Lampiran 1

FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal:PermohonanVerifikasiSKP

KepadaYkh.
KetuaDPDPPNIKabupaten Kendal

Denganhormat,

Yangbertandatangandibawahini,
Namalengkap(termasukgelar)
Alamat
Tempat,tanggallahir
Jeniskelamin
LulusPendidikanPerawattahun
NamaPerguruanTinggi
NIRAPPNI
NoSTR
TanggalkadaluarsaSTR
: Ika Agustiani, AMK
: Desa Bojong gede Rt.01 Rw.04 Kec. Ngampel Kab. Kendal
: Kendal, 30 Agustus 1980
: Perempuan
: 2002
: AKPER Muhammadiyah Kendal
: 33240388032
: 14 01 5 211-0709486
:30 Agustus 2018

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukanpermohonanVerifikasiSKP

Sebagaibahanpertimbangan,terlampir:
1. SalinanKTP,
2. SalinanKartuTandaAnggota(KTA)PPNI,
3. STRaslidansalinannya,
4. Pasfotoukuran4x6cm,berwarna2(dua)lembar,
5. SuratKeterangansehat,
6. BuktipelunasaniuranPPNIselama5tahun/sampaitahunberjalan,
7. Suratpernyataanpatuhterhadapperaturanperundang-undangandanetikamoralprofesi,
8. Slip Pembayaran sebesar Rp 100.000,- ke Bank BRI, No Rekening 0193-01-001868307, atas
nama `Pustanserdik,(tidakbolehtransferATM)harussetortunaimelaluiteler,
9. PembayaranrekomendasiperpanjanganSTRsebesarRp10.000,-(DPW&DPP),
10. RekapitulasiPenilaianVerifikatoryangditandatanganiolehVerifikatorDPD
11. Aslidansalinandatakegiatanpraktikprofesional,
12. Aslidansalinandatakegiatanilmiah,
13. Aslidansalinandatapengembanganilmupengetahuan,
14. Aslidansalinandatapengabdianmasyarakat.

Demikianpermohonansayasampaikan,atasperhatianBapak/Ibu,sayaucapkanterimakasih.

Kendal, 10 Februari 2018

Pemohon

Ika Agustiani, AMK

NIRA. 33240388032
 Lampiran 2
LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : Ika Agustiani, AMK
Tempat dan Tanggal Lahir : Kendal, 30 Agustus 1980
NIRA PPNI aktif : 33240388032
No. STR lama : 140152113-0709486
Tgl/Bln/Thn. STR : 30 Agustus 2018
Alamat Rumah : Desa Bojong gede Rt.01 Rw.04 Kec. Ngampel
Kab. Kendal

No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi : 089531770967

Nama dan alamat tempat kerja/praktek : RSI Kendal.Jln Ar Rahmah no.17 Weleri
Kendal
No. Telp./ Fax tempat kerja : (0294) 641870/ fax. 644150

A. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun Jumlah
No Komponen Berkas pendukung SKP
2013 2014 2015 2016 2017
1. Pengalaman kerja Salinan surat
mengelola pasien keterangan atasan yang X X X X X 5
berwenang
2. Pengalaman sebagai Salinan surat
dosen pembimbing keterangan sebagai
klinik - - - - - -
pembimbing klinik dari
pimpinan institusi
3. Pengalaman sebagai Salinan surat
pengelola pelayanan keterangan atasan yang - - - - -- -
keperawatan berwenang
4. Pengalaman sebagai
praktisi praktik Salinan SIPP - - - - - -
mandiri keperawatan
JUMLAH 5

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2.
Berilahtandasilang(X)padakolomsetelahdituliskantahunyangsesuaidengankomponenda
n ada berkas pendukungnya.
 B. Data Kegiatan Ilmiah
Tahun Jumlah
No. Kegiatan Berkas pendukung SKP
2013 2014 2015 2016 2017
1. Seminar/ 1. Salinan Sertifikat
temu ilmiah “Penerapan Islamic
Based Caring
Model terhadap X 2
Komitmen
Organisasi pada
Perawat di Rumah
Sakit”
2. Salinan Sertifikat
“Implementasi X 2
jenjang karir
perawat manajer”
3. Salinan
Sertifikat”konsep
modern X 1
manajemen
perawatan luka”
4. Salinan
Sertifikat“UU
keperawatan:
implementasi dan
implikasi dalam X 1
praktik
keperawatan
komunitas dan
kelanjutan karier”
5. Salinan Sertifikat
“Prospek perawat
masa depan dengan X 1
sahnya UU
keperawatan”
6. Salinan Sertifikat
“Jenjang karir dan
kredensial X 2
keperawatan dalam
peningkatan mutu”
7. Salinan Sertifikat
“Teknik Perawatan
Luka dan
Manajemen Nyeri X 1
Dengan Sugesti
Serta Aplikasi
Diagnosa
Keperawatan
 Nanda 2015”
8. Salinan Sertifikat
“Kredensial
perawat dan X 1
aplikasi SIM-K
ONLINE”
9. Salinan Sertifikat
“Implementasi
terapi X 2
komplementer
dalam pelayanan
keperawatan”
10. Salinan Sertifikat
“Building
professionalism X 2
skills and the
soulof caring in
nursing practice”
11. Salinan
Sertifikat“perawat
luka modern X 2
(modern wound
care) dan hipnosis
nyeri”
12. Salinan Sertifikat “
BEDAH TUNTAS
PERPANJANGAN
STR dan SIMK
ONLINE X 2
membangun
sinergi moralitas
profesionalisme
perawat”
13. Salinan Sertifikat “
Implementasi
terapi X 2
komplementer
dalam pelayanan
keperawatan”
2. Workshop
/
Lokakarya
3. Pelatihan 1. Salinan Sertifikat X 3
BTCLS
JUMLAH 24

