Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga

Long Case

SUSPEK INFEKSI SALURAN KEMIH

Pembimbing :
Preceptor Fakultas : dr. yenni Apriana, MPH
Preceptor Lapangan : dr. suripto

Disusun Oleh :
Siti Nuriken Tambunan
G4A016016

KEPANITERAAN KLINIK STASE KOMPREHENSIF

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

APRIL 2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kepaniteraan Kedokteran Keluarga

Long Case

SUSPEK INFEKSI SALURAN KEMIH

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat

Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Komunitas/Ilmu Kesehatan Masyarakat
Jurusan Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman

Disusun Oleh :
Siti Nuriken Tambunan
G4A016016

Telah diperiksa, disetujui dan disahkan:

Hari :
Tanggal : April 2018

Preseptor Lapangan Preseptor Fakultas

Tanda tangan dan stempel institusi Tanda Tangan

dr. Suripto dr. Yenni Apriana, MPH

NIP. 196810172006041006 NIP. 197204232002122004
 I. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : Ny. R

Alamat Lengkap : Karangmangu RT 05 RW 1 Purwojati
Bentuk Keluarga : Nuclear Family

Tabel 1.1. Daftar Anggota Keluarga yang Tinggal dalam Satu Rumah
No Nama Status L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Ket
1. Tn. W KK L 56 SD Buruh
2. Ny. R Istri P 55 SD IRT
Sumber : Data Primer, April 2018

Kesimpulan :
Keluarga Ny. R merupakan keluarga inti Nuclear Family. Ny. R
menderita suspek infeksi saluran kemih.
 II. STATUS PENDERITA

A. Identitas Penderita
Nama : Ny. R
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Penghasilan per bulan :-
Alamat : Karangmangu RT 5 RW 1 Purwojati
Tanggal periksa : 12 april 2018
Pengantar : Keponakan

B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan tanggal 12 april 2018 dan 13 april 2018.
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis.
1. Keluhan Utama:
Nyeri saat berkemih
2. Keluhan Tambahan :
BAK tidak lancar, nyeri perut bawah, demam, pusing kepala
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Puskesmas Purwojati dengan keluhan nyeri pada
saat berkemih yang dirasakan sejak 4 hari sebelum datang ke Puskesmas.
BAK dirasakan tidak lancar, keluar sedikit-sedikit dan terasa panas. Urine
berwarna jernih kekuningan dan tidak kemerahan. Daerah bawah perut
juga terasa nyeri.
 Selain itu, pasien juga mengeluhkan demam dan kepala terasa pusing.
Pasien tidak mengeluhkan adanya mual maupun muntah. BAB dalam batas
normal. Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan yang serupa
sebelumnya. Kebiasaan yang dimiliki pasien adalah sering menahan
kencing dan membersihkan daerah saluran kencing secara tidak benar.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan yang sama : diakui
Penyakit jantung : disangkal
Hipertensi : disangkal
Diabetes : disangkal
Asma : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat pengobatan : disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan yang sama : disangkal
Asma : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes : disangkal
Tuberkulosis : disangkal
6. Riwayat Sosial dan Exposure
a. Community
Pasien tinggal di daerah pemukiman penduduk pedesaan. Tidak
terdapat pabrik atau industri di sekitar tempat tinggal pasien.
Lingkungan sekitar tempat tinggal pasien cukup bersih. Di sekitar
rumah pasien berupa rumah dan lahan kosong.
b. Home
Rumah pasien berada di desa Karangmangu RT 05 RW 01, Purwojati.
Luasnya berukuran 6x9 m2, memiliki ventilasi udara seperti lubang
angin. Rumah dihuni oleh pasien dan suami pasien. Rumah tidak
bertingkat, dinding terbuat dari tembok, lantai keramik, dan sumber air
 sumur. Rumah pasien memiliki 4 kamar tidur, 2 kamar mandi dan
jamban, jarak septitenk dengan sumber air >5 meter. Pasien memasak
dengan menggunakan kompor minyak.
c. Hobby
Pasien tidak memiliki hobi tertentu
d. Occupation
Pasien bekerja sebagai IRT
e. Personal Habbit
Pasien memiliki kebiasaan sering menahan kencing
f. Drug
Pasien tidak rutin mengkonsumsi obat-obatan tertentu
g. Diet
Pasien makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk yang dimasak sendiri.
Lauk yang sering dimasak berupa tahu, tempe, dan telur. Pasien
kesehariannya sedikit minum air putih.
7. Riwayat Gizi
Pasien biasa makan 2-3 kali dalam sehari dengan nasi, sayur, dan lauk
pauk seperti tahu dan tempe. Pasien memiliki kebiasaan makan tidak
mencuci tangan.
8. Riwayat Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan suaminya sebagai sumber
penghasilan utama. Sehari-hari suaminya berprofesi sebagai petani dan
hasil dari pekerjaannya dirasa mencukupi kebutuhan sehari-hari. Kesan
ekonomi pasien adalah menengah.
9. Riwayat Psikologi
Pasien mendapat kasih sayang dan perhatian yang besar dari suami dan
anak-anaknya. Suami pasien selalu merawat dan menjaga pasien saat
pasien dirawat inap. Pasien juga selalu mendapat perhatian yang sangat
besar dari ketiga anak-anaknya yang tinggal di luar dalam menjalani
pengobatan ini.
 10. Riwayat Demografi
Hubungan dalam keluarga cukup baik. Interaksi diantara keluarga ini juga
terlihat baik, hal ini dibuktikan dengan adanya perhatian anggota keluarga
terhadap kondisi pasien. Tidak ada riwayat perceraian dalam keluarga.
11. Riwayat Sosial
Hubungan dengan anak-anaknya yang di luar kota terjalin baik terbukti
dengan komunikasi jarak jauh yang selalu dilakukan melalui telepon.
Hubungan pasien dengan tetangga sekitar juga akrab. Penyakit yang
diderita pasien ini mengganggu aktivitas sehari-hari.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum/Kesadaran
Tampak lemah/Compos mentis
2. Tanda Vital
a. TD : 130/80 mmHg
b. Nadi : 88 x/menit, regular
c. RR : 20 x/menit
d. Suhu : 38.0oC
3. Status gizi
a. BB : 54 kg
b. TB : 160 cm
c. IMT : 21,1
d. Kesan status gizi: baik
4. Kulit : sawo matang, sianosis (-), turgor kulit kembali cepat (<2
detik), ikterik (-)
5. Kepala : bentuk mesochepal, tidak terdapat luka, rambut
tidak mudah dicabut
6. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), warna kelopak
coklat kehitaman, konjunctivitis (-/-)
7. Hidung : napas cuping hidung (-/-), discharge (-/-), deformitas (-/-)
8. Telinga : sekret (-/-), deformitas (-), pendengaran berkurang (-)
9. Mulut :bibir sianosis (-), mukosa mulut basah (+), lidah kotor (-),
papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis (-), tremor lidah (-)
10. Tenggorokan : tonsil membesar (-), Faring hiperemis (-)
11. Leher : trakea di tengah, pembesaran kelenjar limfe (-)
12. Thorax:
Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tampak SIC V 2 jari medial LMCS
Palpasi : ictus cordis teraba SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : batas kanan atas di SIC II LPSD
batas kiri atas di SIC II LPSS
batas kanan bawah di SIC IV LPSD
batas kiri bawah di SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : suara jantung S1>S2, regular, bising (-)
13. Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), sikatrik (-), benjolan (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor
kulit <1 detik, nyeri tekan suprapubik (+), nyeri ketok kostovertebrae (-)
14. Genitalia : tidak dilakukan
15. Anorektal : tidak dilakukan
16. Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
D. Resume
Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri saat berkemih
Keluhan tambahan : BAK tidak lancar, nyeri perut bawah, demam, pusing
kepala

