HISTORIA CLINICA

Fecha De ingreso a piso: 11/03/2019

Fecha de entrevista: 13/03/2019

ENTREVISTA INDIRECTA

PERSONA ENTREVISTADA: Juliana Lopez Bello PARENTEZCO: hija

GRADO DE CONFIABILIDAD: ALTA

FILIACION:

 NOMBRE: CASIO CABALLERO BONIFASIO

 SEXO: masculino
 FECHA DE NACIMIENTO: 20/12/1932
 RAZA: mestiza
 EDAD: 85 años
 OCUPACION: agricultor
 GRADO DE INSTRUCCION: ninguno
 ESTADO CIVIL: casado
 PROCEDENTE: Quillo, Casma
 LUGAR DE NACIMIENTO: Caserio de Canhuapampa

1. HISTORIA MEDICA PREVIA:

2. HISTORIA SOCIAL:
o ANTEEDENTES PEROSNALES:
 HABITOS NOCIVOS:
 CAFÉ: 2 veces a la semana
 ALCOHOL: bebedor social
 CIGARRILLOS: niega
 OTRAS DROGAS: niega
 ALERGIAS: niega
 VIVIENDA: material de adobe, cuenta con agua y pozo ciego
 CRIANZA DE ANIMALES: patos
 ACTIVIDADES: realzia sus actividades por si solo
 CONTACTO CON TBC: niega
 BASAL: se comunica y realiza sus actividades por si solo
o ANTECEDENTES ENFERMEDADES MEDICAS:
 niega

ENFERMEDAD ACTUAL: ANASARCA

TE: 21 dias FI: BRUSCO C: PROGRESIVO

MOLESTIA PRINCIPAL: ANASARCA

La nuera del paciente refiere haber sido traido de emergencia por presentar vomitos color
marron hace 3 semanas. Refiere que en es tiempo el paciente presento de 1-2 vomitos diarios a
horas de 12:00 y 18:00 horas, y que no cedieron, no tolera alimentos, también refirió que
presento heces color oscuras y que presentaba estrañimiento hace 3 semanas. Además refiere
que el apciente hacia 4 meses atrras presento mareos y agotamiento generalizado, con
sensación de cansancio que eprsevera hasta la fecha y también baja de peso y anorexia. El jueves
presento el ultimo vomito acompañado con dolor tipo quemante a la altura del epigastrio

Funciones Biológicas:

 Apetito: disminuido
 Sed: disminuida
 Orina: conservada
 Peso: disminuido
 Sueño: conservado
 Deposiciones: estreñimiento

1. EXAMEN FISICO GENERAL:

 FUNCIONES VITALES:
PA: 110/70 mmHG
FC: 70 lat. Por minuti
FR: 20 resp. Por minuto
T°:36,5 °c
SAT O2: 97%
FIO2: 0,21

 EXAMEN GENERAL:
o Apreciación general: paciente despierto, reposando en decúbito dorsal,
con cabecera a 30 ° en AREG, AMEN, AMEH
o Masa muscular disminuida
o Masa grasa disminuida
o TCSC: disminuido
o GANGLIOS: no adenopatías
o EXAMEN REGIONAL:

Cabeza y Cuello:
Cráneo: normocéfalo
Cabello: negro, buena implantación
Ojos: pupilas isocóricas, fotorreactivas, catarata ojo derecho
Nariz: piramidal, simétrica
Oídos: simétricos
Boca: simétrica
Cuello: cilíndrico, simétrico, móvil, no se palpan tiroides ni adenopatías
- Tórax: tórax móvil a la respiración, no lesiones ni tumoraciones, no tirajes, no cianosis.
Vibraciones vocales conservadas. Resonancia pulmonar conservada.

 APARATO RESPIRATORIO:
 Murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares

 APARATO CARDIOVASCULAR:
 INPESCCION: INJURG YUGULAR, LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS
 PALPACION: PULSOS PERIF. PALPABLES, NO CHOQUE DE PUNTA
 PERCUSION: NO SE REALIZO
 AUSCULTACION: Ruidos cardíacos rítmicos, sonoros.
 ABDOMEN:
 INSPECCION: abdomen depresivo, simétrico.
 AUSCULTACION: RHA(-)
 PALPACION: blando, depresible, dolor a la palpación a la altura del epigastrio y una
masa ahí mismo,
 PERCUSION: sonoridad conservada

 Examen Genitourinario: PPL (-). PRU (-).

 Osteomioarticular y extremidades: palidez y frialada en uñas y miembros

inferiores

 Examen Neurológico: LOTEP

RESUMEN SEMIOLOGICO
 Vomitos oscuros
 Melena
 Mareos
 Fatiga
 Palidez generalizada
PROBLEMAS DE SALUD:
 Hemorragia digestiva alta

PLANDE TRABAJO
 Reposicion sanguínea con paquete globular
 Reposicion de liquidos con NaCl
 IBP 80 mg IV dosis de incio, luego 8mg/h continuo x 3 dias
 Solicitar hemograma, frotis sanguíneo, perfil de coagulación
 Solicitar ecografía de abdomen, endoscopia superior, descatar presencia de
Helicobacter pylori