En la ciudad de _______________ siendo las_________ horas, del día ________________,
Presentes en _______________________________________________________________, El Instructor _______________________________________ CIP Nro. ________________, Intervenido (a) ______________________________________ de _______ años de edad nacido el ____________________ natural de __________________ hijo de ____________ ____________________________ , estado civil ________________ , identificado con DNI ___________________________ , de ocupación _______________________ , grado de instrucción ________________________ , con domicilio en _________________________ ________________________ , Distrito de ______________________________ , Provincia De ______________________ , Departamento de _________________________________, con número telefónico _______ , El Abogado Defensor ______________________________ _________________________ , Matricula Nro. ________________ , Representante del Ministerio Público Dr. _________________________________________________________, se procede a levantar la presente Acta de Comiso de Droga en los siguientes términos: