LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RSIA MARDI WALOEJA RAMPAL

NOMOR 006/SK/P/RSIAMWR/I/2019
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT DI RSIA MARDI WALOEJA RAMPAL

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu organisasi untuk memelihara
dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan
individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah
pelayanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai
dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta yang penyelenggaraannya sesuai dengan kode
etik dan standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan.

Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan tindakan yang cepat dan
tepat pada seseorang atau kelompok orang agar dapat meminimalkan angka kematian dan
mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu. Upaya peningkatan pelayanan gawat darurat
ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar, sehingga dapat menanggulangi pasien gawat darurat
baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam keadaaan bencana.

Berdasarkan hal tersebut diatas, maka diperlukan Pedoman Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
(IGD) di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mardi Waloeja Rampal (RSIA MWR) sebagai acuan bagi
semua pihak dalam melaksanakan pelayanan gawat darurat yang diberikan kepada pasien di IGD
(RSIA MWR).

1.2. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan gawat darurat meliputi :
1. Pasien dengan kondisi gawat darurat.
2. Pasien dengan kondisi akut.
3. Pasien dengan kondisi tidak akut dan tidak gawat darurat (false emergency).
4. Pelayanan gawat darurat diberikan kepada pasien pada kondisi rutin maupun bencana.

1.3. BATASAN OPERASIONAL

1. Instalasi Gawat Darurat adalah unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan
pertama pada pasien dengan ancaman kematian dan kecacatan secara terpadu dengan
melibatkan berbagai multidisiplin.
2. Triase adalah proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit
(berdasarkan yang paling mungkin akan mengalami perburukan segera) untuk menentukan
prioritas perawatan gawat darurat serta prioritas transportasi (berdasarkan ketersediaan sarana
untuk tindakan).
3. Pasien gawat darurat adalah seseorang atau banyak orang yang mengalami suatu keadaan
yang mengancam jiwa yang memerlukan pertolongan secara cepat, tepat dan cermat yang bila
tidak ditolong maka seseorang atau banyak orang tersebut dapat mati atau mengalami
kecacatan.
Kriteria :
a. Terganggunya jalan nafas : sumbatan jalan nafas oleh benda asing, asma berat, spasme
laring, trauma wajah yang mengganggu jalan nafas;

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 1

 b. Terganggunya fungsi pernafasan : trauma thorak (tension pneumothorak, hematothorak
masif, emfisema, flail chest, fraktur costa), paralisis otot pernafasan karena obat atau
penyakit, dan lain-lain;
c. Terganggunya fungsi sirkulasi : syok (hipovolemik, kardiogenik, anafilaksis, sepsis,
neurogenik), tamponade jantung, gangguan jantung yang mengancam, luka bakar > 50%
atau luka bakar di daerah thorax, dan lain-lain;
d. Terganggunya fungsi otak dan kesadaran : stroke dengan penurunan kesadaran, cedera
kepala dengan penurunan kesadaran, koma diabetikum, koma uremikum, koma
hepatikum, infeksi otak, kejang, dan lain-lain.
4. Pasien akut adalah pasien yang menderita sakit secara mendadak (onset waktu yang cepat)
yang membutuhkan pertolongan segera yang apabila tidak ditolong sakitnya akan bertambah
parah.
Kriteria:
a. Semua pasien gawat darurat;
b. Pasien trauma selain gawat darurat seperti luka robek ringan, luka bakar ringan, fraktur
tulang tanpa perdarahan;
c. KET (Kehamilan Ektopik Terganggu);
d. Ileus;
e. Abdominal pain;
f. Retensio urine.
5. Pasien tidak akut dan gawat darurat adalah pasien di luar kriteria akut dan gawat darurat.
6. Bencana adalah peristiwa atau rangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam dan atau
manusia yang mengakibatkan korban dan penderitaaan manusia, kerugian harta benda,
kerusakan lingkungan, kerusakan sarana dan prasarana umum serta menimbulkan gangguan
terhadap tata kehidupan masyarakat dan pembangunan nasional yang memerlukan pertolongan
dan bantuan.
7. Informed consent adalah suatu proses yang menunjukkan komunikasi yang efektif antara
dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang tidak
akan dilakukan terhadap pasien. Selain itu, informed consent juga berarti pengakuan atas hak
otonomi pasien, yaitu hak untuk dapat menentukan sendiri apa yang boleh dilakukan terhadap
dirinya. Oleh karenanya, informed consent dapat berupa persetujuan atau penolakan sepihak
oleh pasien atau keluarga pasien atas dasar informasi dan penjelasan terhadap tindakan medis
yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
8. Visum et repertum (VER) adalah laporan tertulis yang dibuat oleh dokter atas permintaan
tertulis dari pihak yang berwajib mengenai apa yang dilihat/diperiksa berdasarkan keilmuan
dan sumpah dokter untuk kepentingan peradilan.
9. Death on arrival (DOA) adalah kejadian kematian pada saat pasien sampai di UGD.
10. Sistem informasi adalah suatu sistem yang mengatur penyampaian informasi mengenai
semua keterangan tentang pelayanan gawat darurat yang tersedia di UGD RS Marsudi
Waluyo.
11. Sistem rujukan adalah suatu sistem yang mengatur pengiriman pasien untuk dilakukan
pemeriksaan diagnostik atau terapi karena keterbatasan rumah sakit terhadap sarana, prasarana
dan tenaga maupun alih rawat atas permintaan pasien/keluarga pasien atau karena tidak
adanya kerja sama dengan penjamin pasien.
12. Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman.
13. Keselamatan kerja adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat kerja/aktifitas
karyawan lebih aman.

1.4. LANDASAN HUKUM

1. Undang – undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.
PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 2
 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 856/Menkes/SK/IX/2009 Tentang
Standar Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1653/Menkes/SK/XII/2005 Tentang
Pedoman Penanganan Bencana Bidang Kesehatan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi
dan Perizinan Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan
Pasien;
10. Pedoman Teknis Bangungn Rumah Sakit Ruang Gawat Darurat Direktorat Bina Pelyanan
Penunjang Medik Dan Sarana Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Kementerian
Kesehatan RI Tahun 2012.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 3

 Tabel Kualifikasi SDM IGD RSIA Mardi Waloeja Rampal adalah :

Kualifikasi
No Nama Jabatan Keterangan
Formal
1. Dokter Spesialis Bedah, Obsgyn, Anak, Penyakit Dalam, On call 24 jam
Bersertifikat PPGD/ACLS/ATLS/GELS
2. Ka Instalasi Gawat Dokter Umum Jam kerja
Darurat Bersertifikat PPGD/ACLS/ATLS/GELS
3. Dokter Jaga IGD Dokter Umum On site 24 jam
Bersertifikat ACLS/ATLS/PPGD
4. Perawat Penanggung D III Keperawatan Jam kerja
jawab Bersertifikat PPGD/BCLS/BTLS/BTCLS
5. Perawat Pelaksana IGD D III Keperawatan On site 24 jam
Bersertifikat emergency nursing
BLS/BTCLS/PPGD

2.2. DISTRIBUSI KETENAGAAN

Pola pengaturan ketenagaan Instalasi Gawat Darurat yaitu:
1. Untuk Dinas Pagi :
a. 1 orang dokter umum
b. 1 orang Perawat Penanggung jawab sekaligus perawat pelaksana
2. Untuk Dinas Sore:
a. 1 orang dokter umum
b. 1 orang perawat pelaksana
3. Untuk Dinas Malam:
a. 1 orang dokter umum
b. 1 orang perawat pelaksana

2.3. PENGATURAN JAGA

Dokter Konsulen
1. Dokter jaga harian konsulen diatur oleh Ka.Bid Medis setiap 1 (satu) bulan.
2. Bila dokter jaga harian konsulen untuk masing-masing spesialisasi oleh karena satu dan lain
hal tidak dapat memenuhi jadual jaga yang telah ditetapkan, wajib memberitahukan terlebih
dahulu kepada Ka.Bid.Medis.

