KREDENSIAL PERAWAT DAN BIDAN

NO. Dokumen No. Revisi Halaman

0 1/1
STANDAR Direktur RS Islam Assyifa Sukabumi
PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal diterbitkan :
1 Juni 2014
(SPO)
( dr. Heri Heriyanto, MM )
PENGERTIAN Kredensial adalah proses evaluasi tenaga keperawatan untuk
menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis pada proses
seleksi perawat dan bidan.
TUJUAN Melindungi keselamatan pasien mekanisme kredensial perawat dan
bidan di rumah sakit
KEBIJAKAN Sk Direktur Rs Islam Assyifa Sukabumi Tentang kredensial
perawat dan bidan no
PROSEDUR 1. Komite keperawatan mendapat surat pengajuan permohonan
tertulis dari Sub Bag Kepegawaian untuk melakukan kredensial
2. Komite keperawatan menyerahkan berkas permohonan kepada
ketua sub komite kredensial untuk ditindaklanjuti permohonan
tersebut
3. Sub komite kredensial melakukan kredensial bagi perawat baru
dengan memverifikasi ijazah, Surat Tanda Registrasi (STR),
sertifikasi kompetensi dan riwayathidup(cv)
4. Sub komite kredensial melakukan proses verifikasi terhadap
data kepegawaian
5. Sub komite kredensial bersama Sub komite mutu melakukan tes
terhadap Standar Prosedur Operasional (SPO) kompetensi dasar
dan Standar dokumentasi keperawatan
6. Sub komite kredensial menyerahkan rekomendasi hasil tes
secara tertulis kepada komite keperawatan
7. Komite keperawatan mengkaji ulang rekomendasi tersebut dan
melakukan modifikasi jika diperlukan
8. Ketua Komite keperawatan menyerahkan hasil rekomendasi
secara tertulis kepada Ka Sub bag Kepegawaian
UNIT TERKAIT 1. Sub bag Kepegawaian
2. Keperawatan
 REKREDENSIAL TENAGA PERAWAT DAN BIDAN
NO. Dokumen No. Revisi Halaman
00 1/1
STANDAR Direktur RS Islam Assyifa Sukabumi
PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal diterbitkan :
1 Juni 2014
(SPO)
( dr. Heri Heriyanto, MM )
PENGERTIAN Penilaian rekredensial tenaga perawat dan bidan adalah proses
penilaian ulang yang dilaksanakan kepada tenaga perawat dan
bidan yang telah bekerja di RS Islam Assyifa Sukabumi.
Jenis tenaga perawat yang melakukan proses rekredensial adalah
a. Perawat karyawan tetap adalah perawat yang bekerja secara
fungsionalis maupun struktural yang telah diangkat menjadi
karyawan tetap RS Islam Assyifa Sukabumi, proses
rekredensial untuk karyawan tetap dilakukan3(tiga)
tahunsekalisetiaptahunnya.
b. Perawat karyawan kontrak adalah perawat yang bekerja
secara fungsionalis maupun struktural yang melakukan
pelayanan profesi keperawatan dan tugas di rumah sakit
sesuai dengan perjanjian kerja kepada direktur melalui Sub
Bag Kepegawaian, proses rekredensial untuk karyawan
kontrak dilakukan evaluasisetiapakanperpanjangankontrak,
atausetiap masa berlaku STR dan SIK
akanhabissesuaidengankebijakan.
TUJUAN 1. Terseleksinya kompetensi perawat yang akan menjalankan
praktek keprofesian di RS Islam Assyifa Sukabumi
2. Terseleksinya kompetensi perawat secara lengkap sesuai
dengan :
a. Standar profesi
b. Standar etika
c. Standar pelayanan keperawatan profesi
KEBIJAKAN Sk Direktur Rs Islam Assyifa Sukabumi Tentang kredensial
perawat dan bidan no
PROSEDUR 1. Komite keperawatan mendapat surat pengajuan
permohonan tertulis dari Sub Bag Kepegawaian untuk
melakukan Rekredensial
2. Komite keperawatan menyerahkan berkas permohonann
kepada ketua sub komite kredensial untuk ditindaklanjuti
permohonan tersebut
3. Sub komite kredensial melakukan Rekredensial bagi
perawat dengan memverifikasi ijazah,masa berlaku Surat
Tanda Registrasi (STR),masa berlaku Surat Izin Kerja
(SIK)Perbaruan data sertifikasi kompetensi yang dimilik
4. Sub komite kredensial bersama Sub komite mutu
melakukan evaluasi, verifikasi dan diskusihasil penilaian
kinerja dan rapot karyawan 1 tahun kebelakang
5. Sub komite kredensial menyerahkan rekomendasi hasil tes
secara tertulis kepada komite keperawatan
 REKREDENSIAL TENAGA PERAWAT DAN BIDAN
NO. Dokumen No. Revisi Halaman
00 2/2
6.
7. Komite keperawatan mengkaji ulang rekomendasi tersebut
dan melakukan modifikasi jika diperlukan
8. Ketua Komite keperawatan menyerahkan hasil
rekomendasi secara tertulis kepada Ka Sub bag
Kepegawaian
UNIT TERKAIT 1. Sub Bag Kepegawaian
2. Keperawatan
 RUMAH SAKIT ISLAM ASSYIFA
Jl. Jenderal Sudirman No. 3 Sukabumi
Telp. 0266-222663 Fax. 0266-213433

