridos pueden presentarse con sangrado
y un aPTT prolongado. A diferencia de la hemofilia, los inhibidores adquiridos se presentan con
mayor frecuencia en la edad adulta, y los estudios de mezcla no muestran la corrección del aPTT
cuando el plasma del paciente se mezcla con el plasma de control, debido a que el anticuerpo
inhibitorio está presente en exceso.
El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (APS) se debe a un autoanticuerpo adquirido que
prolonga el aPTT in vitro, pero se manifiesta clínicamente como un estado protrombótico en
lugar de hemostasia alterada (es decir, los pacientes con APS pueden tener tromboembolismo y
/ o pérdida de embarazo recurrente). En raras ocasiones, el APS puede estar asociado con la
prolongación del TP y la deficiencia adquirida de protrombina. A diferencia de la hemofilia, el
aPTT prolongado en APS no muestra corrección cuando el plasma del paciente se mezcla con el
plasma de control; Los hallazgos de laboratorio adicionales de APS se presentan por separado.

Evaluación de laboratorio

Visión general de las pruebas de laboratorio : se requiere confirmación de laboratorio para un

diagnóstico y tratamiento precisos en todas las personas con un trastorno hemorrágico. Sin embargo,
el alcance y la secuencia de las pruebas se adaptan a la probabilidad de un trastorno hemorrágico, su
gravedad y sus causas probables. La siguiente discusión refleja la prueba inicial realizada por el
hematólogo primario; las personas enviadas a un centro de referencia terciario pueden haber tenido
pruebas exhaustivas y, si permanecen sin diagnosticar, es más probable que tengan enfermedades
raras que requieran investigaciones especializadas.

No existe una única prueba de laboratorio que sea adecuada para detectar la totalidad de la
hemostasia o que pueda excluir o confirmar de manera confiable la presencia de un trastorno
hemorrágico. Una evaluación típica comienza con un hemograma completo (CBC) que incluye el
recuento de plaquetas y la morfología más las pruebas de detección de coagulación (tiempo de
protrombina [PT] para probar la vía extrínseca y el tiempo de tromboplastina parcial activada [aPTT]
para probar la vía intrínseca). Si el paciente presenta sangrado mucocutáneo, también está indicado
un analizador de la función plaquetaria (PFA-100) y una evaluación de la enfermedad de von
Willebrand (EvW). Dependiendo de los resultados, se realizan pruebas adicionales para obtener un
diagnóstico preciso.

Una excepción puede ser un individuo con un historial negativo de sangrado excesivo, especialmente
si cumplen con los siguientes criterios:

●De lo contrario son saludables.

●Han sufrido problemas de sangrado (p. Ej., Cirugía, extracciones dentales) sin sangrado
excesivo.
●Su historia familiar es negativa para los trastornos hemorrágicos.
●Su única anormalidad en la historia o el examen son hematomas en las extremidades distales,
especialmente asociadas con traumas.

Dichas personas pueden ser seguidas clínicamente con un plan para realizar pruebas de laboratorio
si requieren un procedimiento invasivo y / o si su estado clínico cambia. Sin embargo, las personas
con hematomas intensos que nunca han tenido problemas hemostáticos pueden tener un trastorno
hemorrágico leve y, por lo tanto, pueden justificar una evaluación de laboratorio antes de un
procedimiento invasivo.

En raras ocasiones, un individuo o una familia pueden tener múltiples anomalías en su sistema
hemostático (p. Ej., VWD más hemofilia) [ 28 ]. Por lo tanto, si se encuentra una anomalía única que
no explica completamente los hallazgos clínicos o de laboratorio, la evaluación debe continuar hasta
que se expliquen todos los hallazgos.

Resumen de las pruebas disponibles : las pruebas de la función plaquetaria y del factor de
coagulación se resumen aquí brevemente y se discuten en mayor detalle por separado.

Los resultados pueden verse afectados por variables pre-analíticas (tubos con llenado incompleto,
uso de una aguja de pequeño calibre, altas temperaturas durante el transporte) y ciertas afecciones
médicas (por ejemplo, hematocrito> 55 por ciento), como se explica por separado. Repetir las
pruebas con atención a estas variables puede ser apropiado, especialmente si el resultado es
inesperado.

●PT y aPTT : el PT y aPTT son pruebas iniciales estándar que miden el tiempo que tarda el plasma
en coagularse al generar trombina. La prolongación generalmente indica una deficiencia o un
inhibidor (generalmente un autoanticuerpo) de uno o más factores de coagulación ( figura
1 ). Hay excepciones, como la prolongación del aPTT debido a los anticuerpos antifosfolípidos,
que no causan sangrado. (Ver "Pruebas iniciales (todos los pacientes)" a continuación).
La relación normalizada internacional (INR) se utiliza para normalizar el resultado de PT en todos
los laboratorios de prueba. Si el PT está elevado, el INR será elevado, pero el INR se desarrolló y
validó para controlar la anticoagulación en lugar de evaluar los trastornos hemorrágicos.
Los estudios de mezcla son ensayos de PT o aPTT en los que el plasma del paciente se mezcla 1:
1 con plasma normal. Esto puede distinguir entre una deficiencia (que se corrige mediante la
mezcla porque el 50 por ciento de la actividad del factor normal es suficiente para un tiempo de
coagulación normal) y un inhibidor (que normalmente no se puede superar mediante la
mezcla). Los matices y la interpretación se discuten por separado.
●Tiempo de trombina y tiempo de reptilación: el tiempo de trombina (TT) y el tiempo de
repilación (RT) miden el paso final en la cascada de coagulación (escisión del fibrinógeno a la
fibrina). Estas pruebas pueden realizarse si se sospecha que existe un trastorno anticoagulante
 o fibrinógeno (deficiencia, disfunción o paraproteínas que interfieren con la polimerización)
como la causa de un aPTT prolongado. El TT es sensible a los anticoagulantes inhibidores de la
trombina (heparina, dabigatrán , argatroban ) y a las anomalías del fibrinógeno; La RT es
sensible a los trastornos del fibrinógeno pero no a la heparina.
●Ensayos de factores de coagulación específicos : los ensayos para los factores de coagulación
individuales generalmente se realizan si una o más de las pruebas de detección son
anormales. Estos ensayos se realizan normalmente utilizando un tipo de estudio de mezcla en
el que el plasma del paciente se mezcla con un plasma de referencia que es deficiente en un
solo factor de coagulación, de modo que la única fuente de ese factor sea el plasma del paciente.
El factor XIII, cuando es activado por la trombina, reticula los monómeros de fibrina, lo que lleva
a un coágulo más estable. La deficiencia del factor XIII puede causar un trastorno hemorrágico
grave, a menudo con hemorragia tardía, así como la cicatrización tardía de las heridas y la
pérdida temprana del embarazo. Las pruebas estándar basadas en coágulos (PT, aPTT, TT) son
normales porque estas pruebas solo analizan la formación de coágulos, no la reticulación.
●Pruebas para individuos con tiempos de coagulación normales : las pruebas de VWD,
anomalías de la función plaquetaria y / o defectos fibrinolíticos pueden ser apropiadas en una
persona con un trastorno hemorrágico que se sospecha que tiene un TP normal, aPTT y un
recuento de plaquetas. Estas pruebas se discuten a continuación.

Prueba inicial (todos los pacientes) : prácticamente todos los pacientes con un historial de
hemorragia sugestivo (y muchos están preocupados por la hemorragia y no tienen un historial de
hemorragia personal) se someterán a una prueba de detección para lo siguiente:
●CBC con recuento de plaquetas y revisión de la morfología de las plaquetas
●PT y aPTT

Para aquellos con sangrado activo, el nivel de actividad del fibrinógeno (y en algunos casos el dímero
D) se incluye a menudo en la pantalla inicial. Para aquellos con sangrado mucocutáneo, se justifica
un PFA-100 y una evaluación de la EVW. (Vea 'Sangrado activo' arriba).

La interpretación de los resultados se describe en la tabla ( tabla 3 ).

PRUEBAS POSTERIORES BASADAS EN CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DE LABORATORIO

INICIALES

Historial de sangrado positivo y pruebas de detección anormales

Trombocitopenia : la trombocitopenia tiene muchas causas hereditarias y adquiridas. Estas

condiciones y un enfoque de la evaluación se presentan por separado.

