Administrasi Klaim Non Kapitasi - Revisi

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK) BIAYA PELAYANAN
KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :
No REG MASUK : NO REG KEU :
JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

JENIAS PELAYANAN : Persalinan Normal & ANC
Puskesmas Limbato
NAMA FKTP :
BULAN/ TAHUN PELAYANAN : Maret 2017
ALAMAT FKTP : Desa Limbato Kec. tolinggula
Dewi Yuliantika, AMd. Keb

NAMA CONTACT PERSON :
NO TELEPON/ HP : 082336099330
DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH KODE JUMLAH
NO URAIAN BIAYA
KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA
1 Persalinan Normal 2 Rp. 1.400.000,-
2 ANC 2 Rp. 400.000,-
3
JUMLAH Rp. 1. 800.000,- JUMLAH
Limbato, Maret 2017 ……………………………………………
Kepala Puskesmas Limbato (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)
Toni Abas ……………………………………………
BPJS Kesehatan
1
1. Kwitansi 3 rangkap
KWITANSI
Nomor :
Sudah terima dari : BPJS Kesehatan Cab. Gorontalo
Jumlah Uang : ........................................................................................................
Untuk Pembayaran : Klaim ...............................FKTP..................bulan.......... tahun........

sesuai persetujuan BPJS Kesehatan.
Rp.
...................., ………………… 20....
Yang menerima,
Kepala FKTP ................................
Materai
…………………………
Catatan :
- Kwitansi dibuat 3(tiga) rangkap bermaterai cukup. Rangkap I disertai dengan materai,
untuk rangkap II dan III tidak menggunakan materai.
- Untuk transaksi > Rp.250.000,- sd ≤ Rp 1.000.000,- menggunakan materai 3000;
untuk transaksi > Rp 1.000.000,- menggunakan materai 6000
- Lengkap dengan tanda tangan dan stempel basah
- Untuk uraian pembayaran diisi berdasarkan klaim yang diajukan
- Untuk nilai rupiah dapat dikosongkan atau diisi sesuai jumlah yang disetujui oleh BPJS
Kesehatan.
2
2. Rekapitulasi Pelayanan
REKAPITULASI PELAYANAN
IMPLEMENTASI PROLANIS
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….
NO JENIS HASIL
NOMOR ALAMAT TANGGAL JUMLAH TAGIHAN
NO NAMA PESERTA TELEPON/ DIAGNOSA PEMERIKSAAN* PEMERIKSAAAN
IDENTITAS BPJS PESERTA PELAYANAN
HP GDS GDP GDPP GDS GDP GDPP GDS GDP GDPP TOTAL
TOTAL TAGIHAN
……………, ……………………20..
……………………………………………
Pimpinan FKTP
* : berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai pemeriksaan yang dilakukan
3
3. Surat pernyataan peserta
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
No. Telepon/HP : ………………………………………….
Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/anak/suami/istri/keluarga* dari pasien :

Nama : ………………………………………….
Umur : ………………………………………….
No. Kartu : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
No. Telepon/HP : ………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa BENAR saya/pasien* tidak dibebankan biaya atas
pelayanan medis yang saya/pasien* dapatkan, yaitu berupa pelayanan pemeriksaan
laboratorium : GDS/GDP/GDPP
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat digunakan seperlunya
……….. , ……………..20..
Pasien/Keluarga Kepala FKTP
(Nama & tanda tangan) (Nama, tanda tangan & stempel)
4
4. Surat perintah pemeriksaan laboratorium untuk setiap pasien
FKTP ………….
Permintaan pemeriksaan Laboratorium

Mohon dilakukan pemeriksaan terhadap pasien/peserta kami,
Nama Pasien : ……………………………
No. Kartu : ……………………………
Berupa pemeriksaan :
GDS
GDP
GDPP
Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
……., ………….20..
Dokter pemeriksa
(nama dan tanda tangan)
5. Fotokopi kartu peserta JKN
6. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
5
A. KLAIM SKRINING KESEHATAN
Jenis Pelayanan Tariff Ruang lingkup

