Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PELATIHAN DAN KOMPETENSI DENGAN
KESIAPSIAGAAN MASYARAKAT MENGHADAPI BENCANA BANJIR
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
SAMARINDA

Petunjuk pengsisian

1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap item pernyataan dibawah ini.

2. Pilih salah satu jawaban yang paling sesuai dengan memberikan tanda (√)

pada kotak yang ada disebelah kanan pernyataan.

3. Dimohon untuk menjawab sejujurnya sesuai dengan hati nurani anda dan

sesuai dengan pengalaman pribadi anda, tidak perlu bertanya kepada

teman atau dengan siapapun.

4. Kerahasiaan jawaban anda akan tetap dijaga dan tidak disampaikan

kepada pihak siapapun

5. Setelah selesai, pastikan bahwa semua jawaban kuesioner telah anda isi.

Atas perhatiannya, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terimakasih.

A. Kuesioner A

Data Demografi

1. Kode responden : (diisi oleh peneliti)

2. Usia :

3. Jenis kelamin :

: Laki-laki

: Perempuan

4. Tempat tinggal

: Kontrakan

: Rumah pibadi

: Asrama

: Lain-lain ...................

5. pendidikan terakhir :

6. RT ke :

B. Kuesioner Pelatihan

Beri tanda checklist (√) pada jawaban yang anda anggap benar dan

sesuai dengan jawaban anda pada kotak yang telah disediakan.

Keterangan:

SS : Sangat setuju TS : Tidak setuju

S : Setuju STS : Sangat tidak setuju

RR : Ragu-ragu
No Pernyataan SS S RR TS STS
1 Masyarakat harus dilatih untuk
menghadapi bencana banjir.
2 Saya merasa mengikuti pelatihan
kesiapsiagaan menghadapi bencana
banjir hanya membuang-buang waktu
saja.
3 Dengan mengikuti pelatihan
kesiapsiagaan bencana banjir, saya
merasa wawasan saya bertambah.
4 Saya merasa pelatihan kesiapsiagaan
bencana banjir sangat membantu dalam
memecahkan suatu masalah dalam
bencana banjir.
5 Saya merasa pelatihan kesiapsiagaan
bencana penting dilakukan untuk
meminimalkan masalah banjir.
6 Saya hanya diam ketika mengikuti
pelatihan kesiapsiagaan bencana banjir.
7 Saya mendapatkan ilmu atau pengalaman
baru setiap mengikuti pelatihan
kesiapsiagaan bencana banjir.
8 Saya menyumbangkan ide-ide dalam
setiap permasalahan yang ditemui.
9 Saya mengikuti pelatihan kesiapsiagaan
bencana atau pelatihan lainnya yang
diadakan oleh pihak terkait.
10 Saya merasalebih percaya diri ketika
menghadapi bencana.
11 Saya bersikap acuh tak acuh ketika diajak
mengikuti pelatihan bencana banjir.
12 Saya merasa saya butuh ikut pelatihan
kesiapsiagaan bencana banjir saya
memiliki kemampuan atau keterampilan.
13 Saya harus lebih menonjolkan
kemampuan saya di depan orang lain.
14 Saya mengikuti pelatihan kesiapsiagaan
bencana banjir hanya untuk menambah
teman.
15 Saya sangat bersemangat ketika
mengikuti pelatihan kesiapsiagaan
bencana banjir.
16 Saya merasa pelatihan kesiapsiagaan
bencana banjir itu tidak penting.
17 Saya mengikuti seluruh rangkaian
pelatihan kesiapsiagaan banjir.
18 Hasil dari mengikuti pelatihan
kesiapsiagaan banjir dapat di terapkan di
keadaan daruat banjir dan di lakukan
secara berkala
Jumlah Skor

C. Kuesioner Kompetensi

Beri tanda checklist (√) pada jawaban yang anda anggap benar dan

sesuai dengan jawaban anda pada kotak yang telah disediakan.