PT y aPTT, ambos prolongados : la prolongación de las pruebas de tiempo de protrombina (PT) y

tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) sugiere una deficiencia (o inhibidor) en un factor
de vía común (por ejemplo, factor X, V, II [protrombina), o fibrinógeno) o una combinación de
deficiencias (o inhibidores) que afectan tanto a las vías intrínsecas como a las extrínsecas ( figura 2 ).
Las causas pueden incluir lo siguiente ( tabla 4 ):

●Deficiencia congénita de uno o más factores de la vía común. Estas condiciones son
autosómicas recesivas y raras; se discuten en detalle por separado.
●Deficiencia adquirida de factor X por amiloidosis.
●Inhibidor del factor adquirido del factor X, V, II o fibrinógeno.
•Los inhibidores adquiridos pueden estar asociados con el embarazo, malignidad o
trastorno del tejido conectivo; en algunos casos, tal condición no está presente.
•Los anticuerpos contra el factor II (protrombina) pueden acompañar a un anticoagulante
lúpico que aumenta el aclaramiento del factor II; Así, los estudios de mezcla mostrarán
corrección del PT.
•La cirugía vascular o cardíaca repetida con trombina bovina se asoció previamente con el
desarrollo de anticuerpos contra la trombina (factor IIa); esto ocurre con menos frecuencia
con el uso de trombina humana.
●Deficiencia de vitamina K.
●Enfermedad hepática.
●Coagulación intravascular diseminada (DIC).
●Anticoagulantes como heparina, warfarina , argatroban o dabigatrán , especialmente cuando
se administran en exceso.
●Envenenamiento por un antagonista de la vitamina K, que puede ocurrir por ingestión de
veneno para ratas o por el uso de cannabinoides sintéticos que contienen un rodenticida
anticoagulante.

En muchos casos, el escenario clínico guiará la dirección, la secuencia y el alcance de las pruebas. Los
ejemplos se presentan a continuación. (Ver 'viñetas clínicas' a continuación.)

Si el escenario clínico no apunta a un diagnóstico probable, se pueden realizar varias pruebas,

incluido un estudio de mezcla, tiempo de trombina (TT), nivel de fibrinógeno y / o pruebas de función
hepática. La primera prueba es típicamente un estudio de mezcla para distinguir entre una
deficiencia de factor y un inhibidor de factor. Si la mezcla normaliza el tiempo de coagulación (es
decir, si no hay un inhibidor), entonces es apropiado un nivel de TT y fibrinógeno; Si estas pruebas
no son reveladoras, se pueden obtener niveles de factores individuales. Las deficiencias que
prolongan tanto el PT como el aPTT incluyen los factores X, V y II (trombina), así como el fibrinógeno.

●En un paciente hospitalizado, es más probable que ordenemos un nivel de fibrinógeno debido
a las preocupaciones sobre una enfermedad médica aguda, como el DIC o la enfermedad
hepática.
●Para un paciente ambulatorio que actualmente se encuentra bien, realizamos pruebas de
detección de enfermedad hepática, CID y deficiencia de factores en la vía común (X, V, II y
fibrinógeno).

PT prolongada (aPTT normal) : la prolongación del tiempo de protrombina (PT) con un tiempo de
tromboplastina parcial activada normal (aPTT) sugiere una deficiencia o un inhibidor en la vía
extrínseca (por ejemplo, factor VII) ( tabla 4 ). Se puede utilizar un estudio de mezcla para distinguir
entre una deficiencia y un inhibidor; los estudios de mezcla a menudo tienen un tiempo de respuesta
corto y pueden informar más pruebas y manejo mientras se esperan niveles de actividad de factores
específicos.

●La deficiencia congénita del factor VII y los inhibidores adquiridos del factor VII son raros.
 ●Ocasionalmente, un defecto sistémico evolutivo en la coagulación como DIC, deficiencia de
vitamina K, uso de warfarina o enfermedad hepática puede presentarse con una prolongación
aislada del PT porque el factor VII tiene la vida media más corta de los factores de coagulación.
● Lasparaproteínas y los disfibrinógenos también pueden prolongar la PT fuera de proporción
con el aPTT. En estos casos, el tiempo de trombina (TT) también puede prolongarse.

APTT prolongado (PT normal) : la prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada
(aPTT) con un tiempo de protrombina normal (PT) sugiere una deficiencia o un inhibidor en la vía
intrínseca (por ejemplo, factor VIII, IX o XI) ( tabla 4 ).

