INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS

TRABAJADORES DEL ESTADO

SOLICITUD DE PRUEBAS CRUZADAS Núm._________

UNIDAD MÉDICA QUE SOLICITA______________________ UNIDADES VOLUMEN

SANGRE T. __________
NOMBRE (Receptor): EDAD______ SEXO_______ ERITROCITOS __________
______________________ ________________ _____________ PLASMA __________
NOMBRE PATERNO MATERNO PLAQUETAS __________
Grupo ABO______ Rh _______ Hematocrito_________% _______ _________
Diagnóstico______________________________________ SERVICIO: CAMA
Tipo de cirugía __________________________________________ 1 CIRUGÍA
Transfusiones previas_______ Ultima________________ 2 GINECOBSTETRICIA
Reacciones postransfusionales SI______ NO____________ 3 PEDIATRÍA
Anticuerpos anti-VIH__________ FECHA_______________ 4 MEDICINA INTERNA
UBICACIÓN DEL RECEPTOR:
Solicita_________________ Fecha____________ Hora______ 1 Hospital (Cama)
Recibió la solicitud________ Fecha____________ Hora_______ 2 Urgencias (Cama)
Se entregara la sangre Fecha____________ Hora______ 3 Quirófano (Sala)
________________________________________________________________________________
ORIGINAL PARA EL LABORATORIO

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS

TRABAJADORES DEL ESTADO

SOLICITUD DE PRUEBAS CRUZADAS Núm._________

UNIDAD MÉDICA QUE SOLICITA______________________ UNIDADES VOLUMEN

SANGRE T. __________
NOMBRE (Receptor): EDAD______ SEXO_______ ERITROCITOS __________
______________________ ________________ _____________ PLASMA __________
NOMBRE PATERNO MATERNO PLAQUETAS __________
Grupo ABO______ Rh _______ Hematocrito_________% _______ _________
Diagnóstico______________________________________ SERVICIO: CAMA
Tipo de cirugía __________________________________________ 1 CIRUGÍA
Transfusiones previas_______ Ultima________________ 2 GINECOBSTETRICIA
Reacciones postransfusionales SI______ NO____________ 3 PEDIATRÍA
Anticuerpos anti-VIH__________ FECHA_______________ 4 MEDICINA INTERNA
UBICACIÓN DEL RECEPTOR:
Solicita_________________ Fecha____________ Hora______ 1 Hospital (Cama)
Recibió la solicitud________ Fecha____________ Hora_______ 2 Urgencias (Cama)
Se entregara la sangre Fecha____________ Hora______ 3 Quirófano (Sala)
________________________________________________________________________________
ORIGINAL PARA EL LABORATORIO
 Grupo sanguíneo del Receptor
GRUPO (A, B, O) _____ Rh ________

Para este Receptor se seleccionaron la(s) siguiente(s) sangre(s) o fracción.

NUMERO DE FRACCION VOLUMEN DONADOR GRUPO RH RECIBIO
REGISTRO

1
2
3
4
5
6
7
8

Realizó las pruebas de compatibilidad _________________Fecha__________