NURSING CARE PLAN

No DX Diagnosa Keperawatan Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

1. DS : Pasein mengatakan NOC NIC 1. Pengkajian nyeri secara
- Nyeri luka post op
● Pain Level Pain Management komprehensip dapat
kolostomi
● Pain Control 1. Lakukan pengkajian nyeri menentukan tindakan lanjutan
- nyeri dirasakan setelah
● Comfort level secara komprehensif dalam mengatasi nyeri
post operasi
Setelah dilakukan tindakan termasuk lokasi, 2. Pemeriksaan TTV dapan
- nyeri timbul secara
keperawatan selama 3 x 24 karakteristik, durasi, menentukan kondisi umum
mendadak
jam diharapkan masalah frekuensi, kualitas dan pasien.
- rasanya seperti
dapat teratasi dengan faktor presiptasi 3. Relaksasi napas dalam adalah
tertusuk-tusuk
kriteria hasil : 2. Observasi TTV salah satu teknik mandiri
- untuk mengurangi
- Mampu mengontrol 3. Ajarkan teknik relaksasi perawat yang dapat menurunkan
nyeri, minum obat
nyeri (tahupenyebab nafas dalam rasa nyeri.
sesuai resep dokter dan
nyeri, mampu 4. Kolaborasi pemberiam 4. Analgetik adalah jenis obat anti
mengurangi aktivitas
menggunakan analgetik nyeri untuk mengatasi nyeri.
P : Pada saat
tehnik non
beraktivitas
farmakologi untuk
Q : Tertusuk-tusuk
mengurangi nyeri,
R : darerah abdomen
mencari bantuan)
S : Skala 5 (Sedang)
- Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
 DO : dengan
- Klien tampak
menggunakan
meringis
manajemen nyeri
- TD : 120 / 70 mmHg
- Mampu mengenali
N : 82x/menit
nyeri (skala,
P : 18x/menit
intensitas, frekuensi
S : 36,3 °C
dan tanda nyeri)
- Skala nyeri 5 (Sedang)
- Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang

2 Hambatan mobilitas fisik NOC NIC

berhubungan dengan  Joint movement : Exercise therapy : ambulation 1. Mengetahui konsisi umum
Kerusakan integritas active 1. Monitor vital sign pasien sebelum melakukan
struktur tulang  Mobility level sebelum/sesudah latihan tindakan
 Self care : ADLs dan lihat respon pasien saat 2. Memantu pasien agar dapat
DS : Pasien mengattakan  Transfer performance latihan melakukan ADL secara
- Tidak bisa Setelah dilakukan tindakan 2. Latih pasien dalam mandiri.
menggerkan keperawatan selama 3x24 pemenuhan kebutuhan 3. Membantu agar tidak
angota tubunya jam diharapkan masalah ADLs secara mandiri jerjadinya kekakuan otot dan
dengan baik dapat teratasi dengan sesuai kemampuan melancarkan peredaran darah
kriteria hasil :Klien 3. Damping danbantu pasien 4. Pasien bias melakykannya
DO : meningkat dalam aktivitas saat mobilisasi dan bantu dengan mandiri
- Pasien tampak fisik penuhi kebutuhan ADLs ps
lemah 1. Mengerti tujuan dari 4. Ajarkan pasien bagaimana
 - Dalam beraktivitas peningkatan mobilitas merubah posisi dan berikan
pasien tampak 2. Memverbalisasikan bantuan jika diperlukan
dibantu kelurga perasaan dalam
- Skala/tingkat meningkatkan kekuatan
aktivitas 5 dan kemampuan
(memerlukan berpindah
bantuan, 3. Memperagakan
pengawasan orang
penggunaan alat bantu
lain dan peralatan)
- Kekuatan otot untuk mobilisasi