- Pemeriksaan IVA Rp. 25.000 1. Pemeriksaan IVA/ Papsmear
- Pemeriksaan Papsmear Rp. 125.000 bagi wanita usia ≥30 tahun
- Pemeriksaan GDS, GDP, GDS Rp. 10.000 (telah menikah).
dan GDPP GDP Rp. 10.000 2. Pemeriksaan GDS/ GDP/
GDPP Rp.10.000 GDPP untuk peserta skrining
lanjutan.
- Terapi Krio Rp. 150.000 3. Pemeriksaan terapi Krio untuk
kasus IVA Positif.
1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) 3 rangkap yang telah ditandatangani dan distempel
oleh Kepala FKTP
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN


JENIAS PELAYANAN : IVA / PAPSMEAR*
NAMA FKTP :
BULAN/ TAHUN PELAYANAN :
ALAMAT FKTP :

NO TELEPON/ HP :

JUMLAH KODE JUMLAH
NO URAIAN BIAYA
1 IVA
2 PAPSMEAR
JUMLAH JUMLAH
…………………………………………… ……………………………………………
(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)
…………………………………………… ……………………………………………
Pimpinan FKTP BPJS Kesehatan
*) Coret yang tidak perlu
6
KWITANSI
Nomor :
Jumlah Uang : ........................................................................................................

Rp.
...................., ………………… 20....
Yang menerima,
Kepala FKTP ................................
Materai
…………………………
Catatan :
Kesehatan.
7
PAPSMEAR/IVA *
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….
TANGGAL
NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS ALAMAT PESERTA NO TELEPON/ HP DIAGNOSA HASIL PEMERIKSAAN TARIF JUMLAH TAGIHAN
PEMERIKSAAN
TOTAL TAGIHAN
……………, ……………………………20…
……………………………………………
Pimpinan FKTP
8
4. Formulir IVA/Papsmear yang ditanda tangani oleh peserta
5. Fotokopi hasil laboratorium IVA/Papsmear untuk setiap peserta

- Untuk hasil IVA ditandatangani oleh dokter/bidan bersertifikat yang melakukan pemeriksaan
IVA di FKTP
- Untuk Papsmear hasil dibuat dan ditandatangani oleh dokter spesialis patologi anatomi(PA)
9
B. KLAIM ANC
Jenis Pelayanan Kebidanan

No Tarif Ruang Lingkup Keterangan
dan Neonatal
1 Antenatal Care (ANC) Rp.200.000,- Pemeriksaan ANC berupa : 1. Pemeriksaan ANC sesuai standar
a. Ante Natal Care ke-1 pada Trimester I 1. Pengukuran tinggi badan dan berat diberikan dalam bentuk paket paling
Kehamilan Ibu. badan, pemeriksaan tekanan darah, sedikit 4 (empat) kali pemeriksaan.
pengukuran lingkar lengan
b. Ante Natal Care ke-2 pada Trimester II atas,pemeriksaan tinggi fundus uteri, 2. Tarif pemeriksaan ANC merupakan tarif
Kehamilan Ibu. pemeriksaan denyut jantung janin dan paket untuk pelayanan ANC paling sedikit
posisi janin. 4 (empat) kali pemeriksaan dan tidak
c. Ante Natal Care ke-3 pada Trimester III dapat dipecah menjadi 4 (misalnya per
Kehamilan Ibu. 2. Skrining status dan pemberian kali pemeriksaan @ Rp. 50.000).
imunisasi tetanus toksoid, pemberian
d. Ante Natal Care ke-4 pada Trimester III tablet tambah darah dan asam folat, 3. Pemeriksaan hemoglobin dan
Kehamilan Ibu. serta temu wicara. golongan darah termasuk dalam paket
kapitasi
Kelengkapan administrasi klaim :

oleh Kepala FKTP
BPJS KESEHATAN


JENIAS PELAYANAN : ANTENATAL CARE (ANC)
NAMA FKTP :
ALAMAT FKTP :

NO TELEPON/ HP :

JUMLAH KODE JUMLAH
NO URAIAN BIAYA
1 ANC / PNC *
JUMLAH JUMLAH
…………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
10
KWITANSI
Nomor :
Jumlah Uang : ........................................................................................................

