HISTORIA CLINICA SISTEMA RESPIRATORIO

JESUS ENRIQUE UTRIA MUNIVE

DR. ERWIN CABALLERO

UNIVERSIDAD SIMON BOLIVAR

PROGRAMA DE MEDICINA
BARRANQUILLA-ATLANICO
PERIODO 2019-1
 HOSPITAL UNIVERSITARIO SIMON BOLIVAR

INGRESO DEL PACIENTE

1. Fecha y hora de ingreso: 9 de marzo del 2019, 7:40 am

2. Servicio de ingreso: Urgencias
3. Número de historia clínica: 8680543
4. Nombre del registrador: Jesús Enrique Utria Munive

HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS:

A. DATOS DE FILIACION

1. Nombres: MARIO EUGENIO

2. Apellidos: PEREZ MARTINEZ
3. Tipo y Numero de identificación: C.C. 8680543
4. Edad: 66 años
5. Grupo étnico o raza: Blanca
6. Sexo: Masculino

B. DATOS PERSONALES

1. Escolaridad: Primaria Completa 12. Régimen de seguridad social: SUBSIDIADO

2. Ocupación: Maestro de Construcción 13. Entidad a la cual pertenece: MUTUAL SER
3. Lugar procedencia: Malambo (atla.) 14. Iniciativa de consulta: voluntaria
4. Lugar de nacimiento: Barranquilla (atla) Espontanea
5. Dirección de residencia: calle 3 no. 45-44 15. Nombre de acompañante: EVERLIDE
6. Barrio: Concorde
PEREZ, Parentesco: Hija, Tel: 3882188
7. Estrato: 1
8. Estado civil: soltero 16. Nombre de responsable: MARINA
9. Religión: católico VALDES, Parentesco: Esposa, Tel:
10. Fuente de información: Directa 3882188
11. Credibilidad: 100%

II. MOTIVO DE CONSULTA:

DISNEA

III. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere cuadro clínico de más o menos 2 años de evolución caracterizado por
Disnea que se exacerba al realizar ejercicio, concomitantemente presenta Dolor
Opresivo localizado en todo el tórax, con una intensidad 8/10 y no mejorar al estar en
reposo. Refiere que cuadro clínico se agrava hace una hora, razón por la cual acude al
servicio de urgencias el día de hoy.

Estado actual del paciente: Regular

 IV. ANTECEDENTES

1. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
a. INFANCIA: Refiere antecedente de paperas, sarampión.
b. ADULTO: Refiere antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
hace 2 años.
c. QUIRURGICOS: Refiere antecedente de apendicectomía (1997)
d. HOSPITALARIO: Refiere antecedentes hospitalarios de Síndromes
Obstructivos (2018)
e. TRAUMATICO: Refiere antecedentes de fractura de muñeca izquierda
f. TRANSFUSIONALES: Refiere no haber recibido sangre
g. FARMACOLOGICOS: Refiere antecedente de salbutamol sulfato 2 puff cada 6
horas
h. ALÉRGICOS: Refiere alergia a Penicilina

2. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:
a. INMUNIZACIÓN: Refiere estar vacunado contra la influenza, y esquema de
vacunación infantil incompleto
b. PSICOSOCIALES:
 Hábitos

 Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados,

hasta hace dos años aproximadamente; actualmente comenta seguir
dieta baja en grasas, harinas y sal.
 Cigarrillo: Refiere que fumó desde los 12 años de edad,
aproximadamente 4 paquetes diarios.
 Alcohol: Refiere que consume desde los 14 años
 Drogas: niega consumir o haber consumido drogas psicoactivas
 Café: Refiere tomar 4 tasas diarias

 Estilo de vida:
El paciente es una persona amable y colaborador, le agrada ver televisión y
departir con sus familiares.
 Condiciones de la vivienda:
Favorable, habita en una casa de cemento, con 2 habitaciones, 1 baño,
sala, comedor, cocina, y patio, cuenta con servicio de agua, luz, gas y
alcantarillado; refiere arroyos y basureros cerca de la vivienda.
 Índice de hacinamiento
El núcleo familiar está formado por tres personas con quienes mantiene
buenas relaciones interpersonales y posee mascotas como pájaro y un
perro.
 Historia laboral
El paciente siempre se ha desempeñado como Maestro de Constricción

3. ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Madre: Hipertensión Arterial
 Padre: Cáncer de Próstata
 V. REVISION POR SISTEMAS
1. SISTEMA NEUROSENSORIAL
a. OJO: Refiere Alteración de la agudeza visual, niega ardor ocular, dolor
ocular, uso de lentes.
b. OIDO: Niega Alteración agudeza auditiva otalgia, secreciones
anormales tinnitus.
c. NARIZ: Refiere obstrucción nasal, rinorrea, estornudos frecuentes,
niega epistaxis.
d. BOCA: Niega Halitosis, glosodinia, odontalgias, gingivorragias, sialorrea.
2. SISTEMA CARDIACO: Niega Disnea paroxística nocturna, ortopnea,
Palpitaciones, Edema, Dolor precordial, Cianosis, Peso epigástrico.
3. SISTEMA VASCULAR PERIFERICO: Niega Dolor muscular, calambres en los
gemelos a la marcha, claudicación intermitente.
4. SISTEMA RESPIRATORIO: Refiere Dolor torácico, disnea, tos, expectoración,
niega hemoptisis, y vómica.
5. SISTEMA GASTROINTESTINAL: Niega disfagia, odinofagia, pirosis, náuseas,
vomito, dolor abdominal,
6. SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO: Niega Mialgia, Calambres, Dolor óseo,
Masas musculares, Debilidad muscular, Artralgia.
7. SISTEMA URINARIO: Niega Edema, Oliguria, Anuria, Dolor lumbar, Disuria,
Polaquiuria
8. GENITALES: MASCULINO: Refiere Impotencia, Niega priapismo, masas
testiculares,
9. SISTEMA ENDOCRINO:
a. HIPÓFISIS, SUPRARRENALES: Niega pigmentación de la piel, infertilidad,
ausencia de vello pubiano, cambios en la voz.
b. TIROIDES: Niega Intolerancia a calor o frío, sudoración, temblor, nerviosismo,
crisis diarreica, cambios de peso.
c. PARATIROIDES: Niega dolores óseos, fracturas espontáneas, tetanias, nauseas,
ansiedad, hormigueo en cara o pies.
d. PÁNCREAS: Niega Polifagia, polidipsia, poliuria,
10. SISTEMA HEMATOPOYÉTICO: Niega Astenia, debilidad, Mareo, Palidez
mucocutánea, Hemorragias y/o equimosis espontáneas.
11. PIEL Y ANEXOS
a. CAMBIOS EN LAS CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL: niega cambios en la Textura,
Humedad, Elasticidad e Untuosidad.
b. LESIONES EN LA PIEL: Niega lesiones Primarias o Secundarias, como eritema,
petequias, equimosis, pápulas, maculas, pústulas, escamas, ronchas.
c. Niega Prurito
d. CABELLO/PELO: refiere alopecia
e. UÑAS niega Onicofagia onicosis, onicorrexis, coiloniquia y onicomicosis
12. SISTEMA LINFORETICULAR: Niega Adenomegalias pre y retroauriculares,
occipitales, cervicales, maxilares, submentonianas, axilares, inguinales y
poplíteas
13. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Niega cefalea, Alteración del estado de
conciencia, Alteración del lenguaje hablado y escrito, alteración estado
emocional, memoria, juicio y abstracción
 VI. EXAMEN FÍSICO

1. DESCRIPCIÓN GENERAL

Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya

edad aparente concuerda con la edad cronológica; en posición decúbito
dorsal, biotipo constitucional normolíneo, sin alteración en el estado musculo
nutricional y esquelética, con lenguaje coherente y fluido, fascie de soplador
rosado, ropa limpia y fresca, sin emisión de olores desagradables.

2. SIGNOS VITALES

 Presión arterial: 130/80  Pulso: 80 pulsaciones por min

mmHg  Temperatura: 37° C
 Frecuencia cardiaca: 85  Talla: 1.60 metros
latidos por minuto  Peso: 75 kilogramos
 Frecuencia respiratoria: 35  IMC: 29,2 (sobrepeso)
respiraciones por minuto  Glasgow 15/15
3. EXAMEN DINÁMICO DE TORAX
A la inspección observamos tórax asimétrico en forma de tonel, con
visualización anormal de punto de referencia como clavículas, costillas y
esternón; respiración anormal con hiperinsuflación y signo de litten- hoover
positivo. A la palpación, alteración de la elasticidad tanto en apices como en
bases pulmonares, con disminución de las vibraciones vocales en todos los
campos pulmonares, puntos dolorosos de Valleix presentes, en regiones
anterior, lateral y posterior del tórax, a la percusión, hipersonoridad
pulmonar en hemitórax derecho del primer al quinto espacio intercostal,
apareciendo matidez hepática a nivel del sexto espacio intercostal, en
hemitórax izquierdo hipersonoridad hasta el tercer espacio intercostal,
marcándose la matidez cardiaca en región precordial hasta el 4 espacio
intercostal. A la auscultación, murmullo vesicular disminuido en ambos
campos pulmonares con presencia de ruidos agregados sibilancias y Roncus ,
resonancia vocales normal (broncofonía) sin presencia de egofonías,
pectoriloquia ni pectoriloquia áfona. Los Ruidos cardiacos se auscultan
alejados.

VII. DIAGNOSTICO
SINDROME OBSTRUCTIVO ASOCIADO A ENFISEMA

VIII. PLAN DE MANEJO O TRATAMIENTO

- Nebulización Con Bromuro de Ipratropio 0,4 ml
- AMBROXOL 5 ml vía oral

IX. EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

a RADIOGRAFÍA DE TORAX: b.ESPIROMETRIA
-Con diámetro anteroposterior aumentado -FEV1 : 50%
- Trasparencia: aumentada (Obstrucción Moderada)
- Silueta cardiaca: pequeña
.