Dokter Jaga
1. Dokter jaga IGD terbagi 3 shift :
 Shift I : 07.00 – 14.00 WIB
 Shift II : 14.00 – 21.00 WIB
 Shift III : 21.00 – 07.00 WIB
2. Daftar dokter jaga dibuat setiap bulan oleh Kanit IGD dan disetujui oleh Ka.Bid. Medis dan
diperbanyak untuk didistribusikan setiap bulan kepada setiap dokter jaga IGD dan unit yang
terkait.
3. Bila dokter jaga berhalangan, diharapkan memberitahukan terlebih dahulu kepada Kanit IGD.
4. Dokter yang bersangkutan dapat secara mandiri mencari pengganti dan melaporkan kepada
Kanit IGD atau menghubungi Kanit IGD untuk dapat mencarikan pengganti jaga dokter.
5. Apabila dokter pengganti yang dimaksud tidak bisa menggantikan, maka Kanit IGD yang
bertanggung jawab untuk menggantikan dokter jaga tersebut.

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 4

 6. Kanit IGD memberitahukan kepada petugas IGD yang sedang bertugas tentang perubahan
jadual jaga tersebut.
7. Dokter jaga menandatangani lembaran presensi dan buku laporan harian setiap selesai
bertugas.
8. Daftar jaga dokter terpasang di papan informasi IGD.
9. Daftar jaga dan presensi diarsip oleh Kepala IGD setiap tahun.

Perawat
1. Perawat dibagi 3 shift, disusun setiap bulan oleh Perawat Penanggung Jawab,
 Shift Pagi : Pk. 07.00 – 14.00 WIB
 Shift Sore : Pk. 14.00 – 21.00 WIB
 Shift Malam : Pk. 21.00 – 07.00 WIB
Istirahat di antara waktu kerja 30 menit
2. Daftar dinas perawat dipasang pada papan informasi IGD.
3. Perawat yang berhalangan hadir melapor ke Perawat Penanggung jawab (PPj) IGD atau dapat
mencari sendiri penggantinya.
4. Perawat yang berhalangan hadir dan perawat pengganti mengisi form tukar dinas yang
disetujui dan ditandatangani PPj. dan Kanit. IGD.
5. Bila perawat yang bersangkutan berhalangan hadir dan sifatnya mendadak (contoh : sakit) ,
perawat yang bersangkutan menghubungi PPj. IGD untuk dapat mencarikan pengganti jaga
perawat.
6. Apabila perawat pengganti yang dimaksud tidak bisa menggantikan, maka PPj. IGD yang
bertanggung jawab untuk menggantikan perawat jaga tersebut.

BAB III
STANDAR FASILITAS

3.1. ARSITEKTUR BANGUNAN

1. Lokasi
a. Bangunan Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSIA Mardi Waloeja Rampal berlokasi di
lantai I gedung utama dengan akses masuk yang mudah dicapai terutama pasien yang
datang dengan menggunakan ambulan.

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 5

 b. Pintu masuk bangunan IGD terpisah dengan pintu utama masuk rumah sakit atau dengan
pintu masuk untuk pasien rawat jalan/ poliklinik. Atau pintu masuk bangunan penunjang
rumah sakit.
c. Lokasi bangunan IGD dapat dengan mudah dikenal dari jalan raya baik dengan
menggunakan pencahayaan lampu atau tanda arah lainnya
2. Bangunan IGD berdekatan dengan Tempat Pendaftaran Pasien (TPP), ruang farmasi, ruang
rekam medis, ruang laboratorium, tempat administrasi keuangan.
3. Disain
a. Jalan masuk ambulans cukup luas
b. Jalan masuk ambulans di depan pintu IGD untuk menurunkan penumpang terlindung dari
cuaca.
c. Tersedia Tempat parkir ambulans selain untuk staf medis maupun pengunjung.

RSIA MARDI WALOEJA RAMPAL

Gambar Alur pasien di IGD

4. Tata Ruang
a. Tata ruang akan mengikuti alur pelayanan dimulai dengan area Triase yang sebaiknya
disiapkan juga area tempat penyimpanan brankar (stretcher bay) dan kursi roda (wheel
chair).
b. Pasien dengan hasil triase ATS 1 ditangani di ruang resusitasi, pasien dengan hasil triase
2,3,4 ditangani di ruang tindakan sesuai kasusnya, sedangkan pasien dengan hasil triase 5
akan ditangani di ruang periksa atau poliklinik.
c. Area publik khususnya ruang tunggu keluarga pasien, dilengkapi dengan toilet.

Gambar Denah Ruang IGD

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 6

 Kamar
Mandi

ATS 2, 3, 4
ATS 1
Meja
Dokter

ATS 5
Kamar
Dokter
Ruang Tunggu jaga
Keluarga Pasien

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 7

 Tabel Kebutuhan Ruang, Fungsi dan Kebutuhan Fasilitas IGD

No Nama Ruang Fungsi Kebutuhan Fasilitas Alat habis Pakai

A RUANG PENERIMAAN
1. Ruang Tunggu Ruang di mana keluarga/ Tempat duduk -
Keluarga pengantar pasien Toilet dan wastafel
menunggu.

2. Ruang Informasi pelayanan Meja dan kursi ATK

Pendaftaran Pendaftaran pasien Telepon Formulir
Pasien Komputer pendaftaran
Printer fotocopy Formulir Data
Rekam Medis
Leaflet
3. Ruang Triase Tempat memilah-milahMemuat minimal 2 brankar ATK
kondisi pasien, trueMinimal 2 kit pemeriksaan label
emergency atau false sederhana : stetoskop,
emergency termometer, senter, jam
Wastafel
4. Ruang Periksa Tempat memeriksa pasien Tempat tidur
dengan ATS 5 Kit pemeriksaan sederhana
5. Ruang Tempat meletakkan Brankar/stretcher
penyimpanan brankar pasien yang siap
stretcher/brankar digunakan
6. Area Penangangan Korban Bencana Masal Area terbuka dengan/tanpa
penutup, fasilitas air bersih
dan drainase

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 8

 No Nama Ruang Fungsi Kebutuhan Fasilitas Alat habis Pakai
A RUANG PENERIMAAN
1. Ruang Tunggu Ruang di mana keluarga/ Tempat duduk -
Keluarga pengantar pasien Toilet dan wastafel
menunggu.

