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Espinal
Cambiando paradigmas
Luciano J. Gandini
Tec. Sup en Emergencia Medica
Presidente de SAMPRE
Sociedad Argentina
de Medicina Prehospitalaria
Cambio de Paradigma ROUND
1
ROUND
Cambio de Paradigma
2
Medico vs Paramedico
Cambio de Paradigma ROUND
“INMOVILIZACION ESPINAL”
el cambio es permanente
Restricción
Movimiento
Espinal
16. Perry SD, McLellan B, McIlroy WE, et al. The efficacy of head immobilization techniques
during simulated vehicle motion. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(17):1839–1844.
PRECAUCION ESTO NO INMOVILIZA
Collar cervical
1.Elemento que se utiliza para “inmovilizar” el cuello y tiene la particularidad de que
mucha gente no sabe como se pone o como se usa pero si todos lo hacen… es un
trofeo en los en un hospitales también
1.1 Se suele poner por las dudas
1.2 puede quedar flojo o ajustado no importa mientras este…
1.3 Muchas veces reemplaza una buena asistencia prehospitalaria
1.Comunmente llamado “collarin” Collarete”..etc
Tabla espinal
1.Elemento que se utiliza para “inmovilizar” la columna y es otro trofeo en los en un hospitales
“El que llega se la agarra primero”
1.1 Sirve para rellenar huecos en cursos de atención prehospitalaria (TRAGEDIA si no se utiliza…¿Qué
hacemos???
✓Transfiere las cargas de la cabeza,
el tronco
✓Permite movimientos fisiológicos
✓Protege la Medula Espinal de las
fuerzas y movimientos fisiológicos
y traumáticos
excede el rango
cuando se
normal de movimiento
el exceso de energía puede causar la
destrucción del tejido (y movimiento)
en los segmentos dañados.
La lesión espinal es rara…
Casi 1.000.000 pacientes son evaluados por lesiones espinales cada año en los
departamentos de emergencias estadounidenses solos. Sólo el 2 – 3% de estos
pacientes tienen lesiones en la columna vertebral, la mayoría de ellos son
estables Goldberg W, Mueller C, Panacek E, et al. Distribution and patterns of blunt traumatic cervical spine injury. Ann Emerg Med 2001;38:17–21.
De las lesiones contusas mas comunes (MVC, caídas, etc) solo el 1,25-3,3% tuvieron lesiones espinales y de esos
el 0,4%-0,7% pudieron agravarse
La lesión espinal es rara…
De hecho, generalmente se necesitan 2000-6000 Newtons de fuerza para fracturar la
columna cervical, mientras que incluso colgar una cabeza de 4 kg de la mesa de tratamiento
solo generará alrededor de 40 Newtons. (La gravedad ejerce una fuerza de 9.8 N).
1 N de Fuerza
Sobrepasado el umbral de resistencia, progresivamente pueden ocurrir: estiramiento/ruptura de ligamentos,
subluxación/luxación vertebral y fracturas, as! como combinaciones de estas lesiones. Se rompen el equilibrio y la
alineación de la columna y sus canales central y/o laterales (agujeros intervertebrales).
https://www.ecured.cu/Inestabilidad_de_la_Columna_Vertebral
Menores Catastróficas
• Estable sin lesión columna • Estos pacientes no tienen lesiones y no deben recibir
inmovilización espinal
J.D.
“Deke” Farrington, MD, F
ACS
. Dr. Farrington
was involved in the
design of the program for
the United States
Department of
Transportation (USDOT)
along with, Rocco
Morando, Oscar
Hampton, Walter Hoyt,
Walter Hunt, Robert
Oswald, Peter Safar, and
Joseph Territo.
• “…la inmovilización firme y la tracción en línea son los principios
básicos de la extracción”.
• “La remoción apropiada es a menudo pasada por alto bajo el estrés
del problema de múltiples víctimas.”
• “En muchos casos, las víctimas son expulsadas, pero otras veces están
sentadas con sus cinturones de seguridad o han sido sacadas del
vehículo por transeúntes bien intencionados pero no entrenados.”
• “Esto no solo agrava la lesión sino que puede causar la muerte.”
