JURNAL READING

“Review of Hemorrhoid Disease: Presentation and Management”

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan

Pendidikan Dokter Umum Stase Ilmu Penyakit Bedah

OLEH:

Dyah Fitriyana Sari, S.Ked J510185109

PEMBIMBING:

Dr. Heru Iskandar, Sp.B, M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK UMUM ILMU BEDAH

RSUD DR. HARJONO KABUPATEN PONOROGO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2018
 JURNAL READING

“Review of Hemorrhoid Disease: Presentation and Management”

Disusun Oleh:

Dyah Fitriyana Sari, S. Ked

J510185109

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing

dr. Heru Iskandar, Sp. B, M.Kes. (..............................................................)

Dipresentasikan dihadapan

dr. Heru Iskandar, Sp. B, M.Kes. (..............................................................)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD DR. HARJONO KABUPATEN PONOROGO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2018
Penyakit wasir adalah diagnosis gastrointestinal rawat jalan keempat, yang mencakup 3,3 juta
kunjungan perawatan rawat jalan di Amerika Serikat. Kejadian yang dilaporkan sendiri dari
wasir di Amerika Serikat adalah 10 juta per tahun, sesuai dengan 4,4% dari populasi. Kedua
jenis kelamin melaporkan kejadian puncak dari usia 45 hingga 65 tahun. Khususnya,
Kaukasia lebih sering terkena daripada orang Amerika Afrika, dan status sosial ekonomi
yang lebih tinggi dikaitkan dengan peningkatan prevalensi. Faktor yang berkontribusi untuk
peningkatan insiden wasir simtomatik termasuk kondisi yang meningkatkan tekanan intra-
abdomen seperti kehamilan dan mengejan, atau mereka yang melemahkan jaringan
pendukung. Meskipun prevalensi dan morbiditas rendah, penyakit wasir memiliki dampak
yang tinggi pada kualitas hidup, dan dapat dikelola dengan banyak perawatan bedah dan non-
bedah. Dalam ulasan ini, kita akan membahas anatomi, presentasi, dan manajemen penyakit
wasir simtomatik.

Anatomi dan Patofisiologi

Wasir adalah kelompok jaringan pembuluh darah, smoothmuscles, dan jaringan ikat yang
terletak di sepanjang saluran anal dalam tiga kolom - kiri lateral, kanan anterior, dan posisi
posterior kanan. Karena beberapa tidak mengandung dinding otot, kelompok ini dapat
dianggap sebagai sinusoid, bukan arteri. atau vena (►Fig. 1) .3 Wasir hadir secara universal
pada individu yang sehat sebagai bantalan di sekitar anastomosis antara arteri dubur superior
dan vena superior, tengah, dan inferior. Namun, istilah "wasir" biasanya digunakan untuk
mengkarakterisasi proses patologis penyakit wasir simtomatik bukan struktur anatomi
normal.
Klasifikasi hemoroid berhubungan dengan posisinya yang berhubungan dengan garis dentate.
Wasir eksternal terletak di bawah garis dentate dan berkembang dari ektoderm
embryonically. Mereka ditutupi dengan anoderm, terdiri dari epitel skuamosa, dan dipersarafi
oleh saraf somatik memasok kulit perianal dan dengan demikian menghasilkan rasa sakit.
Keluarnya vaskular dari wasir eksternal adalah melalui vena rektal inferior ke dalam
pembuluh pudenda dan kemudian ke vena iliaka internal. Sebaliknya, hemoroid internal
terletak di atas garis gigi dan berasal dari endoderm. Mereka ditutupi oleh epitel kolumnar,
dipersarafi oleh serat saraf visceral dan dengan demikian tidak dapat menyebabkan rasa sakit.
Outflow vaskular dari wasir internal termasuk vena rektal tengah dan superior, yang
kemudian mengalir ke pembuluh iliaka internal.
Meskipun tidak ada taksonomi wasir eksternal yang digunakan secara klinis, wasir internal
lebih diperkuat oleh tingkat keparahannya. Perdarahan internal derajat pertama tidak keluar
dari saluran tetapi ditandai oleh vaskularisasi yang menonjol. Derajat kedua wasir prolaps di
luar kanal selama gerakan usus atau mengejan, tetapi kurangi secara spontan. Derajat ketiga
wasir prolaps keluar dari saluran dan memerlukan pengurangan manual. Wasir derajat
keempat tidak dapat direduksi bahkan dengan manipulasi. Patofisiologi yang tepat dari
penyakit wasir simtomatik tidak dipahami dengan baik. Teori wasir sebelumnya sebagai
varises anorektal sekarang sudah tidak berlaku lagi — seperti yang ditunjukkan oleh
Goenkaetal, pasien dengan hipertensi portal dan varises tidak memiliki peningkatan insidensi
hemoroid. Saat ini, teori sliding canallining anal, yang mengusulkan bahwa wasir terjadi
ketika jaringan pendukung bantal anal memburuk, lebih luas diterima. Memajukan usia dan
kegiatan seperti mengangkat yang berat, mengejan dengan buang air besar, dan duduk lama
dianggap berkontribusi pada proses ini. Oleh karena itu wasir adalah istilah patologis untuk
menggambarkan pergeseran ke bawah abnormal dari bantal anal yang menyebabkan dilatasi
vena. Pada pemeriksaan histopatologi, perubahan yang terlihat pada bantalan dubur meliputi
dilatasi vena yang abnormal, trombosis vaskular, proses degeneratif pada serat kolagen dan
jaringan fibrosastik, dan distorsi dan pecahnya otot sub epitel dubur. Kasus insever, reaksi
peradangan apriken yang melibatkan dinding pembuluh darah di sekitar jaringan ikat telah
dikaitkan dengan ulserasi mukosa, iskemia, dan thrombosis

