PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN SOBANG
KANTOR DESA SINDANGLAYA
Jl. Raya Gn. Bongkok km. 0,2 kp. Hegarsari 42315

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

NOMOR: 470/12-Pem/I/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Sindanglaya Kecamatan Sobang Kabupaten Lebak
menerangkan bahwa :
Nama : NURHAYATI (tercantum Dalam KK)
Tempat tanggala lahir : Lebak, 21-06-1980
Nik : 3602224708700004
Alamat : Kp. Cibeas Desa Sindanglaya Kecamatan Sobang

Dan

Nama : NUNUNG (tercantum Dalam AKTA Lahir Anak nya Komarudin)

Tempat tanggala lahir : Lebak, 21-06-1980
Nik : 3602224708700004
Alamat : Kp. Cibeas Desa Sindanglaya Kecamatan Sobang

Benar warga desa kami dan satu orang yang sama’

Demikian surat keterangan ini kami buat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sindanglaya, 28 Januari 2019

Kepala desa sindanglaya

ANDI