Consulta Ginecológica

Anamnese ginecológica:
 Identificação;

 Queixa Principal (QP);

 História da Moléstia Atual (HMA);

 Antecedentes Pessoais;

 Antecedentes Familiares;

 Hábitos de Vida;

 Interrogatório Sistemático;

 História Psicossocial.

Mas onde está o ponto principal da consulta ginecológica? Nos antecedentes pessoais!

Agora sim podemos partir para a avaliação dos antecedentes menstruais e obstétricos
propriamente ditos!

Na avaliação dos antecedentes menstruais, você não pode deixar de questionar para a
paciente:

 Menarca;
  Padrão menstrual;

 Presença de dismenorreia;

 Presença de Síndrome Pré-Menstrual (SPM);

 Data e padrão da última menstruação;

 Sintomas do climatério (se a idade se aplicar).

Na descrição do padrão menstrual é geralmente utilizado um código: Intervalos dos ciclos /

duração / quantidade do sangramento.

O intervalo dos ciclos pode variar dentro da faixa de normalidade entre 26 e 28 dias, enquanto
a duração varia de 2 a 6 dias.

Quanto à quantidade do sangramento, ela é descrita em cruzes, variando de +/IV a ++++/IV:

 +/IV: Sangramento em borra de café;

 ++/IV: Sangramento vermelho sem coágulos;

 +++/IV: Sangramento vermelho com coágulos;

 ++++/IV: Presença de repercussões sistêmicas (como anemia).

Os valores entre + e +++/IV são aceitos como normalidade, porém é sempre importante avaliar
o impacto no conforto da paciente e na sua qualidade de vida.

Então, se temos na consulta uma paciente que refere: ciclos ocorrem em um intervalo de 28
dias, durando 4 dias e com sangramento vermelho vivo sem coágulos, vamos descrever como:
28d / 4d / ++/IV.

Agora, na avaliação dos antecedentes sexuais, você deve questionar:

 Coitarca;

 Número de parceiros;

 Vida sexual ativa e, se sim, questionar:

 Libido;

 Orgasmos;

 Frequência com que mantém atividade sexual;

 Dispareunia;

 Sinusiorragia.

 História de doenças sexualmente transmissíveis;

  Uso de método contraceptivo.

Traçando a história gestacional da paciente: G?P?A?

Nesse ponto, vamos questionar a paciente sobre seu número total de gestações, partos e
abortamentos:

 G: Número de gestações prévias (incluindo aquelas em que houve

abortamento) e a atual;
P: Número de partos prévios (o número de partos não é contado pelo número de
filhos, ou seja, se uma mulher teve parto de gêmeos, isso é contabilizado como um
parto só!);
A: Número de abortamentos prévios.

Além disso, vamos questionar quantos partos foram cesáreos e quantos normais, se houve
alguma complicação nas gestações prévias, se a paciente amamentou e se ela já realizou
curetagem.

Então revisando:

Começamos pelos antecedentes menstruais, onde questionamos à paciente quando foi a

primeira menstruação, como é essa menstruação, se há dismenorreia e SPM quando ela está
ou vai ficar menstruada, assim como a data e padrão da última menstruação e se há sintomas
do climatério.

Depois vamos aos antecedentes sexuais perguntando a coitarca, o número de parceiros que a
paciente já teve e se ela tem vida sexual ativa. Tendo vida sexual ativa, vamos ainda
questionar sobre a libido, se ela tem orgasmos, como está a frequência dos coitos e se
há dispareunia e/ou sinusiorragia. É importante ainda buscar se a paciente tem
algum histórico de doenças sexualmente transmissíveis e se tem hábito de utilizar métodos
contraceptivos (se sim, questionar quais).

EXAME FÍSICO
Depois da história, partimos para o exame físico. Nessa parte faremos o exame da clínica
médica, acrescentando a avaliação das mamas e genitália (externa e interna).

O exame das mamas pode ser dividido em 4 tempos: a inspeção estática, a inspeção dinâmica,
a palpação da região axilar e fossa supraclavicular e a palpação e expressão das mamas.

Para a inspeção estática, a paciente deve estar sentada, com as mãos no colo. Nesse momento
você deve observar:

 Tamanho;

 Simetria;

 Presença de abaulamentos, retrações ou lesões;

  Complexo aréolo-papilar:

 Coloração da aréola;

 Tipo de mamilo (intruso ou extruso).

 Presença de mamas supranumerárias.

A inspeção dinâmica tem como objetivo observar apenas a presença de abaulamentos ou

retrações que não são visíveis estaticamente. Para isso a paciente deve adotar uma das
seguintes posições:

 Mãos nos quadris, fazendo força para contrair os músculos peitorais;

 Mãos atrás da cabeça, movimentando os cotovelos para frente até se encontrarem;

 Corpo inclinado para frente, com os braços estendidos para baixo, deixando as mamas
pendulares.

