aumentado.
La anemia es nor mocítica y relacionados en pacientes con enfermedades
normocrómica, sin embargo se ha observado
que un 30-50% de los pacientes presentan
hipocromía y microcitosis.
En la patogenia de la AEC participan algunas
citoquinas y la eritropoyetina. Las primeras
investigaciones de niveles de eritropoyetina en
AEC fueron efectuadas en pacientes con artritis
reumatoide. Aunque estos pacientes tienen un
nivel de EPO aumentado como respuesta a su
anemia, los niveles de EPO producidos son
menores que aquellos detectados en otros
pacientes con igual grado de anemia, pero no
relacionada con enfermedad crónica. Hallazgos
similares se han observado en pacientes con
cáncer y con SIDA. Si bien la menor producción
relativa de EPO pudiera contribuir a la reducción
de la eritropoyesis en la AEC, ésta no debe ser
considerada como la causa principal, ya que los
niveles de EPO se encuentran aumentados
comparados con individuos normales sin
anemia.
Por lo anterior una falla de la médula ósea para
responder al aumento de la EPO tiene un rol
fundamental en la génesis de la AEC. En esta
falla medular tienen una participación crucial
diversas citoquinas que van a inhibir la
proliferación de las células progenitoras
eritroides y alterar el metabolismo del hierro.
La interleuquina-1 (IL-1) es capaz de inhibir la
formación de unidades formadoras de colonias
BFU-E y CFU-E (progenitores eritr oides
tempranos). Se ha visto que el efecto sobre
CFU-E es indirecto estando mediado por el
interferón-a (IFN-a producido por linfocitos T
como consecuencia de la acción de IL-1. El
factor de necrosis tumoral-_ (TNF-_) también
es capaz de inhibir a las BFU-E y en forma
indirecta a las CFU-E. En este último caso el
efecto está mediado por el IFN-`, producido por
las células del estroma medular bajo estímulo
del TNF.
En la AEC existen profundas alteraciones del
metabolismo del hierro. Existe un bloqueo en
la entr ega de hierro por el sistema
retículoendotelial y una menor absorción
intestinal de este mineral lo que produciría una
deficiencia de hierro funcional que limita la
eritropoyesis. Estas alteraciones están mediadas
por algunas citoquinas Las citoquinas y
proteínas relacionadas con el metabolismo del
hierro como HFE, hepcidina, etc.
La vida media del glóbulo rojo en la AEC está
leve a moderadamente disminuida. En estudios
152
crónicas se estableció que la vida media de sus
glóbulos rojos era de 80-90 días. Se cree que
este fenómeno está relacionado con factores
extracorpusculares, ya que al ser transfundidos
a un paciente normal, la sobrevida de los
glóbulos rojos es normal.
Los pacientes con infecciones/inflamaciones
agudas, incluso leves, pueden presentar una
anemia transitoria con alteraciones de laboratorio
semejantes a las que se observan en la AEC.
La clínica de la anemia secundaria a
enfermedades crónicas o enfermedades agudas
está comandada por el cuadro base. La anemia
es típicamente leve a moderada. Habitualmente
es asintomática y de evolución estable en el
tiempo en el caso de la AEC. En las infecciones/
inflamaciones agudas es de curso autolimitado.
Los exámenes de laboratorio, además de la
anemia muestran un VCM normal o disminuido,
hipoferremia, transferrina disminuida, saturación
de la transferrina disminuida o nor mal,
protoporfirina libre eritrocitaria aumentada y
receptor de transferrina sérico normal y ferritina
sérica aumentada. Este cuadro de laboratorio
es muy parecido a la anemia ferropriva con la
diferencia de que en la anemia ferropriva los
niveles séricos de receptor de transferrina están
aumentados y la ferritina sérica está disminuida.
Por otra parte, en la EAC o infección aguda existe
un aumento de la proteína de fase aguda y VHS
lo que no ocurre en la anemia ferropriva.
6. ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS
Las anemias sideroblásticas son un grupo
heterogéneo de desórdenes que se caracterizan
por presentar una alteración en la síntesis del
grupo Hem y sideroblastos en anillo en la
medula ósea. El grupo Hem es importante para
muchas enzimas mitocondriales, y también es
un componente integral de la hemoglobina,
donde cumple funciones tanto estructurales
como funcionales. También modula la
transcripción de mRNA de la globina.
El hierro es un importante elemento que integra
al grupo Hem tanto estructuralmente como
funcional (ver punto 2.5) y además participa
como cofactor de diversas enzimas.
En las anemias sideroblásticas se produce una
acumulación de hierro amorfo en las mitocondrias
de los eritroblastos de la médula ósea, en forma
de fosfato férrico e hidróxido de hierro, llamándose
a estas células sideroblastos en anillo.
Las anemias sideroblásticas se caracterizan por
presentar en la médula ósea, una eritropoyesis
inefectiva y una hiperplasia eritroide
acompañada con un recuento nor mal o
levemente aumentado de reticulocitos. En
sangre periférica, los glóbulos rojos son
mayoritariamente microcíticos hipocromos,
pero pueden presentarse como normocíticos
normocromos; el hecho de que puedan tener
un grado de hipocromia proporciona una
evidencia de una síntesis alterada de
hemoglobina.
Otra característica importante es la sobrecarga
de hierro; sin embargo la causa de ésta es
todavía confusa. Se ha establecido que la
eritropoyesis inefectiva está asociada con un
aumento de la absorción intestinal de hierro, y
así contribuye a la sobrecarga.
Hay varios mecanismos que producen una
síntesis defectuosa del Hem y se reflejan en
diversas formas de anemias sideroblásticas
(tabla 6-3). Estas se clasifican en dos grupos:
Anemias sideroblásticas hereditarias y anemias
sideroblásticas adquiridas, siendo estas últimas
más comunes.