2. Ruang Informasi pelayanan Meja dan kursi ATK

Pendaftaran Pendaftaran pasien Telepon Formulir
Pasien Komputer pendaftaran
Printer fotocopy Formulir Data
Rekam Medis
Leaflet
3. Ruang Triase Tempat memilah-milah Memuat minimal 2 brankar ATK
kondisi pasien, true Minimal 2 kit pemeriksaan label
emergency atau false sederhana : stetoskop,
emergency termometer, senter, jam
Wastafel
4. Ruang Periksa Tempat memeriksa pasien Tempat tidur
dengan ATS 5 Kit pemeriksaan sederhana
5. Ruang Tempat meletakkan Brankar/stretcher
penyimpanan brankar pasien yang siap
stretcher/brankar digunakan
6. Area Penangangan Korban Bencana Masal Area terbuka dengan/tanpa
penutup, fasilitas air bersih
dan drainase

Tabel Kebutuhan Ruang, Fungsi dan Kebutuhan Fasilitas IGD

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 9

 A. STANDAR OBAT

Obat Resusitasi
NAMA OBAT DAN
NO. INDIKASI DOSIS
CAIRAN
1. Adrenalin 1 : 1000 Anaphylatic Shock Anak 0,01 ml/kg/iv
Ampul (1 mg/ml) Dewasa 0,5 – 1 ml, IM/SC/iv
Diulang tiap 5–10 menit, bila perlu
2. Epinefrin Cardiac arrest 1 mg ( 10 ml dari 1:10.000) bolus IV,
diberikan setiap 3-5 menit, dibilas
(flush) dengan 20 ml cairan IV. Dosis
pemeliharaan: 1 mg dalam 250 ml
NaCl 0,9% atau D5W, diberikan
mulai 1 µg/ menit
3. Aminophyline Asthma Anak 0,1 – 0,5 ml/kg, IV push
Ampul (250 mg / 10 Bronchiale Dewasa 1 ml, IV push1
ml) Diulang tiap 5 menit, bila perlu.
4. Sulfas atropine  Symptomatic 0,5 – 1 mg IV
Ampul 0,25 mg/1 ml Bradycardia(<60 /menit).

 Asystole 1 mg IV push
Diulang tiap 3 -5 menit sampai total
0,4 mg/10 kg BB.

 Intoksikasi Baygon Dosis : 1-4 mg IV

Diulang tiap 10 – 15 menit sampai
atropinisasi.
5. Diazepam Kejang Anak 0,25 mg/kg, IV pelan,
(Ampul 10 mg/2 ml) Dewasa 10 mg, IV pelan
6. Dopamin Shock 2,5 – 20 μg/kg/min IV drip
(Ampul 200 mg/10 ml) Yang belum teratasi Dosis ginjal 1 – 5 μg/kg/’ drip
dengan pemberian cukup Dosis jantung 5 – 10 μg/kg/’ drip
cairan Dosis syok / Vasopresor
10 – 20 μg/kg/’ drip
7. Dobutamin Dipertimbangkan untuk Infus IV:
problem pompa (gagal 1). Kecepatan infus biasanya 2-20
jantung kongestif, edema μg/kg/menit
paru) dg tekanan darah 2). Dititrasi sampai HR tak melebihi
sistolik 70-100 mmHg >10% baseline.
dan tidak ada tanda-tanda Monitoring hemodinamik dianjurkan
syok agar hasinya lebih optimal

8. Furosemide Edem Paru Akut 20 – 40 mg IV

Ampul 20 mg/2 ml (TD > 90 mm/Hg) 0,5 – 1 mg/kg IV (max 2 mg/kg)
Hypertensi berat
9. Isosorbide dinitrite Angina Pectoris 1 tablet Sublingual
Diulang tiap 5 menit, max 3 tablet
10. Digoxin 0,25 mg/tablet Flutter / fibralasi atrial 1 tablet peroral, dapat diulang 6 jam
CHF kemudian.

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 10

 11. Stesolid supp Kejang, status epilepticus 0,4 – 0,6 mg/ kgBB/ x supp dapat
5 mg/ 10 mg diulang 3x
12. Digoksin Fibrilasi atau flutter Infus IV:
0.25 mg/mL atau atrial 1). Loading dose 10-15 μg/kgbb
0.1 mg/mL dalam memberikan efek terapi dg resiko
sediaan ampul 1ml efek toksik minimal.
atau 2 ml 2). Dosis pemeliharaan disesuaikan
(total: 0.1-0.5 mg) dn berat badan dan fungsi renal.

13. Calcium glukonas Untuk mengurangi

sementara efek toksik
hiperkalemia dan untuk
difisiensi dan
hipokalsemia akut
14. Amiodaron Obat anti aritmia yang Jika dipakai untuk resusitasi jantung
bermanfaat untuk paru digunakan dosis 300mg dan
mengatasi irama jantng dilanjutkan 150mg
yang tidak teratur

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 11

 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

4.1. TATA LAKSANA PENDAFTARAN PASIEN

1. Petugas Penanggung Jawab
Petugas TPP
2. Perangkat Kerja
a. Formulir pendaftaran
b. Status Rekam Medis
c. Alat tulis
3. Tata Laksana
a. Pendaftaran pasien yang datang ke IGD dilakukan oleh pasien/keluarga dengan
menyerahkan data identitas pasien atau tidak ada, mengisi formulir pendaftaran.
b. Bila keluarga tidak ada, petugas IGD bekerja sama dengan petugas TPP dan satpam untuk
mencari identitas pasien.
c. Sebagai bukti pasien sudah mendaftar, TPP akan memberikan status rawat jalan IGD
untuk diisi oleh dokter IGD yang bertugas.
d. Bila pasien dalam keadaan gawat darurat, maka akan langsung diberikan pertolongan di
IGD, sementara keluarga/penanggung jawab pasien melakukan pendaftaran di TPP.