Rp.
...................., ………………… 20....
Yang menerima,
Kepala FKTP ................................
Materai
…………………………
Catatan :
Kesehatan.
11
ANTENATAL CARE (ANC)
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….
TANGGAL PEMERIKSAAN JUMLAH TAGIHAN

NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS ALAMAT PESERTA NO TELEPON/ HP
ANC I ANC II ANC III ANC IV
TOTAL TAGIHAN
……………, ……………………………20…
……………………………………………
Pimpinan FKTP
12
4. Surat pernyataan peserta
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
No. Telepon/HP : ………………………………………….
Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/anak/suami/istri/keluarga* dari pasien :

Nama : ………………………………………….
Umur : ………………………………………….
No. Kartu : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
No. Telepon/HP : ………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa BENAR saya/pasien* telah :

1. Mendapatkan pelayanan medis dengan tidak dibebankan biaya.
2. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai dengan
ketentuan pada satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (minimal 4 kali
pemeriksaan pada 1 (satu) kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (kali) pada
trimester kedua kehamilan, dan 2 (dua) kali pada trimester ketiga kehamilan)
3. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) di faskes
rujukan tingkat lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis peserta.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat digunakan seperlunya
……….. , ……………..20..
Pasien/Keluarga Kepala FKTP
(Nama & tanda tangan) (Nama, tanda tangan & stempel)
Ket : * coret yang tidak perlu
13
5. Bukti Pelayanan yang ditanda tangani oleh Peserta dan Dokter/Bidan
14
6. Bukti Pendukung : Copy Formulir Catatan Kesehatan Ibu Hamil pada Buku
Kesehatan Ibu Anak Peserta yang terisi lengkap
15
C. KLAIM PNC

No Tarif Ruang Lingkup Keterangan
dan Neonatal
1 Pemeriksaan Perinatal Care Pelayanan ibu nifas 1. Pemeriksaan PNC bagi ibu dan neonates
(PNC) meliputi : diberikan paling sedikit 3 (tiga) kali
pemeriksaan, dengan interval waktu :
Kunjungan Ibu Nifas (KF1) dan Rp.25.000 1. Pemeriksaan tekanan  KF1 : 6 jam s/d 3 hari pasca persalinan.
Kunjungan Neonatus (KN1). darah, nadi, respirasi, dan
suhu. - KF2 : hari ke-4 s/d hari ke-28 pasca
2. Pemeriksaan tinggi persalinan.
fundus uteri
3. Pemeriksaan lokhia dan - KF3 : hari ke-29 s/d hari ke-42 pasca
pengeluaran pervaginam persalinan.
lainnya
- KN1 : 6 jam s/d 48 jam pasca persalinan.
Kunjungan Ibu Nifas (KF2) dan Rp.25.000 4. Pemeriksaan payudara  KN1 : 6 jam s/d 48 jam pasca persalinan.
Kunjungan Neonatus (KN2). dan dukungan pemberian
ASI Eksklusif - KN2 : hari ke-3 s/d hari ke-7 pasca
5. Pemberian Vitamin A
6. Pelayanan Keluarga - KN3 : hari ke-8 s/d hari ke-28 pasca
Berencana pasca persalinan.
Persalinan
7. Konseling dan
edukasiperawatan
kesehatan
8. Penanganan risiko tinggi
dan komplikasi pada ibu
nifas
Kunjungan Ibu Nifas (KF3). Rp.25.000 2. Apabila KF1 dan KN1 tidak dilakukan pada
Pelayanan Neonatal hari yang bersamaan atau KF2 dan KN2 tidak
meliputi : dilakukan pada hari yang bersamaan, maka
1. Pelayanan neonates klaim biaya pelayanan kesehatan untuk
dengan menggunakan form Kunjungan Ibu Nifas dan Kunjungan Neonatus
Manajemen Terpadu Bayi tidak dapat dipisahkan dan merupakan 1 (satu)
Muda (MTBM). paket yang sama.
2. Memastikan pemberian
vitamin K1
3. Salep mata antibiotika
dan imunisasi hepatitis B0
4. Perawatan tali pusat
5. Deteksi dini tanda
bahaya dan pencegahan
infeksi
Kunjungan Neonatus (KN3). Rp.25.000
16
oleh Kepala FKTP
BPJS KESEHATAN


