BAB I

DEFENISI

Pelayanan yang diberikan kepada pasien di unit pelayanan kesehatan rumah sakit misalnya
haruslah mencakup pelayanan yang komprehensif (bio-psiko-sosial dan spiritual). Disamping itu
pelayanan (asuhan medik dan keperawatan) seyogyanya dilaksanakan secara berkesinambungan
mulai dari seorang pasien masuk rumah sakit sampai kondisi kesehatannya dapat dipulangkan ke
rumah.

Kozier (2004) mendefinisikan discharge planning sebagai proses mempersiapkan pasien untuk
meninggalkan satu unit pelayanan kepada unit yang lain di dalam atau di luar rumah sakit, suatu
discharge planning merupakan proses mengidentifikasi kebutuhan pasien dan perencanaannya
dituliskan untuk memfasilitasi keberlanjutan suatu pelayanan kesehatan dari suatu lingkungan ke
lingkungan lain. Rondhianto (2008) mendefinisikan discharge planning sebagai perencanaan
kepulangan pasien dan memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya tentang hal-hal
yang perlu dihindari dan dilakukan sehubungan dengan kondisi/penyakitnya.

Perencanaan pulang (discharge planning) seharusnya dilaksanakan mulai pasien diterima di satu
unit pelayanan kesehatan, dimana rentang waktu pasien menginap dapat diperpendek. Discharge
Planning yang efektif mencakup ruang lingkup pengkajian berkelanjutan untuk mendapatkan
informasi yang komprehensif tentang kebutuhan pasien yang berubah-ubah, memastikan
kebutuhan pasien sesuai dengan apa yang dilakukan pemberi layanan kesehatan.

Tujuan Discharge Planning :

1. Mengidentifikasi kebutuhan spesifik untuk mempertahankan atau mencapai fungsi yang

maksimal setelah pulang.
2. Memberikan pelayanan yang terbaik untuk menjamin keberlanjutan asuhan berkualitas
antara rumah sakit dan komunitas dengan memfasilitasi komunikasi yang efektif.
3. Mempersiapkan pasien dan keluarga secara fisik dan psikologis untuk ditransfer ke
rumah atau ke suatu lingkungan yang telah disepakati.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pemberi Layanan Discharge Planning

Seseorang yang merencanakan pemulangan atau koordinator asuhan berkelanjutan (continuing

care coordinator) adalah staf rumah sakit yang berperan dalam proses discharge planning,
menyediakan pendidikan kesehatan, dan memotivasi staf rumah sakit lainnya untuk
merencanakan dan mengimplementasikan discharge planning.

Penerima Disharge Planning

Semua pasien rawat inap di rumah sakit memerlukan discharge planning (Discharge Planning
Association, 2008). Namun ada beberapa kondisi yang menyebabkan pasien beresiko tidak dapat
memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan yang berkelanjutan setelah pasien pulang sehingga
membutuhkan perencanaan pulang khusus, seperti pasien yang menderita penyakit terminal atau
pasien dengan kecacatan permanen (Rice, 1992 dalam Perry & Potter, 2005). Pasien dan seluruh
anggota keluarga harus mendapatkan informasi tentang semua rencana pemulangan (Medical
Mutual of Ohio, 2008).

Prinsip Discharge Planning

Ketika melakukan discharge planning dari suatu lingkungan ke lingkungan yang lain, ada
beberapa prinsip yang harus diperhatikan :
1. Discharge Planning merupakan proses multidisiplin, dimana sumber-sumber memberi
pendapat untuk merencanakan pemenuhan kebutuhan pasien setelah keluar dari Rumah
Sakit.Prosedur
2. Discharge Planning harus dilakukan secara konsisten pada semua pasien.
3. Pasien harus dipulangkan kepada suatu lingkungan yang aman dan adekuat.
4. Keberlanjutan perawatan antar lingkungan merupakan hal yang harus diperhatikan.
5. Penyusunan rencana pemulangan harus didiskusikan antara tim kesehatan dengan pasien
dan keluarga sebagai care giver.
6. Pertimbangan unsur kepercayaan dan budaya dalam menyusun Discharge Planning.

Panduan Discharge Planning Page 2

BAB III
TATALAKSANA DISCHARGE PLANNING
 Discharge Planning sebaiknya dilakukan sejak pasien diterima di rumah sakit. Discharge
Planning yang efektif seharusnya mencakup pengkajian berkelanjutan untuk mendapatkan
informasi yang komprehensif tentang kebutuhan pasien yang berubah-ubah.