Riwayat sosial:
Penderita Ny. R dengan bentuk keluarga nuclear family datang ke Poli
Puskesmas Purwojati dengan keluhan nyeri pada saat berkemih yang dirasakan
sejak 4 hari sebelum datang ke Puskesmas. BAK dirasakan tidak lancar, keluar
sedikit-sedikit dan terasa panas. Urine berwarna jernih kekuningan dan tidak
kemerahan. Daerah bawah perut juga terasa nyeri. Pasien juga mengeluhkan
demam dan kepala terasa pusing. Pasien tidak mengeluhkan adanya mual
maupun muntah. BAB dalam batas normal. Pasien mengatakan pernah
mengalami keluhan yang serupa sebelumnya. Kebiasaan pasien adalah sering
menahan buang air kecil terutama saat beraktivitas. Cara pasien membersihkan
daerah saluran kencingnya juga masih belum benar.
Pemeriksaan Fisik
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, regular
RR : 20 x/menit
Suhu : 38.0ºC
Abdomen : nyeri tekan suprapubik (+)

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Pemeriksaan urinalisis
F. Diagnostik Holistik
1. Aspek Personal
Reason for encounter: Pasien datang karena merasa nyeri saat berkemih,
nyeri perut bawah, demam, pusing sejak 4 hari sebelum datang ke
puskesmas.

Idea: Pasien datang untuk berobat

Concern: Pasien sebelumnya pernah mengalami hal seperti ini.

Expectacy: Pasien berharap penyakit pasien dapat segera disembuhkan

sehingga pasien bisa melakukan kegiatan sehari-hari lagi.

Anxiety: Pasien takut penyakit yang diderita pasien semakin memburuk.

2. Aspek Klinis
Diagnosis : Suspek Infeksi Saluran Kemih
Diagnosis Banding : Batu saluran kemih, Pielonefritis
3. Aspek Faktor Risiko Intrinsik Individu
Pasien memiliki kebiasaan sering menahan buang air kecil. Pasien juga
masih kurang benar dalam membersihkan daerah saluran kencing yang dapat
memicu timbuknya infeksi. Dari faktor usia, Ny. R memiliki resiko karena
pada usia tersebut imunitas pasien sudah menurun dan relatif lebih mudah
untuk terserang infeksi bakteri.
4. Aspek Faktor Risiko Ekstrinsik Individu
Pasien kurang mengerti tentang kesehatan, higienitas dan sanitasi pribadi
karena tingkat pendidikan yang rendah dan jarangnya ada penyuluhan terkait
pola hidup bersih di daerah tempat tinggal pasien.
5. Aspek Skala Penilaian Fungsi Sosial
Berdasarkan kasus, skala penilaian fungsi social Ny. R adalah 3, karena
pasien mulai terganggu dalam melakukan aktivitas dan kegiatan sehari-hari.
G. Penatalaksanaan Komprehensif
1. Personal Care
Medikamentosa
1) Parasetamol 3x500 mg tablet
2) Ciprofloxacin 2x500 mg tablet
Non-Medikamentosa
1) Banyak minum air putih
2) Diet lunak tinggi serat
KIE (konseling, informasi, edukasi)
Pasien dan keluarga perlu di edukasi mengenai:
1) Memberikan informasi mengenai penyebab dan cara penularan
mikroorganisme penyebab ISK, serta pencegahan dan penanganan
secara mudah dan komprehensif.
2) Melakukan genital hygiene setelah BAB atau BAK.
3) Menjelaskan mengenai syarat-syarat rumah sehat secara lengkap.
a. Aspek Preventif
1) Meminta pasien agar tidak lagi sering menahan keinginan BAK
2) Mengedukasi pasien cara membersihkan daerah saluran kencing
yang benar.
3) Mengedukasi pasien cara minum air putih yang baik
4) Memperhatikan pola makan yang mencakup 4 sehat 5 sempurna
5) Melakukan pola hidup bersih dan sehat
b. Aspek Promotif
1) Melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang manajemen
panyakit ISK
2) Melakukan edukasi kepada pasien untuk mengubah pola makan yang
sehat, bersih dan bergizi yaitu mencakup 4 sehat 5 sempurna.
3) Melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga untuk menjaga
kebersihan lingkungan dan diri sendiri.
4) Melakukan edukasi kepada pasien untuk selalu meminta penjelasan
kepada dokter tentang penyakit yang diderita serta pengobatan yang
diberikan saat kontrol penyakit di sarana pelayanan kesehatan.
 5) Memotivasi suami pasien untuk ikut memeriksakan diri karena salah
satu faktor penyebaran ISK adalah dari berhubungan seksual.
6) Memotivasi pasien untuk melakukan pap smear sebagai screening
terhadap keganasan pada organ reproduksi.
c. Aspek Rehabilitatif
Monitoring terhadap keluhan pasien, keadaan umum, dan vital sign.
2. Family Care
a. Memberikan edukasi pada keluarga tentang tanda dan gejala ISK.
b. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien untuk mengubah
pola makan yang sehat, bersih, dan bergizi menckup 4 sehat 5 sempurna.
c. Mengedukasi keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien, bahwa
dengan penanganan yang baik, penyakitnya akan sembuh dan bukan
penyakit berbahaya jika penanganannya baik.
d. Penyuluhan mengenai pola hidup bersih dan sehat.
3. Community Care
a. Memotivasi warga di sekitar rumah untuk menjaga kebersihan, tidak
menahan BAK, dan menjaga dengan baik daerah saluran kencing
masing-masing.
b. Memberikan pengetahuan kepada masyarakat mengenai penyakit, baik
tanda dan gejala penyakit dan perjalanan penyakitnya melalui
penyuluhan.

H. Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
I. Flow Sheet
Nama : Ny. R
Diagnosis : Suspek Infeksi Saluran Kemih
No Tanggal Problem TD RR N t Planning Target

1. 12/04/18 Nyeri dan 130 20 88 38.0 PO Gejala

agak sulit /80 Ciprofloxacin membaik
Jam
saat 2x500 mg
09.00
berkemih PO
Parasetamol
3x500 mg
2 13/04/18 Keluhan 130 20 82 36.0 PO Keluhan
sudah /70 Ciprofloxacin membaik
Jam
membaik, 2x500 mg
11.00
BAK sudah PO
lancar dan Parasetamol
tidak terlalu 3x500 mg
sakit,nyeri
perut bawah
sudah
berkurang.
 III. IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA

A. Fungsi Holistik
1. Fungsi Biologis
Keluarga terdiri dari pasien sendiri dan suami pasien. Anak-anak pasien
(4 orang) bekerja dan sekolah di luar kota dan hanya pulang saat hari
raya dan libur sekolah. Keluarga ini merupakan nuclear family.
2. Fungsi Psikologis
Hubungan pasien dan keluarga secara umum terjalin cukup baik. Pasien
bersama suaminya memiliki banyak waktu untuk berkumpul, berdiskusi,
dan mengatasi permasalahan yang ada bersama–sama. Kekurangan
keluarga ini dalam mengatasi masalah kesehatan yaitu ketidaktahuan
keluarga tentang pola hidup bersih dan sehat.
3. Fungsi Sosial
Aktivitas sehari-hari pasien adalah mengikuti pengajian dan acara-acara
sosial di tingkat desa seperti arisan dan perkumpulan PKK dan terkadang
berjualan di sekolah. Hubungan pasien dengan tetangga-tetangga dan
teman-temannya baik.
4. Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan
Penghasilan keluarga berasal dari buruh. Penghasilan tersebut bukanlah
penghasilan tetap, namun dirasa masih mencukupi untuk keperluan hidup
sehari-hari. Biaya pengobatan di sarana pelayanan kesehatan menggunakan
BPJS Non PBI.

B. Fungsi Fisiologis (A.P.G.A.R Score)

Untuk menilai fungsi fisiologis keluarga ini digunakan A.P.G.A.R Score
dengan nilai hampir selalu = 2, kadang = 1, hampir tidak pernah = 0.
A.P.G.A.R Score dilakukan pada masing-masing anggota keluarga dan
kemudian dirata-rata untuk menentukan fungsi fisiologis keluarga secara
keseluruhan. Nilai rata-rata 1-5 = jelek, 5-7 = sedang, 8-10 = baik. Penilaian
A.P.G.A.R Score tidak dilakukan kepada pasien karena dianggap belum cukup
kompeten untuk menjawab pertanyaan yang ada di A.P.G.A.R Score.
Tabel 3.1. Nilai APGAR dari Ny. R (Pasien)
A.P.G.A.R Ny. R Hampir Kadang- Hampir
selalu kadang tidak
pernah
A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke 
keluarga saya bila saya menghadapi masalah
P Saya puas dengan cara keluarga saya 
membahas dan membagi masalah dengan
saya
G Saya puas dengan cara keluarga saya 
menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan kegiatan baru atau arah
hidup yang baru
A Saya puas dengan cara keluarga saya √
mengekspresikan kasih sayangnya dan
merespon emosi saya seperti kemarahan,
perhatian dll
R Saya puas dengan cara keluarga saya dan √
saya membagi waktu bersama-sama
Total nilai skor APGAR Ny. R adalah 8

Tabel 3.2. Nilai APGAR dari Tn. W (Suami Pasien)

A.P.G.A.R Tn. W Hampir Kadang Hampir
selalu -kadang tidak
pernah
A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke 
keluarga saya bila saya menghadapi masalah
P Saya puas dengan cara keluarga saya 
membahas dan membagi masalah dengan
saya
G Saya puas dengan cara keluarga saya 
menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan kegiatan baru atau arah
hidup yang baru
A Saya puas dengan cara keluarga saya 
mengekspresikan kasih sayangnya dan
merespon emosi saya seperti kemarahan,
perhatian dll
 R Saya puas dengan cara keluarga saya dan 
saya membagi waktu bersama-sama
Total nilai skor APGAR Tn. S adalah 8
A.P.G.A.R SCORE keluarga pasien = (8+8)/2
=8
Kesimpulan : fungsi fisiologis keluarga pasien baik
Secara keseluruhan total poin dari skor APGAR keluarga pasien adalah 16,
sehingga rata-rata skor APGAR dari keluarga pasien adalah 8. Hal ini
menunjukkan bahwa fungsi fisiologis yang dimiliki keluarga pasien berada
dalam keadaan baik.