Keterangan:

SS : Sangat setuju TS : Tidak setuju

S : Setuju STS : Sangat tidak setuju

RR : Ragu-ragu

No Pernyataan SS SS R TS STS
1 Saya percaya pada kemampuan saya
sendiri ketika menghadapi masalah pada
bencana banjir
2 Saya merasa minder/ gugup ketika
berbicara di depan orang banyak.
3 Saya merasa diasingkan dari lingkungan
saya sendiri.
4 Saya dapat berkomunikasi dengan baik
kepada seseorang.
5 Saya tidak percaya kepada kemampuan
orang lain.
6 Saya berani berpendapat di depan orang
banyak.
7 Saya sering berkata-kata tidak sopan.
8 Saya merasa pengalaman itu sangat
penting untuk menghadapi suatu
permasalahan.
9 Saya menyelesaikan masalah dengan
kepala dingin atau bersabar.
10 Saya dapat berkerja sama dengan orang
lain.
11 Saya merasa perduli ketika ada
seseorang yang tertimpa musibah.
12 Saya menyelesaikan masalah dengan
kekerasan.
13 Saya merasa pengalaman itu tidak
berpengaruh dalam kehidupan sehari-
hari.
14 Saya merasa perlu menjalin hubungan
baik dengan seseorang.
15 Saya akan lari ketika ada masalah yang
menimpa saya.
16 saya merasa takut ketika saya hendak
menolong korban bencana banjir.
17 Saya hanya bergantung kepada orang
lain.
18 Saya merasa sangat bersemangat jika
keluarga saya memotivasi saya dalam
melakukan suatu kegiatan pelatihan
kesiapsiagaan banjir.
19 Saya mengikuti pelatihan kesiapsiagaan
untuk lebih dekat dengan lawan jenis.
20 Saya merasa iri kepada kemampuan
seseorang yang lebih baik dari saya.
21 Saya merasa tidak di sukai di lingkungan
saya.
Jumlah skor
 D. Kuesioner Kesiapsiagaan

Beri tanda checklist (√) pada jawaban yang anda anggap benar dan

sesuai dengan jawaban anda pada kotak yang telah disediakan.

Keterangan:

SS : Sangat setuju TS : Tidak setuju

S : Setuju STS : Sangat tidak setuju

RR : Ragu-ragu

No. Pernyataan SS S RR TS STS

Pengetahuan merupakan faktor
1. utama dan menjadi kunci untuk
kesiapsiagaan menghadapi bencana
banjir.
Saya merasa tidak ada hubungan
2. antara pengetahuan dan sikap dalam
menghadapi bencana banjir.
Kebijakan kesiapsiagaan bencana
3. sangat penting untuk melaksankan
kegiatan siaga bencana banjir.
Saya merasa tidak perlu adanya
4. kebijakan dan panduan kesiapsiagaan
bencana banjir.
Masyarakat sangat terbantu dengan
5. adanya kebijakan kesiapsiagaan
banjir.
Saya terlibat dalam penyusunan
6. gagasan/ ide-ide dalam setiap
keadaan darurat banjir.
 Saya tidak mau terlibat dalam
7. perencannan keadaan darurat
bencana banjir
Pengambilan tindakan cepat dan
8. tepat sangat penting dalam
mengurangi resiko terkena bencana
banjir.
Saya merassa sistem peringatan
9. bencana banjir adalah hal yang
sangat penting.
10. Saya hanya diam ketika tertimpa
bencana banjir datang.
Sumber Daya Manusia digunakan
11. untuk mengembalikan kondisi darurat
bencana menjadi normal.
12. Saya merasa tidak dibutuhkan oleh
orang sekitar.
13. Saya percaya pada kemampuan diri
saya sendiri.
Saya merasa kemampuan untuk
14. memobilisasi Sumber Daya Manusia
sangat penting untuk meminimalisir
korban bencana banjir.
Saya merasa kemampuan untuk
15. memobilisasi Sumber Daya Manusia
tidak terlalu penting untuk
meminimalisir korban bencana banjir.
16. Saya tidak percaya pada kemampuan
diri saya sendiri.
Saya merassa sistem peringatan
17. bencana banjir adalah hal yang tidak
terlalu penting.
Pengambilan tindakan cepat dan
18. tepat sangat bukan hal yang penting
dalam mengurangi resiko terkena
bencana banjir.
 Saya merasa ada hubungan antara
19. pengetahuan dan sikap dalam
menghadapi bencana banjir.
JUMLAH SKOR