JENIAS PELAYANAN : PERINATAL CARE (PNC)
NAMA FKTP :
ALAMAT FKTP :

NO TELEPON/ HP :

JUMLAH KODE JUMLAH
NO URAIAN BIAYA
1 ANC / PNC *
JUMLAH JUMLAH
…………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
17
KWITANSI
Nomor :
Jumlah Uang : ........................................................................................................

Rp.
...................., ………………… 20....
Yang menerima,
Kepala FKTP ................................
Materai
…………………………
Catatan :
Kesehatan.
18
PERINATAL CARE (PNC)
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….
TANGGAL PEMERIKSAAN
NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS ALAMAT PESERTA NO TELEPON/ HP PNC I PNC II PNC III PNC IV JUMLAH TAGIHAN
KF I KN I KF 2 KN 2 KF 3 KN 3
TOTAL TAGIHAN
……………, ……………………………20…
……………………………………………
Pimpinan FKTP
19
4. Bukti Pelayanan pemeriksaan PNC yang ditanda tangani oleh peserta dan dokter/bidan
20
5. Bukti Pendukung
a. Bukti kunjungan ibu nifas (KF)
21
b. Bukti kunjungan Neonatus (KN)
22
6. Keterangan kelahiran

23
D. KLAIM KB
Jenis Pelayanan Kebidanan dan

No Tarif
Neonatal
1 Pelayanan KB
Pemasangan atau pencabutan IUD/implant Rp.100.000
Pelayanan suntik KB Rp. 15.000
Penanganan komplikasi KB Rp.125.000
Pelayanan KB MOP/vasektomi Rp.350.000
Kelengkapan administrasi klaimnya antara lain :
oleh Kepala FKTP
BPJS KESEHATAN


JENIAS PELAYANAN : KB (SUNTIK KB, PEMASANGAN/PENCABUTAN IUD, MOP, VASEKTOMI)
NAMA FKTP :
ALAMAT FKTP :

NO TELEPON/ HP :

JUMLAH KODE JUMLAH
NO URAIAN BIAYA
JUMLAH JUMLAH
…………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
24
KWITANSI
Nomor :
Jumlah Uang : ........................................................................................................

Rp.
...................., ………………… 20....
Yang menerima,
Kepala FKTP ................................
Materai
…………………………
Catatan :
- Untuk nilai rupiah d dapat dikosongkan atau diisi sesuai jumlah yang disetujui oleh
BPJS Kesehatan..
25
KLAIM PELAYANAN KB
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….
PELAYANAN KB
NOMOR IDENTITAS TANGGAL
NO NAMA PESERTA ALAMAT PESERTA NO TELEPON/ HP SUNTIKAN KB IUD/IMPLAN MOP/ JUMLAH TAGIHAN
BPJS PELAYANAN
YANG KEBERAPA PEMASANGAN PENCABUTAN VASEKTOMI
TOTAL TAGIHAN
……………, ……………………20..
……………………………………………
Pimpinan FKTP
26
4. Bukti Pelayanan
27
5. Fotokopi kartu KB
28
E. KLAIM PERSALINAN

No Tarif Keterangan
dan Neonatal
1 Persalinan per Vaginam Normal Rp.700.000 Dilakukan pada Puskesmas PONED dan
Puskesmas Non PONED.
2 Persalinan per Vaginam dengan Rp.950.000 1. Hanya dilakukan di Puskesmas PONED.