Gejala dan Presentasi

Sebanyak 40% dari individu dengan wasir tidak menunjukkan gejala. Untuk wasir
simtomatik, ada perbedaan besar dalam konstelasi gejala. Selain itu, banyak patologi
anorektal lain seperti fisura anus, fistula, pruritus, kondiloma, dan bahkan kanker anus sering
diberi label sebagai "wasir" oleh orang awam. Untuk hemoroid internal, perdarahan adalah
gejala yang paling sering dilaporkan. Terjadinya perdarahan biasanya berhubungan dengan
defekasi dan hampir selalu tidak nyeri. Darah merah cerah dan melapisi alat pada akhir
pembelotan. Darah dapat ditemukan di kertas toilet, menetes ke dalam mangkuk, atau bahkan
secara dramatis menyemprotkan ke mangkuk toilet. Gejala lain yang sering adalah sensasi
prolaps jaringan. Wasir internal yang berlipat mungkin menyertai inkontinensia fecal yang
ringan, lendir lendir, sensasi kepenuhan perianal, dan iritasi kulit perianal. Nyeri secara
signifikan kurang umum dengan wasir internal dibandingkan dengan wasir eksternal, tetapi
dapat terjadi dalam pengaturan prolaps, wasir internal yang dicekik yang mengembangkan
perubahan gangren karena iskemia terkait. Sebaliknya, wasir eksternal lebih mungkin
dikaitkan dengan nyeri, karena aktivasi innervations perianal yang terkait dengan trombosis.
Pasien biasanya menggambarkan massa perianal yang menyakitkan yang lunak untuk palpasi.
Massa yang menyakitkan ini mungkin pada awalnya meningkat dalam ukuran dan tingkat
keparahan seiring waktu. Saluran penciuman berosilasi jika terjadi ulserasi dari nekrosis
hemoroid thrombosis, dan darah ini cenderung lebih gelap dan lebih bergumpal daripada
perdarahan dari penyakit internal. Skintags eksternal yang tidak nyeri sering terjadi akibat
wasir eksternal edema atau trombosis sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik
Nyeri rektum dan perdarahan tidak boleh diindikasikan oleh hemoroid. Anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang menyeluruh diperlukan untuk membantu mengidentifikasi diagnosis
alternatif yang mungkin, dan kemungkinan untuk mengetahui penyebab tersembunyi
perdarahan rektal harus selalu dipertimbangkan. Di kantor ahli bedah kolorektal, pemeriksaan
anorektal rinci sangat penting untuk diagnosis. Pasien dapat diperiksa dalam posisi berlekuk-
lipat atau posisi lateral kiri. Inspeksi eksternal akan mengungkapkan adanya wasir eksternal
yang trombosis, yang sering muncul sebagai suatu nodul purplish yang lunak untuk palpasi.
Wasir yang dikeringkan mungkin juga memiliki ulserasi dengan drainase berdarah. Tanda-
tanda kulit mungkin tanda-tanda tidak hanya dari wasir sebelumnya tetapi juga dari penyakit
fisura. Pemeriksaan digital akan mengecualikan massa rektal distal dan abses anorektal atau
fistula. Evaluasi integritas sfingter selama pemeriksaan digital penting untuk menetapkan
fungsi baseline, dan sangat penting pada pasien yang melaporkan inkontinensia karena
intervensi bedah di masa mendatang dapat semakin memperburuk fungsi. Terakhir, anoskopi
dan proctosigmoidoskopi yang kaku atau kaku harus dilakukan secara rutin untuk
mengidentifikasi hemoroid internal atau fesesur, dan untuk menyingkirkan massa rektal
distal. Wasir internal dapat diidentifikasi secara andal dalam tiga kolom yang disebutkan di
atas, dan digambarkan berdasarkan pada tingkat dan derajat peradangan. . Jika ketidakpastian
tetap ada setelah pemeriksaan petugas, kolonoskopi total sering tepat untuk menyingkirkan
sumber perdarahan proksimal. Tentu saja, setiap pasien yang berusia di atas 50 tahun tanpa
kolonoskopi yang up-to-date membutuhkan ini dilakukan. Untuk pasien yang lebih muda,
keputusan untuk kolonoskopi harus didasarkan pada faktor risiko, kecurigaan klinis, dan
tanggapan terhadap terapi awal.
Managemen konservatif