C. FUNGSI PATOLOGIS (S.C.R.E.E.M)

Fungsi patologis dari keluarga Ny. R dinilai dengan menggunakan
S.C.R.E.E.M sebagai berikut :
Tabel 3.4. Nilai SCREEM dari keluarga pasien
Sumber Patologi Ket
Social Interaksi yang baik antara anggota keluarga juga dengan +
masyarakat sekitar. Keluarga pasien sering mengikuti
kegiatan yang dilakukan di lingkungan sekitar tempat
tinggal.
Cultural Dalam sehari-hari keluarga ini menggunakan budaya jawa, -
hal ini terlihat pada pergaulan mereka sehari – hari yang
menggunakan bahasa Jawa, tata krama Jawa dan
kesopanan.
Religion Pemahaman agama cukup. Penerapan ajaran juga baik, hal ini -
dapat dilihat dari penderita dan keluarga yang rutin
menjalankan sholat lima waktu dan mengikuti pengajian.
Economic Ekonomi keluarga ini tergolong menengah, penghasilan -
keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan primer keluarga
serta sedikit menabung.
Education Pendidikan anggota keluarga kurang memadai. Pendidikan +
dan pengetahuan pasien tentang penyakit yang diderita pasien
kurang. Kemampuan untuk memperoleh dan memiliki
fasilitas pendidikan seperti buku dan koran terbatas.
Medical Dalam mencari pelayanan kesehatan keluarga menggunakan -
pelayanan puskesmas dan menggunakan kartu BPJS Non PBI
untuk berobat.
 Keterangan :
Education (+) artinya keluarga Ny. R masih memiliki pengetahuan yang
kurang, khususnya mengenai permasalahan kesehatan.
Kesimpulan :
Dalam keluarga Ny. R fungsi patologis yang positif adalah fungsi
pendidikan.

D. GENOGRAM
Alamat : Karangmangu RT 05/01 Purwojati
Bentuk Keluarga : Nuclear Family
Genogram keluarga Ny. R menunjukkan bahwa dalam silsilah keluarga tidak
ada keluarga lain yang menderita infeksi saluran kemih.

Tn. P Ny. D Tn. D Ny. M

Tn. S Tn. P Ny. M Tn.W Tn.I Tn. S

Ny. R Ny. A
(69) (65) (60) (56) (67) (59) (46)
(55)

Tn M Ny I Sdr M
Ny Y
(35) (25) (22) (18)

Gambar 3.1. Genogram Keluarga Ny. R

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal dalam satu rumah
: Sudah meninggal
E. Pola Interaksi Keluarga

Tn. W Ny. R

Keterangan : hubungan baik

Gambar 3.2. Pola Interaksi Keluarga Ny. R
Kesimpulan :
Hubungan antara anggota keluarga di keluarga Ny. R yang tinggal serumah
dinilai cukup harmonis dan saling mendukung.
 IV. IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
KESEHATAN

A. Identifikasi Faktor Perilaku dan Non Perilaku Keluarga

1. Faktor Perilaku
Pasien merupakan seorang lansia dengan kegiatan sehari-harinya yaitu
mengikuti pengajian dan mengikuti acara-acara sosial di lingkungan
rumahnya dan terkadang berjualan di sekolah. Pasien memiliki kebiasaan
yang kurang baik yakni sering menahan kencing dan masih kurang benar
dalam membersihkan daerah saluran kencing.
2. Faktor Non Perilaku
Keluarga pasein tidak ada keluhan yang sama seperti yang diderita oleh pasien.
Sebelumnya pasien pernah beberapa kali mengalami keluhan yang sama.
Rumah pasien belum memenuhi kriteria rumah yang sehat terutama di daerah
dapur.
Keluarga pasien termasuk dalam keluarga dengan tingkat ekonomi menengah.
Kebutuhan gizi keluarga pasien sudah cukup terpenuhi karena penghasilan
yang diperoleh suami dan pemberian dari anak pasien cukup memadai untuk
menunjang kehidupan sehari-hari .
Pelayanan kesehatan yang pasien dapatkan masih berfokus pada segi kuratif
saja. Fungsi patologis keluarga pasien mendapati nilai yang positif pada
pendidikan.
Faktor Perilaku: Faktor Non
1. Sering Perilaku:
menahan kencing 1. Pengetahuan
2. Kurang benar tentang penyakit
Ny. R 55 tahun
dalam rendah
membersihkan menderita Infeksi
daerah saluran Saluran Kemih
kencing

Gambar 4.1. Faktor Perilaku dan Non Perilaku

B. Identifikasi Lingkungan Rumah
1. Gambaran Lingkungan
Keluarga ini tinggal di sebuah rumah berukuran 6x9 m2. Dinding terbuat
dari tembok, lantai keramik, dan sumber air dari sumur. Rumah terdiri dari
empat kamar tidur berukuran 3 m x 2 m, satu ruang tamu berukuran 4 m x 5
m, 1 dapur berukuran 5 m x 3 m. Semua ruangan memiliki jendela yang
dibuka setiap hari.
Rumah pasien memiliki 2 kamar mandi dan jamban. Kamar mandi. Jarak
septik tank dengan sumber air (sumur) >5 meter. Keluarga pasien masih
memasak dengan menggunakan kompor minyak.
2. Denah Rumah

kamar 1

Ruang tamu
Kamar 4

Kamar 3
Ruang TV
Kamar 2

dapur

Kmr mandi
Kmr mandi

Gambar 4.2. Denah Rumah Ny. R

 V. DAFTAR MASALAH DAN PEMBINAAN KELUARGA

A. Masalah medis
Suspek Infeksi Saluran Kemih

B. Masalah non medis

1. Perilaku hidup bersih dan sehat yang kurang dari pasien dan keluarganya.
2. Kondisi rumah kurang sehat.
3. Pengetahuan tentang penyakit rendah.

