Anemia en adultos: ¿Cómo acercarnos a su etiología?

Autora: Dra. Javiera Canessa Cordero, Residente Medicina Familiar PUC

La anemia es el trastorno hematológico más frecuente y un problema de salud pública a

nivel mundial, con importantes consecuencias para los pacientes, como disminución en la
calidad de vida, funcionalidad física y morbimortalidad asociada a ciertos grupos. Se ha
estimado que a nivel mundial, un 24,8% de la población padece de anemia y los principales
grupos en riesgo son los niños en edad preescolar (47,4%), mujeres embarazadas (41,8%) y
mujeres no embarazadas (30,2%). La prevalencia de este síndrome para mujeres adultas en
Chile es de 5,1%, según la Encuesta Nacional de Salud 2003. Esta prevalencia aumenta con
la edad, llegando a ser de 8,2% para mujeres sobre los 65 años.
La anemia se ha definido como un trastorno en el que la cantidad de hemoglobina es
insuficiente para satisfacer las necesidades del organismo y estas necesidades varían según
edad, sexo, altitud, tabaquismo, embarazo, entre otros.
Los valores de cortes de la Hemoglobina establecidos para el diagnóstico de anemia según
la OMS son para hombres <13 gr/dl, para mujeres <12 gr/dl y para mujeres embarazadas
<11gr/dl.

En un paciente con diagnóstico de anemia resulta fundamental identificar la causa

subyacente, para establecer el manejo más adecuado. Si bien existen distintas maneras de
clasificarla, la más frecuente es según el Volumen Corpuscular Medio o VCM (Figura
n°1).

Figura n°1: Clasificación y principales etiologías de la Anemia según VCM

Anemia Macrocítica:

Se ha estimado que entre un 1,7% a 3,6% de la población general tiene una anemia
macrocítica y sus principales causas son el uso de medicamentos, como la Zidovudina,
Metformina y el Ácido Valproico, entre otros, la ingesta de alcohol y el déficit de Vitamina
B12 y Ácido Fólico. Otras causas menos frecuentes son el daño hepático, hipotiroidismo,
mielodisplasia y hemólisis.

1ro HC completa: Por lo tanto es muy importante averiguar el antecedente de consumo de

alcohol, qué medicamentos utilizan los pacientes, estigmas de daño hepático y síntomas de
hemólisis, como ictericia, además de analizar la valiosa información que entrega el 2do:
frotis.

3ro: En caso de no ser orientadores los antecedentes previamente señalados, el primer paso
debería ser solicitar niveles plasmáticos de Vitamina B12, cuya sensibilidad y
especificidad varía considerablemente entre los estudios, por ausencia de un gold estándar
apropiado. Según recomendación de expertos, por prevalencias bajas de déficit de Ácido
Fólico en Chile, en caso de niveles de Vitamina B12 normales,

4to: se debiera solicitar TSH y P.Hepáticas. 5to: Si estos exámenes resultan normales, lo
apropiado sería derivar para biopsia de Médula Ósea y así descartar una Mielodisplasia.

Anemia Microcítica:

Es el tipo de anemia más común a nivel mundial y su principal etiología en todos los
grupos etarios es el déficit de Hierro. Otras causas menos frecuentes son las
enfermedades crónicas, que hasta en un 30% pueden presentarse como microcíticas y la
Talasemia, poco prevalente en nuestro país. La anemia sideroblástica es incluso menos
frecuente, por lo que no debiese ser considerada inicialmente en el algoritmo de
enfrentamiento del médico de Atención Primaria.

Un estudio italiano prospectivo que evaluó a mujeres premenopáusicas observó que más de
dos tercios de las participantes tenían historia de menorragia. Es por esto que es
fundamental preguntar en este grupo de pacientes sobre síntomas ginecológicos, además de
interrogar, como en los otros grupos, acerca de síntomas gastrointestinales, ya que hasta en
un tercio de los casos, puede explicar la causa y en otro tercio, coexistir con historia de
menorragia.

1ro: El primer paso en el estudio de los pacientes con anemia microcítica debiera ser
entonces solicitar nivel de Ferritina Sérica, para confirmarla. Esta es una proteína
intracelular que refleja el depósito corporal de Hierro y un reactante de fase aguda. En una
Revisión sistemática se observó que la Ferritina presentaba un LR+ 52 para valores <15ug/l
y LR+11 para valores <45ug/l, incluso en pacientes con inflamación.

En pacientes con anemia microcítica, hasta 2/3 pueden presentar lesiones Gastrointestinales
y hasta un 15% malignidad, cifra que aumenta con la edad. Es por esto que es fundamental
estudiar con Endoscopía Digestiva Alta con biopsia duodenal y Colonoscopía a mujeres
postmenopáusicas, hombres de todas las edades y a mujeres premenopáusicas que sean
refractarias a tratamiento con Hierro, que tengan síntomas gastrointestinales o historia
familiar de primer grado de cáncer digestivo.

En caso de Ferritina normal, el siguiente paso según la literatura internacional sería realizar
un Perfil de Hierro, para descartar Anemia por enfermedades crónicas. En caso de persistir
duda diagnóstica, derivar para realización de Electroforesis de Hemoglobina, sospechando
Talasemia.

Según expertos de nuestra universidad, si la historia es sugerente de Déficit de Hierro y el

paciente no cuenta con los medios económicos, se puede realizar una prueba terapéutica
con Hierro oral y controlar Hemoglobina en un mes, esperando que los valores se
normalicen o al menos aumenten en >1gr/dl. En caso de no responder, estudiar con perfil de
Hierro.
Anemia Normocítica:

La anemia normocítica es causada por una gran variedad de causas y se debe recordar que
tanto las causas de microcitosis como de macrocitosis, pueden manifestarse en un inicio
con VCM normal. La causa más frecuente en este grupo de anemia es la secundaria a
enfermedad crónica (infecciosa, neoplásica, autoinmune o endocrina), la cual tiende a ser
leve y no progresiva. Por tanto, en este tipo de anemia resultan fundamentales los datos
obtenidos de la historia, examen físico y hemograma/frotis.

El primer paso para el estudio según la literatura internacional sería descartar causas
tratables, como déficit de Hierro, Vitamina B12 y Ácido Fólico, insuficiencia renal y
hemólisis. Si estos exámenes resultan normales, lo más probable es que la anemia se deba a
una enfermedad crónica secundaria y por tanto un Perfil de Hierro compatible, apoya el
diagnóstico. Según expertos de nuestra universidad, el adecuado enfrentamiento inicial en
nuestro escenario, sería solicitar un Perfil de Hierro y Creatinina. Si estos no orientan,
derivar por posible enfermedad medular.

CONCLUSIONES:

La anemia es un trastorno frecuente de enfrentar en la práctica clínica diaria, ya que sus

causas son múltiples. Existen grupos expuestos a un mayor riesgo de desarrollarla, como
mujeres en edad fértil, adultos mayores y pacientes con comorbilidades, debiendo tener un
alto índice de sospecha en estos casos.

Resulta fundamental estudiar la etiología, ya que la anemia está asociada a morbimortalidad

y los tratamientos varían según la causa.

Se logra una buena aproximación inicial al diagnóstico si somos capaces de recoger la

valiosa información que nos entrega el enfrentamiento clínico (anamnesis y examen físico)
y el Hemograma/Frotis. Existen además exámenes de laboratorio simples, que permiten
acercarnos al diagnóstico.
https://www.youtube.com/watch?v=dXwm5MPq1Uw