4.2. TATA LAKSANA SISTEM KOMUNIKASI IGD

1. Petugas Penanggung Jawab
a. Petugas Operator (TPP)
b. Dokter/perawat IGD
2. Perangkat Kerja
a. Pesawat telepon
b. Daftar nomor telepon
3. Tata Laksana
a. Antara IGD dengan unit lain dalam RSIA Mardi Waloeja Rampal adalah dengan nomor
extension masing-masing unit.
b. Antara IGD dengan dokter konsulen/rumah sakit lain/yang terkait dengan pelayanan
diluar rumah sakit adalah dengan menggunakan pesawat telepon dan hand phone
c. Antara IGD dengan petugas ambulans yang berada di lapangan adalah dengan
menggunakan pesawat telepon.
d. Dari luar RSIA Mardi Waloeja Rampal dapat langsung melalui operator (TPP) untuk
disambungkan ke nomer extension IGD
4.3. TATA LAKSANA PELAYANAN TRIASE
1. Petugas Penanggung Jawab
a. Dokter jaga IGD
b. Perawat IGD
2. Perangkat Kerja
a. Kit periksa : tensimeter, stetoskop, thermometer, senter, jam
b. Status rekam medis
3. Tata Laksana
a. Pasien/keluarga pasien mendaftar ke TPP
b. Dokter jaga/perawat IGD melakukan pemeriksaan pada pasien secara singkat namun
cermat dan menentukan prioritas penanganan dengan menggunakan sistem triase berbasis
bukti Australian Triage Scale.
c. ATS 1 adalah kondisi yang mengancam jiwa/mengancam fungsi vital (atau resiko besar
mengalami kemunduran) dan perlu intervensi yang cepat dan agresif, pasien ditempatkan
di ruang resusitasi. Beberapa kondisi yang dimaksud seperti:

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 12

  Henti Jantung
 Henti Napas
 Resiko sumbatan jalan napas
 Frekuensi pernapasan (RR) < 10x/menit
 Distress/Kesukaran pernapasan yang sangat berat (extreme)
 Tekanan darah < 80 (dewasa) atau syok pada anak/bayi
 Tidak respon atau hanya respon nyeri (GCS < 9)
 Kejang terus menerus atau berkepanjangan
 Overdosis IV dan tidak responsif atau hipoventilasi
 Gangguan perilaku berat dengan ancaman segera terhadap kekerasan yang berbahaya
d. ATS 2 adalah pasien dengan kondisi yang cukup serius atau mengalami kemundurn
secara cepat yang apabila tidak ditangai dalam 10 menit dapat mengancam jiwa atau
mengakibatkan kegagalan organ. Atau, pasien yang dengan pemberian obat yang dimana
hasil akhirnya sangat tergantung dari kecepatan obat diterima oleh pasien (misal:
trombolisis atau antiracun. pasien ditempatkan di ruang tindakan bedah/ non bedah.
Beberapa kondisi yang dimaksud seperti:
 Resiko Jalan Napas – Stridor berat atau produksi air liur berlebih yang
membahayakan
 Distress / kesukaran pernapasan berat
 Gangguan Sirkulasi:
Kulit berkeringat atau berubah warna karena perfusi yang buruk
Detak jantung < 50 atau > 150 (dewasa)
Hipotensi dengan gangguan hemodinamik
Kehilangan darah hebat
Nyeri dada kardiak
 Nyeri sangat hebat – apapun penyebabnya
 Kadar Gula Darah < 2 mmol/l (36 mg/dL)
 Mengantuk, penurunan respon (GCS < 13)
 Hemiparesis / disfasia akut
 Demam dengan tanda-tanda letargi (semua umur)
 Terkena zat asam atau basa pada mata – membutuhkan irigasi
 Multitrauma mayor (membutuhkan respon cepat dari tim terorganisasi)
 Trauma lokal berat – Fraktur mayor, amputasi
 Riwayat penyakit resiko tinggi
 Konsumsi obat penenang atau zat toksik lainnya secara signifikan
 Envenomation (tergigit hewan beracun) yang signifikan / berbahaya
 Nyeri hebat yang memberi kesan adanya Pre eklampsia, AAA (Abdominal Aortic
Aneurysm) / Aneurisma Aorta Abdominalis, atau Kehamilan ektopik
 Perilaku / Psikiatrik:
 Kasar atau agresif
 Ancaman langsung terhadap diri sendiri atau orang lain
 Membutuhkan pengekangan
 Agitasi atau agresi berat
e. ATS 3 adalah pasien yang datang dengan kondisi yang mungkin akan berkembang
menjadi mengancam nyawa atau menimbulkan kecacatan bila tidak ditangani dalam
waktu 30 menit. pasien ditempatkan di ruang tindakan bedah/ non bedah. Beberapa
kondisi yang dimaksud seperti:
 Hipertensi berat
 Kehilangan cukup banyak darah – apapun penyebabnya
 Sesak napas sedang
 Saturasi O2 90 – 95
 Kadar Gula Darah > 16 mmol/l
 Riwayat kejang (saat ini sadar)
 Semua demam pada pasien imunosupresi misalnya pasien onkologi, Rx steroid

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 13

  Muntah terus menerus
 Dehidrasi
 Cedera kepala dengan kehilangan kesadaran yang singkat – saat ini sadar
 Nyeri sedang sampai berat – apapun penyebabnya, yang membutuhkan analgesic
 Nyeri dada non-kardiak dengan tingkat keparahan sedang
 Nyeri perut tanpa ciri-ciri resiko tinggi – tingkat keparahan sedang atau pasien usia >
65 tahun
 Trauma ekstremitas sedang – deformitas, laserasi yang parah,
 Ekstremitas – Perubahan sensasi, tidak ada pulsasi
 Trauma – Riwayat penyakit resiko tinggi tanpa resiko tinggi lainnya
 Neonatus stabil
 Anak beresiko
 Perilaku / Psikiatrik:
 Sangat tertekan, resiko menyakiti diri sendiri
 Psikotik akut atau gangguan pikiran
 Krisis situasional, sengaja menyakiti diri sendiri
 Agitasi / menarik diri / berpotensi agresif
f. ATS 4 adalah pasien dengan kondisi yang dapat mengalami kemunduran atau akan
menghasilkan outcome (luaran) yang berbeda bila belum ditangani dalam 1 jam. Pasien
ditempatkan di ruang tindakan bedah/ non bedah. Beberapa kondisi yang dimaksud
seperti:
 Perdarahan ringan
 Aspirasi benda asing, tanpa distress pernapasan
 Cedera dada tanpa nyeri pada tulang iga atau distress pernapasan
 Kesulitan menelan, tanpa distress pernapasan
 Cedera kepala ringan, tidak kehilangan kesadaran
 Nyeri sedang, dengan beberapa faktor resiko
 Muntah atau diare tanpa dehidrasi
 Inflamasi atau benda asing pada mata – penglihatan normal
 Trauma ekstremitas minor – pergelangan kaki terkilir, kemungkinan patah tulang,
laserasi tidak terkomplikasi yang membutuhkan investigasi atau intervensi – tanda
vital normal, nyeri ringan / sedang
 Gips terlalu ketat, tanpa kerusakan neurovaskuler
 Sendi bengkak dan panas
 Nyeri perut tidak spesifik
 Perilaku / Psikiatrik:
 Masalah kesehatan mental semi-urgent
 Dalam observasi dan/atau tidak ada resiko langsung terhadap diri sendiri
maupun orang lain
g. ATS 5 adalah kondisi pasien yang sudah kronis dengan gejala minor, dimana hasil
akhirnya tidak akan berbeda bila penanganan ditunda sampe 2 jam setelah kedatangan
(false emergency). Beberapa kondisi yang dimaksud seperti:
 Nyeri minimal tanpa ciri-ciri beresiko tinggi
 Riwayat penyakit resiko rendah dan saat ini asimtomatik
 Gejala minor dari penyakit stabil yang ada
 Gejala minor dari kondisi dengan resiko rendah
 Luka minor – lecet kecil, laserasi ringan (tidak membutuhkan jahitan)
 Dijadwalkan kontrol misalnya pada kontrol luka, perban kompleks
 Imunisasi
 Perilaku / Psikiatrik:
 Pasien yang dikenal dengan gejala kronis
 Krisis sosial, pasien baik secara klinis