Tabla 6-3. Clasificación de Anemias Sideroblásticas

Anemia sideroblástica hereditaria

Ligada al cromosoma X
Forma autosómica dominante
Forma autosómica recesiva
Forma congénita
Aislada, herencia indeterminada
Asociada a citopatías mitocondriales (síndrome de Pearson)

Anemia sideroblástica adquirida

Idiopática
Asociada con mielodisplasia, desórdenes mieloproliferativos
Reversible, asociada con:
Alcoholismo
Ciertas drogas ( isoniazida, cloramfenicol)
Deficiencia de cobre (nutricional, toxicidad por Zinc)
Hipotermia

Desde el punto de vista clínico los pacientes se
caracterizan por presentar síndrome anémico
y además visceromegalia y arritmia cardiaca y
en cuanto a parámetros de laboratorio,
generalmente presentan: Hemoglobina
disminuida (menor a 10 g/dL), CHCM
disminuida (hipocr omia), Hierr o sérico
aumentado, TIBC nor mal o disminuida,
Saturación de transferrina aumentada,
Hemosiderina medular aumentada y Presencia
de sideroblastos en anillo.
6.1. Anemia sideroblástica hereditaria
Este tipo de anemia es infrecuente. Se
caracteriza por un defecto en el gen de la enzima
ALAS. Hay dos genes que codifican a ALAS,
por lo tanto tiene dos isoenzimas. Un gen
codifica para ALAS1 en el cromosoma 3 (forma
autosómica) y está ubicada principalmente en
el hígado. El otro gen codifica para ALAS2
ubicado en el cromosoma X (región Xp11.21).
Por lo tanto, hay cuatro tipos de Anemia
sideroblástica hereditaria (ASH): las ligadas al
cromosoma X, herencia autosómica, casos
aislados congénitos y citopatías mitocondriales:
ASH por herencia ligada al cromosoma X. Las
ASH ligada al cr omosoma X ocurre
principalmente en hombres (XY). Básicamente
se produce una mutación de la isoenzima
ALAS2 que está íntimamente relacionada con
células eritroides inmaduras ya que su expresión
está modulada por la eritropoyesis. A
consecuencia de esto, la enzima tiene baja
afinidad por el fosfato de piridoxal, hay una
inestabilidad estructural, y el sitio catalítico es
anormal. Cualquiera de estas anormalidades
disminuye la actividad de ALAS y obviamente la
producción de Hem. Como consecuencia de esto,
la síntesis de hemoglobina también está disminuida.