Proses discharge planning mencakup kebutuhan fisik pasien, psikologis, sosial, budaya dan
ekonomi. Proses discharge planning dibagi menjadi 4 (empat) tahap yaitu :
a. Tahap I : Saat pasien masuk yaitu mengenai pengkajian fisik psikososial, status fungsional,
kebutuhan pendidikan kesehatan mengenai kondisi pasien serta pemahaman pasien dan keluarga
dari disiplin klinis lainnya seperti fisioterapis atau ahli gizi).
b.Tahap II : Fase Diagnostik, yaitu kebutuhan pendidikan kesehatan mengenai
kondisi pasien serta penatalaksanaan, pemeriksaan diagnostik pasien itu.
c.Tahap III : Fase Stabilisasi, yaitu saat kondisi pasien telah stabil dan sudah adanya perkiraan kapan
pasien pulang dengan melakukan pendidikan kesehatan dan diskusi mengenai rencana ke
depannya setelah pasien pulang.
d.Tahap IV : Fase Recharge, yaitu saat pasien akan pulang dengan melakukan diskusi dengan
keluarga pasien mengenai pengawasan pada pasien di luar Rumah Sakit.

Prose Discharge Planning melibatkan dokter, perawat, fisioterapis, ahli nutrisi, farmasi,
organisasi atau praktisi kesehatan di luar rumah sakit, serta wali dan keluarga pasien

Perkiraan Waktu Pemulangan Pasien (Estimated Discharge Date/ EDD) ditetapkan sedini
mungkin (maksimal kurang dari 48 jam setelah pasien diadmisi) untuk mengantisipasi gangguan
dan hambatan saat proses pemulangan dan dievaluasi Perkiraan Waktu Pemulangan Pasien
tersebut setiap hari. Perkiraan waktu pemulangan pasien terdokumentasi dalam status rekam
medik yaitu pada form Discharge Planning (RM – 27).

1.Pengkajian
Pengkajian awal mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data tentang pasien, keluarga
harus aktif dilibatkan dalam proses ini agar transisi dari rumah sakit ke rumah dapat berlangsung
efektif. Pengkajian awal dilakukan untuk menentukan kompleksitas kebutuhan pasien saat akan
dipulangkan sehingga dapat menyusun rencana asuhan

Panduan Discharge Planning Page 3

pasien, termasuk perkiraan lamanya dirawat (Length of Stay/ LOS ) dan perkiraan hari
 pulang (Estimate Discharge Date / EDD).
Perawat melakukan komunikasi kepada pasien dan keluarga sesegera mungkin mengenai rencana
tempat yang akan dituju pasien setelah dipulangkan dari Rumah Sakit. Perawat juga memberikan
edukasi tentang kondisi klinis, rencana asuhan pasien, dan rencana pemulangan sesuai dengan
yang diperlukan. Diskusikan dengan pasien dan care giver sejak pasien masuk sebagai pasien
rawat inap.
a.Kaji kebutuhan pasien dan keluarga terhadap pendidikan kesehatan berhubungan dengan
bagaimana memberikan terapi di rumah, penggunaan alat-alat kesehatan di rumah,
larangan/batasan akibat gangguan kesehatan, kemungkinan terjadinya komplikasi.
b.Kaji bersama-sama dengan pasien dan keluarga kondisi lingkungan rumah yang mungkin
menghambat perawatan pasien.
c.Berdiskusi dengan dokter dan profesi kesehatan lainnya tentang perawatan di rumah.
d.Kaji persepsi pasien dan keluarga terhadap keberlanjutan perawatan di luar rumah sakit.
e.Kaji penerimaan pasien terhadap batasan akibat masalah kesehatan.
f.Kaji kebutuhan pasien setelah pemulangan dengan tim kesehatan.

2.Penentuan Masalah

Penentuan masalah didasarkan pada pengkajian discharge planning, dikembangkan untuk

mengetahui kebutuhan pasien dan keluarga.

3.Perencanaan
Menurut Luverna & Barbara, 1988 perencanaan pemulangan pasien membutuhkan identifikasi
kebutuhan spesifik pasien berfokus pada kebutuhan rencana pengajaran yang baik untuk
persiapan pulang pasien yang disingkat dengan METHOD, yaitu :
a.Medication (obat)
Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus dilanjutkan setelah pulang
b.Environment (lingkungan)
Lingkungan tempat pasien akan pulang dari rumah sakit sebaiknya aman. Pasien juga sebaiknya
memiliki fasilitas pelayanan yang dibutuhkan untuk kontinuitas perawatan.
c.Treatment (perawatan)

Panduan Discharge Planning Page 4

Perawat harus memastikan bahwa pengobatan/perawatan dapat berlanjut setelah pasien pulang
yang dilakukan oleh pasien sendiri atau keluarganya sebagai care giver
d.Health Teaching (Pendidikan kesehatan)
 Pasien yang akan pulang diberikan edukasi bagaimana mempertahankan status kesehatannya,
termasuk tanda dan gejala yang mengindikasikan kebutuhan pengobatan/perawatan tambahan.
e.Outpatient referral
Pasien sebaiknya memahami proses pengobatan/perawatan di rumah sakit dan dapat melakukan
pengobatan/perawatan yang kontinu.
f.Diet

Pasien diberikan edukasi tentang pembatasan dietnya dan diharapkan mampu memilih diet yang
sesuai untuk dirinya.