3 (walker)
3
3 3
- TD : 120 /90
mmhg
- N :88 x/m
- S : 36,6 C
- RR : 20

3 DS : - NOC NIC
DO: ● Immune status Infection Control (Kontrol 1. Pembatasan penggunjun
- Tampak luka pada post ● Knowledge infection Infeksi) adalah cara yang baik untuk
opkolostomi control 1. Batasi pengunjung bila perlu mencegah infeksi yang terjadi.
- Nampak terpasang ● Risk control 2. Instruksikan pada pengunjung 2. Mencici tangan adalah salah
dainasi Setelah dilakukan tindakan untuk mencuci tangan saat satu cara untuk mencegah
Faktor resiko : asuhan keperawatan selama berkunjung dan setelah terjadinya infeksi.
- Kerusakan integritas 3 x 24 jam diharapkan tidak berkunjung meninggalkan 3. Eduk.asi terntang tanda dan
kulit ada infeksi atau tanda dan pasien gejala infeksi kepada keluarga
gejala infeksi dengan 3. Ajarkan pasien dan keluarga sangat baik agar keluarga
kriteria hasil : tanda dan gejala infeksi dapat memberitahukan kepada
1. Klien bebas dari 4. Instruksikan pasien untuk petugas kesehatan ketika tanda
tanda dan gejala minum antibiotic sesuai resep dan gejalah infeksi timbul
infeksi 4. Antibiotic adalah obat utuk
2. Mendeskripsikan mengatasi infeksi
proses penularan
penyakit, factor
yang mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya
3. Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi
4. Jumlah leukosit
dalam batas normal
5. Menujukkan
perilaku hidup sehat
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI HARI PERTAMA

NO Diagnosa
RESPON PARAF
DX Hari / tanggal Jam IMPLEMENTASI
1. Nyeri Akut 08.10 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 1. Klien mengatakan nyeri seelah
Senin / 18 Maret komprehensif termasuk lokasi, prasi
2019 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas P : Pada saat beraktifitas
dan faktor presiptasi Q : Tertusuk- tusuk
R : abdomen
S : Skala 5 (Sedang)
T : 10-20 detik
08.11 2. Mengobservasi TTV 2. TD : 100/70 mmHg
N : 82x/menit
P : 24x/menit
S : 36,3 ºC
3. Klien mengerti dan mau
08.12 3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam melakukannya
08.13 4. Mengkolaborasi pemberiam analgetik 4. Telah diberikan Ketorolac 10 mg
/ 6 Jam / Intravena
2 Hambatan 08.15 1. Memonitor vital sign sebelum/sesudah 1. TTV
mobilitas latihan dan lihat respon pasien saat
TD : 100/70 mmHg
Senin/ 18 maret latihan
2019 08.15 2. Melatih pasien dalam pemenuhan N : 86x/menit
kebutuhan ADL secara mandiri sesuai
P : 22x/menit
kemampuan
08.17 3. Mendamping dan bantu pasien saat S : 36,3 ºC
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
2. Klin belum mampu
ADL ps
08.18 4. Mengajarkan pasien bagaimana melakukan ADLnya secara
merubah posisi dan berikan bantuan
mandiri.
jika diperlukan
3. Klien dapat melakukan ADL
pada saad dibantu oleh
keluarga dan perawat
4. Klien mengerti dan mau
melakukan mobilisasi seperti
mika-miki
3 Resiko Infeksi 14.14 1. Membatasi pengunjung bila perlu 1. Telah diberitahukan
Senin/ 18 Maret
2019 14.15 2. Menginstruksikan pada pengunjung untuk 2. Telah diinstruksikan
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
14.16 3. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan 3. Telah diajarkan
gejala infeksi
14.17 4. Menginstruksikan pasien untuk minum 4. Klien mengerti dan mau
antibiotic sesuai resep melakukannya
 EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Dx Evaluasi Paraf

Kep
1. S : Klien mengatakan masih nyeri
Nyeri Akut
O : - Klien tampak meringis
Selasa / 18
P : Pada saat beraktifitas
Maret 2019
Q : Tertusuk- tusuk
14.00 WIT
R : Abdomen
S : Skala 4 (Sedang)
T : 10-20 detik

TD : 100/70 mmHg
N : 92x/menit
P : 24x/menit
S : 36,2 ºC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presiptasi
2. Observasi TTV
3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Kolaborasi pemberiam analgetik
Hambatan 2 S : Klien mengatakan
mobilitas fisik
- Tidak bisa menggerkan angota tubunya
Selasa/ 18
dengan baik
maret 2019
O:
- Dalam beraktivitas pasien tampak
dibantu kelurga
- Skala/tingkat aktivitas 3 (memerlukan
bantuan, pengawasan orang lain dan
peralatan)
 - Kekuatan otot