No terceiro tempo do exame das mamas, você deve buscar linfonodos palpáveis nas regiões
axilares e fossas supraclaviculares. Para entender como isso deve ser feito se imagine de frente
para a paciente.

Imaginou?
Durante todo o exame, desde o posicionamento, é de extrema importância priorizar o
conforto da paciente! Tenha isso sempre em mente!

Após o posicionamento adequado, deve ser feito o exame da genitália externa. Para isso, você
deve estar calçando luvas de procedimento. A avaliação da genitália externa é dividida em
inspeção estática e dinâmica.

Na inspeção estática você observa:

 Trofismo da vulva;

 Pilificação (distribuição dos pelos);

 Coaptação (se a vulva é coaptada ou entreaberta);

 Lesões;

 Simetria dos grandes e pequenos lábios;

 Clitoris;

 Meato uretral;

 Hímen ou carúnculas himenais;

 Óstio vaginal;

 Região das glândulas de Skene e Bartholin (buscando sinais de inflamação).

Todo esse processo é feito apenas com o afastamento dos grandes lábios. Ao fim dessa
avaliação, você solicita para a paciente que tussa (manobra de Valsalva) para observar se há
descida de alguma das paredes vaginais. Essa é a inspeção dinâmica da vulva!

Em seguida você deve realizar o exame da genitália interna (exame especular) se a paciente
tiver o hímen roto, ou seja, se já tiver tido alguma relação sexual. Vamos parar só um
momento pra fixar essa informação:

O exame da genitália interna não deve ser realizado na paciente que não tiver o
hímen roto!

Com o espéculo aberto, você vai observar:

 Característica das paredes vaginais;

 Presença de fluxo vaginal;

 Fundos de saco;

 Colo uterino.

Nesse primeiro momento você vai avaliar a característica das paredes vaginais e do colo
uterino (tamanho, consistência e mobilidade). Após isso, você utiliza a sua mão livre
para palpar o abdome enquanto faz o toque, buscando palpar anexos uterinos e o fundo de
saco, esse é chamado de toque vaginal combinado.

No fim do toque, você solicita para a paciente que faça força como se estivesse “segurando o
xixi”, para avaliar a suficiência dos músculos do períneo.

Rastreio Para Neoplasias

Uma das coisas mais importantes nas rotinas ginecológicas é o rastreio de câncer de colo
uterino e de mama. No caso do câncer de colo, o rastreio é feito através do preventivo,
conhecido como Papanicolau ou exame citopatológico do colo do útero. Já o câncer de mama
é rastreado através da mamografia.

Preventivo
As atuais diretrizes do Ministério da Saúde recomendam a realização do preventivo
para mulheres a partir dos 25 anos, que já tenham iniciado a atividade sexual. Não há
recomendação de iniciar antes dessa idade, mesmo que a paciente já tenha iniciado a vida
sexual!
Os 2 primeiros exames devem ser realizados com diferença de 1 ano. Caso ambos
sejam normais, o preventivo pode ser realizado de 3 em 3 anos a partir daí.

Quando a mulher chega aos 64 anos, caso não tenha nenhum histórico de malignidade e
apresente 2 preventivos normais dos últimos 5 anos, a realização do preventivo pode
ser suspensa.

Para que o exame possa ser realizado, a mulher deve:

 Não fazer uso de medicações ou cremes intravaginais ou utilizar duchas vaginais 24 a

48 horas antes do exame;

 Evitar relações sexuais de 24 a 48 horas antes do exame;

 Não estar no período menstrual.

Mamografia
Nós vamos trabalhar aqui com as recomendações do Ministério da Saúde, mas tenha em
mente que Serviços diferentes podem adotar fontes diferentes.

A mamografia para rastreamento do câncer de mama é indicada para mulheres dos 50 aos 69
anos. Está contraindicada a solicitação antes dos 50, assim como após os 70!

Na faixa etária indicada, o exame deve ser feito de 2 em 2 anos!

Corrimento Vaginal
O corrimento vaginal, seja relatado espontaneamente ou durante o interrogatório sistemático,
é uma queixa ginecológica muito frequente.

Quando a mulher se queixa de corrimento, devemos fazer uma investigação pensando

em vulvovaginites (VV). Essas são processos inflamatórios e/ou infecciosos que acometem a
vulva, a vagina e podem chegar até o colo (apenas na porção de epitélio escamoso).

As VV podem ter causas infecciosas ou não infecciosas. A grande maioria dos quadros se
encontra dentro das causas infecciosas, sendo as principais: Vaginose Bacteriana, Candidíase
Vulvovaginal e Tricomoníase.

Apesar de ser um tema muito mais complexo, hoje vamos focar nas principais informações
necessárias para se fazer o diagnóstico dessas condições e definir o tratamento adequado.

A vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase tem quadros clínicos bastante

característicos, observe o quadro abaixo onde estão descritos as características do
corrimento, apresentação do teste de Schiller, como se apresenta o pH, o resultado do teste
das aminas (reação da secreção coletada com Hidróxido de Potássio) e padrão
microscópico de cada tipo de VV.

É importante nos atentarmos para um detalhe um tanto polêmico em relação às

vulvovaginites. A maioria das referências na literatura aponta que apenas a Tricomoníase é
caracteristicamente uma Doença Sexualmente Transmissível.

Mesmo com algumas fontes levantando uma pequena porção de transmissão sexual da
candidíase, ela e a vaginose bacteriana não entram nessa classificação de doenças.

Agora sabendo das principais características de cada uma dessas VV, fica fácil entender o
fluxograma para o diagnóstico dessas doenças:
Agora que você já sabe como identificar se o quadro trata-se de uma vaginose, candidíase ou
tricomoníase é hora de tratar! (Vamos nos orientar pelas recomendações do Ministério da
Saúde).

A vaginose bacteriana deve ser tratada preferencialmente com Metronidazol (via oral ou
vaginal). Por via oral deve ser feito com 2 comprimidos de 250 mg, 2 vezes por dia por 7 dias.
(O comprimido de 250 mg é a apresentação disponível no SUS, porém se a paciente for
comprar o medicamento, existe a opção do comprimido de 500 mg, 2 vezes ao dia por 7 dias).

Quando optada pela via vaginal, deve ser feito com o Metronidazol na apresentação de 100
mg/g, utilizando 1 aplicador cheio à noite (ao deitar) por 5 dias.

Já no caso da candidíase, as primeiras opções de tratamento são o Miconazol e a Nistatina.

O Miconazol é na apresentação de creme vaginal a 2%, utilizando 1 aplicador cheio via
vaginal à noite (ao deitar) por 7 dias. A Nistatina também é administrada via vaginal, na
apresentação de 100.000 UI, uma aplicação à noite (ao deitar) por 14 dias.

Existem possibilidades de tratamento via oral para a candidíase, porém são segunda opção.
Podem ser usados o Fluconazol 150 mg em dose única ou o Itraconazol 100 mg, 2
comprimidos 2 vezes por dia por um dia. Esse tratamento via oral está contraindicado para
gestantes e mulheres que estão amamentando.

Em casos de candidíase recorrente existem 2 opções:

 As mesmas opções da terapia para um caso inicial por 14 dias;

  Fluconazol 150 mg via oral, 1 vez por dia nos dias 1, 4 e 7 seguido de Fluconazol 150
mg via oral, 1 vez por semana por 6 meses.

Quando falamos da tricomoníase, o tratamento indicado é com Metronidazol. Pode ser na

apresentação de 400 mg, 5 comprimidos via oral em dose única ou na apresentação de 250
mg, 2 comprimidos via oral 2 vezes por dia por 7 dias. Observe que essa última é exatamente
como a da vaginose bacteriana, fica aí a dica!

É importante lembrar que a tricomoníase é transmitida quase exclusivamente por via sexual,
portanto o parceiro da paciente também deve ser tratado!

Contracepção
Os métodos anticoncepcionais podem ser divididos em 5 tipos: comportamentais, de barreira,
dispositivos intrauterinos (DIU), contracepção hormonal e contracepção cirúrgica.

Como nosso objetivo hoje não é aprofundar especificamente nesse tema, vamos a 7 dicas
práticas sobre contracepção:

1. Os anticoncepcionais orais combinados (ACO) são largamente utilizados, porém é

necessário ter atenção para suas contraindicações. Entre as diversas, podemos citar
como absolutas: história atual ou prévia de doença
cardiovascular, cerebrovascular, TVP ou TEP; PAS > 160 e PAD > 100; risco
cardiovascular alto; câncer de mama atual, amamentação (até 6 semanas do
parto); enxaqueca com aura.

2. A depender do perfil da paciente, você pode orientar ACOs com diferentes tipos de
progestágenos que terão ações específicas. Para mulheres com acne, orientar ACOs
que tenham como progestágeno acetato de ciproterona ou drospirenona. Para
mulheres com queixas de retenção hídrica, orientar ACOs que tenham como
progestágeno gestodeno ou drospirenona. Para mulheres com queixa de redução da
libido, orientar ACOs que tenham como
progestágeno levonogestrel, desogestrel, gestodeno, entre outros.
3. A contracepção de emergência é indicada para os casos de estupro, ruptura de
condom, deslocamento de DIU e relação sexual episódica sem uso de método
contraceptivo. Dos métodos disponíveis atualmente, o mais efetivo é o
de levonogestrel. Deve ser tomado até 5 dias após a relação, porém o ideal é que seja
nas primeiras 72 horas. Pode ser usado como 2 comprimidos com espaçamento de 12
horas ou um comprimido único.