• “Practicar en autos chocados”
“En una fractura debe
inmovilizarse la articulación
por encima y debajo”
1970
Ley de Paramédicos de Wedworth-Townsend
1971
1979
• Bohlman:
• Los signos y síntomas no son
suficientes para evaluar la columna
Inmovilización de Todos los pacientes
que pudieran tener una lesión de
columna
LA CULPA ES DEL PERSONAL DE
EMERGENCIA
Mecanismo de
lesión
Ante la duda…
Tabla y collar para
Todos, Todas y Todes
O Que, ...tenes Rayos x vos???
Los 90…
Authors have claimed that without
adequate long-term immobilization, 10%
to 25% of all patients with spine injuries
will deteriorate
Podolsky S. Baraff LJ. Simon RR, Hoffman JR, Larmon B, Ablon W. Efficacy of cervical spine immobilization methods. J Trauma. 1983;
Reid DC, Henderson R. Saboe L, Miller JD. Etiology and clinical course of missed spine fractures. J Trauma. 1987
Immobilization of the
spine in blunt trauma
is thought to be a
crucial intervention
almost as essential
as management of
the airway.
Alexander RH, Proctor HJ. Advanced Trauma Life Support Course for Physicians. Chicago, IL Committee on Trauma, American College of Surgeons, 1993, pp 21-2.
Había indicios de que algunas
cosas no estaban bien
New Mexico
Malasia
Discapacidad
neurologica
10 complicaciones
de la inmovilización espinal
Clinical review Spinal immobilisation for unconscious patients with multiple injuries
C G Morris, E P McCoy, G G Lavery BMJ VOLUME 329 11 SEPTEMBER 2004 bmj.com
• Los pacientes llegarían mal inmovilizados a la Sala de
Emergencias
Hasta que apareció Nexus …
La memotecnia NSAID:
• Neuro Deficit
• Deficit neurologico
• Spinal Tenderness
• Sensibilidad o dolor
espinal
• Altered Mental Status
• Estado mental alterado
• Intoxication
• Intoxicacion
• Distracting Injury
• Lesión distrayente
• National Emergency X-radiography Utilization Study ( 1998)
• Estudio multicentrico con 34,069 pacientes
The reliability of prehospital clinical evaluation for potential spinal injury is not affected by the mechanism of injury.
Domeier RM, Evans RW, Swor RA, Hancock JB, Fales W, Krohmer J, Frederiksen SM, Shork MA
University of Michigan/Saint Joseph Mercy Hospital Emergency Medicine Residency, Ann Arbor, USA. rdomeier@aol.com
Prehosp Emerg Care 1999 Oct-Dec;3(4):332-7
Multicenter Prospective Validation of Prehospital Clinical Spinal
Clearance Criteria
Robert M. Domeier, MD, Robert A. Swor, DO
University of Michigan/Saint Joseph Mercy Hospital
The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care
October 2002
4313 pacientes
https://sci-hub.tw/10.1097/TA.0b013e3181c9ee58
• ¿Puede el personal prehospitalario utilizar los criterios clínicos en el
campo para identificar, entre los pacientes con trauma contuso, a
aquellos que no necesitan ser inmovilizados?
SI
1.Domeier RM, Evans RW, Swor RA. The reliability of prehospital clinical evaluation for potential spinal injury is not affected by the mechanism of injury. Prehospital, 1999.
2.Myers LA, Russi CS, Hankins DG, Berns KS, Zietlow SP. Efficacy and compliance of a prehospital spinal immobilization guideline. International Journal Of Emergency Medicine,
2009; 2: 13–17.
http://academica-e.unavarra.es/xmlui/bitstream/handle/2454/11318/ItziarCanteroGaracochea.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Tablas espinales…
Las tablas espinales hacen mas
daños que beneficios y no
mantienen muy bien al paciente en
la posición adecuada
1.Treseder J. Efficacy of an inflatable spine-board padding device in relieving pain during simulated spinal immobilization. Annals of Emergency Medicine, 2004; 44.