C. Diagram Permasalahan Pasien

Faktor Perilaku: Faktor Non

1. Sering Perilaku:
menahan kencing 1. Pengetahuan
2. Kurang benar tentang penyakit
Ny. R 55 tahun
dalam rendah
membersihkan menderita Infeksi
daerah saluran Saluran Kemih
kencing

Gambar 5.1. Diagram Permasalahan Pasien

D. Matrikulasi Masalah
Prioritas masalah ini ditentukan melalui teknik kriteria matriks:
Tabel 5.1. Matrikulasi Masalah
No. Daftar Masalah I T R Jumlah
P S SB Mn Mo Ma IxTxR
1 Perilaku hidup bersih dan sehat yang 5 5 5 4 4 5 4 780
kurang dari penderita dan keluarga
2 Kondisi rumah kurang sehat 2 3 1 5 4 5 3 360
3 Pengetahuan tentang penyakit rendah. 3 4 1 1 1 1 1 24
 Keterangan:
I : Importancy (pentingnya masalah)
P : Prevalence (besarnya masalah)
S : Severity (akibat yang ditimbulkan oleh masalah)
SB : Social Benefit (keuntungan sosial karena selesainya masalah)
T : Technology (teknologi yang tersedia)
R : Resources (sumber daya yang tersedia)
Mn : Man (tenaga yang tersedia)
Mo : Money (sarana yang tersedia)
Ma : Material (ketersediaan sarana)

Kriteria penilaian:
1. : tidak penting
2. : agak penting
3. : cukup penting
4. : penting
5. : sangat penting

E. Prioritas Masalah
Berdasarkan kriteria matriks diatas, maka urutan prioritas masalah keluarga
Ny. R adalah sebagai berikut :
1. Perilaku hidup bersih dan sehat yang kurang dari penderita dan keluarga
2. Kondisi rumah kurang sehat
3. Pengetahuan tentang penyakit rendah
Prioritas masalah yang diambil adalah pasien sering menahan kencing dan
masih menerapkan cara membersihkan daerah saluran kencing yang kurang
benar.
 VI. RENCANA PEMBINAAN KELUARGA

A. Tujuan
Tujuan Umum:
Mengubah perilaku penderita dan keluarga dalam menjaga kebersihan dan
kesehatan anggota keluarga.
Tujuan Khusus:
Meningkatkan pengetahuan mengenai infeksi saluran kemih yang disebabkan
oleh bakteri terutama dalam hal gejala dan tanda dari infeksi saluran kemih
serta cara pencegahan dan penanggulangan infeksi saluran kemih.

B. Cara Pembinaan
Pembinaan dilakukan di rumah pasien dengan cara memberikan penyuluhan
dan edukasi pada penderita dan keluarga. Penyuluhan dan edukasi dilakukan
dalam suasana santai sehingga materi yang disampaikan dapat diterima.

C. Materi Pembinaan
Infeksi saluran kemih adalah berkembangnya mikroorganisme di dalam
saluran kemih, yang dalam keadaan normal tidak mengandung bakteri, virus
atau mikroorganisme lain.
Faktor yang dapat mendukung terjadinya infeksi saluran kemih seperti, usia,
gender, hygienitas yang buruk, lingkungan rumah yang tidak sehat, perilaku
dan kebiasaanyang tidak sehat. Untuk penatalaksanaan penyakkit ISK sendiri
yaitu:
1. Non medikamentosa
a. Banyak minum air putih
b. Istirahat teratur
c. Menjaga kebersihan daerah saluran kencing dengan baik
d. Edukasi untuk tidak menahan kencing
 2. Medikamentosa
Penanganan infeksi saluran kemih yang paling utama adalah pemberian
antibiotik untuk membunuh bakteri penyebab penyakit. Antibiotik yang
dapat diberikan adalah cotrimoxazole atau ciprofloxacin. Untuk pengobatan
lain berupa simptomatik saja seperti obat penurun panas dan pereda nyeri.
Vitamin juga dapat diberikan.

D. Sasaran Pembinaan
Sasaran dari pembinaan yang akan dilakukan adalah pasien beserta seluruh
anggota keluarga pasien, berjumlah 2 orang.

E. Evaluasi Pembinaan
Evaluasi yang diberikan berupa tanya jawab seputar faktor penyebab, gejala
dan tanda, serta penanganan infeksi saluran kemih yang disebabkan infeksi
bakteri. Menanyakan komitmen keluarga dalam menjaga kebersihan diri
sendiri dan keluarga.
Sebelum penyuluhan, telah dilakukan pretest kepada 2 anggota keluarga.
Adapun pertanyaan tersebut adalah:
1. Penyakit apakah yang diderita oleh Ny. R?
2. Faktor apa saja yang mempengaruhi munculnya penyakit Ny. R?
3. Bagaimana penanganan penyakit Ny. R?
Ketiga pertanyaan yang telah diajukan, kedua anggota keluarga tidak
mengetahui mengenai penyakit yang sedang diderita oleh Ny. R.
Tabel 6.1 Skoring jawaban pertanyaan (pre-test)
Pertanyaan Tn. S Ny. M
1 x X
2 x X
3 x X
Skor 0 0

Setelah dilakukan penyuluhan kepada kedua anggota keluarga, kemudian

diajukan pertanyaan yang sama sebelum dilakukan penyuluhan untuk
mengevaluasi apakah penyampaian penyuluhan dimengerti oleh seluruh
anggota keluarga sehingga diharapkan dapat merubah perilaku anggota
keluarga.
Tabel 6.2 Skoring jawaban pertanyaan (post-test)
Pertanyaan Tn. S Ny. M
1 √ √
2 √ √
3 √ √
Skor 3 3

