You are on page 1of 2

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI PUSKESMAS

WILAYAH KABUPATEN BANYUMAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Naeni Istiqomah

Tempat dan tanggal lahir : Banyumas, 27 Agustus 1993

Pendidikan Terakhir : D3 Kesehatan Lingkungan

Alamat : Karangcegak RT 03 RW 01 Kecamatan Sumbang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan di


Puskesmas seluruh wilayah Kabupaten Banyumas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyumas, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Purwokerto, 25 Desember 2018

Yang Membuat Pernyataan

(Naeni Istiqomah)
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT DIANGKAT SEBAGAI PEGAWAI
TETAP/CPNS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Naeni Istiqomah

Tempat dan tanggal lahir : Banyumas, 27 Agustus 1993

Pendidikan Terakhir : D3 Kesehatan Lingkungan

Alamat : Karangcegak RT 03 RW 01 Kecamatan Sumbang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan menuntut diangkat
sebagai pegawai tetap atau CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyumas, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Purwokerto, 25 Desember 2018

Yang Membuat Pernyataan

(Naeni Istiqomah)

You might also like