4.4. TATA LAKSANA KONSULTASI MEDIS DI IGD

1. Petugas Penangung Jawab

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 14

 a. Dokter jaga IGD.
b. Dokter konsulen
2. Perangkat Kerja
a. Sarana komunikasi : pesawat telepon, hand phone
b. Status rekam medis
c. Alat tulis
3. Tata Laksana
a. Setiap pasien yang akan rawat inap maka dokter jaga IGD melakukan konsultasi medis
dengan menghubungi dokter jaga konsulen on call melalui telepon atau hand phone.
b. Dokter jaga IGD menuliskan hasil konsultasi serta advisnya pada rekam medis pasien
dengan mencantumkan tanggal dan jam konsultasi dijawab serta melakukan instruksi
yang telah diadviskan.
c. Setelah dokter jaga konsulen on call menerima konsultasi pasien tersebut, maka semua
perihal mengenai pasien tersebut menjadi tanggung jawab dan wewenang dokter
konsulen.

4.5. TATA LAKSANA OBSERVASI PASIEN GAWAT DARURAT

1. Petugas Penangung Jawab
Dokter jaga/perawat IGD yang bertugas.
2. Perangkat Kerja
a. Ruang observasi/ruang resusitasi
b. Kit periksa, bed side monitor bila diperlukan.
c. Status rekam medis, lembar observasi
3. Tata Laksana
a. Dokter jaga IGD atau dokter konsulen memutuskan bahwa pasien perlu dirawat di ruang
observasi.
b. Pada pasien bila perlu dipasang bed side monitor.
c. Perawat mencatat tanda-tanda vital pada lembar observasi.
d. Pemberian obat, cairan, dan pemakaian alat-alat dilakukan sesuai instruksi dokter.
e. Observasi pasien tidak boleh lebih dari 24 jam, setelah 24 jam harus ada ketentuan
dipulangkan, rawat inap atau rujuk.
f. Bila pada akhirnya pasien meninggal dunia, selanjutnya diatur sesuai prosedur pasien
meninggal di IGD.

4.6. TATA LAKSANA PENGISIAN INFORMED CONSENT

1. Petugas Penangung Jawab
a. Dokter jaga/dokter konsulen yang melakukan tindakan medis
b. Perawat IGD
2. Perangkat Kerja
a. Formulir Persetujuan Tindakan Medis
b. Formulir Penolakan Tindakan Medis
3. Tata Laksana
a. Dokter IGD yang sedang bertugas menjelaskan tindakan medis yang akan dilakukan
beserta tata cara pelaksanaannya, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis dan alternatifnya
serta mengisi dan menandatangani kolom pemberian informasi pada formulir
persetujuan/penolakan tindakan medis.
b. Pasien/keluarga pasien yang menerima penjelasan mengisi formulir
persetujuan/penolakan tindakan medis dengan lengkap serta memberikan tanda tangan
dengan disaksikan wakil dari keluarga maupun rumah sakit.
c. Setelah diisi, formulir persetujuan/penolakan tindakan medis dimasukkan dalam status
rekam medis pasien.

4.7. TATA LAKSANA TRANSFER PASIEN

1. Petugas Penanggung Jawab
PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 15
 a. Dokter jaga IGD
b. Perawat IGD
c. Pengemudi Ambulans
2. Perangkat Kerja
a. Ambulans
b. Kursi roda.
c. Brankar.
d. Alat – alat penunjang hidup yang diperlukan
3. Tata Laksana
Secara garis besar, tata laksana transfer baik intra rumah sakit maupun antar rumah sakit diatur
dalam PANDUAN TRANSFER, RUJUKAN, DAN TRANSPORTASI PASIEN RSIA MARDI
WALOEJA RAMPAL dengan memperhatikan derajat transfer untuk menentukan petugas
pendamping saat melakukan kegiatan transfer.

4.8. TATA LAKSANA PELAYANAN PASIEN TIDAK AKUT DAN TIDAK GAWAT DARURAT
(FALSE EMERGENCY)
1. Petugas Penanggung Jawab
a. Perawat IGD
b. Dokter jaga IGD
2. Perangkat Kerja
a. Kit periksa
b. Status rekam medis
c. Alat tulis
3. Tata Laksana
a. Pasien/keluarga pasien mendaftar di TPP
b. Pemeriksaan dilakukan berdasarkan hasil triase pasien
c. Pasien yang tidak akut dan tidak gawat darurat (false emergency) yang datang pada jam
kerja poliklinik maka diarahkan ke poliklinik.
d. Jika pasien menghendaki berobat di IGD maka tetap dilayani setelah kasus yang akut dan
gawat darurat terlayani.
e. Pasien yang tidak akut dan tidak gawat darurat (false emergency) yang datang di luar jam
kerja poliklinik tetap dilayani namun tetap memperhatikan hasil triase pasien.
f. Bila perlu dirawat maka dokter jaga IGD mengisi rekam medis rawat inap
g. Bila tidak perlu dirawat pasien diberikan resep dan bisa pulang setelah menyelesaikan
administrasi di kasir (keuangan)
h. Pasien dianjurkan untuk kontrol kembali sesuai dengan saran dokter

4.9. TATA LAKSANA PELAYANAN VISUM ET REPERTUM

1. Petugas Penanggung Jawab
a. Petugas Rekam Medis
b. Dokter jaga IGD
2. Perangkat Kerja
a. Surat Permintaan Visum et Repertum
3. Tata Laksana
a. Petugas IGD menerima surat permintaan visum et repertum dari pihak kepolisian
b. Surat permintaan visum et repertum diserahkan ke bagian rekam medis
c. Petugas rekam medik menyerahkan status medis pasien serta formulir pengisian visum et
repertum kepada dokter jaga yang menangani pasien terkait.
d. Setelah mengisi formulir pengisian visum et repertum, dokter menyerahkan kembali
kepada unit rekam medik.
e. Setelah visum et repertum diselesaikan oleh rekam medik maka lembar yang asli
diberikan pada pihak kepolisian

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 16

4.10. TATA LAKSANA PELAYANAN DEATH ON ARRIVAL ( DOA )
1. Petugas Penanggung Jawab
a. Dokter Jaga dan perawat IGD
b. Petugas Satpam
2. Perangkat Kerja
a. Senter
b. Stetoscope
c. Monitor
d. EKG
e. Surat Kematian
3. Tata Laksana
a. Pasien dilakukan triase dan pemeriksaan oleh dokter jaga IGD
b. Bila dokter sudah menyatakan meninggal, maka dilakukan perawatan jenazah
c. Dokter jaga IGD membuat surat keterangan meninggal
d. Jenazah dipindahkan ke kamar jenazah dan diserahterimakan oleh perawat IGD kepada
keluarga.
e. Pelepasan jenazah dari kamar jenazah oleh petugas satpam