Cordell WH, Hollingsworth JC, Olinger ML, Stroman SJ, Nelson DR. Pain and tissue-interface pressures during spine-board immobilization. Annals of Emergency Medicine, 1995; 26: 31–36
Hauswald M. A re-conceptualisation of acute spinal care. Emergency Medicine Journal, 2012
Conclusions
Using backboards during CT with ATCM can significantly
increase the radiation dose. Although the decision to
maintain patients on backboards is multifactorial, attempts
should be made to minimise backboard use during CT
when possible.
1.Johnson DR, Hauswald M, Stockhoff C. Comparison of a vacuum splint device to a rigid backboard for spinal immobilization. Am J Emerg Med, 1996; 14: 369–372.
1.Hamilton RS, Pons PT. The efficacy and comfort of full-body vacuum splints for cervical-spine immobilization. J Emerg Med, 1996; 14, 553–559.
1.Chan D, Goldberg RM, Mason J, Chan L. Backboard versus mattress splint immobilization: a comparison of symptoms generated. J Emerg Med, 1996; 14: 293–298.
El collar cervical hace
mal…
El uso del collar cervical
altera la capacidad ventilatoria de los pacientes
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10534038
El uso del collar cervical
Incrementa la PIC
4.5 mmHg
El Collar Cervical aumenta de la dificultad para el manejo de
las vías respiratorias
Sundstrøm, T., Asbjørnsen, H., Habiba, S., Sunde, G. A., & Wester, K. (2014). Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients: A Critical Review. Journal of Neurotrauma, 31(6), 531–540.doi:10.1089/neu.2013.3094
Holla, M. (2012). Value of a rigid collar in addition to head blocks: a proof of principle study. Emerg. Med. J. 29, 104–107.
Aoi, Y., Inagawa, G., Nakamura, K., Sato, H., Kariya, T., and Goto, T. (2010). Airway scope versus macintosh laryngoscope in patients with simulated limitation of neck movements. J. Trauma 69, 838–842.
Búsqueda bibliográfica
De 1018 trabajos
50 trabajos fueron considerados “serios”
La evidencia existente para el uso de collares es débil, y nuestra
práctica es principalmente el resultado de la influencia histórica
y pobre evidencia
Pocos pacientes necesitan una inmovilización espinal y se deben
optimizar los protocolos de autorización para identificar a estos
pacientes de alto riesgo.
Los esfuerzos futuros también deben apuntar a interrumpir el tablas espinales rígidas en favor
de colchones de vacío u otras placas más blandas que sean más cómodas y adaptables a las
variaciones individuales en la composición corporal.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3949434/
¿Como los movemos?…
1.Prasarn ML, et al. Total Motion Generated in the Unstable Cervical Spine During Management of the Typical Trauma Patient. Spine, 2012; 37: 937–
942.
Conclusions Conventional extrication techniques record up to four times more cervical spine movement during extrication
than controlled self-extrication. This proof of concept study demonstrates the need for further evaluation of current rescue
techniques and the requirement to investigate the clinical and operational significance of such movement.
Dixon M, O'Halloran J, Cummins N. Biomechanical Analysis of Spinal Immobilisation during Prehospital Extrication:
A Proof of Concept Study. National Association of EMS Physicians NAEMSP, 2013
Como los trasladamos?
• Tabla?
¿Entonces que hacemos?
Volver a lo básico
2018
Lesión Distrayente?
• 2900 pacientes
• El examen clínico negativo puede ser
suficiente para despejar la lesión de
columna cervical en pacientes con
trauma contuso, despiertos y alertas,
incluso en presencia de una lesión que
distrayente
No se encontraron informes de deterioro repentino provocado por el movimiento
durante el prehospitalario; esto sigue siendo un fenómeno inédito o tal vez un
mito médico.
Acad Emerg Med. 2015 Oct;22(10):1200-12. doi: 10.1111/acem.12765. Epub 2015 Sep 22.
1895 2019
One of the first X-ray photographs, taken by the German physicist Wilhelm Conrad Roentgen, showing his wife's hand ( Getty Images )
¿Porque perdemos tiempo valioso sometiendo a
nuestros pacientes a una “inmovilización espinal”?
• ¿Vale la pena?