Modifikasi gaya hidup dan makanan adalah andalan pengobatan medis konservatif untuk
penyakit wasir. Secara khusus, modifikasi gaya hidup harus mencakup peningkatan asupan
cairan oral, mengurangi konsumsi lemak, menghindari mengejan, dan olahraga teratur.
Rekomendasi diet harus mencakup peningkatan asupan serat, yang mengurangi aksi
pencukuran lewat tinja yang keras. Dalam meta-analisis dari tujuh percobaan acak yang
membandingkan serat untuk kontrol non-serat, suplementasi serat (7-20 g / hari) mengurangi
risiko gejala bertahan dan perdarahan sebesar 50%. Namun, asupan serat tidak meningkatkan
gejala prolaps, nyeri, dan gatal
Untuk kontrol simtomatik, perawatan topikal yang mengandung berbagai anestetik lokal,
kortikosteroid, atau obat anti-inflamasi tersedia. Obat topikal yang terkenal termasuk 0,2%
gliseriltrinitrat, yang telah dibiakkan untuk mencegah penurunan wasir II dengan tekanan
saluran dubur yang tinggi, tetapi berhubungan dengan sakit kepala pada 43% pasien. Pasien
juga biasanya mengobati diri sendiri dengan Preparation-H (Pfizer Incorporated, Kings
Mountain, NC), formulasi phenylephrine, minyak petroleum, minyak mineral, dan minyak
hati ikan hiu (vasokonstriktor dan pelindung), yang memberikan bantuan sementara pada
gejala akut dari wasir seperti pencabutan dan buang air besar. Kortikosteroid topikal dalam
formulasi krim atau salep umumnya diresepkan, tetapi efektivitasnya tetap tidak terbukti.
Kecuali dalam kasus trombosis, wasir internal dan eksternal merespon dengan cepat terapi
medis konservatif. Namun, ketika intervensi medis gagal untuk menyelesaikan gejala atau
jika tingkat penyakit wasir parah, ada berbagai pilihan prosedur invasif yang tersedia untuk
ahli bedah kolorektal.
Prosedur Berbasis Nonsurgical Untuk hemoroid internal, ligasi pita karet, skleroterapi, dan
koagulasi infra merah adalah prosedur yang paling umum, tetapi ada berbagai macam
perawatan optimal. Secara keseluruhan, tujuan dari setiap prosedur adalah untuk mengurangi
vaskularisasi, mengurangi jaringan redundan, dan meningkatkan fiksasi dinding rektum
hemoroid untuk meminimalkan prolaps.