Tabel tersebut menunjukan bahwa terjadi peningkatan pengetahuan dari

anggota keluarga sebelum dilakukan penyuluhan dengan setelah dilakukan
penyuluhan, serta diharapkan seluruh anggota keluarga berkomitmen untuk
menjaga perilaku hidup bersih dan sehat.
 VII. TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan istilah umum yang menunjukkan
adanya mikroorganisme di dalam urin. Adanya bakteri dalam urin disebut
bakteriuria. Bakteriuria bermakna menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme
murni lebih dari 103 colony forming units (CFU) pada biakan urin. Bakteriuria
asimptomatik adalah bakteriuria bermakna tanpa disertai manifestasi klinis
ISK (Purnomo, 2011).

B. Epidemiologi
Infeksi saluran kemih dapat diklasifikasikan menjadi nosokomial dan
komunitas. ISK yang disebabkan komunitas terjadi pada 7 juta penduduk di
Amerika. Kebanyakan terjadi pada wanita muda yang aktif berhubungan
seksual. ISK jarang terjadi pada pria < 50 tahun. Bakteriuria asimptomatik
biasa terjadi pada wanita usia muda tetapi lebih banyak terjadi pada pria dan
wanita lansia dengan prevalensi 50% (Fauci et al., 2009).
Infeksi saluran kemih merupakan salah satu penyakit yang paling sering
ditemukan. Kejadian ISK dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti usia, jenis
kelamin, prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang mengakibatkan
perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal. ISK cenderung terjadi pada
perempuan dibandingkan laki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang
dilaporkan kecuali disertai faktor predisposisi (Sukandar, 2009).
Berdasarkan penelitian, hampir 25-35% perempuan dewasa pernah mengalami
ISK selama hidupnya. Prevalensi bakteriuria asimtomatik lebih sering
ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah (School girls)
1% meningkat menjadi 5 % selama periode aktif secara seksual. Prevalensi
infeksi asimtomatik meningkat mencapai 30% pada laki-laki dan perempuan
jika disertai faktor predisposisi (Sukandar, 2009).
C. Tanda dan Gejala
Manifestasi klinis ISK berdasarkan lokasinya adalah sebagai berikut (Fauci et
al., 2009):
1. Sistitis : pasien mengalami disuria, frekuensi, urgensi dan nyeri suprapubik.
Urin biasanya keruh, berbau dan kadang bercampur darah. Tanda sistemik
biasanya jarang terjadi. Sepertiga pasien memiliki penyakit saluran atas
asimptomatik.
2. Pielonefritis akut : gejala berkembang dengan cepat dalam waktu jam
hingga hari. pasien biasanya demam disertai menggigil dan dapat
mengalami mual, muntah, dan diare. Gejala sistitis biasanya tidak ada.
Nyeri ketok kostovertebrae biasanya positif.
3. Uretritis : wanita dengan disuria, frekuensi, dan piuria tanpa adanya
perkembangan bakteri pada kultur urin dapat mengalami uretritis karena
patogen akibat hubungan seksual seperti Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae, ataupun virus Herpes.
4. ISK terkait kateter: kebanyakan infeksi ini menyebabkan gejala minimal,
biasanya sembuh setelah kateter dilepas. Bakteriuria diperhatikan apabila
timbul gejala ataupun adanya risiko tinggi bakterimia.

D. Penegakan Diagnosis
1. Anamnesis
Pada anamnesis pasien biasanya mengeluhkan tanda dan gejala sebagai
berikut (Anggarini, 2013):
a. ISK atas (pielonefritis)
1) Demam tinggi (39,5-40 0C)
2) Menggigil
3) Sakit pinggang
b. ISK bawah (sistitis)
1) Nyeri suprapubik
2) Polakisuria (kencing sedikit-sedikit dan sering/anyang-anyangen),
3) Nokturia (berkemih pada malam hari)
4) Stranguria (BAK susah disertai nyeri otot pinggang)
 5) Disuria
6) Frekuensi