153
ASH por herencia autosómica. Se refiere a la
transmisión de la ASH por formas autosómicas
recesivas o dominantes.
ASH, forma congénita. Representan casos en
que los padres aunque sean normales, sus
hijos nacen con ASH.
ASH por mutaciones mitocondriales. Son
desórdenes producidos por deleciones del
genoma mitocondrial.
Cuadro clínico
Este tipo de anemia aparece generalmente en la
niñez. Puede cursar con visceromegalia,
sobrecarga de hierro. Como consecuencia de esta
sobrecarga se presenta diabetes y arritmias
cardíacas. La anemia puede ser altamente
variable; casos graves pueden presentarse como
anemia microcítica- hipocroma, con siderocitos
en sangre periférica. En médula ósea hay
hiperplasia eritroide, acompañada de
eritropoyesis inefectiva, producto de un
desequilibrio entre la síntesis de Hem y formación
de hemoglobina, y sideroblastos en anillo.
Tratamiento de ASH
Casi la mayoría de los pacientes con ASH
responden a la administración de piridoxina,
expresándose en el aumento del recuento de
reticulocitos, pero los signos de anemia no
desaparecen. Los pacientes que no responden
a la piridoxina son transfundidos periódicamente
con concentrado de glóbulos rojos. En pacientes
con anemia moderada, la sobrecarga de hierro
es tratada con flebotomías. Para pacientes con
anemia severa se utiliza el quelante de hierro
desferroxamina.
6.2. Anemia Sideroblástica Adquirida
La anemia sideroblástica adquirida (ASA) es más
común que la ASH. Se manifiesta en adultos. Este
tipo de anemia se refiere a un defecto de la
enzima ALAS, secundaria a cualquier daño.
Existen las ASA idiopáticas y las ASA reversibles.
Anemia Sideroblástica Adquirida Idiopática
(ASAI)
Está relacionada con los síndr omes
mieloproliferativos (SMP) y mielodisplásticos
(SMD). Ocurre en personas de mediana edad.
Hay tres formas de ASAI:
- Anomalía del cromosoma 5 q- confinada a
la serie eritr oide, llamada anemia
sideroblástica pura.
- Anormalidad de las tres líneas celulares. Las
154
mutaciones cromosómicas pueden ser
múltiples: deleciones, trisonomía o inversión.
- Mutaciones puntuales del DNA mitocondrial
de precursores eritr oides tempranos
(síndrome de Pearson).
Es una anemia crónica, estable, con una falla
medular progresiva o una evolución leucémica.
Esta falla medular se refleja en sangre periférica
con citopenias en las tres líneas celulares.
Cuadro clínico. Esplenomegalia leve y
sobrecarga de hierro. En el hemograma se
aprecia una anemia normocítica (algunas veces
puede cursar con macrocitosis), con hipocromía
leve, pr esencia de punteado basófilo,
leucopenia y trombocitopenia moderada. En el
mielograma se observa hiperplasia eritroide,
aumento considerable de sideroblastos en
anillo. La saturación de transferrina y ferritina
sérica están aumentadas.
Tratamiento. La mayoría de los pacientes son
refractarios al tratamiento con piridoxina. En
reemplazo se utilizan transfusiones periódicas
y otros tratamientos de sostén.
Anemia Sideroblástica Adquirida Reversible
(ASAR)
Es una anemia inducida por drogas y toxinas.
Estas sustancias inhiben algún paso de la
biosíntesis del Hem. Frecuentemente, la anemia
sideroblástica es corregida con la eliminación
del agente causal.
ASAR inducida por drogas
• ASAR inducida por etanol. El etanol es la
causa más común de ASAR inducida por
toxinas. Se produce por el abuso de alcohol.
El mecanismo que produce anemia es la
inhibición de la síntesis del grupo Hem, en
varios de los pasos.
En sangre periférica, la hemoglobina es
normal y el volumen corpuscular medio
(VCM) es normal o levemente aumentado,
hay presencia de siderocitos. En médula
ósea, se presentan eritroblastos con vacuolas
como resultado de una injuria o estrés de
las células y también sideroblastos en anillo.
Al dejar de consumir alcohol, desaparecen
los sideroblastos en anillo dentro de pocos
días a dos semanas.
• ASAR inducida por agentes
antituberculosos. Algunas drogas que se
 usan para el tratamiento de la Tuberculosis
como isoniazida, pirazinamida y cicloserina
entre otras, son causales de anemia
sideroblástica.
Estas drogas pueden inter ferir en el
metabolismo de la vitamina B 6,
disminuyendo el piridoxal fosfato (PLP) por
lo que la actividad de ALAS estará
disminuida así como también la producción
del hem. La isoniazida puede inhibir la
enzima piridoxal fosfoquinasa (formación de
PLP).
La anemia se acompaña de niveles séricos
disminuidos de PLP y actividad enzimática
dependiente de PLP disminuida.
En sangre periférica la anemia es
microcítica- hipocroma. Esta anemia puede
revertirse administrando grandes dosis de
piridoxal durante el tratamiento de la
tuberculosis.
• ASAR inducida por cloramfenicol. Su
mecanismo de acción es inhibir la síntesis
proteica bacteriana fijándose en la unidad
50 S del ribosoma procarionte y a su vez,