●La enfermedad de Von Willebrand (VWD, por sus siglas en inglés) es el trastorno hemorrágico
hereditario más común y generalmente se asocia con un aPTT normal. Sin embargo, cuando la
VWD es más grave, el nivel bajo del factor VIII que resulta de los niveles bajos del factor von
Willebrand (VWF) puede ser suficiente para prolongar ligeramente el aPTT. El síndrome de von
Willebrand adquirido (aVWS, por sus siglas en inglés) puede ser el resultado de una afección que
conduce a una disminución de la producción, secuestro o aumento de la destrucción del VWF. La
mayoría de las personas con VWD o aVWS tienen recuentos de plaquetas normales y valores de
PT y aPTT normales; sin embargo, en enfermedad grave o VWD tipo 2N, el nivel de factor VIII
puede ser lo suficientemente bajo como para dar como resultado una ligera prolongación del
aPTT.
● Lahemofilia A (deficiencia congénita del factor VIII) es la deficiencia hereditaria más común
del factor, seguida de la hemofilia B (deficiencia congénita del factor IX). Estos trastornos están
vinculados al X, pero hasta un tercio de los casos de hemofilia A ocurren como mutaciones de
novo.
●La deficiencia congénita del factor XI es un trastorno autosómico dominante que se observa
con mayor frecuencia en individuos de ascendencia judía Ashkenazi. La deficiencia del factor XI
produce un patrón de sangrado mucocutáneo (p. Ej., Hematomas fáciles y epistaxis en lugar de
sangrado articular o muscular), y el sangrado es más variable en relación con el nivel absoluto
de factor XI que en la hemofilia A y B. (Ver "Factor XI (once) deficiencia ", sección sobre
'Sangrado' .)
●Los inhibidores adquiridos (anticuerpos) de los factores de la vía intrínseca pueden verse en el
embarazo, tumores malignos, trastornos del tejido conectivo o en individuos sanos. Los
inhibidores adquiridos del factor VIII son los más comunes. La presentación inicial puede ser con
sangrado severo, a menudo desproporcionado a los niveles de factor VIII, en sitios cutáneos, de
tejidos profundos y multifocales; Las hemartrosis son raras.
●La heparina y los anticoagulantes inhibidores directos de la trombina
( argatroban , dabigatran ) pueden prolongar el aPTT, al igual que los inhibidores directos del
factor Xa, aunque de manera menos confiable.
●Ciertas neoplasias malignas, como los trastornos de las células plasmáticas, pueden producir
una sustancia similar a la heparina (también llamada anticoagulante similar a la heparina [HLAC])
que causa resultados de laboratorio similares a los de la heparina (aPTT prolongada, TT
prolongada y tiempo de reparto normal [RT]) [ 29 ].

Si el aPTT es prolongado y el PT es normal, hacemos un estudio de mezcla. Si el estudio de mezcla se

corrige, entonces realizamos ensayos para los factores XII, XI, IX y VIII. Si el estudio de mezcla no se
corrige, analizamos la presencia de un anticoagulante lúpico y la actividad del factor VIII (este último
para detectar un paciente raro con hemofilia A adquirida).
Historial de sangrado positivo y prueba inicial normal

Pruebas de VWD : la enfermedad de Von Willebrand (VWD, por sus siglas en inglés) es el trastorno
hemorrágico hereditario más común, con niveles bajos de FvW en aproximadamente el 1 por ciento
de la población general. Solo una fracción de estas personas acuden a atención médica para
preocuparse por un trastorno hemorrágico. La herencia es autosómica. La severidad del sangrado es
variable. Los hallazgos típicos son sangrado mucocutáneo y posquirúrgico y moretones fáciles; las
mujeres también pueden reportar períodos menstruales intensos, endometriosis y hemorragia
posparto. El diagnóstico a menudo se retrasa significativamente.

El síndrome de von Willebrand adquirido (aVWS, por sus siglas en inglés) puede deberse a una
reducción en la producción, al secuestro o al aumento de la destrucción de VWF.

El aPTT puede prolongarse en casos severos de VWD o aVWS y normal en casos leves (especialmente
si el nivel de actividad del factor VIII está por encima del 40 al 50 por ciento). Utilizamos el analizador
de la función plaquetaria (PFA-100) junto con la actividad del VWF y los niveles de antígeno en la
evaluación de pacientes con sangrado mucocutáneo. En el raro tipo de VWD 2N, los niveles de factor
VIII pueden ser muy bajos y los pacientes pueden ser diagnosticados erróneamente como hemofilia
A; en estos pacientes, el PFA-100 es normal; en la EVW tipo 2B, muchos pacientes tienen diferentes
grados de trombocitopenia (recuento de plaquetas 50,000 a 149,000 / microL) .

La prueba de la función VWF generalmente incluye lo siguiente ( tabla 5 ):

●Antígeno VWF de plasma (VWF: Ag)

●Actividad de VWF en plasma (cofactor de ristocetina [VWF: RCo] y unión a colágeno [VWF: CB])
●Actividad del factor VIII del plasma.

