SURAT KETERANGAN

BELUM PERNAH DIKENAKAN HUKUMAN DISIPLIN

Nomor /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIP/NRK :
Pangkat/Gol :
Unit Kerja :
Sampai dengan saat ini yang bersangkutan belum pernah dikenakan hukuman
disiplin,baik ditingkat ringan/sedang/berat berdasarkan Peraturan Pemerintah
Nomor 10 tahun 1983 Jo Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990.

Jakarta, …………………………..
DIREKTUR ……………………….
PROVINSI DKI JAKARTA

……………………………………
NIP :