Karet Band Ligasi

Ligasi pita karet adalah prosedur yang paling umum dilakukan di kantor dan diindikasikan
untuk derajat II dan III internalhemorrhoids.12Kontraindikasi termasuk penyakit eksternal
bergejala dan pasien dengan koagulopati atau pada antikoagulan kronis (karena risiko
perdarahan tertunda). Ada juga peningkatan risiko sepsis pada pasien immunocompromised.
13 Melakukan ligasi pita karet tidak memerlukan anestesi lokal. Pasien ditempatkan dalam
posisi berlekuk atau kiri dan prosedur dilakukan melalui anoscope. Beberapa platform
tersedia, tetapi dua perangkat ligating yang paling umum adalah ligator forsav McGney dan
ligator hisap. Cincin karet kecil dikerahkan dengan ketat di sekitar dasar wasir internal.
Mereka harus ditempatkan pada sentimeter dangkal yang sangat dekat ke tempat yang sama
dengan tempat penyimpanan gigi yang normal dan jaringan yang diderivasi secara elektronik
(►Fig. 2). Pasien harus ditanya tentang kehadiran rasa sakit sebelum melepaskan karet
gelang. Meskipun aman untuk mengikat lebih dari satu kolom selama kunjungan tunggal,
beberapa ahli merekomendasikan memulai dengan satu kolom selama kunjungan pertama
untuk secara akurat menilai toleransi pasien terhadap teknik tersebut.
Ligasi pita karet bekerja dengan menyebabkan nekrosis jaringan hemoroid dan perbaikannya
ke mukosa rektal. Ketika jaringan menjadi iskemik, nekrosis berkembang dalam 3 hari ke
depan, dan dilarutkan. Selesaikanpenyembuhanbanyaklebihlangsung.Komplikasi jarang
terjadi, tetapi dapat terjadi termasuk nyeri, retensi urin, perdarahan yang tertunda, dan sepsis
perineum yang sangat jarang.
Dalam review besar 805 pasien dari sebagai inglepracticethat yang dilakukan 2, 114 ligasi
karet gelang, penyakit wasir yang membutuhkan penempatan empat atau lebih band dikaitkan
dengan kecenderungan dalam tingkat kegagalan yang lebih tinggi dan kebutuhan yang lebih
besar untuk hemorrhoidectomy berikutnya. Komplikasi yang diamati dalam kelompok pasien
ini termasuk perdarahan (2,8%), hemoroid eksternal thrombosed (1,5%), dan bakteremia
(0,09%). Tingkat perdarahan yang lebih tinggi ditemukan dengan penggunaan aspirin, obat-
obatan anti-inflamasi nonsteroid, dan warfarin. Waktu untuk kambuh kurang dengan kursus
pengobatan berikutnya dan pengobatan gejala berulang dengan ligasi pita karet menghasilkan
tingkat keberhasilan 73, 61, dan 65 % untuk kekambuhan pertama, kedua, dan ketiga,
masing-masing. Secara kumulatif, tingkat keberhasilan 80% diamati dengan karet bandligasi.
12 Secara keseluruhan, banding, aman, cepat, dan efektif untuk hemoroid internal.