puede inhibir la síntesis proteica en las
mitocondrias de los humanos. Es por esta
inhibición que el cloramfenicol induce
anemia sideroblástica. La síntesis alterada
de hem es identificada por una disminución
de las actividades de ferroquelatasa y ALA
sintetasa.
Se ha verificado que esta droga también
reduce la expresión del receptor de
transferrina y ferritina. En sangre periférica,
se observa reticulocitopenia, anemia
microcítica – hipocroma. El hierro sérico
está aumentado. Con la descontinuación del
uso del cloramfenicol desaparecen los
sideroblastos en anillos.
ASAR inducida por factores nutricionales
• ASAR por deficiencia de cobre. La
deficiencia de cobre es consecuencia de una
ingesta inadecuada en sujetos con
requerimientos aumentados. También
puede ser la consecuencia de una
disminución de la absorción por patologías
digestivas o por la acción de una ingesta
excesiva de zinc. El zinc induce la expresión
de metalotioneína en el intestino la que
atrapa al cobre perdiéndose este mineral al
descamarse el enterocito, proceso que
155
ocurre normalmente entre 3 a 5 día. En la
deficiencia de cobre existen niveles
disminuidos de ceruloplasmina, enzima que
por su actividad ferr oxidasa La
ceruloplasmina, enzima dependiente de
cobre, facilita la transformación del hierro
ferroso a férrico hecho indispensable para
que el hierro se una a la transferrina y sea
entregado a los eritroblastos para la
producción de hem. Al no existir una
cantidad suficiente de ceruloplasmina se
producirá una síntesis alterada de Hem.
La deficiencia de cobre produce anemia,
granulocitopenia, sideroblastos en anillo y
eritroblastos con vacuolas.
La administración de cobre (sulfato de cobre)
revierte completamente estas anomalías.
• ASAR inducida por deficiencia de
vitamina B6. Es secundaria a mala nutrición,
sólo ocasionalmente causa anemia
sideroblástica.
ASAR inducida por tóxicos
La ASAR inducida por zinc cae dentro de esta
clasificación. El mecanismo de acción se explicó
en el punto 2.2.2.
ASAR inducida por intoxicación por plomo. Las
personas se pueden intoxicar con plomo por
aspiración de gasolina, inhalación de humos, o
absorción por la piel.
Los heterocigotos de deficiencia hereditaria de
ALA deshidratasa son más susceptibles a la
exposición con plomo. En la intoxicación
plúmbica se produce una anemia ya que el
plomo tiene efectos inhibitorios sobre la síntesis
del hem. Todos los pasos de la síntesis del hem
son afectados, pero especialmente ALA
deshidratasa y ferroquelatasa, entre otras. El
plomo también limita la entrega intracelular de
hierro al sitio de acción de la ferroquelatasa y
sustituye el metal hierro por zinc en el sitio de
la protoporfirina. El plomo también incrementa
la destrucción de los glóbulos rojos, y disminuye
la síntesis de hemoglobina. Cuando la
exposición es muy prolongada puede causar
hipoplasia eritroide.
Las manifestaciones clínicas típicas de una
toxicidad avanzada son: neuropatía autonómica,
disfunción renal. Los cambios hematológicos
son más bien variables: la anemia tiende a ser
levemente microcítica hipocroma, la resistencia
osmótica está disminuida por la injuria a la
membrana. El tratamiento consiste en remover
las concentraciones de plomo mediante la
administración de un quelante (EDTA) por
infusión intravenosa. Un nuevo agente quelante
más efectivo es el ácido 2,3
dimercaptosuccinico (DMSA).
7. PORFIRIAS
La palabra por firia pr oviene del griego
“porphyra”, que significa morado o púrpura. Las
por firias se consideran como un grupo
heterogéneo de enfermedades adquiridas o
hereditarias con carácter autosómico dominante
o recesivo, caracterizadas todas ellas por una
anomalía en la biosíntesis del hem. Cada tipo
de porfiria tiene un patrón característico de
sobreproducción y acumulación de precursores
hem, dependiendo de la disfunción enzimática
(enzima es una sustancia proteica capaz de
activar una reacción química del organismo). El
déficit específico de una enzima en cada tipo
de porfiria resulta de un bloqueo parcial en la
biosíntesis del hem.
Las porfirias se pueden clasificar de acuerdo a
tres características: a) el sitio principal de
producción anormal de porfirinas, en hepáticas
o eritropoyéticas (eritropoyesis es el mecanismo
por el que se for ma la sangr e), b) la
presentación: aguda (que tiene un curso breve
y relativamente grave) o crónica (que tiene un
curso prolongado por mucho tiempo) y c) el
patrón de déficit enzimático en la producción
del hem.
El grupo hem es sintetizado en grandes
cantidades en la médula ósea e hígado. El grupo
hem libre es el que se incorpora a la
hemoglobina y a los citocromos, especialmente
el p450.
El nivel en donde se encuentre la deficiencia
enzimática determinará el tipo de porfiria que
se produzca. Se han descrito alrededor de 7
tipos distintos de porfirias (tabla 6-4).