Tindakan Emergensi Dasar
2. Meliputi penatalaksanaan
kegawatdaruratan medik, perdarahan hamil
muda (abortus), preeklampsia, eklampsia,
distosia.
3 Pelayanan Tindakan Pasca Rp.175.000 1. Meliputi penatalaksanaan

Persalinan di Puskesmas PONED kegawatdaruratan medik, perdarahan pasca
persalinan, preeklampsia, eklampsia, infeksi
nifas.
2. Masa nifas adalah masa setalah keluarnya

plasenta sampai pulihnya alat-alat reproduksi
yang normalnya terjadi dalam 40 hari.
4 Pelayanan Pra Rujukan pada Rp.125.000 1. Meliputi penatalaksanaan :

Komplikasi Kebidanan dan Neonatal - Tindakan menjamin kelancaran jalan nafas,
pemulihan system respirasi, dan sirkulasi.
- Penghentian sumber perdarahan dan
infeksi.
- Tindakan penggantian cairan tubuh yang
hilang.
- Tindakan penghentian rasa nyeri dan
gelisah.
- Tindakan pemberian obat.
2. Tindakan Pelayanan Pra Rujukan pada

Komplikasi Kebidanan dan Neonatal dapat
ditagihkan apabila dilakukan pada FKTP
yang bekerjasama dalam program JKN.
29
oleh Kepala FKTP
BPJS KESEHATAN


JENIAS PELAYANAN : RAWAT INAP / PERSALINAN / PROTHESA GIGI *
NAMA FKTP :
ALAMAT FKTP :

NO TELEPON/ HP :

JUMLAH KODE JUMLAH
NO URAIAN BIAYA
JUMLAH JUMLAH
…………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
30
KWITANSI
Nomor :
Jumlah Uang : ........................................................................................................

Rp.
...................., ………………… 20....
Yang menerima,
Kepala FKTP ................................
Materai
…………………………
Catatan :
Kesehatan.
31
KLAIM PERSALINAN
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….
TANGGAL JENIS JUMLAH HARI JUMLAH

NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS ALAMAT PESERTA NO TELEPON/ HP GPA TARIF PAKET
PELAYANAN PERSALINAN RAWAT TAGIHAN
TOTAL TAGIHAN
……………, ……………………20..
……………………………………………
Pimpinan FKTP
32
PUSKESMAS PONELO
33
4. Keterangan kelahiran yang telah diisi lengkap (tanda tangan dan stempel) dan
ditandatangani dan distempel oleh Lurah/Kapus sebagai saksi
34
5. Bukti Pendukung : Copy Formulir Catatan Kesehatan Ibu Hamil pada Buku Kesehatan
Ibu Anak Peserta yang terisi lengkap
6. Partograf (TIMBAL BALIK) yang telah ditandatangani oleh bidan penolong

persalinan dan telah distempel
7. Bukti Perawatan, tindakan, dan keterangan kegawatdaruratan yang ditandatangani
Dokter dan Peserta.
8. Fotokopi medical record (catatan status) pasien
35
F. KLAIM RITP
No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1 Paket Rawat Inap per hari

- Sesuai Hasil Kriteria Penilaian
Kelengkapan administrasi klaimn :

oleh Kepala FKTP
BPJS KESEHATAN


NAMA FKTP :
ALAMAT FKTP :

NO TELEPON/ HP :

JUMLAH KODE JUMLAH
NO URAIAN BIAYA
JUMLAH JUMLAH
…………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………

36
KWITANSI
Nomor :
Jumlah Uang : ........................................................................................................