Sclerotherapy diindikasikan untuk pasien dengan wasir internal grade I dan II dan mungkin
merupakan pilihan yang baik untuk pasien dengan antikoagulan. Seperti ligasi pita karet,
skleroterapi tidak memerlukan anestesi lokal. Dilakukan melalui anoscope, wasir internal
ditempatkan dan disuntik dengan bahan sclerosant — biasanya larutan termasuk fenol dalam
minyak nabati — ke dalam submukosa. Sclerosant kemudian menyebabkan fibrosis, fiksasi
ke saluran anus, dan akhirnya pemusnahan jaringan hemoroid redundan. Komplikasi
sclerotherapy termasuk ketidaknyamanan ringan atau perdarahan. Namun, stasis rektal atau
perforasi bisa sangat jarang terjadi karena suntikan yang salah tempat

Koagulasi Inframerah
Koagulasi inframerah mengacu pada aplikasi langsung dari gelombang cahaya inframerah ke
jaringan hemoroid dan dapat digunakan untuk wasir internal grade I dan II. Untuk melakukan
prosedur ini, ujung aplikator koagulasi inframerah biasanya diaplikasikan ke dasar wasir
internal selama 2 detik, dengan tiga hingga lima perawatan per hemoroid. Dengan mengubah
wavestoheat cahaya redup, aplikator menyebabkan nekrosis wasir, divisualisasikan sebagai
mukosa yang putih dan pucat. Seiring waktu, bekas luka mukosa yang terkena, menyebabkan
retraksi mukosa wasir prolaps. Prosedur ini sangat aman dengan hanya luka ringan dan
perdarahan dilaporkan. Sebagai perbandingan dari berbagai prosedur berbasis-ce, MacRae
dan McLeod melakukan meta-analisis dari 18 percobaan dan menyimpulkan bahwa ligasi
pita karet lebih baik daripada skleroterapi sebagai respon terhadap pengobatan untuk wasir
kelas I dan III, tanpa perbedaan dalam tingkat komplikasi. .
Para penulis juga mencatat bahwa pasien yang diobati dengan skleroterapi atau koagulasi
inframerah lebih mungkin membutuhkan prosedur atau terapi tambahan berikutnya
dibandingkan dengan mereka yang diobati dengan ligasi pita karet. Akhirnya, meskipun rasa
sakit lebih besar setelah ligasi pita karet, gejala yang berulang jarang terjadi.

Prosedur Bedah

Gejala lanjutan meskipun tindakan konservatif atau minimal invasif biasanya memerlukan
intervensi bedah. Selain itu, operasi adalah perawatan awal pilihan pada pasien dengan
hemorrhoids derajat 4 gejala atau mereka yang telah dicekik wasir internal. Ini juga mungkin
diperlukan untuk wasir derajat III gejala dan pada pasien yang hadir dengan wasir
thrombosed. Untuk pasien yang datang dengan wasir eksternal trombosis, evaluasi bedah dan
intervensi dalam 72 jam trombosis dapat menghasilkan bantuan yang signifikan, seperti nyeri
dan edema mencapai puncak pada 48 jam. Namun, setelah 48 hingga 72 jam, organisasi
trombus dan ameliorasi gejala umumnya menghilangkan kebutuhan untuk evakuasi bedah,
yang konsisten dengan riwayat alami dari trombosis hemoroid. Setelah jendela 72-jam awal,
rasa sakit biasanya dataran tinggi dan perlahan membaik, di mana titik rasa sakit dari eksisi
hemoroid akan melebihi rasa sakit dari trombosis itu sendiri.
Prosedur Bedah Gejala lanjutan meskipun tindakan konservatif atau minimal invasif biasanya
memerlukan intervensi bedah. Selain itu, operasi adalah perawatan awal pilihan pada pasien
dengan hemorrhoids derajat 4 gejala atau mereka yang telah dicekik wasir internal. Ini juga
mungkin diperlukan untuk wasir derajat III gejala dan pada pasien yang hadir dengan wasir
thrombosed. Untuk pasien yang datang dengan wasir eksternal trombosis, evaluasi bedah dan
intervensi dalam 72 jam trombosis dapat menghasilkan bantuan yang signifikan, seperti nyeri
dan edema mencapai puncak pada 48 jam.17 Namun, setelah 48 hingga 72 jam, organisasi
trombus dan ameliorasi gejala umumnya menghilangkan kebutuhan untuk evakuasi bedah,
yang konsisten dengan riwayat alami dari trombosis hemoroid. Setelah jendela 72-jam awal,
rasa sakit biasanya dataran tinggi dan perlahan membaik, di mana titik rasa sakit dari eksisi
hemoroid akan melebihi rasa sakit dari trombosis itu sendiri.