Tabla 6-4. Anormalidades genéticas y metabólicas de las Porfirias

Tipo de Herencia Enzima Porfirina/ Ruta de Principal

Porfiria autosómica defectuosa precursor excreción tejido de
excretado origen

ALA Recesiva ALA ALA, Orina Hígado

deshidratasa deshidratasa coproporfirina

Intermitente Dominante PBG PBG,ALA Orina Hígado

aguda deaminasa

Eritropoyética Recesiva UFG III Uroporfirina I Orina Médula ósea

congénita sintetasa

Cutánea tarda Dominante UFG Uroporfirina I+III Orina Hígado

descarboxilasa

Coproporfiria Dominante CFG oxidasa Coproporfirina Heces Hígado

PBG, ALA Orina

Variegata Dominante PFG oxidasa Protoporfirina Heces Hígado

PBG,ALA Orina

Protoporfiria Indeterminada Ferroquelatasa Protoporfirina Heces Médula ósea

ALA Ácido aminolevulínico; PBG, porfobilinógeno; UFG, Uroporfirinógeno.; PFG, Protoporfirinógeno; CFG,
Coproporfirinógeno.

Las manifestaciones clínicas son producidas casi pueden clasificar en 2 grupos: (a) las que
en su totalidad por los efectos causados en la presentan fotosensibilidad cutánea, debido a la
piel y en el sistema nervioso, con lo cual se propiedad de fluorescencia de las porfirinas,

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