CLINICAL PATHWAYS STROKE

SMF SARAF RSI. ASSYIFA

NAMA PASIEN UMUR : BERAT BADAN : NOMOR REKAM MEDIS :
DIAGNOSIS AWAL KODE ICD RENCANA RAWAT : ……..HARI
R. RAWAT TGL/JAM MASUK TGL/JAM KELUAR LAMA RAWAT KELAS BIAYA
…………………………. …………………………. …………………………. ………………… HARI …………… ……………………
AKTIVITAS PELAYANAN
HARI RAWAT 1 HARI RAWAT 2 HARI RAWAT 3 HARI RAWAT 4 HARI RAWAT 5
HARI SAKIT……. HARI SAKIT……. HARI SAKIT……. HARI SAKIT……. HARI SAKIT…….
DIAGNOSIS
PENYAKIT UTAMA STROKE
PENYAKIT PENYERTA
HIPERTENSI
DISLIPIDEMIA
DM
KOMPLIKASI
ASESSMEN KLINIS
PEMERIKSAAN DOKTER
a. DOKTER JAGA
b. DOKTER Sp.S
KONSULTASI
Dr. Sp.PD
Dr. Sp. RM (fisioterapi)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PCV, GDS
SGOT/PT, UREUM, CREATININ
PROFIL LIPID, AS.URAT
EKG
RO THORAK

TINDAKAN
IV LINE, ngt, KATETER
FISIOTERAPI
OBAT-OBATAN
IVFD TRIDEX/ASERING/2A/RL
MANITOL 20%
CLOPIDOGREL 1X75 mg
CITICOLIN 2X500 mg- 1 gr iv, po
amlodipin
dopamin
RANITIDIN INJ
MECOBALAMIN INJ
NUTRISI 35 kkAL/ kgBB/hari
PROTEIN 1 g/kgBB/hari
TIRAH BARING
DUDUK
BERDIRI
JALAN
HASIL (OUTCOME)
KEADAAN UMUM
TTV
DEFISIT NEUROLOGIS
PENDIDIKAN/RENCANA PEMULANGAN
PENJELASAN PENYAKIT
PENJELASAN MOBILISASI
VARIANS

JUMLAH BIAYA
NAMA PERAWAT DIAGNOSIS AKHIR KODE ICD 10 JENIS TINDAKAN KODE ICD 9 - CM
……………………………………… UTAMA STROKE I64 ……………………………… ………………………………………
NAMA DOKTER (DPJP) PENYERTA ……………………………… ………………………………………
………………………………………
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI KOMPLIKASI …………………………………………………………………… ……………………………… ………………………………………
……………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………… ………………………………………
 CLINICAL PATHWAYS DEMAM TYPHOID
SMF PENYAKIT DALAM RSI. ASSYIFA KOTA SUKABUMI
NAMA PASIEN UMUR : BERAT BADAN : NOMOR REKAM MEDIS :
DIAGNOSIS AWAL KODE ICD RENCANA RAWAT : ……..HARI
R. RAWAT TGL/JAM MASUK TGL/JAM KELUAR LAMA RAWAT KELAS BIAYA
…………………………. …………………………. …………………………. ………………… HARI …………… ……………………
AKTIVITAS PELAYANAN
HARI RAWAT 1 HARI RAWAT 2 HARI RAWAT 3 HARI RAWAT 4 HARI RAWAT 5
HARI SAKIT……. HARI SAKIT……. HARI SAKIT……. HARI SAKIT……. HARI SAKIT…….
DIAGNOSIS
PENYAKIT UTAMA DEMAM TYPHOID
PENYAKIT PENYERTA
KOMPLIKASI
ASESSMEN KLINIS
PEMERIKSAAN DOKTER
a. DOKTER JAGA
b. DOKTER Sp.PD
KONSULTASI
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PCV, WIDAL

TINDAKAN
IV LINE
OBAT-OBATAN
PCT 3X1 tab
RANITIDINE inj
CEFOTAXIME/CEFTRIAXON inj 2x1 amp
ONDANCETRON inj 2x1 amp
OMEPRAZOLE tab 1x1
SUCRALFAT syr 3x1 po
CIPROFLOKSACIN
B COMPLEX tab
NUTRISI DL I DL I DL II DL III DL III
MOBILISASI BEDREST BEDREST BEDREST BEDREST MOB. BERTAHAP
HASIL (OUTCOME)
KEADAAN UMUM
TTV
PENDIDIKAN/RENCANA PEMULANGAN
INFORMED CONSENT
PENKES NUTRISI
OBAT DAN KONTROL POLI
VARIANS