Se debe realizar un análisis de multímeros si la actividad o el antígeno del VWF es bajo o si la

proporción de VWF: RCo a VWF: Ag es <0.7, lo que sugiere la presencia de un VWF disfuncional.

Los niveles de VWF fluctúan en respuesta a los estrógenos, el estrés, el ejercicio, la inflamación y el
sangrado; Se pueden requerir ensayos repetidos para hacer el diagnóstico. Los detalles adicionales
de la interpretación de los resultados de las pruebas, las pruebas para determinar el tipo de VWD y
las pruebas para determinar la terapia adecuada se presentan por separado.

Pruebas de la función plaquetaria : existen varios trastornos congénitos y adquiridos que afectan
el número de plaquetas, la función plaquetaria o ambos. Las pruebas son desafiantes porque algunas
son altamente dependientes del operador, muchas pruebas están mal estandarizadas y son poco
reproducibles, y ninguna prueba puede evaluar todos los aspectos de la función plaquetaria [ 30 ].

Si se sospecha una causa inducida por el medicamento según el historial (consulte "Uso de
medicamentos" más arriba), puede ser apropiado sustituir otro agente que no afecte la función
plaquetaria o suspender el medicamento y observar la resolución de las manifestaciones de
sangrado.

Si se sospecha la presencia de uremia, un trastorno mieloproliferativo o un bypass cardiopulmonar

como causa de la disfunción plaquetaria, puede ser apropiado tratar el trastorno subyacente y
reevaluarlo.
Cuando se indica la prueba de la función plaquetaria, generalmente es realizada por el consultor de
hematología y / o en laboratorios especializados con experiencia en sus métodos e interpretación:

●Estudios de agregación plaquetaria: los estudios de agregación plaquetaria miden la cohesión

plaquetaria-plaqueta inducida por diversos agonistas plaquetarios conocidos (p. Ej., Trombina,
colágeno, epinefrina , ADP) (consulte "Resumen de la hemostasia", sección "Agregación
plaquetaria" ). La agregación hace que las plaquetas salgan de la solución, lo que aumenta la
transmisión de luz en un ensayo basado en espectrofotómetro.
•En la trombastenia de Glanzmann (GT; defecto en el complejo de plaquetas GPIIb-IIIa), las
plaquetas no se agregarán a ningún agonista, sino que se aglutinarán en respuesta a la
ristocetina.
•En el síndrome de Bernard-Soulier (BSS; defecto en el complejo de plaquetas GPIb-IX), las
plaquetas se agregarán en respuesta a la trombina, el colágeno, la epinefrina y la ADP, pero
no a la ristocetina.
•En algunos trastornos granulares, las plaquetas pueden mostrar un rastreo de agregación
anormal (pérdida de la segunda ola de agregación en respuesta a agonistas plaquetarios
más débiles).
La lumiagregometría es una variación en la cual el ADP liberado de gránulos densos se convierte
en ATP, que reacciona con un compuesto bioluminiscente (luciferina). Estas pruebas se discuten
en más detalle por separado.
●PFA-100 : el analizador de la función plaquetaria (PFA-100) mide el tiempo que tarda el flujo
sanguíneo en detenerse bajo el esfuerzo de cizallamiento en un tubo capilar que contiene una
membrana impregnada de colágeno y epinefrina (Col / Epi) o colágeno y ADP (Col / ADP) y luego
se expone al esfuerzo cortante. La sensibilidad de la prueba para los trastornos de sangrado es
baja, y diferentes centros tienen diferentes convenciones para su uso. Nos parece un
complemento útil en la evaluación de pacientes con sangrado mucocutáneo.
●Pruebas genéticas: las pruebas genéticas para los trastornos conocidos de la función
plaquetaria (por ejemplo, el uso de un panel genético) están cada vez más disponibles y pueden
ser razonables en ciertos individuos con sospecha de un trastorno plaquetario de origen
genético [ 31 ].
●Microscopía electrónica: la microscopía electrónica (EM) para examinar la ultraestructura de
las plaquetas suele solicitarse a través de centros de referencia especializados. La transmisión
EM se puede usar para obtener imágenes de la ultraestructura de los gránulos de plaquetas en
individuos con sospecha de enfermedades de la acumulación de plaquetas (SPD; p. Ej., Síndrome
de Chediak-Higashi, síndrome de Hermansky-Pudlak) que tienen una agregometría plaquetaria
normal y PFA-100. La EM también se puede utilizar para diagnosticar los trastornos relacionados
con la cadena pesada 9 de la miosina no muscular ( MYH9 ) (anteriormente referidos a una
anomalía de May-Hegglin, síndrome de Fechtner, síndrome de Epstein y síndrome de
Sebastian).