No : Sukabumi, .......................................
Lamp : 1 bendel Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinik Direktur RS Islam Assyifa
Di Sukabumi

SURAT REKOMENDASI

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama :
Nama :
NIP/NIK :
Ruang/ Instalasi :
Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk diterbitkan
Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang
kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial Sub Komite
Kredensial Komite keperawatan RS Islam Assyifa Sukabumi.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Direktur kami ucapkan
jazakumullah Khairan Katsiro.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Sukabumi, ................................... 2016

Ketua Komite Keperawatan
RS Islam Assyifa Sukabumi

(...............................................................)
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Kualifikasi :
Tanggal :
B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL
NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN
1
2
3
4
5

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
No. Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Rekomendasi
Review
saat ini S TS

D. REKOMENDASI
Rekomendasi Team kredensial/ Mitra bestari
Nama tanda tangan
1. ............................... 1. .............................
2. ............................... 2. .............................
3. ............................... 3. ..............................
Catatan Perawat

Nama : .............................................................

Tanda tangan : .................................................

Tanggal : ........................ 2016

E. PERSETUJUAN
Sub Komite Kredensial
Ketua Anggota
Nama Nama :
: Tanda tangan :
Tanda tangan Tanggal :
 FORMULIR KREDENSIAL
PERAWAT / BIDAN

IDENTITAS
Nama :
Tempat/ tgl lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Alamat Domisili :

No. Telp rumah :

No HP (mobile) :
Status : Menikah / Belum menikah

RIWAYAT
I. PERAWAT
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Nomor STR :
Nomor SIK :
Status :
Pengalamankerja :

II. BIDAN
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Nomor STR :
Status :
Nomor Sik :
Status :
Pengalamankerja :

PELATIHAN-PELATIHAN / SEMINAR-SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI

NO NAMA PELATIHAN / SEMINAR WAKTU PELAKSANAAN
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)
NO TINDAKAN / KOMPETENSI KHUSUS PELATIHAN / PENDIDIKAN YANG
MENUNJANG

Data yang diidikan diatas adalah benar, dan saya bersedia / tidak keberatan bila pihak rumah
sakit melakukan reference checking.

Sukabumi,

(.........................................................)

Diperiksa oleh : Mengetahui

Ketua Sub Komite Kredensial Ketua Komite Keperawatan

(......................................................) (......................................................)
 PROSEDUR PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIK (CLINICAL
PRIVILEGE) PROFESI PERAWAT DAN BIDAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur RS Islam Assyifa
PROSEDUR TETAP

( dr. Heri Heriyanto, MM )

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
LAMPIRAN
PROSEDUR TETAP
 PROSEDUR PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIK (CLINICAL
PRIVILEGE) PROFESI PERAWAT DAN BIDAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

LAMPIRAN 2
CONTOH KEWENANGAN KLINIS

KOMITE KEPERAWATAN
RS ISLAM ASSYIFA SUKABUMI

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

Nomor ............... /Komite /RS Islam Assyifa Sukabumi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini memberikan kewenangan klinis kepada :

Nama :
NIP/PTT/Sukarela :
Jabatan :

Sebagai
.....................

Kewenangan klinis tersebut :

Sebagaimana tercantum dalam daftar kompetensi dari standar profesi keperawatan Indonesia
No ....../....../....../....../2016/ ........tanggal ........ 20...

Kewenangan klinis tersebut mencakup dimensi pelayanan, pendidikan dan penelitian dalam ruang
lingkup keperawatan.

Kewenangan klinis untuk pelayanan tersebut berlaku di lingkungan RS Islam Assyifa Kota Sukabumi
sepanjang :
1. STR masih berlaku
2. SIP masih berlaku
3. Sesuai dengan UU No. ... tentang praktek keperawatan
4. Sesuai dengan kode etik keperawatan
5. Sesuai standar profesi dan perhimpunan perawat Indonesia
6. Sesuai standar pelayanan asuhan keperawatan dari staf fungsional keperawatan di rumah
sakit Islam Assyifa Sukabumi
 FORMULIR REKREDENSIAL
PERAWAT / BIDAN

A. IDENTITAS
Nama :
Tempat/ tgl lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Alamat Domisili :

No. Telp rumah :

No HP (mobile) :
Status : Menikah / Belum menikah

B. RIWAYAT
PERAWAT
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Nomor STR :
Nomor SIK :
Status :
Pengalamankerja :
Masa kerja di RSI Assyifa :

BIDAN
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Nomor STR :
Status :
Nomor Sik :
Status :
Pengalamankerja :
Masa kerja di RSI Assyifa :

PELATIHAN-PELATIHAN / SEMINAR-SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI

NO NAMA PELATIHAN / SEMINAR WAKTU PELAKSANAAN
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILAGE)
NO TINDAKAN / KOMPETENSI KHUSUS PELATIHAN / PENDIDIKAN YANG
MENUNJANG

Data yang diidikan diatas adalah benar, dan saya bersedia / tidak keberatan bila pihak rumah
sakit melakukan reference checking.

Sukabumi,

(.........................................................)

Diperiksa oleh : Mengetahui

Ketua Sub Komite Kredensial Ketua Komite Keperawatan

(......................................................) (......................................................)