4.Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan referral. Seluruh pengajaran yang
diberikan harus didokumentasikan pada catatan perawat dan ringkasan pasien pulang / discharge
planning (RM – 27). Informasi tentang perawatan di rumah seperti; gambaran tentang jenis
pembedahan, pengobatan, status fisik dan mental, faktor sosial dan kebutuhan lainnya diberikan
sebelum pasien pulang.

Penatalaksanaan dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu penatalaksanaan yang dilakukan
sebelum hari pemulangan dan penatalaksanaan pada hari pemulangan.
a.Persiapan sebelum hari pemulangan
1.2 (dua) hari menjelang Proses Kepulangan
i)Konfirmasi tempat tujuan pasien setelah pulang dari rumah sakit
ii)Konfirmasi kebutuhan pasien akan transpor dan mobilitas
iii)Persiapkan pasien dan keluarga dengan memberikan informasi tentang sumber-sumber pelayanan
kesehatan di komunitas.
iv)Tentukan hambatan dan kemauan pasien untuk belajar, adakan sesi pengajaran kepada pasien dan
keluarga sedini mungkin selama pasien dirawat dirumah sakit (seperti tanda dan gejala penyakit,
komplikasi yang mungkin timbul, obat-obatan, diet, pembatasan aktifitas, latihan dan perawatan
berkelanjutan).
v)Berikan leaflet, buku-buku, rekaman video atau jelaskan sumber-sumber informasi dari internet.

Panduan Discharge Planning Page 5

vi)Komunikasikan rencana kepulangan pasien kepada pasien dan keluarga
2.1 (satu) hari Menjelang Proses Kapulangan
i)Konfirmasi ulang kebutuhan pasien akan transpor dan mobilitas pasien saat pulang
ii)Nilai kondisi klinis pasien
iii)Persiapkan dan konfirmasi kembali obat yang harus dibawa pulang (nama obat, jumlah obat, cara
pemberian, dan petunjuk khusus), alat bantu/ peralatan kesehatan untuk dirumah
b.Penatalaksanaan pada hari pemulangan
1.Konfirmasi kondisi klinis pasien layak pulang sesuai dengan kriteria pemulangan pasien.
2.Cek instruksi pemulangan dokter, persiapkan kebutuhan dalam perjalanan, alat – alat yang
dibutuhkan sebelum pasien tiba dirumah
3.Diskusikan dengan pasien dan keluarga jenis transportasi yang akan digunakan untuk membawa
pasien pulang
4.Periksa ruangan dan lemari pasien untuk memastikan barang-barang pasien tidak ada yang
tertinggal
5.Persiapkan dan konfirmasi kembali obat yang harus dibawa pulang (nama obat, jumlah obat, cara
pemberian, dan petunjuk khusus).

6.Melengkapi dokumen ringkasan klinis/resume medis pasien pulang serta kelengkapan administrasi

7.Rencana kontrol

8.Jika diperlukan salinan ringkasan klinis pasien ditujukan kepada praktisi kesehatan yang
bertanggung jawab terhadap tindak lanjut pelayanan

9.Review kembali kebutuhan pasien dan keluarga akan materi edukasi meliputi point yang
disebutkan diatas dengan metode read-back (sebutkan kembali).

5.Evaluasi
Perencanaan dan penyerahan harus diteliti dengan cermat untuk menjamin kualitas pelayanan.
Evaluasi berjalan terus menerus dan membutuhkan revisi dan juga perubahan. Evaluasi lanjutan
dilakukan 3 (tiga) hari sampai dengan seminggu setelah pasien berada dirumah yang dilakukan
melalui telepon ke rumah.