JUMLAH BIAYA
NAMA PERAWAT DIAGNOSIS AKHIR KODE ICD 10 JENIS TINDAKAN KODE ICD 9 - CM
……………………………………… UTAMA DEMAM TYPHOID A010 ……………………………………… ………………………………………
NAMA DOKTER (DPJP) PENYERTA ……………………………………… ………………………………………
………………………………………
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI KOMPLIKASI ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
 CLINICAL PATHWAYS DENGUE HEMORAGIC FEVER
SMF PENYAKIT DALAM RSI. ASSYIFA KOTA SUKABUMI
NAMA PASIEN UMUR : BERAT BADAN : NOMOR REKAM MEDIS :
DIAGNOSIS AWAL KODE ICD RENCANA RAWAT : ……..HARI
R. RAWAT TGL/JAM MASUK TGL/JAM KELUAR LAMA RAWAT KELAS BIAYA
…………………………. …………………………. …………………………. ………………… HARI …………… ……………………
AKTIVITAS PELAYANAN
HARI RAWAT 1 HARI RAWAT 2 HARI RAWAT 3 HARI RAWAT 4 HARI RAWAT 5
HARI SAKIT……. HARI SAKIT……. HARI SAKIT……. HARI SAKIT……. HARI SAKIT…….
DIAGNOSIS
PENYAKIT UTAMA DHF
PENYAKIT PENYERTA
KOMPLIKASI
ASESSMEN KLINIS
PEMERIKSAAN DOKTER
a. DOKTER JAGA
b. DOKTER Sp.PD
KONSULTASI
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PCV
DB
RO THORAK
TINDAKAN
IV LINE
OBAT-OBATAN
PCT 3X1 tab
RANITIDINE inj
CEFOTAXIME/CEFTRIAXON inj 2x1 amp
ONDANCETRON inj 2x1 amp
ANTACIDA syr 3x1 po
KAMAR

NUTRISI DL I DL I DL II DL III DL III

MOBILISASI BEDREST BEDREST BEDREST BEDREST MOB. BERTAHAP
HASIL (OUTCOME)
FEBRIS
SYOK
PERDARAHAN
PENDIDIKAN/RENCANA PEMULANGAN
INFORMED CONSENT
TANDA PERDARAHAN
OBAT DAN KONTROL POLI
VARIANS

JUMLAH BIAYA
NAMA PERAWAT DIAGNOSIS AKHIR KODE ICD 10 JENIS TINDAKAN KODE ICD 9 - CM
……………………………………… UTAMA DHF A91 ………………………………… ………………………………………
NAMA DOKTER (DPJP) PENYERTA ………………………………… ………………………………………
………………………………………
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI KOMPLIKASI …………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………
……………………………………… …………………………………………………………………… ………………………………… ………………………………………
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA
DIABETES MELITUS

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis : Biaya
kg cm
Diagnosis Awal: Kode ICD 10: Rencana Rawat:
R.Rawat: Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt: Kelas Tarif/hr (Rp)

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat Sakit Hari Rawat Sakit Hari Rawat Sakit
Diagnosis
·         Penyakit Utama
·         Penyakit Penyerta
·         Komplikasi
AsessmenKlinis
Pemeriksaan Dokter (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang -          GDS/GDP/GD2PP
-          UREUM/CREATININ
-          PROFIL LIPID
-          THORAK FOTO
Tindakan
·         Obat-obatan
·         INSULIN
·         BIGUANID
·         SULFONILUREA
·         IVFD
·            GLINID
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil (Outcone)
·         Kesadaran
·         TD < 140-90 (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
·         GDP 80-130 (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
·         GDS/GD2PP < 180 (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/R.Pemulangan Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol Poliklinik
Varians

Nama Perawat JumlahBiaya

Diagnosis Akhir ICD 10 JenisTindakan ICD 9
………………………………………… Utama DM E13.9
Nama Dokter          Penyerta