Gambar 7.1 Kriteria diagnosis ISK

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik ISK bawah tidak spesifik tetapi biasanya didapatkan
nyeri suprapubik, namun tidak ada nyeri sudut kostovertebrae (Fauci,
2008).
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan urin
Pada pemeriksaan urinalisis makroskopik ditemukan urin berwarna
keruh, dan berbau. Pada pemeriksaan kimia didapatkan hasil proteinuria
dan hematuria, sedangkan pemeriksaan mikroskopik ditemukan
bakteriuria, dan pyuria (leukosuria) (Purnomo, 2011). Kultur urin
direkomendasikan untuk suspek pielonefritis akut, simptom tidak
membaik dalam 2-4 minggu setelah terapi lengkap, pasien menunjukan
gejala atipikal (Grabe et al, 2013).
 Gambar 7.2 Leukosuria (Anggarini, 2013).
b. Pemeriksaan darah
Proses infeksi atau inflamasi dapat diketahui melalui pemeriksaan darah
lengkap. Hasil pemeriksaan ini berupa peningkatan laju endap darah
(LED), leukositosis, pada sediaan hapusan darah didapatkan sediaan sel
muda yang menunjukkan adanya proses inflamasi akut. Pemeriksaan faal
ginjal dan hepar, analisis gas darah, dan kultur kuman dapat digunakan
pada kasus dengan infeksi berat (Purnomo, 2011).
c. USG ginjal dan kandung kemih
USG menggunakan alat yang disebut transduser yang dilakukan oleh
pemeriksa (operator) yang telah mendapatkan pelatihan untuk
melakukan pemeriksaan ini dan hasilnya dibaca oleh seorang ahli
radiologi. Kekurangan alat ini adalah tidak dapat mengukur apakah
fungsi kerja ginjal dapat berfungsi baik atau tidak (NIDDK, 2011). Jika
sistitis sering mengalami kekambuhan perlu dipertimbangkan adanya
kelainan lain pada vesika urinari (keganasan, urolitiasis) sehingga
diperlukan pemeriksaan pencitraan (IVU, USG), sistoskopi, Voiding
Cystourethrogram (VCUG) dan Micturating Cystourethrogram
(MCUG), dan Intravenous Pyelogram (IVP) (Purnomo, 2011).
E. Klasifikasi
ISK secara umum dapat di klasifikasikan menjadi 2 bagian, yaitu (Aru, 2007):
1. Infeksi saluran kemih atas
a. Ureteritis
Suatu peradangan pada ureter. Penyebab adanya infeksi pada ginjal
maupun kandung kemih. Aliran urin dari ginjal ke buli-buli dapat
terganggu karena timbulnya fibrosis pada dinding ureter menyebabkan
strikutra dan hydroneprosis, selanjutnya ginjal menjadi rusak, dan
menganggu peristaltic ureter.
b. Pyelonephritis
Inflamasi pada pelvis ginjal dan parenkim ginjal yang disebabkan karena
adanya infeksi oleh bakteri. Infeksi bakteri pada jaringan ginjal yang
dimulai dari saluran kemih bagian bawah dan terus naik ke ginjal.
Infeksi ini dapat mengenai parenkim maupun renal pelvis dan bakteri
menyebar melalui limfatik.
2. Infeksi saluran kemih bawah
a. Urethritis
Merupakan suatu inflamasipada uretra, kuman penyebab tersering adalah
kuman gonorhoe atau kuman lain yang biasanya terjadi karena infeksi
asending.
b. Sistitis dan prostatitis
Merupakan peradangan pada vesika urinaria. Pada wanita menginfeksi
uretra distal veriko urinaria dinamakan sistitis sedangkan pada pria
menginfeksi bagian prostat dan vesika urinaria disebut prostatitis.

F. Penatalaksanaan
1. Infeksi saluran kemih atas (ISKA)
Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut (PNA) memerlukan rawat
inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotik parenteral
minimal 48 jam. Indikasi rawat inap pada PNA antara lain kegagalan dalam
mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotik oral,
pasien sakit berat, kegagalan terapi antibiotik saat rawat jalan, diperlukan
 investigasi lanjutan, faktor predisposisi ISK berkomplikasi, serta
komorbiditas seperti kehamilan, diabetes mellitus dan usia lanjut.
The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga
alternatif terapi antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam,
sebelum adanya hasil kepekaan biakan yakni fluorokuinolon, amiglikosida
dengan atau tanpa ampisilin dan sefalosporin spektrum luas dengan atau
tanpa aminoglikosida.
2. Infeksi saluran kemih bawah (ISKB)
Prinsip manajemen ISKB adalah dengan meningkatkan intake cairan,
pemberian antibiotik yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk
alkanisasi urin dengan natrium bikarbonat 16-20 gram per hari (Macfalrane
dan Sukandar, 2009).
Pada sistitis akut, antibiotika pilihan pertama antara lain nitrofurantoin,
ampisilin, penisilin G, asam nalidiksik dan tetrasiklin. Golongan
sulfonamid cukup efektif tetapi tidak ekspansif. Pada sistitis kronik dapat
diberikan nitrofurantoin dan sulfonamid sebagai pengobatan permulaan
sebelum diketahui hasil bakteriogram (Macfalrane, 2009).
3. Non Medikamentosa (IDI, 2013)
a. Minum air putih minimal 2-4 liter perhari jika fungsi ginjal normal.
b. Menjaga higienitas genitalia eksterna.
c. Tidak dibiasakan menahan BAK.
d. Konseling dan edukasi:
1) Edukasi tentang penyebab dan faktor risiko penyakit infeksi saluran
kemih. Penyebab infeksi saluran kemih yang paling sering adalah
karena masuknya flora anus ke kandung kemih melalui
perilaku/higiene pribadi yang kurang baik.
2) Pada saat pengobatan infeksi saluran kemih, diharapkan tidak
berhubungan seks.
3) Waspada terhadap tanda-tanda infeksi saluran kemih bagian atas
(nyeri pinggang) dan pentingnya untuk kontrol kembali.
4) Patuh dalam pengobatan antibiotik yang telah direncanakan.
 5) Menjaga kesehatan pribadi-lingkungan dan higiene pribadi-
lingkungan.

Gambar 7.3 Penatalaksanaan ISK (Durojaiye & Healy, 2015).

 VIII. PENUTUP

A. Kesimpulan
Dapat disimpulkan bahwa Ny. R adalah seorang pasien yang didiagnosis
menderita suspek Infeksi Saluran Kemih (ISK)
1. Aspek Personal
Reason for encounter: Pasien datang karena merasa nyeri saat berkemih,
nyeri perut bawah, demam, pusing sejak 4 hari sebelum datang ke
puskesmas.

Idea: Pasien datang untuk berobat

Concern: Pasien sebelumnya pernah mengalami hal seperti ini.

Expectacy: Pasien berharap penyakit pasien dapat segera disembuhkan

sehingga pasien bisa melakukan kegiatan sehari-hari lagi.

Anxiety: Pasien takut penyakit yang diderita pasien semakin memburuk.