Untuk pasien yang membutuhkan intervensi, eksisi hemoroid thrombosis dapat dilakukan di
kantor atau ruang gawat darurat dan jarang memerlukan ruang operasi. Perdarahan
thrombosed harus disuntik dengan anestesi lokal, diikuti oleh sayatan elips dan eksisi seluruh
perdarahan thrombosa. . Insisi sederhana dan drainase tidak cukup, dan menyebabkan
peningkatan angka kekambuhan gejala karena evakuasi bekuan yang tidak memadai.
Manajemen pasca-prosedur termasuk analgesik dan mandi sitz. Sebuah tinjauan retrospektif
dari 231 pasien yang menerima eksisi dibandingkan manajemen konservatif dari wasir
thrombose menunjukkan bahwa waktu untuk resolusi gejala rata-rata 24 hari pada kelompok
konservatif dibandingkan 3,9 hari pada kelompok bedah. Dalam pengaturan nonemergen,
prosedur populer yang dilakukan di ruang operasi termasuk hemoroidektomi, dijepit
hemorrhoidopexy, dan ligasi arteri hemoroid yang dipandu oleh Doppler.

Hemoroidektomi Ada dua jenis utama hemoroidektomi: Ferguson, atau hemoroidektomi

tertutup dan Milligan-Morgan, atau hemoroidektomi terbuka. Hemoroidektomi terbuka sering
merupakan pendekatan yang lebih disukai untuk pembedahan mengobati wasir gangren akut
berat di mana edema jaringan dan nekrosis menghalangi penutupan mukosa (►Fig.3).
Sebelum operasi, persiapan mekanik usus penuh tidak diindikasikan. Selain itu, tidak ada
manfaat untuk pemberian antibiotik perioperatif

Anekscisional hemorrhoidectomy biasanya dimulai dengan suntikan localanesthetic, sering

mengandung epinefrin untuk membantu pendarahan dan pembengkakan. Setelah retraktor
Hill-Ferguson ditempatkan ke dalam lubang anus untuk paparan, persimpangan komponen
internal dan eksternal dari wasir digenggam dan berfungsi sebagai pegangan untuk menarik
kembali wasir dari otot-otot sfingter. Insisi elips dibuat, dan jaringan hemoroid secara hati-
hati dibedah dari otot sphincter internal dan eksternal superfisial ke pedikel vaskular utama di
dalam kanalis anus, hati-hati untuk menghindarkan dari seluruh arteri. Dasar pedikel diligasi
dan hemoroid dieksisi. Perangkat yang menggunakan energi canggih, seperti sealant bipolar
bipolar, dapat digunakan untuk melakukan prosedur ini dengan keefektifan yang sama.

Operative hemorrhoidectomy adalah prosedur yang relatif morbid dibandingkan dengan non-
invasif lainnya. Duetothe luasnya diseksi dan adanya sayatan di bawah dentateline,
pascabedah pascaoperasi, dan mungkin kembali ke kegiatan normal untuk beberapa laueks.
Pengobatan biasanya dapat dikelola dengan analgesik oral, menghindari sembelit, dan
sitzbaths. Perdarahan bisa terjadi pada 1-2% pasien setelah 1 minggu dari operasi sebagai
akibat dari pemisahan eschar dan biasanya sembuh sendiri.22 Infeksi jarang terjadi setelah
operasi hemorrhoid dengan abses submukosa yang terjadi pada kurang dari 1% kasus dan
fasciitis berat atau infeksi necrotizing jarang terjadi. . Retensi urin telah dilaporkan setinggi
34% setelah ishemorrhoidectomy, yang menyumbangkan spasme topelvic lantai, penggunaan
narkotika, dan kelebihan cairan intravena. Perawatan untuk retensi urin setelah
hemoroidektomi adalah penyisipan kateter Foley sementara dengan resolusi diri pada
sebagian besar kasus. Cedera pada sfingter yang mengakibatkan inkontinensia fecal terjadi
pada 2 hingga 10% kasus dan dapat memiliki dampak yang signifikan terhadap kualitas
hidup. Terakhir, stenosis anal adalah komplikasi lanjut yang dapat terjadi akibat reseksi
jaringan yang berlebihan atau penjahitan yang agresif. Stenosis lebih sering terjadi pada
beberapa kuadran yang dieksisi; sering sulit untuk diobati dan harus dengan hati-hati
dihindari dengan meyakinkan jembatan mukosa yang memadai antara hemisoid yang
dipotong