4.11. TATA LAKSANA SISTEM INFORMASI PELAYANAN PRA RUMAH SAKIT

1. Petugas Penanggung Jawab
Perawat IGD
2. Perangkat Kerja
a. Ambulans
b. Telepon
3. Tata Laksana
a. Perawat luar RSIA MWR yang mendampingi pasien memberikan informasi mengenai
kondisi pasien yang akan dibawa, kepada perawat IGD RS Mardi Waloeja Rampal.
b. Isi informasi mencakup :
1) Keadaan umum ( kesadaran dan tanda – tanda vital )
2) Peralatan yang diperlukan di IGD ( suction, monitor, defibrillator)
3) Kemungkinan untuk dirawat di HCU
4) Perawat IGD melaporkan pada dokter jaga IGD
5) Petugas yang berada di IGD menyiapkan hal-hal yang diperlukan sesuai dengan
laporan yang diterima dari perawat IGD.
6) Hal-hal lain yang diperlukan sesuai kebutuhan pasien dan ketersediaan pelayanan
yang tercantum dalam panduan skrining pasien RSIA mardi waloeja rampal tahun
2019

4.12. TATA LAKSANA SISTEM RUJUKAN

1. Petugas Penanggung Jawab
a. Dokter IGD
b. Perawat IGD

2. Perangkat Kerja
a. Ambulans
b. Formulir persetujuan tindakan
c. Formulir rujukan
3. Tata Laksana
a. Alih Rawat
1) Pasien/keluarga pasien dijelaskan oleh dokter jaga mengenai tujuan rujukan, bila
setuju/menolak maka keluarga pasien harus mengisi formulir informed consent.

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 17

 2) Dokter IGD menghubungi rumah sakit rujukan sesuai tata laksana komunikasi
dengan rumah sakit lain.
3) Dokter jaga IGD memberikan informasi pada dokter jaga rumah sakit rujukan
mengenai keadaan umum pasien.
4) Bila tempat telah tersedia di rumah sakit rujukan, perawat IGD menghubungi
petugas ambulans.
5) Selama merujuk, perawat melakukan monitoring dan hasilnya dicatat dalam lembar
observasi pasien di ambulans
6) Pasien dirujuk sesuai Tata laksana sesuai panduan transfer, rujukan, dan transportasi
pasien RSIA mardi waloeja rampal
b. pemeriksaan diagnostik
1) Pasien/keluarga pasien dijelaskan oleh dokter jaga mengenai tujuan pemeriksaan
diagnostik, bila setuju/menolak maka keluarga pasien harus mengisi formulir
informed consent.
2) Perawat IGD menghubungi rumah sakit/laboratorium rujukan.
3) Perawat IGD menghubungi petugas ambulans.
4) Pasien dikirim untuk pemeriksaan diagnostik sesuai dengan tata laksana transportasi
pasien IGD ke rumah sakit/laboratorium lain.

c. Spesimen
1) Pasien/keluarga pasien dijelaskan mengenai tujuan pemeriksaan spesimen
2) Bila keluarga setuju/menolak maka harus mengisi formulir informed consent
3) Dokter jaga mengisi formulir pemeriksan, dan diserahkan kepetugas laboratorium
4) Petugas laboratorium melakukan rujukan ke laboratorium yang dituju

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 18

 BAB V
LOGISTIK

Pengelolaan obat dan alat kesehatan meliputi pemesanan, pengambilan, penyimpanan dan pencatatan
obat/alkes untuk pasien-pasien IGD.

5.1. PEMAKAIAN OBAT DAN ALAT EMERGENCY

1. Bila ada pasien di IGD dengan keadaan yang mengancam jiwa, maka dokter IGD segera
melakukan tindakan dengan menggunakan obat dan alat emergency yang ada sesuai dengan
indikasinya untuk menyelamatkan hidup pasien.
2. Semua penggunaan obat dan alat dicatat dalam rekam medis pasien dan buku inventaris alat
dan obat emergency.
3. Dokter menulis resep untuk dimintakan penggantian ke unit farmasi dengan menuliskan kode
”E” di lembar resep.
4. Obat dan alat yang telah didapat langsung ditempatkan pada troli emergensi oleh petugas
farmasi pada setiap akhir shift dengan dilakukan serah terima nama obat dan jumlah obat
kepada petugas IGD yang diberi wewenang.
5. Penggantian obat/alat harus dilakukan pada shift dinas yang sama
6. Setiap petugas IGD bertanggung jawab akan jumlah obat/alat inventaris pada saat dinas.

5.2. PENGADAAN ALAT UMUM (ALAT RUMAH TANGGA DAN LINEN)

1. Petugas IGD membuat permintaan ke seksi logistik dengan mengisi formulir permintaan
barang yang ditandatangani oleh Kanit IGD dan mencatat di buku arsip IGD.
2. Formulir permintaan barang diserahkan ke Seksi Logistik.
3. Jika alat/barang yang diminta tersedia maka petugas Seksi Logistik akan langsung
menyerahkan ke IGD.
4. Petugas IGD yang menerima barang mencatat di buku inventaris.

5.3. PENGADAAN ALAT KESEHATAN

1. IGD mengajukan permintaan barang dengan mengisi formulir permintaan barang dan
ditanda tangani oleh Kepala IGD.
2. Permintaan tersebut diajukan kepada tim pengadaan melalui Kepala Bidang Pelayanan dan
Penunjang Medis untuk selanjutnya dipertimbangkan dan disetujui
3. Formulir permintaan diserahkan ke Unit Farmasi
4. Jika alat/barang yang diminta sudah tersedia maka akan langsung diserahkan ke IGD dan
petugas yang menerima barang mencatat di buku inventaris.

5.4. PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA

1. Petugas IGD melapor kepada pekarya
2. Bila perbaikan tidak bisa dilakukan pekarya maka petugas IGD mengisi formulir permintaan
perbaikan ke Seksi Pemeliharaan Sarana Dan Lingkungan (SPSL)
3. Setelah menerima permintaan, petugas SPSL memperbaiki sarana dan prasarana yang rusak.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 19

6.1. PENGERTIAN
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden, adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien.

6.2. SISTEM PELAYANAN KESELAMATAN PASIEN DI IGD

Keselamatan Pasien di IGD RSIA Mardi Waloeja Rampal dilakukan melalui pembentukan sistem
pelayanan yang menerapkan standar keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien dan tujuh
langkah menuju keselamatan pasien.
1. Standar Keselamatan Pasien meliputi standar:
a. Hak pasien;
b. Pendidikan bagi pasien dan keluarga;
c. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan;
d. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan peningkatan
keselamatan pasien;
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
f. Pendidikan bagi staf tentang keselamatan pasien; dan
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai Keselamatan Pasien.
2. Sasaran Keselamatan Pasien meliputi tercapainya hal-hal:
a. Mengidentifikasi pasien dengan benar;
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif;
c. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai;
d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar;
e. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan; dan
f. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.
3. Tujuh langkah menuju Keselamatan terdiri atas:
a. Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien;
b. Memimpin dan mendukung staf;
c. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
d. Mengembangkan sistem pelaporan;
e. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien; dan
g. Mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien.