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2.
Berilahtandasilang(X)padakolomsetelahdituliskantahunyangsesuaidengankomponenda
n ada berkas pendukungnya.
 3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.

C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1 Meneliti(pengembangan Laporan penelitian yang
pelayanan atau ditandatangani atasan
penyelesaian masalah di ..............................
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal 1. Salinan manuskrip
Internasional jurnalinternasional
2. Salinan cover
jurnalinternasional
2 Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi......................
2. Salinan cover jurnal
internasional..............
3 Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
tidak nasionalterakreditasi...............
terakreditasi ......
2. Salinan cover jurnal nasional
terakreditasi...........
3 Buku
1 Menulis buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan isi buku ..........
2. Menerjemahkan 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
3. Menyunting buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan cover buku ....
4 Presentasi oral 1. Salinan cover prosiding
seminar
2. Salinan jadual seminar ...
3. Salinanabstrak/manuskrip
seminar
Jumlah 0

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilahtandasilang(X)padakolomsetelahdituliskantahunyangsesuaidengankompone
ndanada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Tahun Jumlah
No Komponen Berkas pendukung
2013 2014 2015 2016 2017 SKP
1. Kegiatan sosial 1. Salinan sertifikat “ Donor X 1
masyarakat, Darah “
memberikan 2. Salinan laporan kegiatan yang
penyuluhan disyahkan penanggung jawab
2. Penanggulangan 1. Salinan surat keputusan /surat
bencana tugas
2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
3. Pokja 1. Salinan surat keputusan /surat
keprofesian tugas
2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
4. Daerah Terpencil Salinan Surat keputusan atau surat
Perbatasan tugas dari atasan
Kepulauan
(DTPK)
JUMLAH 1

Khusus bagi yang pengurus PPNI sesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.
Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2.
Salinansurattugasmengikutikegiatanrapatkerja/MUNAS/MUSWIL/MUSDA/MUSKO
M/ Konggres yang diselenggarakan PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI.

Kendal, 10 Februari 2018

Verifikator DPK PPNI Pemohon

RSI Kendal

(Eko Anggoro, AMK) (Ika Agustiani, AMK)

NIRA:33240388032
NIRA:33240011376
Dibubuhi stempel DPK dan DPD PPNI
 FORMULIR ISIAN VERIFIKASI
PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI(SKP)
NOMOR: ..................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Abdul Aziz, S Kep
NIRA : 33240015609
Verifikator DPD : DPD PPNI Kendal

Menerangkan bahwa:
Nama : Ika Agustiani, AMK
NIRA :33240388032
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Kendal, 30 Agustus 1980
Ruangan/Unit : RSI Kendal
Komisariat PPNI : RSI Kendal

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan, terhitung sejak 04 Juni

2013sampaidengan30 Agustus 2018,memperoleh30satuan kredit profesi (SKP), dengan
rincian sebagai berikut:
A. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH

Tahun Bobot Total

Berkas
No Komponen maksimal/ tahun x
pendukung 2013 2014 2015 2016 2017
tahun bobot
1. Pengalaman aktif
Salinan surat
sebagai perawat
keterangan
yang memberikan X X X X X 1 5
atasan yang
pelayana langsung
berwenang
kepada pasien
2. Pengalaman Salinan surat
sebagai dosen keterangan
pembimbing klinik sebagai
pembimbing - - - - - - -
klinik dari
pimpinan
institusi
3. Pengalaman Salinan surat
sebagai pengelola keterangan
- - - - - - -
pelayanan atasan yang
keperawatan berwenang
4. Pengalaman
sebagai praktisi
Salinan SIPP - - - - - - -
praktik mandiri
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL 5
 B. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH

Tahun
No Kegiatan Kategori Peruntukan Berkas Total
SKP Pendukung 2013 2014 2015 2016 2017 SKP