Meskipun morbiditasnya relatif lebih tinggi, hemoroidektomi bedah lebih efektif daripada
ligasi band untuk mencegah gejala berulang.16 Dalam uji coba secara acak di antara kasus
elektif, tidak ada perbedaan dalam hemoroidektomi terbuka versus tertutup.25 Pasien dengan
derajat III dan IV wasir paling banyak mendapat manfaat dari hemoroidektomi bedah

Stapled hemorrhoidepexy
Sebuah alternatif untuk hemoroidektomi operatif adalah staples hemorrhoidopexy, di mana
perangkat stapel digunakan untuk mereseksi dan memfiksasi pencemaran permanen pada
dinding luar yang lain. Setelah stapleline diserap oleh pasien, pasien mengalami lebih sedikit
rasa sakit daripada mereka yang menjalani hemorrhoidectomy. Untuk melakukan prosedur
ini, stapler melingkar dimasukkan ke dalam anus dan jaringan prolaps dibawa ke stapler.
Komponen yang paling penting dari hemorrhoidopexy yang dijepit adalah penempatan
benang melingkar, purse-string, jahitan yang tidak dapat diserap untuk menghindari
keterlibatan otot otot-biasanya pada 4 cm dari garis dentate. Selain itu, sebelum
menggunakan stapler, pemeriksaan dinding vagina posterior harus dilakukan. Akhirnya, garis
staple harus dievaluasi untuk setiap perdarahan yang akan membutuhkan tambahan jahitan
ligasi. Komplikasi dari hemorrhoidopexy stapled termasuk perdarahan dari garis staple,
inkontinensia untuk cedera otot sphincter, dan stenosis dari penggabungan jaringan rektum
yang berlebihan. Selain itu, ada risiko dari recto-vaginal fistula pada wanita karena
penggabungan jaringan vagina ke dalam purse-string. Tiga tinjauan sistematis menyimpulkan
bahwa hemoroidopeksi yang dijepit kurang efektif dibandingkan dengan hemoroidektomi
konvensional.Stapled hemorrhoidopexywas dihubungkan dengan risiko jangka panjang yang
lebih tinggi dari rekuren hemoroid. Karena kebutuhan untuk operasi tambahan, kejadian
prolaps dan tenesmus juga lebih tinggi setelah hemorrhoidopexy stapled dibandingkan
dengan hemorrhoidectomy. Sebaliknya, pendekatan stapler dikaitkan dengan rasa sakit yang
kurang signifikan, waktu operasi yang lebih pendek, dan waktu yang lebih singkat untuk
memulai kembali aktivitas normal. Dalam uji coba acak multicenter Eropa tahun 2010 dari
hemoroidopeksi yang terhalangi versus hemoroidektomi, kedua opsi itu terbukti sama
efektifnya dalam mencegah kekambuhan setelah 1 tahun. Pasien yang menjalani
hemoroidektomi lebih mungkin untuk mendapatkan bantuan gejala dari wasir (69 vs 44%),
tetapi memiliki rasa sakit pasca operasi yang lebih besar secara signifikan. Secara
keseluruhan, stapled hemorrhoidopexy tetap merupakan alternatif untuk hemorrhoidectomy,
dan sangat menarik bagi pasien tanpa banyak penyakit eksternal. Namun, sementara tingkat
komplikasi yang dipublikasikan rendah, mereka bisa sangat parah, dan ahli bedah harus
memiliki pelatihan yang sesuai dan melanjutkan dengan sangat hati-hati, ketika melakukan
prosedur ini.