6.3. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden keselamatan pasien meliputi:
1. Kondisi Potensial Cedera (KPC) merupakan kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) merupakan terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) merupakan insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
timbul cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan Insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien.

6.4. PENANGANAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 20

 1. Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti yaitu dicegah atau
ditangani untuk mengurangi dampak atau akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insiden dengan mengisi formulir Laporan
Insiden pada akhir shift kepada atasan langsung paling lambat 2x24 jam.
3. Laporan sebagaimana dimaksud pada poin nomor 1 diverifikasi oleh tim Keselamatan Pasien
untuk memastikan kebenaran adanya Insiden.
4. Setelah melakukan verifikasi laporan sebagaimana dimaksud pada poin nomor 2, tim
Keselamatan Pasien melakukan investigasi dalam bentuk wawancara dan pemeriksaan
dokumen.
5. Berdasarkan hasil investigasi sebagaimana dimaksud pada poin nomor 3, tim Keselamatan
Pasien menentukan derajat insiden (grading) dan melakukan Root Cause Analysis (RCA)
dengan metode baku untuk menemukan akar masalah.
6. Tim keselamatan pasien harus memberikan rekomendasi keselamatan pasien kepada Direktur
RSIA Mardi Waloeja Rampal berdasarkan hasil Root Cause Analysis (RCA) sebagaimana
dimaksud pada poin nomor 4.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

7.1. PENDAHULUAN
HIV/AIDS telah menjadi ancaman global. Penyebaran HIV menjadi lebih tinggi karena pengidap
HIV tidak menampakkan gejala. Setiap hari ribuan anak berusia kurang dari 15 tahun dan 14.000
penduduk berusia 15 - 49 tahun terinfeksi HIV. Dari keseluruhan kasus baru, 25% terjadi di negara
-negara berkembang yang belum mampu menyelenggarakan kegiatan penanggulangan yang
memadai.

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 21

 Angka pengidap HIV di Indonesia terus meningkat, dengan peningkatan kasus yang sangat
bermakna. Ledakan kasus HIV/AIDS terjadi akibat masuknya kasus secara langsung ke masyarakat
melalui penduduk migran, sementara potensi penularan di masyarakat cukup tinggi (misalnya
melalui perilaku seks bebas tanpa pelingdung, pelayanan kesehatan yang belum aman karena
belum ditetapkannya kewaspadaan umum dengan baik, penggunaan bersama peralatan yang
menembus kulit: jarum suntik, tato, tindik, dll).

Penyakit Hepatitis B dan C, keduanya berpotensi untuk menular melalui tindakan pada pelayanan
kesehatan. Sebagai ilustrasi dikemukakan bahwa menurut data PMI angka kesakitan hepatitis B di
Indonesia pada pendonor sebesar 2,08% pada tahun 1998 dan angka kesakitan hepatitis C di
masyarakat menurut perkiraan WHO adalah 2,10%. Kedua penyakit ini sering tidak dapat dikenali
secara klinis karena tidak memberikan gejala.

Dengan munculnya penyebaran penyakit tersebut di atas memperkuat keinginan untuk

mengembangkan dan menjalankan prosedur yang bisa melindungi semua pihak dari penyebaran
infeksi. Upaya pencegahan penyebaran infeksi dikenal melalui “ Kewaspadaan Umum “ atau
“Universal Precaution” yaitu dimulai sejak dikenalnya infeksi nosokomial yang terus menjadi
ancaman bagi petugas kesehatan.

Tenaga kesehatan sebagai ujung tombak yang melayani dan melakukan kontak langsung dengan
pasien dalam waktu 24 jam secara terus menerus tentunya mempunyai resiko terpajan infeksi, oleh
sebab itu tenaga kesehatan wajib menjaga kesehatan dan keselamatan darinya dari resiko tertular
penyakit agar dapat bekerja maksimal.

7.2. TUJUAN
1. Petugas kesehatan dalam menjalankan tugas dan kewajibannya dapat melindungi diri sendiri,
pasien dan masyarakat dari penyebaran infeksi.
2. Petugas kesehatan dalam menjalankan tugas dan kewajibannya mempunyai resiko tinggi
terinfeksi penyakit menular di lingkungan tempat kerjanya, untuk menghindarkan paparan
tersebut, setiap petugas harus menerapkan prinsip “Universal Precaution”.

7.3. TINDAKAN YANG BERISIKO TERPAJAN

1. Cuci tangan yang kurang benar.
2. Penggunaan sarung tangan yang kurang tepat.
3. Penutupan kembali jarum suntik secara tidak aman.
4. Pembuangan peralatan tajam secara tidak aman.
5. Tehnik dekontaminasi dan sterilisasi peralatan kurang tepat.
6. Praktek kebersihan ruangan yang belum memadai.

7.4. PRINSIP KESELAMATAN KERJA

Prinsip utama prosedur universal precaution dalam kaitannya dengan keselamatan kerja adalah
menjaga higiene sanitasi individu, higiene sanitasi ruangan dan sterilisasi peralatan. Ketiga prinsip
tersebut dijabarkan menjadi 5 (lima) kegiatan pokok yaitu:
1. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang
2. Pemakaian alat pelindung diantaranya pemakaian sarung tangan guna mencegah kontak
dengan darah serta cairan infeksi yang lain.
3. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai
4. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan
5. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan.

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 22

 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

8.1. Kelengkapan Pengisian Assesmen Medis IGD

Berkas yang berisi anamnesa, hasil pemeriksaan fisik, penunjang,
DEFINISI : diagnosa, terapi dan tindakan, nama dokter, dan permintaan
konsultasi yang terisi lengkap.
tergambarnya tanggung jawab dokter jaga ugd dalam pengisian
TUJUAN :
asesmen medis
DIMENSI MUTU : Keselamatan pasien
ALASAN
PEMILIHAN : lembar assesmen IGD yg tidak lengkap
INDIKATOR
KRITERIA INKLUSI : asesmen medis yang diisi dokter jaga IGD
KRITERIA EKSLUSI : -
NUMERATOR : Jumlah assesmen medis IGD yg terisi lengkap dalam 1 bulan
DENOMINATOR : Jumlah seluruh asesmen Medis IGD dalam 1 bulan

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 23

 Jumlah assesmen medis IGD yg terisi lengkap dalam 1 bulan dibagi
FORMULA :
jumlah asesmen medis dalam 1 bulan kali 100%
METODOLOGI
PENGUMPULAN : Concurrent
DATA
FREKUENSI : 1 bulan
METODOLOGI
: Run chart
ANALISA
SUMBER DATA : rekam medis
TIPE INDIKATOR : Outcome
PIC : kanit IGD
PUBLIKASI DATA : SISMADAK
Periode Analisa : 1 bulan
Standar : 100%