2. Aspek Klinis
Diagnosis : Suspek Infeksi Saluran Kemih
Diagnosis Banding : Batu saluran kemih, Pielonefritis
B. Saran
1. Personal Care
Medikamentosa
1) Ciprofloxacin 2x500 mg tablet
2) Parasetamol 3x500 mg tablet
Non-Medikamentosa
1) Banyak minum
2) Diet lunak tinggi serat
3) Bed rest/tirah baring
 KIE (konseling, informasi, edukasi)
Pasien dan keluarga perlu di edukasi mengenai:
1) Memberikan informasi mengenai penyebab dan cara penularan
mikroorganisme penyebab ISK, serta pencegahan dan penanganan
secara mudah dan komprehensif.
2) Melakukan genital hygiene setelah BAB atau BAK.
3) Menjelaskan mengenai syarat-syarat rumah sehat secara lengkap.
d. Aspek Preventif
6) Meminta pasien agar tidak lagi sering menahan keinginan BAK
7) Mengedukasi pasien cara membersihkan daerah saluran kencing yang
benar.
8) Memperhatikan pola makan yang mencakup 4 sehat 5 sempurna
9) Melakukan pola hidup bersih dan sehat
e. Aspek Promotif
7) Melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang manajemen
panyakit ISK
8) Melakukan edukasi kepada pasien untuk mengubah pola makan yang
sehat, bersih dan bergizi yaitu mencakup 4 sehat 5 sempurna.
9) Melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga untuk menjaga
kebersihan lingkungan dan diri sendiri.
10) Melakukan edukasi kepada pasien untuk selalu meminta penjelasan
kepada dokter tentang penyakit yang diderita serta pengobatan yang
diberikan saat kontrol penyakit di sarana pelayanan kesehatan.
11) Memotivasi suami pasien untuk ikut memeriksakan diri karena salah
satu faktor penyebaran ISK adalah dari berhubungan seksual.
12) Memotivasi pasien untuk melakukan pap smear sebagai screening
terhadap keganasan pada organ reproduksi.
f. Aspek Rehabilitatif
Monitoring terhadap keluhan pasien, keadaan umum, dan vital sign.
2. Family Care
a. Memberikan edukasi pada keluarga tentang tanda dan gejala ISK.
 b. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien untuk mengubah
pola makan yang sehat, bersih, dan bergizi menckup 4 sehat 5 sempurna.
c. Mengedukasi keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien, bahwa
dengan penanganan yang baik, penyakitnya akan sembuh dan bukan
penyakit berbahaya jika penanganannya baik.
d. Penyuluhan mengenai pola hidup bersih dan sehat.
3. Community Care
a. Memotivasi warga di sekitar rumah untuk menjaga kebersihan, tidak
menahan BAK, dan menjaga dengan baik daerah saluran kencing
masing-masing.
b. Memberikan pengetahuan kepada masyarakat mengenai penyakit, baik
tanda dan gejala penyakit dan perjalanan penyakitnya melalui
penyuluhan.
 DAFTAR PUSTAKA

Adisasmito W. 2007. Faktor Resiko Diare Pada Bayi dan Balita di Indonesia.
Makara Kesehatan, 11(1): 1-10.

Anggarini, F. R. 2013. Faktor Risiko Infeksi Saluran Kemih oleh Multi Drug
Resistant Organisms pada Pasien yang Dirawat Di RSUP Dr. Kariadi.
Laporan Hasil Penelitian Karya Tulis Ilmiah. Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro.

Arici, M. 2014. Clinical Assessment of a Patient with Chronic Kidney Disease. In:
Management of Chronic Kidney Disease. Verlag Berlin Heidelberg:
Springer, pp. 15 - 29.

Aru W et al. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta: Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2014. National Chronic
Kidney Disease Fact Sheet: General Information and National Estimates
on Chronic Kidney Disease in the United States, 2014. Atlanta, GA: US
Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control
and Prevention

Daldiyono dan Simadibrata M. 2009. Diare Akut. dalam Sudoyo AW, Setiyohadi
B, Alwi, Simadibrata M, dan Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid I Edisi V. Jakarta: Interna Publishing

Durojaiye, C. & Healy, B., 2015. Urinary tract infections : diagnosis and
management. Drug Review, 26 (11): 21-29.

Fauci, A. S., Braunwald, E., Kasper, D. L., Hauser, S. L.,Longo, D. L., Jameson,
J. L et al., 2009. Harrison’s Manual of Medicine. Mc Graw Hills. Pp
815-819.
IDI. 2013. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer. Jakarta: IDI.

Juckett G and Trivedi R. 2011. Evaluation of Chronic Diarrhea. American

Academy of Family Physicians; 84(10):1119-1126

Kumar, Vinay., Cotran, Ramzi S., Robbins, Stanley L. 2007. Robbins buku ajar
patologi volume 2 edisi 7. Jakarta: EGC.

Macfarlane, M.T. Urinary Tract Infections. In, Brown B, et all ed. 4th Urology.
California: Lippincott Williams & Wilkins. 2006: 83-16

Murray L, Ian W, Tom T, Chee KC. Chronic Renal failure in Ofxord Handbook
of Clinical Medicine. Ed. 7th. New York: Oxford University; 2007. 294-97.

National Kidney Foundation, 2002. Definition and stages of chronic kidney

disease. New York: National Kidney Foundation. Available at :
http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/p4_class_g1.h
tm

PERNEFRI. 2011. Fourth Annual Report of IRR 2011. Jakarta: 2011.

Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED.
2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta:
IDAI

Purnomo, B. 2011. Dasar-Dasar Urologi Edisi Ketiga. Jakarta: Sagung Seto.

Suharyono, et al. 1998. Gastrologi Anak Praktis. Jakarta: FK UI

Sukandar, E. 2006. Neurologi Klinik. Edisi Ketiga. Bandung : Pusat Informasi

Ilmiah (PII) Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran.

Suwitra, K. 2009. Penyakit Ginjal Kronik. In: Sudoyo, A.W., dkk., ed. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Edisi V. Jakarta: Penerbit Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, pp. 1035-1040.

Thomas PD, Forbes A, Green J, Howdle P, Long R, et al. 2003. Guidelines for the
investigation of chronic diarrhoea, 2nd edition. Gut; 52(Suppl V):v1–v15
 LAMPIRAN

Gambar 1. Interaksi dengan Pasien

Gambar 2. kamar
 Gambar 3. Dapur

Gambar 4. Meja makan

Gambar 5. Kamar mandi