You are on page 1of 2

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KOTA PALEMBANG


PUSKESMAS TALANG BETUTU DINAS KESEHATAN
Jln. Kol. Dani Effendi RT 36 Palembang 30155 PUSKESMAS TALANG BETUTU
e-mail: pkmtalbet@yahoo.com Jln. Kol. Dani Effendi RT 36 Palembang 30155
e-mail: pkmtalbet@yahoo.com

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


Pengirim : ..................................... Umur : ........................................ Pengirim : ..................................... Umur : ........................................
Nama Pasien : ..................................... Jenis Kelamin : ........................................ Nama Pasien : ..................................... Jenis Kelamin : ........................................
No. RM : ..................................... Alamat : ........................................ No. RM : ..................................... Alamat : .....................................…
Tanggal : ..................................... Tanggal : ……………………….
Petugas Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
HEMATOLOGI - Ephitel Positif
Hemoglobin L : 13 – 18 gr/dl - Silinder Negatif
P : 12,3 – 15,3 gr/dl - Kristal Negatif
Leukosit (WBC) 4.000–10.000/ul - Jamur Negatif
Laju Endap Darah L : 0 – 10 mm/jam
P : 0 – 20 mm/jam KIMIA KLINIK
Eritrosit (RBC) 4 – 5,5 juta/ul Gula Darah Sewaktu (BSS) < 180 mg/dl
Trombosit (PLT) 150 – 400 ribu/ul Gula Darah Puasa (BSN) 80 - 100 mg/dl
Hematokrit 41 - 53 % Gula Darah 2jam (BSPP) 100 - 120 mg/dl
Hitung jenis leukosit Kolesterol total < 200 mg/dl
- Basofil 0-1% Asam Urat L : 3 - 7,2 mg/dl
- Eosinofil 1-3% P : 2 - 6 mg/dl
- Batang 2-6% SGOT 5 - 40 (u/l)
- Segmen 50 - 70 % SGPT 5 - 41 (u/l)
- Limfosit 20 - 40 % Ureum 15 - 40 mg/dl
- Monosit 2-8% Creatinin 0,5 - 1,5 mg/dl
Golongan Darah / RH IMUNOLOGI
Malaria Negatif Widal
Tes kehamilan - Typhi O Negatif
URINE - Typhi H Negatif
Makroskopis - Paratyphi AO Negatif
- Warna Kuning Muda - Paratyphi AH Negatif
- Kejernihan Jernih HIV Non Reaktif
PH 4,7 - 7,5 HBSAg Non Reaktif
Protein Negatif Sifilis Negatif
Glukosa Negatif
Mikroskopis SPUTUM/DAHAK
Sedimen Diagnosa Negatif
- Eritrosit 0 - 1/LpB Follow Up Negatif
- Leukosit 0 - 5/LpB
Petugas Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
HEMATOLOGI - Ephitel Positif
Hemoglobin L : 13 – 18 gr/dl - Silinder Negatif
P : 12,3 – 15,3 gr/dl - Kristal Negatif
Leukosit (WBC) 4.000–10.000/ul - Jamur Negatif
Laju Endap Darah L : 0 – 10 mm/jam
P : 0 – 20 mm/jam KIMIA KLINIK
Eritrosit (RBC) 4 – 5,5 juta/ul Gula Darah Sewaktu (BSS) < 180 mg/dl
Trombosit (PLT) 150 – 400 ribu/ul Gula Darah Puasa (BSN) 80 - 100 mg/dl
Hematokrit 41 - 53 % Gula Darah 2jam (BSPP) 100 - 120 mg/dl
Hitung Jenis Leukosit Kolesterol Total < 200 mg/dl
- Basofil 0-1% Asam Urat L : 3 - 7,2 mg/dl
- Eosinofil 1-3% P : 2 - 6 mg/dl
- Batang 2-6% SGOT 5 - 40 (u/l)
- Segmen 50 - 70 % SGPT 5 - 41 (u/l)
- Limfosit 20 -40 % Ureum 15 - 40 mg/dl
- Monosit 2-8% Creatinin 0,5 - 1,5 mg/dl
Golongan Darah/RH IMUNOLOGI
Malaria Negatif Widal
Tes Kehamilan - Typhi O Negatif
URINE - Typhi H Negatif
Makroskopis - Paratyphi AO Negatif
- Warna Kuning Muda - Paratyphi AH Negatif
- Kejernihan Jernih HIV Non Reaktif
PH 4,7 - 7,5 HBSAg Non Reaktif
Protein Negatif Sifilis Negatif
Glukosa Negatif
Mikroskopis SPUTUM/DAHAK
Sedimen Diagnosa Negatif
- Eritrosit 0 - 1 /LpB Follow Up Negatif
- Leukosit 0 - 5 /LpB

You might also like