EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
2 /5/ 1. S:
2018  Klien mengatakan badan sering terasa lemas.
O:
 GDS : 183 mg/dl
 Injeksi omeprazole 40 mg IV (+)
NOC: Blood Glucose Level, Hiperglikemia Severity

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Tingkat Kesadaran 5 5 5
Kadar Glukosa Darah 4 4 4

A: Masalah sesuai dengan NOC belum teratasi (terkontrol)

P: Intervensi dilanjutkan
Intervensi NIC : Hiperglikemia Management

 Monitor kadar glukosa darah secara berkala

 Monitor tanda-tanda hipoglikemia atau hiperglikemia
seperti penurunan sirkulasi dan penurunan kesadaran
 Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian terapi
diabetes melitus yang tepat sesuai dengan kadar glukosa
darah
 Anjurkan klien untuk mematuhi diet sesuai dengan
kebutuhan kalori (kolaborasi dengan ahli gizi)
 Berikan informasi kepada klien dan keluarga untuk
mempertahankan aktivitas ringan untuk keseimbangan
penggunaan energi
 Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
2 /5/ 2 S:
2018  Klien mengatakan sedikit terasa nyeri saat dilakukan
debridement namun sudah merasa nyaman saat diganti
balutan luka
O:
 Hasil pemeriksaan fisik kulit : terdapat luka dan jaringan
granulasi pada 75% di tepi luka pada pedis dextra digiti
5 dan terdapat 75% jaringan berwarna kemerahan pada
digiti 1
 Terdapat pus pada pedis sinistra 25% menutupi luka,
dilakukan pengangkatan digiti5
 Hasil pengkajian pola kebersihan: klien dilakukan
perawatan luka setiap 2 hari sekali oleh perawat, klien
membersihkan diri hanya diseka dibagian badan

NOC: Tissue integrity : Skin and Mucous membranes

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Jaringan nekrotik 2 3 3
Lesi di kulit 2 3 3
granulasi 2 5 4
pus 2 5 4

A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi sebagian

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan
Skin Surveillance

 Kaji secara teratur kulit dan membran mukosa

terhadap adanya kemerahan, edema serta adanya
laserasi
 Edukasikan menghindari memakai pakaian yang
terlalu ketat

Skin care topical treatment

 Hindarkan penggunaan linen bed yang kasar

 Hindarkan penggunaan sabun yang keras terhadap
kulit klien
 Hindarkan penggunaan plester yang kasar unuk
menghindari iritasi
 Ubah posisi klien setidaknya tiap 2 jam sekali atau
sesuai indikasi untuk mencegah adannya penekanan
pada satu sisi tubuh klien
 Berikan suport pada area yang mengalami
pembengkakan jika terdapat area yang bengkak (
bisa dengan memberikan sanggahan bantan pada
area yang bengkak

Wound Irrigation
 Identifikasi adanya alergi pada produk Iodin
 Jelaskan prosdur kepada klien
 Gunakan analgesic sebelum irigasi untuk
mengurangi nyeri
 Gunakan area steril untuk mengurangi resiko infeksi
 Bersihkan area luka dari pus & cairan kotor
 Balut luka dengan balutan steril
 Monitor adanya pembentukan granulasi jaringan
 Laporkan jika ada tanda-tanda infeksi atau nekrosis

Pressure ulcer care

 Monitor tanda dan gejala terjadinya infeksi pada
luka
 Jaga agar kondisi luka tetap basah sehingga
dapat membantu penyembuhan
 Catat karakteristik apabila adanya drainase
 Debridement pada luka jika dibutuhkan
 Monitor warna, suhu, edema, kelembapan dan
kenampakan yang pada kulit
 Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
2/5/2018 3. S:
 Klien sedikit merasa nyaman setelah dilakukan
perawatan luka
 Klien mengatakan namun untuk berpindah masih agak
susah dan tidak nyaman saat duduk maupun tidur
O:
 Pasien tampak lemas dan mampu beristirahat siang

NOC: Comfort Status

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Kenyamanan fisik 3 4 5
Kenyamanan psikis 4 5 5
Support dari keluarga 4 5 5

A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi

P: Intervensi dihentikan