FORM : 9A

KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTRASI : / / KODE SPECIMEN

NAMA : No Telp/HP :

TEMPAT/TGL LAHIR : UMUR IBU : Tahun

PEKERJAAN : TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN : 1. PNS 2. SWASTA 3. PEDAGANG 4. LAINNYA

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI BLM KAWIN

STATUS GPA : GRAVIDA PARTUS ABORTUS

UMUR KEHAMILAN : MINGGU ALAMAT :

TAKSIRAN PERSALINAN : PENDIDIKAN TERAKHIR : 1. SD 2. SMTP 3. SMTA 4. PT

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis : Ya Tidak

Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2
Bila ya, gejalanya :
Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata /kuku/kulit kuning :
Gejala Lainnya :

2. Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ? Ya Dimana : Tidak

Kapan : / /
- HBsAg Hasil : .........
- Anti HBs Hasil : ......... - Anti Hbe Hasil : ........
- Anti HBC Hasil : ......... - HBeAg Hasil : ........
- SGPT/ALT Hasil : ......... - HBV DNA Hasil : ........

3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya , Bila ya kapan : Tidak

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang? orang Tidak ada

6. Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

7. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya , Bila ya kapan : Tidak

(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)

8. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x 2x 3x

9. Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan penderita hep B?

Ya Bila ya kapan : Tidak
(Bila "tdk" langsung ke no. 10)

Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hepatitis B tsb? pasangan lainnya

10 Apakah pernah test HIV sebelumnya? Ya Dimana : Tidak

(bila "tdk" langsung ke no. 11)

a. Bila ya, bagaimana hasilnya? Reaktif Non Reaktif

b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4 Ya Dimana : Tidak

c. Bila ya, bagaimana hasilnya? < 350 sel/ml > 350 sel/ml

d. Apakah sudah mendapat ARV Ya Kapan : / / Tidak

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS dalam 1 bulan terakhir? Ya / / Tidak

Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA

( )
Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat NIP.
 FO
PUSKESMAS…

GEJALA PERNAH TEST HEP B

STATUS GPA UMUR PERNAH PUNYA

PEKERJAAN HBsAg
NO TGL NAMA KODE UMUR ALAMAT PEKERJAAN (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN GEJALA
REGISTRASI SPESIMEN (Th) (Ya/Tdk) (1. PNS 2. PENDIDIKA PARTUS, SEKARANG PARTUS HEPATITIS
Swasta 3. N ( 1. SD 2. ABORTUS) (minggu) (Ya/Tdk) 1 2 TEMPAT WAKTU
Pedangan 4. SLTP 3. SLTP R NR
lainnya) 4. PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst….

Ket :
1 Tulis Nomor Urut 23 Ditulis angka se
2 Tulis tgl registrasi klien 24-27 Ditulis Contreng
3 Tulis nama lengkap klien 28 Ditulis angka se
4 Tulis kode spesimen bumil yang terdiri dari nama, tahun, bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan, 29 Contreng (v) bil
jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/spesimen 30 Contreng (v) bil
5 Tulis umur klien saat ini dengan angka 31 Contreg (v) bila
6 Tulis alamat lengkap bumil agar mudah ditindaklanjuti 32 Contreng (v) bil
7 Tulis pekerjaan bumil Ya, bila bekerja dan Tidak bila tidak bekerja 33-36 Tulis status imu
8 Ditulis 1 jika PNS, 2 jika Swasta, 3 jika Pedagang, 4 jika lainnya (bukan PNS, Swasta atau pedagang) Contreng (v) sta
9 Ditulis 1 jika tamat SD 2 jika tamat SLTP 3 jika tamat SLTA 4 jika tamat Perguruan Tinggi 37 Tulis Ya bila per
10 Tulis status GPA bumil berdasarkan saat bumil datang 38 Bila no. 37 Ya, m
11 Tulis umur kehamilan bumil saat datang dalam minggu 39 Tulis Ya bila per
12 Tulis taksiran partus bumil 40-41 Contreng (v) bil
13 Contreng (V) jika pernah punya gejala hepatitis (x) jika tidak punya gejala hepatitis 42 Tulis Ya bila per
14-15 Contreng (√) jika punya gejala urine gelap/seperti teh dikolom (14) dan contreng (v) punya gejala ikterik (mata, kulit, kuku berwarna kuning) di kolom 15 43-44 Contreng (v) bil
16-17 Tulis tempat melakukan tes hep B dikolom (16) dan waktu pelaksanaan tes hep B di kolom (17) 45 Tulis Ya bila bum
18-19 Tulis R dikolom 18 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR dikolom 19 bila hasil pemeriksaan non reaktif 46 Tulis Ya bila bum
20 Ditulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
21-22 Ditulis Contreng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 20 dan (√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 21
 FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
AS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................

HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISASI HEP B

PERNAH PERNAH
TRANSFUSI PERNAH PERNAH HUB DG
Anti HBs Anti HBC SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA PUNYA MENGGUNAKAN PERNAH
DARAH ( Ya/Tdk) MENJALANI PASANGAN SEKS NARKOBA/JARUM SERUMAH DG PENDERITA TEST HIV
HEMODIALISA BELUM PENDERITA HEP HEP B
LAIN ( Ya/Tdk) SUNTIK BERSAMA 1X 2X 3X (Ya/Tdk)
(Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
PERNAH B (Ya/Tdk) SERUMAH
(Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

ka sesuai hasil pemeriksaan 47-48 Tulis R dikolom 47 bila hasil pemeriksaan HBsAg reakti
treng (√) jika Hasilnya Reaktif dikolom 24 & 26 dan (√) jika hasilnya Non reaktif dikolom 25 & 27 49 Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
ka sesuai hasil pemeriksaan 50 Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
v) bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah 51-52 Tulis R dikolom 51 bila hasil pemeriksaan Anti HBe rea
v) bila pernah melakukan haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah melakukan haemodialisa 53-54 Tulis R dikolom 53 bila hasil pemeriksaan HBeAg reakti
bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain 55 Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
v) bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain 56-57 Tulis hasil pemeriksaan HIV, R di kolom 56 bila reaktif
imunisasi hepatitis B 58-59 Tulis hasil pemeriksaan sifilis, positif di kolom 58 bila
v) status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan bumil, bila belum contreng (v) di kolom 33, bila sudah diimunisasi contreng (v) sesuai statusnya 60 Tulis Ya bila periksa Anti HBs dan tidak bila tidak perik
a pernah serumah dengan penderita hepatitis atau tidak bila tidak pernah serumah dengan penderita hepatitis 61 Tulis rekomendasi dokter untuk bumil di kolom 61 bila
Ya, maka tulis hubungan bumil dengan penderita hepatitis mis : suami, orangtua, saudara, anak, dll 62 Tulis rekomendasi dokter dari klien di kolom 62 bila b
a pernah tes HIV atau Tidak, bila belum pernah tes HIV 63 Tulis tempat persalinan bumil
v) bila hasil tes HIV reaktif pada kolom 40 dan contreng (v) bila hasil tes HIV non reaktif pada kolom 41 64 Tulis tanggal dan waktu bayi yang dilahirkan juga jam
a pernah tes CD4 atau tidak bila belum pernah tes CD4 Pemantauan Pada Bayi
v) bila hasil tes CD4 < 350 sel/ml pada kolom 43 dan contreng (v) bila hasil tes CD4 > 350 sel/ml pada kolom 44 65 Tulis tanggal imunisasi Hep 0 bayi berikut jam pembe
a bumil pernah dapat AR atau tidak bila bumil belum dapat ARV 66 Tulis tanggal HBIg yang diberikan pada bayi berikut jam
a bumil pernah punya gejala PMS atau tidak bila tidak pernah punya gejala PMS 67 Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB1
68 Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB2
69 Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB3
70-71 Tulis R di kolom 70 bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi
72 Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pem
73 Tulis Ya bila ibu di imunisasi hepatitis B dan ti
74 Tulis Ya bila ibu mendapat konseling dan tida
75 Tulis informasi lainnya yang dibutuhkan
 HASIL PERIKSA
HASIL TEST HIV CD4 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi
PERNAH REKOMENDASI jika
PERNAH MENDERITA jika HBsAg
HBSAg Reaktif
PERIKSA PERNAH GEJALA PMS HBsAg Anti HBs SGPT/ALT Anti HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis Non Reaktif)
DPT ARV
NON CD4 <= 350 >350sel/m (Ya/Tdk) dlm 1 bln
REAKTIF REAKTIF (Ya/Tdk) sel/ml l terakhir Posi Nega
(Ya/Tdk) R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR Periksa Anti Monitor Terapi
tif tif
HBs (Ya/Tdk)
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

