TÍTULO DO EVENTO ACADÊMICO

Campo Mourão
mês/ano
 PROCESSO DE ENCAMINHAMENTO INTERNO
Responsável Encaminhamento Recebimento
1 –Requerente Protocolar o Formulário no ___/___/___
Protocolo Geral da Faculdade.
___________
Assinatura

2 – Protocolo Geral Encaminhar para a ___/___/___

Coordenação do Curso /
Colegiado ___________
Assinatura

3 – Colegiado do Curso Enviar para a CPERS com o ___/___/___

resultado do Processo
___________
Assinatura

4 – CPERS Enviar para a Direção. ___/___/___

___________
Assinatura

5 – Direção Enviar para Mantenedora. ___/___/___

___________
Assinatura

6 - Mantenedora Enviar para CPERS. ___/___/___

___________
Assinatura

7 - CPERS Receber e Publicar ___/___/___

___________
Assinatura
 FORMULÁRIO PARA CADASTRAMENTO DA ATIVIDADE NA COORDENAÇÃO
DE PESQUISA, EXTENSÃO E RESPONSABILIDADE SOCIAL – CPERS

1. IDENTIFICAÇÃO
TÍTULO DO EVENTO:
COLEGIADO OU
SETOR PROPONENTE:
Nome:
Titulação:
RESPONSÁVEL:
Telefone: Celular:
E-mail:

1.1. IDENTIFICAÇÃO DA ATIVIDADE:

( ) Ciências da saúde
( ) Ciências agrárias
ÁREA DO ( ) Ciências biológicas
CONHECIMENTO DA ( ) Ciências exatas e da terra
ATIVIDADE: ( ) Ciências humanas
( ) Ciências sociais aplicadas
( ) Ciências linguística, letras e artes

( ) Comunicação
( ) Cultura
( ) Direitos humanos
ÁREA TEMÁTICA DA ( ) Educação
ATIVIDADE: ( ) Meio ambiente
( ) Saúde
( ) Tecnologia e produção
( ) Trabalho

TIPO DO EVENTO
( ) Ciclo de debates
( ) Colóquio
( ) Congresso
( ) Curso
( ) Encontro
( ) Espetáculo
( ) Exposição
( ) Feira
 ( ) Festival
( ) Jornada acadêmica
( ) Palestra
( ) Seminário
( ) Semana acadêmica
( ) Simpósio
( ) Outro

( ) Acadêmicos
( ) Docentes
PÚBLICO ALVO
( ) Funcionários
( ) Comunidade externa

LOCAL
DATA DE INÍCIO DO
DATA DE TÉRMINO:
PROJETO
Nº DE VAGAS

1.2. COMISSÃO ORGANIZADORA

1.2.1. Docentes
Nome Função Curso/Setor E-mail ou telefone

* Caso haja necessidade inserir mais linhas

1.2.2. Técnico-administrativos
Nome Função Curso/Setor E-mail ou telefone

* Caso haja necessidade inserir mais linhas

1.2.3. Acadêmicos
Nome Curso/Setor Período E-mail ou telefone

* Caso haja necessidade inserir mais linhas

1.2.4. Participantes externos

Nome Instituição E-mail ou telefone
2. DESCRIÇAO
RESUMO
* Inserir o texto aqui

DESCRIÇÃO DO PÚBLICO ALVO

* Inserir o texto aqui

JUSTIFICATIVA
* Inserir o texto aqui

OBJETIVOS
* Inserir o texto aqui
GERAIS:

ESPECÍFICOS:

PROGRAMAÇÃO DAS ATIVIDADES

Atividade:
Dia:
Horário:
Local:

INFORMAÇÃO GERAL DOS CONVIDADOS

* INSERIR UMA PEQUENA APRESENTAÇÃO DOS CONVIDADOS.

2.2. EMISSÃO DE CERTIFICADO

( ) Não
PARTICIPAÇÃO
( ) Sim Carga horária:

COORDENAÇÃO
( ) Não
 ( ) Sim Carga horária:

( ) Não
PALESTRANTE
( ) Sim Carga horária:

* Os certificados serão emitidos somente após a entrega do relatório final.

3. ORÇAMENTO
3.1. Receitas

Itens Quantidade Valor Unitário Valor total

Recursos internos R$00 R$00

Taxa de Inscrição R$00 R$00

Patrocínio R$00 R$00

Outros R$00 R$00

TOTAL R$00

3.2. Despesas

3.2.1. Despesas com Recursos Humanos

Itens Nº de Horas Quantidade Valor Unitário Valor total

Docentes (Carga horária) 60 R$ R$

Técnicos administrativos R$ R$

Encargos sociais R$ R$

Outros R$ R$

TOTAL R$

3.2.2. Despesas diversas

Itens Quantidade Valor Unitário Valor total

Coffee-breake R$ R$

Material (Canetas, pastas, folhas, etc.) R$ R$

Certificados R$ R$

Material de divulgação* R$ R$

Outros** 0,0 R$ 0,0 R$

TOTAL R$
* Caso haja mais de um material de divulgação será necessário descriminá-lo.
** Inserir mais linhas para discriminar as demais despesas.

3.2.3. Despesas de viagem

Itens Quantidade Valor Unitário Valor total

Passagens (terrestres ou aéreas) R$ 00 R$ 00

Taxi R$ 00 R$ 00
Hospedagem R$ 00 R$ 00

Alimentação R$ 00 R$ 00

Outros R$ 00 R$ 00

TOTAL R$ 00

3.3. Resultado final

Itens Total

Receitas R$

Despesas (Soma dos itens 3.2.1, 3.2.2 e 3.2.3) R$

Total R$
4. INFORMAÇÕES PARA A DIVULGAÇÃO DA ATIVIDADE
4.1. TÍTULO DO EVENTO
* Inserir o texto aqui

4.2. TEXTO INFORMATIVO (MÁXIMO DE 10 LINHAS)

* Inserir o texto aqui

4.3. PÚBLICO ALVO

* Inserir o texto aqui

4.4. CONTEÚDO PROGRAMÁTICO

* Inserir o texto aqui

4.5. PROGRAMAÇÃO
Local
Data de início Data de término
Horário
Valor da inscrição
Nº de vagas
Carga horária
4.6 INFORMAÇÕES SOBRE O PROJETO
Site
E-mails
Telefones
RESPONSÁVEL PELO PROJETO DE EXTENSÃO

LOCAL: _______________________ DATA: ______/_____/_____

Assinatura: _______________
NOME

COORDENAÇÃO DE PESQUISA, EXTENSÃO E RESPONSABILIDADE SOCIAL

Parecer: ( ) Deferido ( )Indeferido

Justificativa:

DATA: ___/___/_____ Assinatura: _______________________________

DIREÇÃO
Parecer: ( ) Deferido ( )Indeferido

Justificativa:

DATA: ___/___/_____ Assinatura: _______________________________

MANTENEDORA
Parecer: ( ) Deferido ( )Indeferido

Justificativa:

DATA: ___/___/_____ Assinatura: _______________________________

 COMPROVANTE - PROTOCOLO INSTITUCIONAL
Recebemos do Professor __________________________________________________o formulário de Atividade
Acadêmica.
Campo Mourão – PR, ______ de_______________ de 201__.

______________________________________________
Assinatura professor Proponente

______________________________________________
Assinatura PROTOCOLO

__________________________________________________________

COMPROVANTE - PROTOCOLO DOCENTE

Recebemos do Professor __________________________________________________o formulário de Atividade
Acadêmica.

Campo Mourão – PR, ______ de_______________ de 201__.

______________________________________________
Assinatura PROTOCOLO