Rp.
...................., ………………… 20....
Yang menerima,
Kepala FKTP ................................
Materai
…………………………
Catatan :
Kesehatan.
37
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….
TANGGAL TANGGAL JUMLAH HARI JUMLAH

NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS ALAMAT PESERTA NO TELEPON/ HP DIAGNOSA TARIF
MASUK KELUAR RAWAT TAGIHAN
TOTAL TAGIHAN
……………………………………………
……………………………………………
Pimpinan FKTP
38
4. Surat perintah rawat inap
KOP FKTP
SURAT PERINTAH RAWAT INAP
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………….
NIP : ……………………………….
Memerintahkan kepada pasien/peserta :
Nama : ……………………………….
No. Kartu : ……………………………….
Umur : ……………………………….
Jenis Kelamin : ………………………….……
Diagnose : ……………………………….
Anamneses : ……………………………….
Untuk dirawat inap di FKTP……………….
Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.
…………., …………….20..
Dokter pemeriksa
39
5. Bukti pelayanan yang ditandatangani oleh pasien/keluarga pasien dan dokter
49
6. Fotokopi status rawat inap pasien yang dilengkapi dengan tanda tangan dokter yang
merawat.
41
G. AMBULAN
Jenis
No Tarif (Rp) Ruang Lingkup
Pelayanan
a. Pelayanan ambulan fasilitas kesehatan (faskes) tingkat pertama merupakan
pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu, antar faskes disertai
dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien dengan tujuan
penyelamatan nyawa pasien.
b. Yang dimaksud dengan kondisi tertentu pada poin a di atas adalah kondisi pasien
sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari dokter faskes tingkat
pertama yang merawat;
c. Pelayanan ambulan faskes tingkat pertama diberikan untuk :

1) Sesama faskes tingkat pertama, yakni dari faskes tingkat pertama yang satu ke
faskes tingat pertama lainnya yang memiliki sarana penunjang medis yang lebih
Sesuai lengkap;
dengan Tarif 2) Faskes tingkat pertama ke faskes rujukan/tingkat lanjutan yang bekerja sama
1 Ambulan
PERDA yang dengan BPJS Kesehatan.
berlaku
d. Pelayanan ambulan tidak dijamin adalah pelayanan yang tidak sesuai ketentuan
di atas, termasuk :
1) Jemput pasien selain dari faskes (rumah, jalan, lokasi lain);
2) Mengantar pasien selain faskes;
3) Rujukan parsial (antar jemput pasien atau spesimen dalam rangka mendapatkan
penunjang atau tindakan yang merupakan rangkaian perawatan pasien di salah satu
faskes);
4) Mobil jenazah;
5) Pasien rujuk balik rawat jalan.
42
oleh Kepala FKTP
BPJS KESEHATAN


JENIAS PELAYANAN : PELAYANAN AMBULAN
NAMA FASKES :
ALAMAT FASKES :

NO TELEPON/ HP :

JUMLAH KODE JUMLAH
NO URAIAN BIAYA
JUMLAH JUMLAH
…………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
Pimpinan Faskes BPJS Kesehatan
43
KWITANSI
Nomor :
Jumlah Uang : ........................................................................................................

Rp.
...................., ………………… 20....
Yang menerima,
Kepala FKTP ................................
Materai
…………………………
Catatan :
Kesehatan.
44
KLAIM PELAYANAN AMBULAN
PUSKESMAS/ KLINIK : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….
DIAGNOSA FASKES PERUJUK FASKES PENERIMA JARAK TEMPUH JUMLAH TAGIHAN

NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS ALAMAT PESERTA NO TELEPON/ HP (Rp)
PENYAKIT RUJUKAN
TOTAL TAGIHAN
……………………………………………
……………………………………………
Pimpinan Faskes
45
4. Surat Rujukan (Luaran Aplikasi P-Care)
46
5. Surat Keterangan Medis
FKTP :…………………
SURAT KETERANGAN
KONDISI MEDIS
Bersama ini kami sampaikan kondisi medis peserta atas nama :

Nama : ……………………………….
No. Kartu : ……………………………….
Umur : ……………………………….
Jenis Kelamin : ………………………….……
Sebagai berukut :
Diagnosa : ……………………………….
Anamnesa : ……………………………….
………………………………..
………………………………..
Kesadaran : ………………………………
Tekanan Darah : ………………………………
Denyut Jantung : ………………………………
Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.
…………., …………….20..
Dokter pemeriksa
47
6. Bukti Pelayanan Ambulan
PELAYANAN AMBULANCE
BPJS KESEHATAN
Pelayanan Ambulan diberikan kepada pasien :
Nama Pasien : ………………………………………………..
Nomor Identitas BPJS : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
………………………………………………..
Waktu Pelayanan : Hari : ………………………..

Tanggal : ………………………..
Faskes Perujuk : ………………………………………………..
Faskes Penerima Rujukan : ………………………………………………..
Faskes Perujuk Faskes Penerima Rujukan

Berangkat dari :………………………….. Tiba di :…………………………………….
Pada Jam : ………………………………….. Pada Jam : …………………………………..
…………………………………………… ……………………………………………
Tanda Tangan dan Stempel Tanda Tangan dan Stempel
Tanda Tangan Pasien *)
……………………………………………
(nama jelas)
*) dapat diwakilkan oleh anggota keluarga pasien
7. Fotokopi kartu peserta JKN.

8. Fotokopi Kartu Keluarga (KK).
48
I. KLAIM PROTESA GIGI
No Jenis Tarif (Rp) Ruang Lingkup

Pelayanan
1 PROTHESA a. Full prothesa gigi maksimal Rp. 1. Pelayanan prothesa gigi diberikan sesuai indikasi medis dan
GIGI 1.000.000,- atas rekomendasi dokter gigi.
2. Pengajuan klaim prothesa gigi diajukan oleh faskes secara
b. Masing-masing rahang kolektif dan diajukan kepada BPJS Kesehatan setiap bulan
maksimal Rp 500.000,- paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.
3. Prothesa gigi dapat diberikan paling cepat 2 (dua) tahun
c. Rincian per rahang adalah : sekali untuk gigi yang sama.
1) 1 sampai dengan 8 gigi : Rp.
250.000,-
2) 9 sampai dengan 16 gigi : Rp. Contoh perhitungan :
500.000,-
Kasus 1 :
Penggantian untuk 2 gigi rahang atas dan 1 gigi rahang
bawah, diganti sebesar Rp. 500.000,- dengan rincian :
- Penggantian untuk 2 gigi rahang atas sebesar Rp. 250.000,-
dan
- Penggantian untuk 1 gigi rahang bawah sebesar Rp.
250.000,-
Kasus 2 :
Penggantian untuk 1 gigi rahang atas dan 9 gigi rahang
bawah, diganti sebesar Rp. 750.000,- dengan rincian :
- Penggantian untuk 1 gigi rahang atas sebesar Rp. 250.000,-
dan
- Penggantian untuk 9 gigi rahang bawah sebesar Rp.
500.000,-
49
oleh Kepala FKTP

BPJS KESEHATAN


NAMA FKTP :
ALAMAT FKTP :

NO TELEPON/ HP :

JUMLAH KODE JUMLAH
NO URAIAN BIAYA
JUMLAH JUMLAH
…………………………………………… ……………………………………………
…………………………………………… ……………………………………………
50
KWITANSI
Nomor :
Jumlah Uang : ........................................................................................................

Rp.
...................., ………………… 20....
Yang menerima,
Kepala FKTP ................................
Materai
…………………………
Catatan :
Kesehatan.
51
KLAIM PROTHESA GIGI
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….
TANGGAL JUMLAH GIGI JUMLAH TAGIHAN (Rp)

NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS ALAMAT PESERTA NO TELEPON/ HP
PELAYANAN RA RB
TOTAL TAGIHAN
……………, ………………………20..
……………………………………………
Pimpinan FKTP
52
5. Surat keterangan memerlukan protesa gigi oleh dokter gigi dan disetujui oleh pimpinan
FKTP
SURAT KETERANGAN
PROTHESA GIGI
BPJS KESEHATAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : drg ……………………………..
Unit Kerja/ Faskes Primer : FKTP ………………………………….
Dengan ini merangkan bahwa :
Nama Pasien : ………………………………………………..
Nomor Identitas BPJS : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
………………………………………………..
No Telepon/HP : ……………………………………………….. (nomor telepon aktif, dan dapat dihubungi)
Memerlukan Prothesa Gigi.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dpat dipergunakan seperlunya
………………………,………………20….
Yang menerangkan
drg…………………………………
Mengetahui Pimpinan FKTP
……………………………………………
Pimpinan FKTP
53
6. Resep protesa gigi oleh dokter gigi dan tanda terima protesa gigi oleh pasien
RESEP PROTHESA GIGI
BPJS KESEHATAN
FKTP : …………………………………………
1. Nama Pasien : ………………………………………………..