El tiempo de sangrado (BT) ya no se usa comúnmente (y ha sido reemplazado en gran parte por PFA-
100). El BT se realiza al lado de la cama inflando un manguito de presión arterial en la parte superior
del brazo a 40 mmHg, creando un corte de tamaño y profundidad estándar en el antebrazo con un
dispositivo automatizado y midiendo el tiempo hasta que se detiene el sangrado. La BT suele
prolongarse en los trastornos plaquetarios, la VWD, la trombocitopenia y los trastornos de la
contractilidad vascular. Sin embargo, la prueba es insensible y depende del operador.
Se han desarrollado otras pruebas de la función plaquetaria, pero no son especialmente buenas para
detectar trastornos hemorrágicos o predecir hemorragias quirúrgicas y no están ampliamente
disponibles.

Pruebas para detectar defectos en la reticulación o fibrinolisis de fibrina : el factor XIII reticula la
fibrina para estabilizar los coágulos. La deficiencia del factor XIII es un trastorno autosómico raro que
se presenta con hemorragia grave (p. Ej., Hemorragia intracraneal del muñón umbilical). También se
han notificado casos raros de inhibidores del factor XIII. Las pruebas de diagnóstico se realizan con
niveles cualitativos o cuantitativos de factor XIII.

La fibrinólisis (coagulación del coágulo) es un proceso hemostático normal. Los trastornos de la

fibrinólisis a menudo muestran sangrado tardío. La causa puede ser heredada (por ejemplo,
deficiencias congénitas de inhibidores fibrinolíticos, como la alfa-2-antiplasmina o inhibidor del
activador del plasminógeno-1) o adquirida (por ejemplo, hiperfibrinolisis asociada con
envenenaciones, leucemia promielocítica aguda, sobredosis de fibrinolíticos, cáncer de próstata o
DIC). Las pruebas de laboratorio implican la medición de los niveles de fibrinógeno y los productos
de degradación de la fibrina (FDP) o pruebas relacionadas ( tabla 6 ). También se puede usar la prueba
de lisis de coágulos de euglobulina (ECLT).

Trastornos vasculares y otros : los trastornos que afectan la función vascular (algunos de los cuales
se conocen como purpuras vasculares) incluyen los siguientes:

●HHT : la telangiectasia hemorrágica hereditaria (HHT) es un trastorno autosómico dominante

asociado con telangiectasias y malformaciones arteriovenosas (AVM, por sus siglas en inglés) de
los pequeños vasos en la piel, orofaringe, pulmones, tracto gastrointestinal y otros tejidos. Los
hallazgos comunes incluyen epistaxis, hemorragia gastrointestinal, telangiectasias en labios y
yemas de los dedos y anemia por deficiencia de hierro. El sangrado puede comenzar en la
infancia; a los 16 años, la mayoría de los pacientes experimentarán síntomas hemorrágicos.
●Escorbuto : el escorbuto es causado por la deficiencia de vitamina C. Se piensa que los
síntomas se deben a la síntesis de colágeno alterada y al tejido conectivo desordenado; estos
ocurren generalmente cuando el nivel de vitamina C es <0.2 mg / dL (<11 micromol / L) . La
ingesta reciente de vitamina C puede normalizar falsamente los niveles.
●Síndrome de Ehlers-Danlos: los síndromes de Ehlers-Danlos (EDS, por sus siglas en inglés) son
causados por trastornos del colágeno y se caracterizan por hematomas y hemorragias fáciles
por rotura de los vasos sanguíneos. Hay varios defectos genéticos [ 32 ]. El EDS clásico que causa
hipermotilidad articular e hiperextensibilidad de la piel puede causar moretones, pero no es
probable que cause sangrado masivo. La EDS tipo IV vascular se debe a defectos en
el gen COL3A1 ; los moretones pueden ser muy extensos y la rotura vascular puede ser fatal. La
piel puede ser delgada y arrugada, pero la hiperextensibilidad de la piel es rara. Las pruebas de
función plaquetaria y de coagulación son normales. El diagnóstico requiere la demostración de
la anomalía genética o del colágeno tipo III anormal.
●Osteogénesis imperfecta : la osteogénesis imperfecta (OI, por sus siglas en inglés) es un
trastorno del tejido conectivo que afecta principalmente al hueso, pero también puede
asociarse con sangrado debido a la fragilidad capilar