1 Seminar/ 1 Lokal/ Peserta 0 0 2 9 10 21

Temu Nasional
Narasumber/ Salinan
Ilmiah Fasilitator Sertifikat
terakreditasi
Moderator PPNI
Panitia
2 Internasional Peserta
Narasumber/ Salinan
Fasilitator Sertifikat
terakreditasi
Moderator PPNI
Panitia
2 Workshop 1 Lokal/ Peserta
/Lokakarya Nasional
Narasumber/ Salinan
Fasilitator Sertifikat
terakreditasi
Moderator PPNI
Panitia
2 Internasional Peserta
Narasumber/ Salinan
Fasilitator Sertifikat
terakreditasi
Moderator PPNI
Panitia
3 Pelatihan 1 Lokal/ Peserta 3 3
Nasional
Narasumber/ Salinan
Fasilitator Sertifikat
terakreditasi
Moderator PPNI
Panitia
2 Internasional Peserta
Narasumber/ Salinan
Fasilitator Sertifikat
terakreditasi
Moderator PPNI
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH 24
C. SATUAN KREDIT PROFESI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

Peruntukan Berkas Tahun Total

No Kegiatan
SKP pendukung nilai
1. Meneliti Peneliti
(pengembangan utama Laporan
pelayanan atau penelitian yang
penyelesaian masalah Anggota ditandatangani
di pelayanan) atasan

2. Publikasi
1. Jurnal Penulis
Internasional utama Salinan cover dan
manuskrip jurnal
Penulis
anggota
2. Jurnal Nasional Penulis
terakreditasi utama Salinan cover dan
manuskrip jurnal
Penulis
anggota
3. Jurnal Nasional Penulis
tidak utama Salinan cover dan
terakreditasi manuskrip jurnal
Penulis
anggota
3. Buku
1. Menulis buku Nasional Cover dan
Internasional salinan isi buku
2. Menerjemahkan Nasional Salinan cover
buku Internasional dan manuskrip
jurnal
3. Menyunting buku Nasional Salinan cover dan
Internasional manuskrip
jurnal
4. Presentasi oral 1. Salinan
Nasional cover
prosiding
seminar
2. Salinan
Internasional jadual seminar
3. Salinan
abstrak/manu
skrip seminar

TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

D. SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT

Tahun Total
No Komponen Berkas pendukung
2013 2014 2015 2016 2017 Nilai
1. 1. Salinan ssertifikat “ X 1
Kegiatan sosial
donor darah”
masyarakat,
2. Salinan laporan kegiatan
memberikan
yang disyahkan
penyuluhan
penanggung jawab
2. 1. Salinan surat keputusan
/surat tugas
Penanggulangan 2. Salinan laporan kegiatan
bencana
yang disyahkan
penanggung jawab
3. 1. Salinan surat keputusan
/surat tugas
Pokja 2. Salinan laporan kegiatan
keprofesian yang disyahkan
penanggung jawab
Daerah
Terpencil
Salinan Surat keputusan atau
Perbatasan
surat tugas dari atasan
Kepulauan
(DTPK)
1. Salinan surat
keputusan
sebagai Pengurus
pengurus inti
dalam 1
periode
Pengurus PPNI
kepengurusan
sesuai
2. Salinan surat
tingkatannya
tugas
(DPP, DPW,
mengikuti Pengurus
DPD, DPK,
kegiatan rapat bidang
DPLN, Ikatan,
kerja/Munas/
Himpunan)
Muswil/Musda
dalam 1 periode
/Konggres
kepengurusan
yang
diselenggaraka
n oleh PPNI Anggota
atau badan pengurus
kelengkapan
PPNI
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL 1
 REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR

Total nilai
No Komponen Keterangan
diperoleh
1. Kegiatan praktik profesional keperawatan 5
2. Kegiatan ilmiah 24
3. Pengembangan ilmu pengetahuan -
4. Pengabdian masyarakat 1
TOTAL 30

Kendal, 11 Juni 2018

Verifikator DPW PPNI Verifikator DPD

PPNIProvinsi Jawa Tengah Kabupaten Kendal

() (Abdul Aziz, S Kep)

NIRA: q `
NIRA:33240015609

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPD dan DPW PPNI

11
11
 SURAT PERNYATAAN PATUH KODE ETIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ika Agustiani, AMK
Tempat/Tanggal Lahir :Kendal, 30 Agustus 1980
Asal Perguruan Tinggi : AKPER Muhammadiyah Kendal
NIRA :33240388032

MenyatakanakanmematuhisegalaketentuanyangadadalamKodeEtikKeperawatanIndonesia
yang dikeluarkan oleh PPNI.

Kendal, 10 Februari 2018

Yang menyatakan

(Ika Agustiani, AMK)

12
12