……………………………………….. Komplikasi

Nama Pelaksana verifikasi

 CLINICAL PATHWAYS GAGAL JANTUNG
SMF PENYAKIT DALAM RSI. ASSYIFA KOTA SUKABUMI
NAMA PASIEN UMUR : BERAT BADAN : NOMOR REKAM MEDIS :
DIAGNOSIS AWAL KODE ICD RENCANA RAWAT : ……..HARI
R. RAWAT TGL/JAM MASUK TGL/JAM KELUAR LAMA RAWAT KELAS BIAYA
…………………………. …………………………. …………………………. ………………… HARI …………… ……………………
AKTIVITAS PELAYANAN
HARI RAWAT 1 HARI RAWAT 2 HARI RAWAT 3 HARI RAWAT 4 HARI RAWAT 5
HARI SAKIT……. HARI SAKIT……. HARI SAKIT……. HARI SAKIT……. HARI SAKIT…….
DIAGNOSIS
PENYAKIT UTAMA GAGAL JANTUNG
PENYAKIT PENYERTA
KOMPLIKASI
ASESSMEN KLINIS
PEMERIKSAAN DOKTER
a. DOKTER JAGA
b. DOKTER Sp.JP
KONSULTASI
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH RUTIN, THORAK
EKG, ELEKTROLIT
TINDAKAN
IV LINE, O2, TIMBANG BB
OBAT-OBATAN
DIGOXIN
KSR
FUROSEMID INJ
CANDESARTAN
BISOPROLOL
RANITIDIN

NUTRISI
MOBILISASI
HASIL (OUTCOME)
SESAK
DIURESIS
RENCANA PEMULANGAN
INFORMED CONSENT
PENKES NUTRISI
OBAT DAN KONTROL POLI
VARIANS

JUMLAH BIAYA
NAMA PERAWAT DIAGNOSIS AKHIR KODE ICD 10 JENIS TINDAKAN KODE ICD 9 - CM
……………………………………… UTAMA GAGAL JANTUNG I50 …………………………………………………………………
NAMA DOKTER (DPJP) PENYERTA …………………………………………………………………
………………………………………
NAMA PELAKSANA VERIFIKASKOMPLIKASI …………………………………………………………… …………………………………………………………………
……………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………………
 CLINICAL PATHWAYS GAGAL GINJAL KRONIK
SMF PENYAKIT DALAM RSI. ASSYIFA KOTA SUKABUMI
NAMA PASIEN UMUR : BERAT BADAN :
DIAGNOSIS AWAL KODE ICD RENCANA RAWAT : ……..HARI
R. RAWAT TGL/JAM MASUK TGL/JAM KELUAR
…………………………. …………………………. ………………………….
AKTIVITAS PELAYANAN
HARI RAWAT 1 HARI RAWAT 2 HARI RAWAT 3
HARI SAKIT……. HARI SAKIT……. HARI SAKIT…….
DIAGNOSIS
PENYAKIT UTAMA GAGAL GINJAL KRONIK
PENYAKIT PENYERTA
KOMPLIKASI
ASESSMEN KLINIS
PEMERIKSAAN DOKTER
a. DOKTER JAGA
b. DOKTER Sp.PD
KONSULTASI
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PROTEIN/ALBUMIN
DARAH RUTIN, THORAK
UREUM/CREATININ
EKG, ELEKTROLIT
TINDAKAN
IV LINE, O2, TIMBANG BB
OBAT-OBATAN

CANDESARTAN
FUROSEMID INJ
RANITIDIN

NUTRISI
MOBILISASI
HASIL (OUTCOME)
SESAK
DIURESIS
RENCANA PEMULANGAN
INFORMED CONSENT
PENKES NUTRISI
OBAT DAN KONTROL POLI
VARIANS

JUMLAH BIAYA
NAMA PERAWAT DIAGNOSIS AKHIR KODE ICD 10
……………………………………… UTAMA GGK N28,9
NAMA DOKTER (DPJP) PENYERTA
………………………………………
NAMA PELAKSANA VERIFIKASI KOMPLIKASI ……………………………………………………………
……………………………………… ……………………………………………………………
JAL KRONIK

NOMOR REKAM MEDIS :

LAMA RAWAT KELAS BIAYA

………………… HARI …………… ……………………
HARI RAWAT 4 HARI RAWAT 5
HARI SAKIT……. HARI SAKIT…….

AL KRONIK

JENIS TINDAKANKODE ICD 9 - CM

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………