Doppler-guided Hemorrhoidal
Ligasi Arteri Pertama kali dideskripsikan oleh Morinaga dkk pada tahun 1995, teknik ini
melibatkan penggunaan ultrasound Doppler untuk mengidentifikasi dan mengikat arteri
hemoroid. Ini juga disebut sebagai transanal hemorrhoidal dearterialization (THD). Platform
yang berbeda dengan nomenklatur terkait yang berbeda ada untuk teknik ini, tetapi
prinsipnya termasuk penggunaan probe Doppler untuk mengidentifikasi enam arteri makanan
utama dengan di lubang anus, ligasi arteri ini dengan jahitan yang dapat diserap dan anoscope
khusus, dan kemudian plikasi mukosa hemoroid redundan. Pengobatan sering disebut sebagai
recto-anal-repair, mucopexy, orhemorrhoidopexy. Keuntungan yang didapat dari prosedur ini
mirip dengan staple hemorrhoidopexy, dengan nyeri yang kurang terkait karena penjahitan
berada di atas garis dentate.
Hasil awal dari ligasi arteri hemoroid yang dipandu Doppler (DGHAL) / THD cukup
menjanjikan, dengan skor nyeri yang lebih rendah daripada hemoroidektomi, dan
menghilangkan perdarahan dan prolaps jaringan pada lebih dari 90% pasien. Sejak itu,
beberapa uji klinis acak telah dilakukan dengan hasil yang beragam. Saat ini, DGHAL / THD
tetap merupakan pendekatan yang layak untuk wasir internal multicolumn. Namun, manfaat
jangka pendek mengenai nyeri pasca operasi baru-baru ini tidak luar biasa seperti pada studi
sebelumnya.

Penyakit Crohn
Wasir harus dibedakan dari tag kulit hipertrofik yang berhubungan dengan penyakit Crohn.
Tanda kulit pada penyakit Crohn sering lunak dan berhubungan dengan ulserasi pada lubang
anus. Untuk pasien dengan penyakit Crohn dan peradangan anorektal aktif, pengobatan wasir
harus dijaga se-konservatif mungkin, dengan setiap upaya yang dilakukan untuk menghindari
pembedahan, karena pasien ini dapat memiliki masalah yang signifikan dengan penyembuhan
luka setelah hemoroidektomi, dan pembedahan dapat memperburuk penyakit mereka dan
memperburuk gejala. Hemoroidektomi dapat dilakukan dengan sangat selektif ketika
penyakit berhenti, tetapi umumnya tidak disarankan

Imunosupresi. Pasien yang mengalami imunosupresif seperti mereka yang menderita sindrom
defisiensi imun (AIDS) atau mereka yang menggunakan obat imunosupresif kronis berisiko
lebih besar mengalami sepsis dan penyembuhan luka yang buruk. Perawatan konservatif
harus habis sebelum melakukan prosedur invasif, namun, pendekatan yang kurang invasif
dapat dihentikan. Dalam serangkaian kecil 22 pasien AIDS yang menjalani suntikan
skleroterapi wasir mereka, semua menunjukkan perbaikan setelah 6 minggu. Empat pasien
dengan follow-up 4 tahun menunjukkan perbaikan yang berlangsung 18 bulan tetapi
kemudian diperlukan suntikan ulang untuk gejala-gejala rekuren

Sirosis dan Hipertensi Portal. Bertentangan dengan ajaran sebelumnya, insidensi penyakit
hemoroid pada pasien dengan hipertensi tidak berbeda dengan populasi umum. Varises
rektal, hasil komunikasi portosistemik melalui vena hemoroid, sering terjadi pada pasien
dengan hipertensi portal. Namun, perdarahan dari varises jarang terjadi, terhitung <1% dari
perdarahan masif di portal hipertensi. Ketika itu terjadi, biasanya harus diperlakukan dengan
dekompresi portal

KESIMPULAN Penyakit wasir adalah penyakit yang umum tetapi kompleks. Pasien yang
datang dengan tanda dan gejala wasir harus dievaluasi secara hati-hati untuk mengecualikan
entitas menyamar lainnya. Ada banyak pilihan untuk pengelolaan penyakit wasir dan pilihan
pengobatan spesifik harus didasarkan pada pasien dan faktor klinis individual