3 3
4 4
3 3
- TD : 100 /80 mmhg
- N :86 x/m
- S : 36,6 C
- RR : 24
- Terdapat perban pada abdomen
- Terpasang drainasi pada daera abdomen

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan interfensi
1. atihan dan lihat respon pasien saat
latihan
2. Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL secara mandiri sesuai
kemampuan
3. Mendamping dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADL ps
4. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

Resiko Infeksi 3 S: -
Senin/ 18 O : - Pengunjung nampak menggunakan Hand
Maret 2019
Rub
14.15 - Nampak terdapat pemasangan kateter urin
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Batasi pengunjung bila perlu
2. Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
3. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
4. Instruksikan pasien untuk minum antibiotic
sesuai resep
IMPLEMENTASI HARI KEDUA

NO Diagnosa
RESPON PARAF
DX Hari / tanggal Jam IMPLEMENTASI
1. Nyeri Akut 08.10 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 1. Klien mengatakan masi nyeri
Selasa/ 19 Maret komprehensif termasuk lokasi, P : Pada saat beraktifitas
2019 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas Q : Tertusuk- tusuk
dan faktor presiptasi R : Abdomen
S : Skala 3 (Ringan)
T : 7-10 detik
2. TD : 110/60 mmHg
08.11 2. Mengobservasi TTV N : 80x/menit
P : 20x/menit
S : 36,5 ºC
3. Telah diberikan Ketorolac 30 mg
08.12 3. Mengkolaborasi pemberiam analgetik / 8 Jam / Intravena
2 Hambatan 20.15 1. Memonitor vital sign sebelum/sesudah 1. TTV
mobilitas fisik latihan dan lihat respon pasien saat
TD : 100/70 mmHg
selasa/ 18 maret latihan
2019 21.15 2. Melatih pasien dalam pemenuhan N : 86x/menit
kebutuhan ADL secara mandiri sesuai
P : 22x/menit
kemampuan
20.17 3. Mendamping dan bantu pasien saat S : 36,3 ºC
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
2. Klin belum mampu
ADL ps
20.17 4. Mengajarkan pasien bagaimana melakukan ADLnya secara
merubah posisi dan berikan bantuan
mandiri.
jika diperlukan
3. Klien dapat melakukan ADL
pada saad dibantu oleh
keluarga dan perawat
4. Klien mengerti dan mau
melakukan mobilisasi seperti
mika-miki
3 Resiko Infeksi 20.14 1. Membatasi pengunjung bila perlu 1. Telah diberitahukan
Selasa/ 18 Maret
2019 20.15 2. Menginstruksikan pada pengunjung untuk 2. Telah diinstruksikan
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
20.16 3. Mengingatkan pasien dan keluarga tanda 3. Telah dilakukan
dan gejala infeksi
20.17 4. Menginstruksikan pasien untuk minum 4. Klien mengerti dan mau
antibiotic sesuai resep melakukannya
 EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Dx Evaluasi Paraf

Kep
1. S : Klien mengatakan masih nyeri
Nyeri Akut
O :
Selasa/ 19
P : Pada saat beraktifitas
Maret 2019
Q : Tertusuk- tusuk
08.20 WIT
R : Abdomen
S : Skala 3 (Ringan)
T : 7-10 detik
TD : 100/60 mmHg
N : 80x/menit
P : 20x/menit
S : 36,5 ºC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presiptasi
2. Observasi TTV
3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
4. Kolaborasi pemberiam analgetik
Hambatan 2 S : Klien mengatakan
mobilitas fisik
- Tidak bisa menggerkan angota tubunya
Selasa/ 19
dengan baik
maret 2019
O:
- Dalam beraktivitas pasien tampak
dibantu kelurga
- Skala/tingkat aktivitas 3 (memerlukan
bantuan, pengawasan orang lain dan
peralatan)
 - Kekuatan otot

3 3
4 4
3 3
- TD : 100 /80 mmhg
- N :86 x/m
- S : 36,6 C
- RR : 24
- Terdapat perban pada abdomen
- Terpasang drainasi pada daera abdomen

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan interfensi
1. latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
2. Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL secara mandiri sesuai
kemampuan
3. Mendamping dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADL ps
4. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

Resiko Infeksi 3 S: -
Selasa/ 19 O : - Pengunjung nampak menggunakan Hand
Maret 2019
Rub
08.48 WIT - Nampak terdapat pemasangan kateter urin
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Batasi pengunjung bila perlu
2. Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
3. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
4. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotic sesuai resep
IMPLEMENTASI HARI KETIGA

NO Diagnosa
RESPON PARAF
DX Hari / tanggal Jam IMPLEMENTASI
1. Nyeri Akut 21.10 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 1. Klien mengatakan nyeri
Rabu / 20 Maret komprehensif termasuk lokasi, P : Pada saat beraktifitas
2019 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas Q : Tertusuk- tusuk
dan faktor presiptasi R : Abdomen
S : Skala 3 (Ringan)
T : 7-10 detik
2. TD : 100/60 mmHg
08.11 2. Mengobservasi TTV N : 90x/menit
P : 20x/menit
S : 36,4 ºC
3. Telah diberikan Ketorolac 30
08.12 3. Mengkolaborasi pemberiam analgetik mg / 8 Jam / Intravena
2 Hambatan 21.15 1. Memonitor vital sign sebelum/sesudah 1. TTV
mobilitas fisik latihan dan lihat respon pasien saat
TD : 100/70 mmHg
Rabu/ 20 maret latihan
2019 21.15 2. Melatih pasien dalam pemenuhan N : 86x/menit
kebutuhan ADL secara mandiri sesuai
P : 22x/menit
kemampuan
21.17 3. Mendamping dan bantu pasien saat S : 36,3 ºC
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
2. Klin belum mampu
ADL ps
21.17 4. Mengajarkan pasien bagaimana melakukan ADLnya secara
merubah posisi dan berikan bantuan
mandiri.
jika diperlukan
3. Klien dapat melakukan ADL
pada saad dibantu oleh
keluarga dan perawat
4. Klien mengerti dan mau
melakukan mobilisasi seperti
mika-miki
3 Resiko Infeksi 21.14 1. Membatasi pengunjung bila perlu 1. Telah diberitahukan
Rabu/ 20 Maret
2019 21.15 2. Menginstruksikan pada pengunjung untuk 2. Telah diinstruksikan
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
21.16 3. Mengingatkan pasien dan keluarga tanda 3. Telah dilakukan
dan gejala infeksi
21.17 4. Menginstruksikan pasien untuk minum 4. Klien mengerti dan mau
antibiotic sesuai resep melakukannya
 EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Dx Evaluasi Paraf
Kep
1. S : Klien mengatakan masih nyeri
Nyeri Akut
O :
Kamis / 21
P : Pada saat beraktifitas
Maret 2019
Q : Tertusuk- tusuk
08.00 WIT
R : Abdomen
S : Skala 3 (Ringan)
T : 7-10 detik
TD : 100/60 mmHg
N : 90x/menit
P : 22x/menit
S : 36,4 ºC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presiptasi
2. Observasi TTV
3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Hambatan 2 S : Klien mengatakan

mobilitas fisik
- Tidak bisa menggerkan angota tubunya
Selasa/
dengan baik
21maret 2019
O:
- Dalam beraktivitas pasien tampak
dibantu kelurga
- Skala/tingkat aktivitas 3 (memerlukan
bantuan, pengawasan orang lain dan
peralatan)
- Kekuatan otot

3 3
4 4
3 3
- TD : 100 /80 mmhg
- N :86 x/m
 - S : 36,6 C
- RR : 24
- Terdapat perban pada abdomen
- Terpasang drainasi pada daera abdomen

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan interfensi
1. latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
2. Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL secara mandiri sesuai
kemampuan
3. Mendamping dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADL ps
4. Mengajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

Resiko Infeksi 3 S: -
Kamis/ 21 O : - Pengunjung nampak menggunakan Hand
Maret 2019
Rub
08.48 WIT - Tampak terpasang drainasi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Batasi pengunjung bila perlu
2. Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
3. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
4. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotic sesuai resep