PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KRAMAT JATI
Jl. Raya Inpres No 48,Telepon : 021-87791352,Faksimile : 021-87793604
Email : rsukramatjati@gmail.com , Jakarta – Kode Pos 13540

Surat Pernyataan
Pulang APS
( Atas Permintaan Sendiri)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Selaku diri sendiri / Istri / Suami/ Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / Teman Kerabat
( ………………………………………….………) dari pasien :

Nama :
TTL :
No. RM :
Dengan Ini menyatakan bahwa :
1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Rumah Sakit
untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien
dengan alasan : ………………………………….………………………………………….
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang telah diberikan dari pihak Rumah
Sakit mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk
atas keputusan yang saya ambil. Serta tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan
ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan keputusan yang telah diambil, maka hal
tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan
menyangkut pautkan / menuntut Rumah Sakit ini.
4. Atas keputusan saya ini, rumah sakit telah memberikan penjelasan mengenai alternative
pengobatan selanjutnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana mestinya

Jakarta, ……………………..

Saksi 1 Saksi 2 Pembuat Pernyataan

……………………. ……………………. …………………….