Panduan Discharge Planning Page 6

Tipe Pemulangan Pasien

1.Boleh Pulang/ Selesai Masa Perawatan

Yang berwenang memutuskan pasien dapat dipulangkan atau tidak adalah Dokter Penanggung
Jawab (DPJP) atau orang lain yang didelegasikan oleh DPJP.
a.Pasien telah selesai menjalani program perawatan dan hasil kesepakatan yang
 diinginkan telah tercapai.
Kondisi Klinis yang perlu dipertimbangkan saat pemulangan pasien :
Tanda-tanda vital stabil
Hemodinamik stabil
Hasil laboratorium masih dalam batas yang dapat ditoleransi
Nyeri dapat terkontrol dengan baik
Fungsi eliminasi (BAK dan BAB) adekuat
Terapi medikamentosa saat dirumah tersedia
Asuhan 24 jam keperawatan tidak diperlukan lagi
Visite dan konsultasi dokter spesialis on site tidak diperlukan lagi
Selesai pengobatan
b. Dalam suatu kondisi tertentu pasien dapat izin meninggalkan ruang perawatan RS
sementara dalam suatu batas waktu tertentu yang ditetapkan oleh DPJP untuk kembali lagi
menjalani masa pengobatan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan DPJP dan RSU
Bunda Thamrin.
2.Atas Permintaan Pasien / Menolak Nasehat Medis
a. Pasien memilih untuk mengakhiri program perawatan dikarenakan suatu alasan
tertentu. Staf Rumah Sakit yang bertanggungjawab terhadap pasien perlu menjelaskan resiko
berkenaan dengan pengobatan yang tidak adekuat yang dapat berakibat resiko medis tertentu tak
terbatas pada cacat permanen atau kematian.

b.Apabila pasien memiliki keluarga dokter, maka untuk mengurangi resiko, staf rumah sakit
memberitahukan dokter tersebut
c.Pasien dan keluarga juga diberikan penjelasan bagaimana cara pasien dapat masuk kembali ke
dalam program pengobatan, misalnya memberikan nomor telepon rumah sakit, nomor telepon
IGD, atau ambulance yang dapat diakses atau dihubungi pihak pasien dan keluarga

Hak Pasien Sebelum Pulang

1.Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen medis, rencana perawatan, detil
kontak yang dapat dihubungi dan informasi relevan lainnya mengenai rencana perawatan dan
tatalaksana selanjutnya.

Panduan Discharge Planning Page 7

2.Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama dengan kerabat, atau teman pasien.
3.Rancangan rencana pemulangan dinilai sesegera mungkin baik sebelum / saat pasien masuk rumah
sakit.
4.Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan perawatannya dan tersedia
di masyarakat.
5.Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka panjang, termasuk dampak
finansialnya.
6.Diberikan nomor kontak yang dapat dihubungi saat pasien membutuhkan bantuan / saran mengenai
pemulangannya.
7.Diberikan surat pemulangan yang resmi dan berisi detil layanan yang dapat diakses.
8.Memperoleh informasi lengkap mengenai kriteria dilakukannya perawatan yang
berkesinambungan.
9.Tim discharge planner tersedia sebagai orang yang dapat dihubungi oleh pasien dalam membantu
memberikan saran.
10.Memperoleh akses untuk memberikan komplain mengenai pengaturan discharge planning pasien
dan memperoleh penjelasannya.
11.Pada pasien yang ingin pulang sendirinya atau pulang paksa (dimana bertentangan saran dan
kondisi medisnya), dapat dikategorikan sebagai berikut :
a.Pasien dapat memahami resiko yang timbul akibat pulang paksa.
b.Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang berhubungan dengan pulang
paksa dikarenakan kondisi medisnya.
c. Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang berhubungan dengan pulang paksa
dikarenakan gangguan jiwa.

Panduan Discharge Planning Page 8

BAB IV
DOKUMENTASI

Perencanaan pasien pulang dimulai sejak pasien dirawat dirumah sakit sebagai pasien rawat inap.
Dalam pengkajian awal rawat inap didalamnya ada poin-poin yang harus dikaji secara
berkelanjutan mengenai persiapan kepulangan pasien. Poin-poin tersebut harus dilakukan secara
bertahap setiap hari dan selesai sebelum pasien pulang.

Discharge Planning adalah form yang digunakan untuk mengecek kesiapan pemulangan pasien
(terlampir). Salinan Discharge Planning diberikan kepada pasien atau keluarga pasien saat akan
pulang dari Rumah Sakit.
Kurun waktu penyusunan Discharge Planning : pasien harus dibuatkan discharge planning
maksimal 1 x 24 jam setelah pasien rawat inap memenuhi kriteria sebagai berikut:
a.Umur > 65 tahun
b.Keterbatasan mobilitas fisik, Misal : stroke, pasien post operasi, multiple fraktur,
luka bakar yang luas, paska amputasi, pasien lumpuh, pasien dengan ulkus diabetikum.
c.Kebutuhan perawatan atau pengobatan lanjutan
d.Kebutuhan bantuan dalam memenuhi kebutuhan ADL (Activity Daily Living).

Panduan Discharge Planning Page 9

Untuk pasien yang tidak termasuk kriteria di atas, pembuatan discharge planning maksimal
diselesaikan 1 x 24 jam sebelum pasien pulang.

Panduan Discharge Planning Page 10