Pengisian Assesmen
Tgl
Medis IGD
No NRM pengisian Keterangan
Tidak
assesmen Lengkap
FORMAT lengkap
:
PENCATATAN

8.2. Angka kematian pasien di IGD

Kematian Pasien di IGD adalah Kematian pasien yang terjadi dalam
DEFINISI :
periode < 8 jam sejak pasien datang ke IGD
tergambarnya kemampuan petugas ugd dalam memberikan pelayanan
TUJUAN :
life saving
DIMENSI MUTU : Keselamatan pasien
ALASAN
keinginan mengetahui kemampuan petugas di IGD dalam menangani
PEMILIHAN :
life saving
INDIKATOR
KRITERIA INKLUSI : -
KRITERIA EKSLUSI : -
jumlah pasien yang meninggal dalam periode < 8 jam sejak pasien
NUMERATOR :
datang
DENOMINATOR : Jumlah seluruh pasien yang di tangani di IGD

(jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam dibagi jumlah seluruh

FORMULA :
pasien di IGD) x 100%
METODOLOGI : Retrospektif

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 24

 PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI : 1 bulan
METODOLOGI
: Run chart
ANALISA
SUMBER DATA : rekam medis
TIPE INDIKATOR : Outcome
PIC : kanit IGD
PUBLIKASI DATA : SISMADAK
Periode Analisa : 1 bulan
Standar : 0%
FORMAT
:
PENCATATAN

kematian pasien di IGD

jam/ Tgl
Jam/ Tgl >8 jam
terjadi < 8 jam
No NRM Diagnosa Kedatang setelah Keterangan
kematian setelah
an Pasien kedatan
pasien di IGD kedatangan
gan

8.3. Angka Pemberi Pelayanan yang Bersertifikat yang Masih Berlaku di IGD
Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah
DEFINISI :
memiliki sertifikat pelatihan ATLS/BTLS.ACLS/PPGD
tergambarnya kemampuan tenaga di ugd dalam menangani pasien
TUJUAN :
gawat darurat
DIMENSI MUTU : Keselamatan pasien
ALASAN
PEMILIHAN : karena tenaga di IGD belum memenuhi standar
INDIKATOR
KRITERIA INKLUSI : -
KRITERIA EKSLUSI : -
NUMERATOR : jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
DENOMINATOR : Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan
FORMULA : jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
METODOLOGI Concurrent
PENGUMPULAN :
DATA
FREKUENSI : 1 bulan
METODOLOGI Run Chart
:
ANALISA

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 25

 SUMBER DATA : Bagian Diklat dan Personalia
TIPE INDIKATOR : Struktur / Input
PIC : Kanit IGD
PUBLIKASI DATA : SISMADAK
Periode Analisa : 1 bulan
Standar : 100%
Tenaga yang sudah memiliki
Nama sertifikat
No Pemberi (ATLS/BTLS.ACLS/PPGD) Keterangan
Pelayanan Sudah Belum
FORMAT memiliki memiliki
:
PENCATATAN

8.4. Waktu tunggu pelayanan IGD ≤ 5 menit

waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan triage UGD sampai
pasien mendapat pelayanan dokter. Triage adalah usaha pemilahan
DEFINISI : pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat kegawat
daruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan prioritas
penanganan dan sumber daya yang ada.
tergambarnya kecepatan tanggap petugas IGD dalam pelayanan pasien
TUJUAN :
gawat darurat
DIMENSI MUTU : keselamatan pasien
ALASAN
PEMILIHAN :
INDIKATOR -
KRITERIA INKLUSI : semua pasien gawat, gawat darurat dan pasien darurat
KRITERIA EKSLUSI : situasi bencana atau bencana masal
jumlah pasien gawat, gawat darurat, pasien darurat yang dilayani ≤5
NUMERATOR :
menit dalam 1 bulan
jumlah pasien gawat, gawat darurat, pasien darurat yang dilayani di
DENOMINATOR :
unit gawat darurat dalam bulan tersebut
jumlah pasien gawat, gawat darurat, pasin darurat yang dilayani ≤5
menit dalam 1 bulan dibagi jumlah pasien gawat, gawat darurat, pasien
FORMULA :
darurat yang dilayani di unit gawat darurat dalam bulan tersebut dikali
100%
METODOLOGI Concurrent
PENGUMPULAN :
DATA
FREKUENSI : 1 bulan
METODOLOGI Run Chart
:
ANALISA

SUMBER DATA : sensus harian

TIPE INDIKATOR : Proses
PIC : Kanit IGD
PUBLIKASI DATA : SISMADAK
Periode Analisa : 1 bulan

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 26

 Standar : 100%
FORMAT
:
PENCATATAN

BAB IX
PENUTUP

Demikianlah Pedoman Pelayanan Instalasi Gawat Darurat ini dibuat. Kami mengajak semua pihak yang
bekerja di IGD RSIA Mardi Waloeja Rampal untuk dapat bersama-sama membina dan mengembangkan
sistem pelayanan di IGD. Semua petugas baik tenaga medis, paramedis, maupun non medis yang
berkaitan dengan penyelenggaraan pelayanan gawat darurat hendaknya selalu menaati ketentuan yang
telah digariskan di dalam buku pedoman ini.

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 27

 DAFTAR REFERENSI

1. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (2009). AAGBI safety guideline:
interhospital transfer. London
2. Welsh Assembly Government (2009). Designed for life: Welsh guidelines for the transfer of
critically ill adult; 2009.
3. Warren J, Fromm RE, Orr RA, Rotello LC, Horst M. (2004). Guidelines for the inter- and
intrahospital transport of critically ill patients. American College of Critical Care Medicine.Crit
Care Med. 2004;1:256-62.
4. North West London Cardiac & Stroke Network (2010). Web-based interhospital transfers: user
guide. London: NHS
5. World Health Organization. 2014 Interim Infection Prevention and ControlGuidance for Care of
Patients with Suspectedor Confirmed Filovirus Haemorrhagic Fever inHealth-Care Settings, with
Focus on Ebola.
6. R. W. Duckitt, R. Buxton-Thomas, J. Walker, E. Cheek, V. Bewick, R. Venn, L. G. Forni; Worthing
physiological scoring system: derivation and validation of a physiological early-warning system for
medical admissions. An observational, population-based single-centre study. Br J Anaesth 2007; 98
(6): 769-774. doi: 10.1093/bja/aem09 https://academic.oup.com/bja/article-
lookup/doi/10.1093/bja/aem097 diakses pada 10 Juni 2017
7. Manual prosedur for triage Singapore General Hospital
8. Marx John. A, Hockberger Robert. S. and Walls Ron. M. Rosen’s Emergency Medicine, “Concepts
and clinical Practice”, 7th edition 2010
9. Tintinally Judith. E. Emergency Medicine, “A Comprehensive Study Guide”, 7 th edition 2011

Direktur,

Dr. Evi Laksana, MMRS

PEDOMAN PELAYANAN IGD MWR Page 28