Ag reaktif dan NR dikolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif

eriksaan
eriksaan
HBe reaktif dan NR dikolom 52 bila hasil pemeriksaan non reaktif
Ag reaktif dan NR dikolom 54 bila hasil pemeriksaan non reaktif
eriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi
a reaktif dan NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan non reaktif
58 bila positif dan negatif di kolom 59 bila hasil pemeriksaan negatif
ak periksa Anti HBs
m 61 bila di monitor untuk beberapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)
62 bila bumil sudah mendapat terapi dengan jenis obat terapi

uga jam bayi dilahirkan

pemberiannya
erikut jam pemberiannya

sAg bayi reaktif dan NR di kolom 71 bila hasil pemeriksaan non reaktif
asil pemeriksaan
B dan tidak bila tidak diimunisasi
dan tidak bila tidak mendapat konseling
 FORM : 9 B

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

TEMPAT TANGGAL & WAKTU HASIL PEMERIKSAAN

BAYI DILAHIRKAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL KET
PERSALINAN (PUKUL) IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI KONSELING
HB 0 (BAYI) HBIG (BAYI) DPT/HB1
HBsAg Anti HBs
(PUKUL)
DPT/HB2 DPT/HB3 IBU (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
(PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
R NR (Titer IU/l)

63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75

……………………………., ……..tgl……tahun…….
(………………………………………………………..)
 Form : 9 C
FORMULIR REGISTRASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

TANGGAL TANGGAL TANGGAL
NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN PEMERIKSAAN
DARAH DARAH HBsAg REAKTIF NON REAKTIF

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst….

……………………………., ……..tgl……tahun…….
Petugas Laboratorium puskesmas ......................

(………………………………………………………..)
No : ……………………..,………./……../………..
Lamp :
Perihal : Pemeriksaan konfirmasi dari HBsAg Reaktif

Kepada Yth.
Direktur RS/BLK/BBLK/Labkesda ……………………
Di tempat

Bersama ini kami kirimkan spesimen (serum), untuk dapat dilakukan pemeriksaan konfirmasi dari
specimen HBsAg Reaktif metode Rapid Test dengan pemeriksaan metode EIA/CLIA
dengan daftar sebagaimana dibawah ini :

TANGGAL
NO KODE SPESIMEN VOLUME KETERANGAN
PENGAMBILAN DARAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst….

Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih

……………………., ……..tgl……tahun…….

Yang menerima, Mengetahui :

Kepala Puskesmas…………………… Pengirim Specimen,

(…………………………......) (…………………………......) (…………………………......)

 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LANJUTAN DAN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KA
DI RUMAH SAKIT ..................................

NAMA PUSKESMAS/ HASIL PEMERIKSAAN

NO UNIT LAYANAN KODE SPESIMEN HBsAg ANTI HBs HBeAg ANTI HBe
KESEHATAN R NR (titer IU/L) R NR R NR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mengetahui :
Direktur RS............................

( )
 Form : 9 H
AN DAN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KASUS HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
RUMAH SAKIT ..................................

HASIL PEMERIKSAAN
INTERPRETASI SARAN TINDAK LANJUT SARAN TINDAK
SGPT/ALT HBV DNA (IU/mL) HASIL UNTUK KLIEN LANJUT UNTUK BAYI
(W : <32) D ND
11 12 13 14 15 16

Tanggal : .......................
Penanggung Jawab
Pemeriksa,

( )