2. Tanggal Lahir : ………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………..
4. No Kartu Identitas BPJS : ………………………………………………..
5. Tanggal Pelayanan : ………………………………………………..
6. Jumlah Gigi : a. Full Denture RA dan RB
b. Full Denture RA
c. Full Denture RB
d. Partial Denture …………… gigi RA dan …………… gigi RB
7. Lokasi Gigi :
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
………………………,………………20….
Dokter Gigi,
drg…………………………………
Tanda terima Prothesa Gigi oleh Pasien :
Telah diterima Prothesa gigi sesuai resep Pada Tanggal ...................................... 20…..
……………………………………………
Tanda Tangan + Nama Jelas Pasien
54

Administrasi Klaim Non Kapitasi - Revisi

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Administrasi Klaim Non Kapitasi - Revisi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK) BIAYA PELAYANAN

TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :

No REG MASUK : NO REG KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

Dewi Yuliantika, AMd. Keb

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

JUMLAH Rp. 1. 800.000,- JUMLAH

Limbato, Maret 2017 ……………………………………………

Kepala Puskesmas Limbato (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

Toni Abas ……………………………………………

Sudah terima dari : BPJS Kesehatan Cab. Gorontalo

Jumlah Uang : ........................................................................................................

Untuk Pembayaran : Klaim ...............................FKTP..................bulan.......... tahun........

...................., ………………… 20....

Kepala FKTP ................................

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/anak/suami/istri/keluarga* dari pasien :

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat digunakan seperlunya

Pasien/Keluarga Kepala FKTP

(Nama & tanda tangan) (Nama, tanda tangan & stempel)

Permintaan pemeriksaan Laboratorium

(nama dan tanda tangan)

5. Fotokopi kartu peserta JKN

6. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

Jenis Pelayanan Tariff Ruang lingkup

TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

NAMA CONTACT PERSON :

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

*) Coret yang tidak perlu

Sudah terima dari : BPJS Kesehatan Cab. Gorontalo

Jumlah Uang : ........................................................................................................

Untuk Pembayaran : Klaim ...............................FKTP..................bulan.......... tahun........

...................., ………………… 20....

Kepala FKTP ................................

5. Fotokopi hasil laboratorium IVA/Papsmear untuk setiap peserta

Jenis Pelayanan Kebidanan

Kelengkapan administrasi klaim :

TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

NAMA CONTACT PERSON :

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

Sudah terima dari : BPJS Kesehatan Cab. Gorontalo

Jumlah Uang : ........................................................................................................

Untuk Pembayaran : Klaim ...............................FKTP..................bulan.......... tahun........

...................., ………………… 20....

Kepala FKTP ................................

TANGGAL PEMERIKSAAN JUMLAH TAGIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/anak/suami/istri/keluarga* dari pasien :

Dengan ini menyatakan bahwa BENAR saya/pasien* telah :

(Nama & tanda tangan) (Nama, tanda tangan & stempel)

Ket : * coret yang tidak perlu

7. Fotokopi kartu peserta JKN

8. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)

Jenis Pelayanan Kebidanan

Kunjungan Neonatus (KN3). Rp.25.000

TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

NAMA CONTACT PERSON :

DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

Sudah terima dari : BPJS Kesehatan Cab. Gorontalo

Jumlah Uang : ........................................................................................................

Untuk Pembayaran : Klaim ...............................FKTP..................bulan.......... tahun........